Reti psichiatriche per una psichiatria di rete
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Questo lavoro vuole tentare una sintesi e proporre un resoconto del percorso organizzativo, concettuale e culturale della costruzione di una Intranet dipartimentale in un DSM, quello di Padova, che comprende quattro servizi, ciascuno dei quali è legato a storie, a stili di lavoro e, di fatto, anche ad Amministrazioni diverse, ma che, spinti da necessità e scadenze comuni, hanno cercato un modulo coerente per la raccolta dei dati e per la costruzione del sistema informativo. Questo percorso, che ha portato alla costituzione di un gruppo di lavoro dipartimentale sui problemi informativi , ha mosso interrogativi e potenzialità e rappresenta , dal nostro punto di vista, l'occasione per considerazioni che riguardano la stessa natura del lavoro psichiatrico in rete.
Un'esperienza: creare una Intranet nel Dipartimento di Salute Mentale di Padova
Da oltre un anno è diventata operativa nel DSM
una cartella di rilevazione dei dati sui pazienti e sugli interventi dei
singoli operatori. Tali dati , una volta inseriti in un database, vengono
gestiti da uno specifico software.
Questo passo ha rappresentato anche il primo vero tentativo di raccogliere dati in qualche modo confrontabili e di monitorare quanto l'attività svolta nei Servizi cominciando a definire gli stili e le modalità che ogni servizio aveva di rappresentarsi e di rappresentare la propria attività.
2)Trasformazione della cartella cartacea in una applicazione software.
a - una duttilità d'uso sul computer locale, rendendo immediata l'immissione dei dati, attraverso agevolazioni ed automatismi b - l'affidabilità come archivio di documentazione e la sua espansibilità in questo senso a tutte le necessità di un servizio c - la possibilità di attuare la trasmissione dei dati in forma semplificata, ma garantendo al contempo la possibilità di selezionare cosa trasmettere e con quali permessi d - la possibilità di operare tutti gli aggiornamenti e le modifiche agendo tramite il Server, spostando cioè dati e non persone e - la adeguabilità ad una connessione di rete utilizzando gli strumenti del Web f - la duttilità di programmazione, in maniera da poter rispondere localmente alle necessità di programmazione più immediate g - la possibilità di fornire uscite di dati adeguate per gli enti esterni h - la possibilità di poter gestire nella maniera più adeguata il controllo degli accessi.
3) Costruzione della Rete, attivando il Server e stabilendo la connessione con i modem e la scheda di rete. La struttura prevede in ciascun Servizio dei database principali che vengono replicati nel Server. Questo significa che sul Server sono presenti copie dei database di ciascun Servizio ed essi vengono tenuti costantemente allineati tramite repliche. In particolare: 1) Eventuali modifiche nella struttura dei database attuate nel Server (ad esempio le maschere di immissione o specifiche viste di elaborazionedei dati) vengono assunte alla prima replica dal PC periferico. 2) Questo a sua volta può inviare i nuovi dati immessi (ad esempio nuove schede anagrafiche degli utenti o nuove prestazioni effettuate) al Server.
Attraverso controlli degli accessi sul singolo record si sarebbe potuto anche costruire un database unico per tutti i servizi, ma sarebbe risultato poco maneggevole in relazione all'hardware a disposizione. Il programma consentirebbe comunque questa possibilità (nel caso di Padova si sarebbero ottenuti ogni anno file dell'ordine di un GB); all'interno di questo unico Database, attraverso i controlli degli accessi sul documento e perfino sul singolo campo ed i vincoli che si possono creare con le specifiche passwords di ogni servizio, si poteva anche ottenere che lo stesso Database fosse in grado di accogliere dati diversi in rapporto a specifiche esigenze dei Servizi ed anche con modalità di immissione e grafica diverse. Anche altri database che sono collegati a quello principale e fungono da riferimento per fornire taluni dati in automatico (quello dei Comuni d'Italia, degli Stati Esteri, quello contenente i dati relativi agli Operatori e ai Medici di Base e quello delle Diagnosi) sono replicati per un eventuale costante aggiornamento, in qualche caso reciproco (ad esempio Operatori e Medici di Base), negli altri ad esclusiva provenienza dal Server. Ciascun PC ha poi la possibilità di accedere (solo in lettura) ai database degli altri Servizi (leggendoli sul Server), oppure di accedere (ancora una volta solo in lettura) ad un altro database semplificato (in replica presso tutti i PC, e quindi residente ed ad accesso diretto) contenente i dati anagrafici di tutti gli utenti, i dati clinici principali, quando è stato visto l'ultima volta e da quale struttura.
Attualmente sono cinque i terminali collegati, ma è già in atto l'ampliamentoper arrivare nel giro di un anno a dodici strutture collegate. In questo senso non vi sono limiti legati al programma (che può arrivare a migliaia di utenze), ma solo alla disponibilità economica per hardware e software. La nostra idea è che ogni struttura debba essere collegata e che all'interno di ogni struttura non vi debba essere un unico, bensì diversi punti di immissione e lettura delle informazioni.
