*Consulente psichiatra e psicoterapeuta, responsabile clinico di unità residenziale.
LHenderson Hospital è ununità residenziale di 29 posti letto collocata nellestrema parte meridionale di Londra.
E una comunità terapeutica fondata oltre 50 anni fa.
Dopo molte minacce alla sua sopravvivenza, quattro anni fa è stata finanziata dal governo centrale come servizio specialistico ed ha ottenuto fondi per aprire altre due strutture nel centro e nel nord dellInghilterra.
Nel poco tempo che ho a disposizione tenterò di descrivere:
Lassetto attuale ed alcuni dati storici dellistituzione
La descrizione della casistica dei residenti
Il modello di trattamento
Una sintesi degli studi sui risultati di trattamento e le attuali ricerche
Conclusioni
Assetto attuale e dati storici
LHenderson Hospital fu istituito dopo la Seconda Guerra Mondiale per contribuire al recupero dei soldati. Il suo primo direttore sanitario, Maxwell Jones aveva notato come i pazienti potessero supportare e di educare altri compagni, in modo particolare attraverso discussioni di gruppo.
Questo rilievo portò ad una riorganizzazione interna delle strutture ospedaliere tradizionali che si discostava alquanto da uno stile autoritario e gerarchico, per assestarsi su modalità organizzative pi collaborative e democratiche: una comunità terapeutica (Main, 1946).
Ai pazienti era richiesto di essere parte attiva nel proprio trattamento ed anche in quello degli altri pazienti.
La tradizionale gerarchia tra dottori, infermieri e pazienti diventò meno rigida; si instaurò una modalità di comunicazione pi aperta tra staff e pazienti e ciò fu agevolato da discussioni quotidiane di tutti i gruppi della struttura.
Oggi listituzione è organizzata come comunità terapeutica con 29 ospiti (maschi e femmine) di età compresa tra i 17 ed i 45 anni.
La maggior parte di questi soffre di disturbi di personalità ed appartiene ad un segmento di popolazione difficile e gravosa. Essi sono sottoposti ad un trattamento residenziale intensivo della durata di circa un anno (la durata media è di 7 mesi).
Nel 1993, uno studio di verifica multidisciplinare condotta allHenderson ha identificato una necessità di assistenza post dimissione sia tra i pazienti, sia tra i clinici di riferimento che avevano seguito il percorso residenziale dei pazienti stessi.
Sulla base del suddetto studio, è stata costituita unéquipe di servizio esterno allHenderson (Team di Servizio Esterno) per offrire sostegno nel passaggio di reinserimento sociale e nellutilizzo dei servizi territoriali.
Léquipe esterna fornisce inoltre un importante supporto nella preparazione dei pazienti allinserimento, nel caso questi siano valutati compatibili con la struttura, ma non ancora pronti ad intraprendere un percorso residenziale, per esempio perché ancora in terapia farmacologia.
Tradizionalmente lHenderson ha mantenuto legami molto stretti con i colleghi di psichiatria generale attraverso la fornitura di servizi, formazione e tirocini e collegamenti sulla gestione e sul trattamento di questo gruppo di pazienti difficili.
Collegamenti simili sono stati intrapresi nellambito della psichiatria forense, servizi del settore delle misure alternative alla pena detentiva e delle carceri interessate alla riabilitazione di soggetti a pericolosità sociale.
Questo ha avuto sicuramente un importante ruolo nella sopravvivenza del servizio.
Ciononostante, la sopravvivenza della struttura è sempre stata unimportante istanza sin dallinizio della storia dellistituzione, malgrado lesistenza di un cospicuo corpus di ricerche riguardanti lefficacia del trattamento offerto.
I cambiamenti nellamministrazione e nei piani di finanziamento del Servizio Sanitario Nazionale Britannico, che sono avvenuti nellaprile 1991 hanno avuto un significativo e dannoso impatto sullerogazione di trattamenti specialistici in strutture come lHenderson Hospital.
Una politica sanitaria orientata al mercato nellambito del Servizio Sanitario Nazionale in cui laspetto economico era divenuto un principio guida, faceva apparire la psicoterapia (e la psicoterapia residenziale in particolare) come un lusso molto costoso.