Nel caso si riesca ad ottenere numerose postazioni per struttura, allora può essere possibile passare da maschere di immissione legate al paziente e alla prestazione, a maschere legate all'operatore, quali agende quotidiane degli appuntamenti. Attualmente un sistema di questo tipo non sarebbe agevole: le agende sarebbero centralizzate, e quindi scomode; vi sarebbe un doppio lavoro: di immissione preventiva e di controllo ed aggiustamento successivo. Naturalmente il collegamento ai propri Database e al Server possono avvenire esclusivamente con specifiche passwords con file di ID a scadenza temporale (in genere vengono rinnovati dopo 15 mesi). IL sistema è ritenuto molto sicuro e ad ogni immissione errata della password opera un delay crescente per la successiva richiesta, fino ad arrivare alla impossibilità di utilizzo. 4) Collegamento Intranet Dopo la prima fase, di collegamento delle strutture e di transito di dati specialmente relativi ai pazienti e alle prestazioni, con esigenze quindi di tipo clinico e amministrativo, sta concretizzandosi una ulteriore fase, con la creazione di una "Pagina del Dipartimento", che diventi un punto di riferimento per i Servizi.
Questa pagina pensata come facilmente espandibile, in forma grafica amichevole e di facile accesso, e costruita secondo una logica ipertestuale, ospiterà tutto ciò che costituisce la vita del Dipartimento, creando uno spazio virtuale ove incontrarsi. In essa trovano un luogo le notizie circa i servizi e gli operatori, il materiale di riferimento a livello locale, regionale e nazionale, le informazioni sulle attività formative locali e nazionali in atto, l'accesso a database relativi a farmaci, etc. In essa al momento attuale è stata sviluppata soprattutto la parte che consente la restituzione, in forma grafica e di facile lettura, dei dati che i vari Servizi hanno immesso relativi alla utenza e alle prestazioni effettuate. E' la prima volta, nella storia del Dipartimento di Salute Mentale di Padova, che ciascun servizio può conoscere pienamente la realtà clinica degli altri e riflettere di conseguenza sulla propria.
Anche questo è in replica, con la doppia possibilità di una lettura direttamente sul proprio PC o sul Server. Gli accessi sono regolati in forma selettiva per le varie parti. Ad ogni Servizio spetterà la possibilità di modificare le parti che lo riguardano, con un auspicabile coinvolgimento nel relativo lavoro di costruzione della informazione, mentre potrà accedere solo in lettura agli spazi degli altri servizi.
L'idea è che questo diventi il centro operativo, la interfaccia di partenza da cui l'operatore potrà accedere ai vari database, agli spazi del Dipartimento, così come alla posta e allo spazio newsgroups. In questa maniera fra l'altro, il collegamento di posta, già esistente, ma poco utilizzato, può venire ulteriormente facilitato, diventando uno strumento di ovvio accesso e comunicazione.
5) Apertura all'esterno a - collegamento a Internet e possibilità di accesso a parti della pagina da parte di utenti esterni: creazione di una pagina Web ospitata presso un adeguato dominio b - il completamento della connessione con il collegamento alle altre strutture socio-sanitarie della ULSS 16 Padova c - il collegamento con le strutture del sistema informatico dell'ULSS.
Connessioni ed Intranet La rilevazione delle attività svolte e delle caratteristiche della utenza in trattamento svolge un ruolo prioritario, è di cruciale importanza nel panorama di funzionamento del DSM . Un suo preciso funzionamento è reso possibile, di fatto, esclusivamente in presenza di efficaci strumenti informativi ed informatici.
Il Progetto Obiettivo Nazionale per la Salute Mentale per il triennio 1998-2000 ne sottolinea la necessità per la pratica assistenziale e la programmazione, legandole ad una verifica sull'attività svolta, sul ricorso a strutture private, sul carico di lavoro del personale. Ne riprendiamo alcuni punti, per dare completezza al discorso che abbiamo intrapreso: a) Esigenza di una verifica dei processi di attuazione e della qualità dell'assistenza psichiatrica nelle diverse realtà (già sottolineato nel Progetto nazionale relativo alla Salute mentale 94-96 ). Esso si collega alla progressiva messa a punto, anche nella letteratura scientifica, di indicatori della attività svolte e di sistemi di rilevamento della qualità dei servizi, della loro adeguatezza al mandato istituzionale, della soddisfazione degli utenti, dei costi della assistenza. A questo si aggiungono quei nuovi elementi che sono collegati chiaramente al nuovo panorama "aziendale" in cui si sta muovendo l'assistenza sanitaria nel nostro paese; nel PON 98-2000 viene sottolineata la necessità di un miglioramento costante della qualità dell'assistenza in relazione alla diffusa carenza di valutazioni sull'efficacia degli interventi e sull'uso delle risorse, alla mancata monitorizzazione della spesa ma anche alla necessità da parte di Dipartimenti di Salute mentale di approntare progetti e di fornire servizi efficaci specie nei casi più gravi , nei quali si è spesso rivelata la tendenza all'abbandono o a una cronicizzazione senza prospettive. Tale impostazione comporta il ricorso anche a tecniche terapeutiche di provata validità scientifica (evidence based) b) Definizione di procedure e linee guida. Ossia la necessità che a livello dei diversi Dipartimenti siano chiaramente definiti gli standard di intervento per la formulazione di prese in carico, progetti, interventi riabilitativi, rapporti con patologie di confine, in generale per le attività più significative nel Dipartimento c) Destinazione delle risorse: oggi è uno dei grandi problemi della sanità del nostro paese ( ma anche di tutti i paesi del mondo occidentale) in una logica in cui profitti e servizi non vanno sempre d'accordo tanto più che è generalmente ribadito il concetto che le risorse, specie quelle per la spesa socio sanitaria, non sono illimitate. Attualmente, ed è improbabile che la situazione cambi a breve scadenza, vi è una battaglia, fra tutte le specialità, per potere accedere alle risorse economiche, sempre più controllate e poco espandibili. Il successo in questa battaglia va a coloro che gestiscono e dispongono meglio dell'informazione. E' stato sottolineato come per anni i chirurghi abbiano, ad esempio, considerato le liste di attesa la loro ipoteca sulla spartizione delle risorse. Per quanto riguarda la psichiatria, solo con una accurata credibile documentazione della richiesta, di quanto viene effettivamente fatto, e degli esiti, può nascere una effettiva ipoteca nella spartizione delle risorse. Solo potendo contare su un corretto e certo sistema di registrazione, si è in grado fornire alle amministrazioni dati credibili per una corretta programmazione. Se questi sono i primi e fondamentali obiettivi della informatica di rete in psichiatria, è altrettanto vero che, per essere efficace, un tale sistema deve poter fornire adeguati feedback su misura ai singoli servizi e alle singole strutture operative, che consentano di calibrare costantemente la propria attività.
Non si tratta quindi solo di raccogliere, ma soprattutto
di mettere a disposizione i dati generali circa le strutture; non si tratta
neppure di monitorarle solo per quei fini economici o statistici che stanno
diventando il terreno di base per la progettazione delle strutture e del
loro funzionamento. Uno dei presupposti del nostro lavoro è la convinzione che lo strumento tecnologico possa rappresentare non solo un punto essenziale per il management e le rilevazioni epidemiologiche, ma anche uno strumento di connessione fra diverse possibilità della cultura psichiatrica. Si tratta, in altre parole, di sostituire al concetto di informazione quello di comunicazione; vale a dire distinguere una semplice "connessione informatica" dalla realizzazione di una "Intranet". A differenza di quanto si può pensare, non si tratta della stessa cosa, visto i diversi e crescenti livelli di relazionalità che la cosa comporta ; sarebbe, per esempio come confondere il telefono con la televisione via cavo
Livelli della connessione
Esistono infatti, diversi livelli della connessione, che offrono possibilità operative ed integrative diverse fra le strutture collegate. Possiamo schematicamente distinguere tre livelli a crescente interattività , che chiameremo: - "Collegamenti senza Rete", - "Reti senza Collegamento" - "Collegamenti di Rete". Questi si differenziano per la modalità con cui sono costruiti, i tempi di accesso che consentono, la direzione della informazione e, infine, per il loro diverso significato funzionale in una struttura Dipartimentale.
1) Collegamenti senza Rete I dati appartenenti ai vari componenti della struttura complessa vengono passati servendosi regolarmente di supporti fisici (floppy, CD, Zip).
Un sistema informatico di questo tipo evidenzia una modalità di fare arrivare e mettere insieme i dati legata al trasporto delle informazioni concreto , definito in un certo contesto materiale. Tale sistema può funzionare, per lo meno relativamente a taluni obiettivi: come per esempio consentire tutte le valutazioni quantitative che avvengono "a scadenza" come la rilevazione e la successiva valutazione epidemiologica dell'attività svolta, la costruzione di sistemi di budget, una conoscenza delle necessità e delle risorse disponibili, oltre che dei costi e dei vantaggi degli specifici interventi. In questo senso è il livello minimo per prefigurare una autonomia del DSM rispetto al governo delle proprie potenzialità economiche e strutturali. E' possibile un percorso inverso dei dati, dal PC centrale ai PC periferici, limitato, e non poco, dal fatto di utilizzare gli stessi strumenti e gli stessi tempi. Questo strumento è utilizzato ad esempio, per derivare direttamente dal nostro sistema informatico i dati relativi alla contabilità delle prestazioni per la ULSS, in sostituzione della immissione delle impegnative, che di fatto avrebbe comportato una duplicazione delle attività di immissione dato che al momento attuale infatti il nostro sistema informatico non ha connessione diretta con quello dell'ULSS.
2) Reti senza Collegamento (Connessione "semireale") I dati appartenenti ai vari componenti della struttura complessa transitano utilizzando parzialmente una struttura di rete. Esistono cioè delle strutture di rete, ma non sono connesse fra di loro ed il transito dei dati è affidato ancora a supporti fisici (floppy, CD, Zip). Anche in questo caso le operazioni di "travaso" rendono questo sistema discontinuo.