Quello appena descritto è stato un periodo particolare di sfida per lHenderson Hospital , anche se il sistema di attribuzione extra contrattuale(con lobbligo del paziente di pagarsi il proprio trattamento al di fuori del finanziamento pubblico) è stato superato.
Tuttavia, una tale pressione ha offerto un incentivo per verificare attentamente lefficacia del costo del trattamento ed ha inoltre fornito un utile gruppo di controllo per alcune ricerche, poiché ha permesso il confronto di pazienti selezionati come compatibili allinserimento, ma rifiutati per scarsità di fondi, con pazienti selezionati per linserimento e garantiti dal punto di vista del finanziamento.
Nel 1992, il Comitato Reed (unione dellUfficio Casa ed il Dipartimento per la verifica dei servizi per pazienti delinquenti mentalmente disturbati) ha sottolineato la mancanza, in tutto il territorio nazionale, di servizi per pazienti con gravi disturbi di personalità.
Il rapporto del suddetto comitato raccomandava limplementazione di altre strutture simili allHenderson Hospital (Reed, 1994).
Nel 1998 tali raccomandazioni hanno avuto seguito quando un gruppo di consulenza del governo, la Commissione specialistica nazionale ha accordato allHenderson Hospital la collocazione nellambito della specialistica, con lacquisto centralizzato delle prestazioni dalla comunità terapeutica ed il suo Team di servizio territoriale. Laccordo è stato anche applicato alle altre due sedi di trattamento.
Da allora lHenderson Hospital collabora con il Servizio di salute Mentale del Sud di Birmingham e di Salford per replicare i suoi setting di trattamento nelle Midlands e nel Nord-Est dellInghilterra.
Le nuove comunità terapeutiche e i servizi esterni sono stati aperti nellestate 2000.
Procederò ora alla descrizione della casistica trattata insieme ad una descrizione del modello di trattamento.
I residenti dellHenderson Hospital
Il 55% degli invii provengono da psichiatri. Circa la metà hanno trascorsi con la giustizia. La maggior parte dei residenti (pi dell80%) sono stati sottoposti in precedenza a trattamenti residenziali e diurni, oltre il 70% ha una storia di abuso di alcool e droga ed ha effettuato in precedenza tentativi anticonservativi.
Il 60% pratica autolesionismo e circa il 40% ha storie di abuso sessuale.
Non vengono utilizzati psicofarmaci, non sono ammessi residenti in libertà provvisoria con la prescrizione di trattamento o che siano inclusi nel Mental Health Act. Sono inoltre esclusi pazienti con disturbi dellapprendimento (ritardo mentale).
Mentre il gruppo può essere generalmente descritto come affetto da disturbo di personalità, non hanno grande rilevanza le sottocategorie dei Disturbi di Personalità, data la grande presenza di co-morbilità in questo ambito, riscontrata nella casistica trattata.
Utilizzando Il Questionario per i disturbi di Personalità (PDQ) nel 1992, Dolan ha riscontrato che l87% dei residenti rientrava nei criteri del DSM IIIR che identificavano i Disturbi di Personalità Borderline e che il 95% coincideva con tali criteri per almeno una diagnosi del cluster B , asse 2.
La ricercatrice ha inoltre evidenziato che i residenti avevano in media 7 diagnosi di disturbi di personalità. Solo uno di essi aveva una singola diagnosi di disturbo di personalità definito nel PDQ.
Il modello di trattamento
LHenderson Hospital, come istituzione, si trova nellinsolita posizione di essersi volutamente sviluppato con la partecipazione attiva del gruppo dei propri clienti nella sua organizzazione ed operatività interna.
La terapia, allinterno dellunità residenziale, si attua nellambito del programma giornaliero di riunioni di gruppo e, pi informalmente, attraverso la socio-terapia derivante dal milieu sociale.
Tutti i trattamenti nellunità residenziale sono basati sul gruppo.
Ogni giorno si svolge una riunione di comunità (che comprende residenti e staff); tre volte la settimana è prevista una psicoterapia di piccoli gruppi; arte terapia, psicodramma (entrambi settimanali) e gruppi di lavoro orientati al compito (giardinaggio, manutenzione e artigianato, due volte la settimana).