Un esempio a nostro parere è il sistema attuale di rilevazione dei dati della Regione Veneto, che opera la derivazione dei dati dalle ULSS attraverso l'invio periodico dei dati dai punti dei sistemi informatici delle ULSS connessi alla rete regionale. E', per così dire un sistema misto: i Dipartimenti di Salute mentale (in genere non direttamente connessi alla Regione) fanno pervenire i dati ai Sistemi Informatici delle loro ULSS, che li inoltrano in Regione. Questa trasmissione non è continua, ma avviene per pacchetti trimestrali. Anche questa modalità è utile per fini specifici, quali possono essere rilevazioni epidemiologiche delle attività e delle patologie, o quegli aspetti "aziendalistici" di cui bisogna sempre più farsi carico. Va comunque sottolineato che proprio la discontinuità rende difficile calibrare un adeguato ritorno informatico.
Nella migliore delle ipotesi, in quella cioè dove i dati erano emersi da un database gestionale adeguato, ciascuno si elabora i propri o quelli della minirete ove sono stati condivisi.
3) Collegamenti di Rete (Connessione "reale")
I dati appartenenti ai vari componenti della struttura complessa vengono passati servendosi di un effettivo sistema di rete, che utilizza strumenti quali schede di rete e modem, senza discontinuità e fratture. Una effettiva connessione di rete consente di sapere in ogni istante lo stato dei dati effettivamente immessi. Il suo vantaggio è rappresentato da quello che viene chiamato "il tempo reale" e dal fatto che appare molto agevole una trasmissione a due vie. L'elaborazione di ritorno dei dati può avvenire al limite su tutti i dati disponibili nel Server e la costruzione dei sistemi di loro elaborazione dipende dalle competenze tecniche e dai ruoli gestionali dei vari PC nell'ambito della rete. Si può quindi transitare da sistemi molto rigidi a sistemi estremamente duttili, in cui il ritorno non viene predefinito rigidamente, ma deve tenere conto delle effettive esigenze del singolo servizio. Il sistema è ancora più agevole se gira su un unico programma, o, meglio ancora, utilizza linguaggi immediati, gestibili con facilità in forma grafica da programmi diversi (come ad esempio l'HTML proprio dei browser di navigazione Web).
Questo ultimo modello di connessione, può offrire un grande salto qualitativo nel modo di lavorare in Psichiatria dando la possibilità di avere a disposizione in ogni punto della rete, in ogni momento, tutte le informazioni presenti sul Server, e quindi in rete.
Ciò lo rende idoneo i anche a gestire aspetti della informazione che potremmo definire qualitativi ed orientati al lavoro in rete sul singolo paziente. Questo aspetto viene a limitare un rischio proprio delle caratteristiche del nostro lavoro, ove la psichiatria si è sviluppata come una struttura di rete, una diramazione delle forme del pensare e dell'agire. Ed è di questa che è opportuno ora parlare.
La rete psichiatrica L'immagine della rete può essere efficacemente utilizzata per rappresentare l'organizzazione dell'assistenza psichiatrica in un dipartimento di salute mentale: si tratta di una rete complessa, organizzata su più livelli; in cui il primo livello riguarda le strutture della cura, ossia la identificazione di una serie di spazi istituzionali in cui il progetto terapeutico e riabilitativo viene accolto e gestito secondo criteri diversificati, organizzati attraverso l'aspetto dipartimentale.
Il Dipartimento di Salute Mentale viene articolato cioè in unità operative omogenee per area di intervento e dotate di strutture specifiche, rappresentando (Progetto Obbiettivo Nazionale per la tutela della Salute Mentale 1994-1996) "la forma organizzativa che meglio risponde alle esigenze di garantire l'unitarietà della programmazione e della gestione delle attività in psichiatria; la pari dignità dei compiti operativi nelle diverse sedi di intervento". Peraltro la rete psichiatrica intreccia - ed è il secondo livello - i suoi legami anche al di fuori del Dipartimento di Salute Mentale.
La natura complessa della problematica legata alla tutela della salute mentale, comporta la collaborazione tra i diversi servizi di assistenza e necessita di un livello di integrazione con le altre agenzie sociosanitarie, in particolare:
Questa pluralità di soggetti e riferimenti , è inutile nasconderselo, è diventata molto spesso una realtà di frammentazione.
A questo, ha ulteriormente contribuito la realtà sanitaria italiana, dove alla realtà specifica di ogni singola USL, ciascuna diventata istituzione separata, con un suo bilancio, sue amministrazioni, sue regole interne operative, sue strutture, si è aggiunto la necessità interna di ogni singola Azienda Sanitaria di articolare l'intervento in vari versanti su un fronte complesso di intervento dove la Salute mentale fatica a guadagnare un proprio spazio finendo spesso con l'essere considerata sostanzialmente un problema Paradossalmente la psichiatria, che doveva essere la scienza particolarmente competente in ambito di comunicazione, si è ritrovata nella impossibilità di costruire un discorso che cogliesse in forma armonica i diversi protagonisti e le diverse voci. La Rete psichiatrica che doveva coprire il territorio ha spesso finito per disperdersi nelle sue parti componenti. Proprio la necessità organizzativa a rete, articolata in varie strutture, ciascuna con sue specificità, spesso con un suo personale specifico senza condivisione o scambio con le altre, alla ricerca di una sempre maggiore competenza e funzionalità su uno specifico aspetto, ha contribuito ad una ulteriore frammentazione, non solo degli spazi, ma della operatività, della comunicazione. Spesso, all'interno della stessa città operano diversi Servizi Psichiatrici. Fra di essi talvolta le comunicazioni sono un puro rispetto formale della settorializzazione del territorio, o occasioni saltuarie di incontri comuni, in genere per questioni molto generali. Per il resto, molto spesso ciascun Servizio non sa poi molto di come effettivamente operino gli altri, di come siano organizzati, di come armonizzino le individualità teoriche dei partecipanti. La necessità di sviluppare specifici aspetti, di affidare adeguati spazi di autonomia, ha creato universi separati. All'interno poi di ciascun servizio, la comunicazione fra le diverse componenti risente della distanza, che non viene annullata né dal telefono o dal fax né con le riunioni fra operatori. C'è spesso comunque una distanza, che non è solo spaziale, fra le varie parti, ma ha concretizzato il diverso approccio che nasce dal diverso volto dei problemi.
Radici della frammentazione La pluralità dell'agire di cui abbiamo detto non è solo un cogliere la complessità del disagio mentale, ma rispecchia una vera e propria pluralità del pensare.
Basta guardare la storia della psichiatria per scoprire una storia a più strade, dove modelli divergenti su punti essenziali si sono talora affiancati e talaltra contrapposti. Tale contrapposizione si è creata anche su questioni centrali e di importanza fondamentale: o - La contrapposizione circa l'esistenza e la natura stessa dell'oggetto della psichiatria, e cioè la malattia mentale. Da quando è nata come disciplina specialistica, più di duecento anni fa con Philippe Pinel la sua stessa natura è stato più volte rivista, discussa , rovesciata da punti di vista assolutamente controversi. Basti pensare la distanza che separa alcune visioni psicologiche della malattia mentale da quelle biologiche di chi sostiene che la malattia mentale sia da intendersi sostanzialmente come malattia del cervello. o - La contrapposizione sul valore terapeutico e funzionale dell'istituzione curante C'è da una parte chi propone organizzazioni e modelli terapeutici e dall'altra chi attribuisce a questi stessi l'origine dei disturbi mentali; si pensi alle critiche al manicomio come fonte di patologia istituzionale o, più recentemente, alla posizione di chi interpreta un certo tipo di presa in carico da parte dei Servizi come possibile fonte di cronicizzazione. o - La contrapposizione non solo su patogenesi o terapia, ma sulla stessa natura pratica teorica e sul valore sociale della Psichiatria. C'è chi ritiene che in quanto specializzazione medica la psichiatria sia sostanzialmente disciplina che deve accumulare conoscenze tecniche specifiche mentre , al contrario, altri sostengono che la questione della salute mentale sia più che tecnica etica e sociale e che larga parte dei problemi della malattia mentale siano risolvibile adeguando le politiche sociali e sanitarie a tale prospettiva
Queste contrapposizioni hanno prodotto nel corso degli anni e in luoghi diversi approcci molto eterogenei, ove i modelli continuano a confrontarsi. Non si tratta di modelli statici: ciascuno di questi continua a produrre idee e fatti nuovi; in ciascuno si ha la sensazione di progredire, di raggiungere nuovi territori. Ciascuno vanta successi che vogliono essere la conferma della teoria in base al quale sono stati ottenuti, misurati sulla base di parametri che la teoria stessa ha di fatto creato e che sono in genere applicabile solo al suo ambito. A questa costante dinamicità, a questo fluire della teoria e della prassi, contribuisce probabilmente il collocarsi del sapere e dell'operare psichiatrico quale zona di confine. Un sapere che ha vari versanti, ciascuno aperto ai suoi specifici paesaggi, ma ciascuno anche con la difficoltà di vedere realmente gli altri. è probabile che a questa condizione contribuiscano più aspetti: a) La particolare collocazione, anche storica, della problematica della mente e della questione mente/cervello, e della sua traduzione in termini medici. Nel terreno della cura si sono incontrano svariati modelli, per tanti versi incommensurabili. Questa collocazione si trova al crocevia del mondo della vita; nel punto di una possibile corrispondenza fra eventi mentali e mondo fisico. Da questa pluralità di versanti sono nate le innumerevoli teorie che si confrontano e stanno alla base dei vari modelli: quelli riduzionisti che ritengono che tutto sia spiegabile in "non è altro che" eventi cerebrali, a ipotesi dualiste proprie di una lettura separata degli eventi della mente e del corpo, alle ipotesi che sottolineano la natura culturale o sociale degli eventi mentali, a chi tenta di ridurre la mente ai suoi comportamenti. b) Il fatto che la psichiatria in quanto legittimazione "scientifica" di pratiche emarginanti, appare intrinsecamente connessa alle questioni legate al potere, al controllo sociale, al controllo che noi stessi imponiamo sul nostro mondo esteriore ed interiore, attraverso le idee di normalità e di devianza. c) L'esistenza di un meccanismo di contagio, ove la frammentazione propria della patologia, specie quella più grave, si riverbera nella frammentazione della identità dei terapeuti. La relazione con la patologia mentale è un universo bidirezionale, in cui il terapeuta dovrebbe essere in grado di fare pervenire, in forma alchemica, sue parti sane al paziente, se non altro come possibile proposta di un diverso modo di essere. Ma è sempre aperta la strada anche inversa, in cui le vicende del paziente, con il loro rimandare a elementi comuni agli esseri, rende problematica e mette in crisi la costruzione stessa del terapeuta.