La responsabilità della conduzione quotidiana della Comunità Terapeutica è condivisa da pazienti e operatori.
Lo stille collaborativo e democratico, laddove la stessa comunità è investita da unimportante funzione decisionale, rappresenta il fondamento della terapia.
Viene evitato il modello medico tradizionale che pone il paziente in condizione di passività.
Viene inoltre profondamente analizzato e commentato da tutti ogni tipo di interazione sociale, sia tra operatori ed operatori, tra operatori e pazienti, o tra pazienti e pazienti.
In tale processo, il comportamento deviante può essere evidenziato e compreso.
Non è prevista terapia individuale, poiché laspettativa è che la comunità stessa sia il terapeuta.
Come del resto tutte le attività allHenderson , la selezione per lammissione è fatta in un setting di gruppo composto da residenti e staff (un esempio di collettivismo come descritto da Rapaport nel 1960).
Nel gruppo di selezione, il rapporto residenti staff è di 3 a 1
I candidati allammissione sono invitati a parlare di sé, delle proprie difficoltà, della propria storia e di quali problemi intendono affrontare in comunità qualora fossero ammessi.
Un residente o un membro dello staff prende nota. La registrazione dellintervista viene presentata allintera comunità prima dellammissione.
Dopo la prima intervista formale con il gruppo avviene una discussione più ristretta del caso tra residenti e staff, nella quale i candidati non sono presenti. La discussione termina con una votazione democratica di staff e residenti pro o contro lammissione di ciascun candidato.
Il numero dei voti dei residenti può anche superare quello dello staff, perciò essi hanno pi peso decisionale rispetto a chi deve essere ammesso, un esempio di democraticità (Rapaport, 1960).
Dei residenti, solo i senior (che sono in comunità da pi di tre mesi) sono coinvolti nel processo di selezione, il quale è di per sé un importante ingrediente del loro trattamento.
In tal modo infatti i residenti hanno lopportunità di esperire il peso della formulazione di decisioni, essendo quelli che nella transazione hanno lultima parola.
Hanno così la possibilità di vedere se stessi e la loro difficoltà riflessa nel candidato.
Circa 1/3 dei candidati non sono selezionati per lammissione ed una ricerca effettuata con il SCL-90R ha mostrato che i candidati non selezionati sono per lo pi portatori di sintomatologia psicosomatica, ossessivo-compulsiva e fobica.
Il gruppo dei residenti è deliberatamente strutturato gerarchicamente nel rispetto delle posizioni elette, o dei compiti allinterno della comunità. I residenti mantengono tale posizione per un mese ciascuno.
Posizioni di maggiore responsabilità sono riservate a pazienti che sono stati in comunità da pi tempo.
I posti riguardano tutti compiti reali che necessitano di essere portati avanti per la conduzione interna della struttura, sia nellambito delle attività non strutturate, sia del programma di trattamento formale.
Lenfasi è posta su come il compito è eseguito, sul significato piuttosto che sul prodotto finale. La comunità è guidata da tre residenti apicali, supportati da un quarto.
Questi quattro residenti coordinano le attività quotidiane della comunità, durante la loro carica mensile.
Questo comprende lorganizzazione dellagenda giornaliera delle riunioni, il coordinamento delle riunioni, la conduzione del gruppo di selezione settimanale e la decisione di indire eventuali riunioni straordinarie della comunità.
Altre mansioni includono: la tenuta dei registri di partecipazione ai gruppi, la cucina e la dispensa, stabilire i turni di pulizia, eccÉ In linea di massima questa gerarchia sostiene una sensazione di sicurezza e contenimento.
Il contenimento è pure offerto dal programma della comunità, rigidamente organizzato con rigorosi limiti di tempo, cui è necessario aderire strettamente.
Il ritardo di pi di 10 minuti alla seduta di terapia viene annunciato nella successiva riunione di comunità ed il residente in questione deve rendere conto della propria assenza.
I residenti sono informati delle regole fin dallinizio. Le regole sono stabilite in modo da incoraggiare i residenti a riflettere sul perché una regola, come per esempio saltare la seduta di gruppo, viene eventualmente trasgredita - di nuovo, lenfasi si pone sul sottolineare il significato pi che nellimporre regole.