Recuperare la complessità
Tale pluralità ha anche una forte componente positiva:
ha permesso di continuare a cogliere le diverse prospettive dell'oggetto,
impedendo di perdere la coscienza metodologica che costringe a riflettere
sui modi e sulle forme della propria conoscenza. L'esistenza di più
metodi opera una relativizzazione di ciascuno, impedisce assolutizzazioni
dogmatiche che non hanno a che fare con l'umano, costringe a confrontarsi
con i limiti delle spiegazioni e la necessità di una apertura comprensiva
all'altro essere umano. Mostra la nostra conoscenza come un orizzonte che
continuamente si sposta, mano a mano che ci si dirige "verso".
La rete informatica Di fatto sta cominciando a comparire una discreta letteratura che sottolinea come sia possibile un accesso in network agli operatori del dipartimento, senza strutture hardware sofisticate, recenti o potenti, e ad un costo quindi pienamente accessibile. In talune esperienze (Rochester) l'aspetto di network è stato talmente sottolineato che non esistono stampanti individuali ma di rete, collocate in posti strategici nel dipartimento. Inutile dire, in periodo di tutela della privacy, che un tale sistema offre tutte le garanzie, proteggendo elettronicamente gli accessi con password adeguate. Certo, esso consente di mettere in comune le informazioni relative ad un paziente o una determinata attività, senza la complessità e la lentezza di fare transitare supporti cartacei o cercare il referente specifico. Presso qualunque terminale della connessione si può sapere cosa è stato fatto nei vari luoghi dell'operare psichiatrico. Tale riduzione del tempo per la équipe nel trasferire le informazioni relative ai pazienti fra i diversi referenti, oltre a miglioramento della qualità del servizio come viene percepito dal paziente, permette soprattutto un miglioramento della qualità del servizio attraverso un pronto accesso dai referenti alle migliori linee guida gestionali e ai specifici piani di cura dei pazienti Tali elementi altrove stanno diventando istituzionali. In Gran Bretagna il documento governativo "Information for Health" (1998), segnala la necessità di sviluppare registrazioni elettroniche dei pazienti, accesso a database di informazioni, links protocolli terapeutici e infine lo sviluppo di una scheda elettronica personale della salute La rete offre la possibilità di creare e condividere le informazioni di un tale sistema. E' stato notato che una caratteristica dei pazienti psichiatrici è quella di ricevere cure in numerosi diversi contesti, dal day hospital al CSM, dalla CTRP al Servizio di diagnosi e cura. In generale anzi, quanto più il paziente appare cronicamente disabilitato, tanto più numerosi sono gli elementi coinvolti. E frequentemente questi sono collocati in posti diversi. In termini ideali dovrebbe esserci una coordinazione, assicurata dai momenti di incontro e di revisione dei casi delle équipe. In termini realistici questo non sempre avviene con facilità, portando a non passaggio delle informazioni, per non parlare dell'aspetto della replicazione spesso inutile della documentazione. Poiché molto raramente questa rappresenta una risorsa effettivamente condivisa, il rischio tangibile è la moltiplicazione e frammentazione delle ipotesi terapeutiche oltre che di tutto ciò che costituisce memoria dei pazienti. Un altro aspetto importante è la facilità nel trasmettere materiale importante fra le varie sedi del dipartimento o di metterlo a disposizione degli operatori. Un accesso che può riguardare letteratura scientifica, documentazione normativa e giuridica, database specifici utili nella attività clinica. E' perfino inutile sottolineare quanto risparmio questo comporti nei termini del tempo che necessità all'équipe per ottenere dati precisi dalle fonti consuete e quindi a livello della razionalizzazione e del risparmio dei costi gestionali. Già questi elementi sottolineano la assunzione chiave: lo sviluppo di tecnologie della informazione è essenziale nelle scelte organizzative della Psichiatria.
La Rete: dalla Informazione alla Comunicazione Se in epoca manicomiale la verifica della qualità degli interventi era impensabile perché lo stesso sistema istituzionale legittimava se stesso è, emersa da tempo una attenzione alla efficacia e all'efficienza, come abbiamo più volte ribadito,. Le diverse espressioni: verifica della qualità di interventi, soddisfazione dell'utenza, verifica dell'uso delle risorse e programmazione tenuto conto dei costi degli interventi, e delle preoccupazioni culturali e formative che stanno alla base del lavorare nei servizi della sanità aziendale di fatto non sono sufficienti e devono mediarsi con la autentica capacità di funzionare nella relazione con la persona, relativamente alla possibilità di fornire aiuto. Si può essere abilissimi compilatori di moduli e schede, sviluppare una valida "competenza epidemiologica", sapere gestire dati quantitativi con assoluta padronanza, ma nonostante ciò trovarsi nello scollamento fra, da una parte: i dati di un servizio efficiente con alta produttività e grossa resa dal punto di vista della qualità, dall'altra un'esperienza concreta, informale e vissuta che tende a non confermare questa immagine prodotta dai dati, o perlomeno, a rivisitarla in maniera critica. Ma che cos'è concretamente una intranet? Intranet è il collegamento fra varie strutture sviluppato utilizzando le stesse modalità impiegate per Internet. La differenza fondamentale risiede nel fatto che Intranet rappresenta una rete interna ad una organizzazione. Peraltro i due sistemi non sono necessariamente isolati reciprocamente, aprendosi possibili spazi comuni.