Ciò dovrebbe facilitare la costruzione di una modalità di pensiero causa-effetto (che includa una sensibilità psicologica); di un sistema di riflessione prima dellagito; dellabitudine a tenere conto degli effetti delle azioni sugli altri.
Linfrazione delle regole, mettendo in atto comportamenti violenti contro sé, gli altri e la proprietà, lassunzione di droghe illecite o alcool determinano la dimissione immediata.
Tali trasgressori sono considerati dalla comunità come responsabili delle proprie dimissioni, tuttavia è per loro possibile chiedere il permesso di rimanere in struttura fino al successivo incontro del mattino (un esempio di permissività o di tolleranza della devianza grave che è maggiore di quanto accada nella normale società allargata, (Rapaport, 1960)).
Se cè il consenso, il permesso è garantito a seguito di una discussione in una riunione straordinaria, e la persona che ha infranto la regola deve presentarsi a tutti i gruppi della giornata successiva e sottoporsi ad una votazione di riammissione.
Forse stupisce come sia relativamente facile imporre le regole della comunità allHenderson Hospital. Il motivo principale è che i residenti stessi impongono regole, essendo stati in passato essi stessi vittime di altri intossicati, patologici, violenti e trascuranti. Limposizione delle regole da parte dei residenti dà potere alle persone che sono spesso state vittime impotenti.
Lenfasi su atteggiamenti e comportamenti differenti dalla rigida imposizione della regola, senza empatia e senza pensiero, a volte necessità della mediazione dello staff.
Le quotidiane riunioni del mattino (dal lunedì al sabato) hanno un ruolo centrale nella comunità.
Esse alimentano la coesione e rafforzano il sentimento di appartenenza alla comunità; consente di porre lattenzione sui membri pi in difficoltà e mette in atto lanalisi del comportamento di trasgressione della regola.
Tutti i membri della comunità devono partecipare. Le diverse risorse della comunità possono essere mobilitata per supportare i residenti in questione.
Ci può comportare che alcuni dormano dentro o fuori dalla camera del paziente in difficoltà o che un certo numero di residenti occupino una camera grande insieme al paziente sofferente.
Non vengono mai prescritti farmaci psicotropi. E previsto un ulteriore supporto emotivo e pratico nella comunità per i pazienti giudicati meritevoli e specialmente per coloro che hanno precedentemente fornito il proprio supporto agli altri o che evidentemente stanno affrontando con grande e genuino coinvolgimento i loro problemi.
Tuttavia, la tolleranza è limitata, e ci pu essere un beneficio, poiché esita in un confronto con la realtà, se la parte dellangosciato è giocata alleccesso o se finisce in un atto manipolatorio.
Perci, un comportamento deviante utilizzato come modalità di espressione di angoscia non altrimenti sopportabile non viene rinforzato, mentre lo è una genuina battaglia con le emozioni. Lo staff non fa eccezioni nel non rinforzare ruoli da malato o comportamenti manipolatori.per chi ci è stato, lHenderson è spesso diventato un luogo di speciale attaccamento e sicurezza, perci la separazione risulta difficile.
Per alcuni residenti, in passato, la separazione è stata sinonimo di espulsione e spesso la comunità si è strutturata per quei residenti (per esempio, attraverso la trasgressione) elicitando, appunto, lespulsione e dunque facendo in modo che lo stereotipo mentale dellespulsione si reiterasse.
Una volta individuata questa strategia, comunque, il residente è sostenuto, incoraggiato o persuaso a comprendere i propri sentimenti di fronte allallontanamento.
La partenza rievoca molte passate separazioni e un attento lavoro su di queste diviene necessario affinché il residente possa avere una nuova e costruttiva esperienze di separazione.
Lo staff operativo è multidisciplinare, non si portano uniformi e si usano i nomi di battesimo.
Esiste una gerarchia appiattita ed i ruoli sono alquanto sfumati, essendo personale sanitario e terapisti sociali molto più coinvolti nel trattamento di quanto non lo siano gli omologhi in contesti psichiatrici tradizionali.
Alcuni operatori dello staff hanno la responsabilità di particolari aspetti della vita di comunità.
Per quanto possibile, viene mantenuta una continuità di presenza degli operatori nei vari gruppi di terapia, turni permettendo.