Intranet ha ovviamente una interfaccia regolabile negli accessi, valida sia per l'interno che per contattare l'esterno tramite Internet. Indipendente da linee esterne, nodi, provider, Intranet è più rapido a gestire dati che non Internet, disparità che è ancora più evidente se la connessione Intranet viene svolta su linee private. Intranet è una straordinaria possibilità di comunicazione fra persone, che rende contemporaneamente disponibili gli strumenti convenzionali di comunicazione quali il fax, la posta, il telefono, ponendoli però anche in una prospettiva diversa, che di fatto li supera. Con le nuove possibilità che consente, siamo testimoni di tutte le possibilità del comportamento e della interazione proprie della vita reale: alcune sono le stesse, altre sono amplificate e altre sono rarefatte poiché fra loro e la natura del mezzo non emerge piena armonia " . Questa modalità tende a sostituire le connessioni groupware sviluppate in passato ottime unicamente per fare transitare dati ma vincolate a specifici programmi e piattaforme operative. Intranet può utilizzare le pagine costruite secondo modalità Web come interfaccia molto amichevole, servirsi di strutture ipertestuali, dare accesso allo scaricamento di dati. La questione del WEB è essenziale. Esistono strutture in cui sono operanti connessioni informatiche da tempo, ma che non hanno a nostro parere costruito ancora una reale condizione di Intranet. Intranet non è solamente la connessione, cioè lo strumento, ma è un luogo virtuale ove incontrarsi. Questo luogo necessita di supporti "spaziali", ed in questo senso la condizioni grafica della pagina Web è essenziale. La questione è del tutto parallela alle vicende di Internet. In fondo le connessioni esistevano da tempo, come telnet, o bbs, su interfacce grafiche (dos o unix) molto povere, o sostanzialmente assenti, e per giunta a prezzo della conoscenza poco agevole di adeguati linguaggi di comando. Internet è diventato quello che è ora quando si è configurato come un luogo definito graficamente (il WEB) e i comandi sono stati sostituito da una interfaccia software che lascia al navigatore il compito di cliccare su link ipertestuali che portano ad altre pagine web. Il navigatore deve solo decidere dove andare, che al come di pensa la interfaccia.
E' un po' come se la nostra mente avesse comunque bisogno di identificare i propri spazi con spazi grafici. E' stata la fortuna della Microsoft avere capito questo e non caso, sistemi raffinatissimi, come Linux, devo il fatto di essere ancora relegati a pochi appassionati, nonostante le potenzialità molto maggiori di altri sistemi più affermati, proprio al fatto che stanno sviluppando solo ora interfacce grafiche con la necessaria facilità e la immediatezza operativa. Nel Web le potenzialità dell'ipertesto e della multimedialità offrono nuove strade per potersi rapportare al materiale. La sua caratteristica è una struttura che definiremmo "tridimensionale", con l'accesso immediato al riferimento. Questa condizione in cui tutto sembra essere disponibile, a partire da qualunque punto, ed utilizzando più strumenti (la immagine, il testo, la parola, la musica), rappresenta la conoscenza come qualcosa che si sviluppa a partire da una sorprendente simulazione del mondo reale. Per un dipartimento di salute mentale essere in Rete non può, dunque, ridursi a una pura trasmissione di dati relativi alle quantità o al singolo paziente, né può diventare una pura competenza aziendalistica e gestionale; se ciò è indiscutibilmente importante, un punto decisivo per l'appartenenza della Psichiatria ai servizi sanitari non riteniamo che questo sia l'utilizzazione estrema delle possibilità che la rete ci offre. La rete, piuttosto , può diventare la possibilità di poter contare su un linguaggio e sulla capacità di tradurre linguaggi perché tale complessità possa effettivamente essere espressa, comprensibile e trasmissibile ai diversi soggetti che, a ogni titolo, sono coinvolti con il problema della tutela salute mentale. Teorie della mente, della sue funzioni, della malattia e della cura , teorie sull'umano e questioni etiche si sono in ambito psichiatrico, sempre profondamente intrecciate fra di loro e con tale intreccio di prospettive la Psichiatria ha continuato e continua, inevitabilmente, a confrontarsi.