Non esiste uno specifico staff notturno, ma una rotazione di della maggior parte degli operatori (nove infermiere generiche, tre infermiere di staff e sei terapisti sociali).
Il resto delléquipe: 3 medici a tempo pieno,3 caposala, un operatore sociale e un arte terapeuta, lavorano dal lunedì al venerdì dalle 9.00 alle 17.00.
Di notte e nei week end ci sono solo due operatori di staff in servizio. Nella riunione del sabato mattina è anche presente un membro dello staff medico.
Lo staff si riunisce dopo tutti i gruppi principali di trattamento per riesaminare ci che è avvenuto.
Ci sono anche riunioni di staff, che affrontano questioni daffari generali, con una reciproca supervisione del lavoro clinico; riunioni accademiche di formazione, ed uno psicoterapeuta esterno conduce una supervisione grippale settimanale.
Tutte le riunioni di staff si svolgono in un setting gruppale e la loro gerarchia appiattita fa sì che le decisioni sulloperatività ed il business della struttura e sullorganizzazione interna siano prese a seguito di negoziazione e consenso.
Lattuale Team di servizio territoriale esterna, che è stata costituita 4 anni fa, è composta da un consulente psichiatrico, due infermiere esperte e due psicologi clinici.
Il loro mandato specifico è quello della preparazione dei residenti prima dellammissione se questa è giudicata appropriata.
Il team ha anche il compito di agevolare il reinserimento sociale. Inoltre il gruppo di lavoro è anche attivamente coinvolto nella formazione al trattamento dei disturbi di personalità e nelladdestramento secondo i principi del modello delle comunità terapeutiche.
Sintesi degli studi sui risultati di trattamento e le attuali ricerche
Diminuzione del ricorso ai Servizi
·Dei 122 pazienti dimessi seguiti dopo il trattamento per due anni, il 57% non ha pi avuto trattamenti psichiatrici; il 43,6% sono stati liberati a seguito di ulteriore giudizio (Whiteley, 1970)
·I risultati sopra esposti si sono replicati in un gruppo di 194 pazienti. A tre anni dalla dimissione il 41% non ha pi subito giudizi né ricoveri (in ospedali o in altre strutture, Henderson compreso). Il tasso di successo ai tre anni sale al 71% per coloro che si sono sottoposti ad un trattamento di nove mesi o pi (Copas e al., 1986). Solo il 19% degli invii non accolti non hanno subito giudizi o ricoveri nello stesso periodo (Dolan e al., 1996)
·Uno studio pi recente ha confrontato i pazienti ammessi con quelli ai quali sono stati negati i fondi per il trattamento. I due gruppi non differivano nelle caratteristiche demografiche o cliniche dellinvio. Dopo una verifica ad un anno si è riscontrata una differenza significativa tra coloro che hanno subito ricoveri (16% degli ex residenti, contro il 32% dei pazienti non ammessi); e anche tra coloro che sono stati accusati per reati (7% degli ex-residenti contro il 30% dei non ammessi) (Dolan e al. 1996).
Compensazione dei costi
·In un anno prima dellammissione allHenderson un campione di 24 pazienti ha inciso mediamente sui costi di trattamento psichiatrico e costi della giustizia per 13.966 sterline. In un anno a seguito di dimissioni dallHenderson, gli stessi pazienti hanno inciso sui costi per complessive 1308 sterline. Ci rappresenta una differenza di costi di 12.658 sterline per paziente. Quindi il costo medio del trattamento di 25.000 sterline lanno pu essere recuperato entro 2 anni e rappresenta sicuramente un risparmio per il futuro. (Dolan e al. 1996).
Miglioramenti psicologici e clinici
·Un follow up di 62 pazienti a otto mesi dalle dimissioni ha mostrato un significativo miglioramento nella sintomatologia nevrotica (SCL-90R) se confrontata con i punteggi dammissione. Tale cambiamento è stato anche clinicamente significativo per il 55% dei pazienti (Dolan e al. 1992)
·Un follow up ad un anno di 137 pazienti ha mostrato una riduzione significativa della sintomatologia borderline se confrontata con i punteggi di pre-ammissione (utilizzando la Borderline Sindrome Index allinvio e ad un anno dal trattamento per gli ammessi e lo stesso test allinvio e dopo un anno, per i non ammessi). Lentità del cambiamento è stata clinicamente significativa per il 43% dei casi. Questi cambiamenti erano significativamente pi rilevanti di quelli riscontrati in un gruppo di controllo di invii non finanziati e dunque trattati altrove, tra i quali solo il 18,2% ha mostrato miglioramenti clinici dopo un anno. (Dolan e al. 1997).
·Un assessment di 103 pazienti nei primi tre mesi di trattamento ha mostrato che il 60% di questi giudicava se stesso meno trasgressivo, il 75% mostrava una maggiore indipendenza ed il 45% aveva aumentato la propria autostima (Norris, 1985).
·Uno studio ad un anno sugli esiti dellimpulsività nei disturbi di personalità ha mostrato una grande riduzione post-trattamento di comportamenti autolesivi in un campione di pazienti inseriti nella comunità terapeutica, rispetto a d un gruppo analogo di non ammessi al trattamento. (Warren e al., 1997).
Ricerche attuali
·Un continuo servizio di valutazione attraverso verifiche è parte integrante della pratica dellHenderson.
·E inoltre in corso unimportante indagine quantitativa per verificare: lutilizzo del servizio, i costi e i miglioramenti clinici sulle tre strutture Henderson (Londra, Birmingham e Manchester). Lintento è quello di verificare lefficacia dei tre servizi nel loro attuale assetto e di stabilire con che grado di efficacia i due nuovi servizi hanno effettivamente replicato loriginale, condizione questultima, per mantenere il finanziamento centrale.
·E inoltre in corso uno studio che coinvolge tutti i tre siti, condotto da una prospettiva sociologica ed organizzativa. Esso riguarda i processi e gli effetti dellimplementazione (per riproduzione) dei due nuovi servizi.
Conclusioni
Fin dallinizio, intorno allHenderson cè sempre stata una commistione di supporto e critica. Ciò è avvenuto in parte perché il metodo di trattamento è non convenzionale e si discosta alquanto dal modello medico tradizionalmente conosciuto e accettato., inoltre a causa dei costi del trattamento.
Entrando nel merito di un gruppo di clienti molto impopolari (tra professionisti e operatori pubblici), si pu essere facilmente attratti da soluzioni apparenti nel breve termine, da una franca negazione di uno spazio per pensare a soluzioni ed affrontare un difficile e doloroso problema sociale, posizione questa propria soprattutto dei politici che controllano le spesa pubblica.
In conclusione, vorrei suggerire, se posso, alcune riflessioni sulle strategie che hanno permesso allHenderson di ricevere i finanziamenti e restare aperto.
·Listituzione Henderson ha il vantaggio di una lunga e fondata tradizione di trattamento che è stata valutata.
·Limplementazione di una larga base di invio attraverso il lavoro continuo ed il mantenimento di relazioni con i colleghi di psichiatria generale, gli psichiatri forensi, i servizi carcerari e di messa in prova ha ripagato limpegno. Hanno inoltre giocato un ruolo essenziale: la formazione, il collegamento e la consulenza con tali settori, esattamente come la collaborazione con i referenti per il governo e per le politiche sanitarie..
·Un rigoroso programma di valutazione del servizio attraverso verifiche e ricerche, riguardanti anche il rapporto costi/benefici e studi sugli esiti, è stabilita come parte integrante della cultura organizzativa. Fornisce una base di evidenza attraverso cui il servizio pu essere migliorato e difeso.
·Quanto detto sopra pu anche essere utilizzato come risorsa da sfruttare in momenti politicamente opportuni. Questo fu il caso in occasione del rapporto Reed ed anche in occasione di due importanti crimini molto pubblicizzati commessi da persone con disturbo di personalità,che non avevano potuto accedere ad un adeguato trattamento nei servizi. Tale episodio di cronaca ha focalizzato lattenzione sui bisogni di questo particolare gruppo di utenti.
·Riferimento ad una chiara filosofia di trattamento. E interessante notare che il coinvolgimento dellutenza ed il suo rafforzamento sperimentato dallHenderson Hospital e da altre comunità terapeutiche è oggi diventato una pietra angolare della politica governativa nel servizio sanitario.
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