La nostra convinzione è che, al di là degli aspetti di gestione informativa, un sistema di rete abbia la potenzialità di costringere alla riflessione su quanto si sta facendo; questo, sia come riflessione sui dati e ricerca di un senso che li possa descrivere nel progetto generale e nel destino individuale; sia anche come luogo possibile dell'incontro fra modi del pensare e della riflessione. Un luogo virtuale, una terra di nessuno del pensiero, ove è possibile la comunicazione e la riflessione sui diversi modi dell'agire. Riflettere che significa anche recuperare ciò che riguarda la cultura psichiatrica nel senso più vasto del termine come cultura del disagio umano , di crisi dell'esistenza, di ricerca di prospettiva, ma significa anche poi riuscire a parlare delle rilevanza sociale dei bisogni e dell'adeguatezza che talune risposte, dettate dalle singole tecniche e dalle metodologie, hanno in relazione a quei specifici bisogni, e, ancora, significa sottolineare la ricaduta etica e civile che una questione come quella della salute mentale ha oggi nel nostro contento sociale compreso il peso che le viene attribuito in termini di destinazione delle risorse. Al di là della logica scrupolosa e coerente dei "calcoli", i problemi della psichiatrica e del paziente psichiatrico non possono esaurirsi con l'erogazione di una singola o di alcune prestazioni, ma richiedono una cultura della presa in carico complessiva della persona e dei suoi bisogni e questo può avvenire mantenendo fermi due principi etici fondamentali che riguardano la relazione: la libertà e la responsabilità La libertà è un qualcosa che il terapeuta costruisce e coincide con una reale accettazione della infinità dei mondi e delle esistenze possibili, con una effettiva disponibilità interiore a utilizzare le categorie come strumenti relativi, alle quali non è bene dare troppo potere e che ostacolano, quando usate in modo esclusivo, una reale attenzione e percezione dell'altro. Vi è la necessità di una consapevolezza della priorità di comprendere da cui poter rinunciare alle sicurezze di un sapere illusorio, per poter mettere in discussione un mondo di diagnosi e di terapie scontate e decise per processi automatici. Ciò può avvenire solo con la continua disponibilità a rileggere analiticamente il proprio sapere e la propria stessa stabile esistenza, la propria identità di operatore ricollocondola nella relazione Parallela alla libertà è la responsabilità. Non sapremmo come diversamente definire la forma consapevole della "presa in carico", ove non è in gioco la pura assegnazione, istituzionale appunto, di un punto di riferimento, ma l'essere consapevoli del compito di una progettazione quanto più possibile comune di un futuro, ove anche la malattia e la terapia abbiano trovato un loro senso. In tale consapevolezza non può avere spazio solo una gestione attuale del paziente, magari ripetuta ad ogni incontro, eventualmente per anni, ma deve costruirsi una dimensione temporale, un destino che appartiene certo al fato, ma anche alla costruzione comune. Riteniamo innanzitutto sia necessario un confronto e una verifica della capacità delle teorie di funzionare. Di essere di conforto e di sostegno per le capacità terapeutiche degli operatori e di fornire loro strumenti di conoscenza, verifica e ampliamento di tali capacità. Perciò è importante che una riflessione complessiva comprenda la consapevolezza delle proprie attitudini culturali e scientifiche, la loro comunicazione, ma messa in comune. Solo in questa maniera si può, fra l'altro sfuggire a una cultura scientifica che voglia superare la eterogeneità o anche l'antagonismo fra modelli diversi attraverso epistemologie "prescrittive" e a modelli deterministici con la convinzione che "oggettivo" scientifico" "misurabile" "vero" siano semplicemente sinonimi. In questo senso l'unica evidenza di una psichiatria basata sull'evidenza è la possibilità degli operatori di costruire un linguaggio comune, da dove possano nascere criteri di validità e attendibilità per l'operare psichiatrico. Le connessioni offerte dalle Reti, Intranet ed Internet, rappresentano una effettiva novità ed un nuovo modo non solo di accedere al sapere, ma proprio di come rapportarsi ad esso e crearlo. Sia chiaro che queste modalità non sono di per sé fuori dalle contraddizioni e dai problemi su esposti. Non forniscono "per natura" garanzie di partecipazione e chiarezza. Non sono esenti da speculazioni di potere e altri aspetti meno edificanti che caratterizzano l'agire sociale delle persone. Garantiscono comunque una nuova opportunità, E non è poco. Queste nuove modalità sono infatti non sono solo la possibilità di fruire di un nuovo strumento, ma la creazione di una nuova possibilità di comunicare, di una nuova filosofia basata sulla comunicazione. E' importante sottolineare che Intranet non è un mero strumento per agevolare il passaggio e la condivisione delle informazioni, anche se questa parte può essere pienamente sviluppata. Ma Intranet è altro ancora, ed è forse quest'ultimo aspetto quello più affascinante. Alla stessa maniera di Internet, non rappresenta solamente un mezzo di trasmissione, quasi fosse un telefono o un fax perfezionato. è qualcosa che sta mutando lo stile e la mentalità del lavoro in comune. Si tratta di creare uno spazio comune, una trama di legame, ove si concretizzi la possibilità di una comunicazione costante ed immediata e la possibilità di fare, dare e e ricevere. Ha la capacità di creare una condizione di condivisione del sapere e la percezione di fare parte di una comunità ove aspetti come la vastità e la eterogeneità non sono ostacoli, ma anzi elementi che accomunano.
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