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Il Sistema Informativo Psichiatrico del Dipartimento di Psichiatria N. 2 Savonese
(SI-DSM2)
è il risultato di due esperienze che lo hanno preceduto:
1) Il Registro dei Casi
di Alberga, attivo sul cartaceo dal 1980. Si trattava di uno dei primi Registri dei Casi esistenti in Italia e copriva un
territorio di circa 60.000 abitanti.
2) Il SIPR (Sistema Informativo Psichiatrico della Regione Liguria), nato nel 1989 e concluso nel
1993.
Quella del SIPR è stata un'esperienza per un verso molto
stimolante, per un altro frustrante, in quanto dopo più di 5 anni di lavoro si
è interrotta in modo brusco e inaspettato.
Lo stato d'animo degli operatori è esemplificato da queste vignette, preparate anni fa,
nel periodo in cui era attivo il SIPR. Le vignette mostrano, in sequenza,
la fase che ha preceduto l'inizio dell'esperienza ("Nubi all'orizzonte"),
la fase dell'inizio dei lavori, che impegnava soprattutto gli operatori che se ne
facevano carico ("Lavorate, schiavi"),
la fase successiva, con il coinvolgimento inevitabile di tutta
l'equipe di lavoro ("L'invasione degli ultranumeri"),
la fase dell'attesa dell'output ("La gestazione")
e la fase dei risultati ("L'orfanello")..
Dopo tanto lavoro e una lunga attesa, il risultato, come rappresentato dall'ultima
vignetta, è stato alquanto deludente. Il report prodotto è rimasto nel cassetto.
E' certamente servito per delle pubblicazioni ma gli operatori (non solo
quelli di base ma anche i responsabili) non lo hanno neppure letto.
Verrebbe da dire... "Tanto lavoro per nulla"; in realtà le cose non stanno così:
senza l'esperienza del SIPR non sarebbe stato possibile creare il SI-DSM2.
Come si vede dalla slide
il SIPR ha avuto il merito di formare un gruppo di operatori nel campo
dell'epidemiologia psichiatrica e dell'informatica (sono stati svolti
diversi corsi di aggiornamento in entrambi i settori, tra cui due giornate di
lavoro presso l'Istituto di Statistica di Pavia). Si è inoltre formata una
solida struttura organizzativa, che prevedeva riunioni degli operatori di base
a livello locale e riunioni in Regione per i referenti di ciascun territorio.
Progressivamente si è arrivati ad un coinvolgimento di tutta l'equipe di
lavoro e i responsabili dei servizi hanno compreso a pieno lo sforzo che si
stava compiendo, favorendo e incentivando il lavoro del gruppo.
Siamo convinti che tutti questi fattori siano stati determinanti nel successivo
sviluppo del sistema informativo dipartimentale.
Il SIPR comunque conteneva anche degli aspetti problematici e dei limiti,
che a nostro avviso hanno portato al parziale fallimento dell'esperienza.
Ci riferiamo soprattutto a queste caratteristiche:
- carente nel rappresentare la complessità dell'operare psichiatrico
(non venivano ad esempio rilevate le attività fatte in assenza del paziente)
- non utilizzabile per rispondere alle richieste di dati che provenivano da
diverse agenzie (Ministero della Sanità, Regione...)
Si trattava di un Sistema Informativo che aveva finalità
essenzialmente epidemiologiche, ma che non era in grado di rappresentare
completamente le complesse attività e funzioni svolte dai servizi
psichiatrici.
Ciò che abbiamo tentato di fare è un sistema informativo che partisse "dal basso",
facilmente consultabile e utilizzabile dagli operatori che lo implementano
Queste sono le convinzioni che abbiamo ricavato dalla
nostra esperienza:
- Un Sistema Informativo sopravvive se produce dei dati flessibili e
utilizzabili dagli operatori che li raccolgono.
- Il livello dipartimentale è quello più adeguato per descrivere la
specificità dell'intervento psichiatrico colto nella sua complessità
Come si può vedere dalla slide, l'immagine giustapposta al testo è quella di un
coltellino svizzero. Il nostro SI, come appunto un coltellino svizzero, è
uno strumento multifunzionale. A questo proposito siamo consapevoli che esistono
differenti scuole di pensiero sui coltellini svizzeri. Alcuni sostengono che sono
strumenti indispensabili, altri che non servono a nulla!
Nella slide successiva
rappresentiamo alcune funzioni del nostro "meraviglioso" strumento.
Il senso è quello di sottolinearne la versatilità, che si ottiene probabilmente
sacrificando una elevata specificità.
Non si può chiedere a un coltellino svizzero di fare cose troppo sofisticate,
ma certamente l'aggeggio torna utile in molte situazioni diverse.
Si tratta di uno strumento multifunzionale, ma non è dotato di capacità divinatorie
Infatti la valutazione è la comparazione tra ciò che avviene realmente
(che può, almeno in parte, essere rilevato dal SI) e ciò che viene considerato il
miglior risultato possibile o accettabile (Saraceno). Pertanto avere un SI ci fornisce
informazioni su quanto accade ("observed") ma dobbiamo comunque, a
monte, predefinire quali siano i livelli accettabili di buona qualità
dell'intervento ("expected").
E' utile a questo punto affrontare, seppur in modo inevitabilmente breve, l'output,
elemento sul quale spesso ci si è interrogati in questo convegno. In fondo lo sforzo di
rendere il sistema informativo utile per l'operatività del servizio è stato il punto
di partenza che ha guidato il nostro lavoro.
A questo proposito cercheremo di fornire alcuni esempi di utilizzazione del SI-DSM2.
Nel 1998 è stata presentata in una giornata di aggiornamento per tutti gli operatori del
dipartimento, proprio per far vedere che il SI non era una specie di "BUCO NERO" che
mangiava tonnellate di dati senza restituire nulla.
I dati raccolti hanno consentito di calcolare i tassi di incidenza e di
prevalenza divisi per sesso, per fasce d'età e per patologia e ovviamente ciò ha reso
possibile il confronto con altri registri italiani.
L'attenzione maggiore però è stata centrata sul confronto tra i 4 ambiti in cui è
diviso il dipartimento, sottolineando così i diversi stili di lavoro.
E' stata la parte che più ha interessato gli operatori, che hanno potuto riflettere sul
loro modo di lavorare.
Dalla riflessione "sul campo" sono emersi alcuni fenomeni che sono stati ulteriormente
approfonditi.
Gli spunti di riflessione sono stati molteplici:
- servizi più sedentari, servizi più proiettati all'esterno
- maggior o minor specificità di intervento dei vari servizi
- accesso molto diverso alla patologia nevrotica, intervento molto
simile per i pazienti psicotici
- differente impiego degli operatori rispetto alle varie patologie
Ci limitiamo a proporre un esempio tra tanti.
Il punto di partenza è stata l'osservazione di una forte
discrepanza tra il dato di un ambito (Carcare) rispetto agli altri 3 ambiti a riguardo del
numero dei pazienti in carico nelle fasce d'età oltre i 44 anni
Il dato era macroscopico, come si può osservare guardando il primo grafico.
Questo dato ha stimolato l'interesse per ulteriori approfondimenti.
Nel secondo grafico si vede, ad esempio, come la grossa differenza riguarda i pazienti
con diagnosi di nevrosi e disturbi affettivi non psicotici.
A questo punto i dati del registro sono stati integrati da osservazioni scaturite da altre
fonti e soprattutto da ulteriori punti di vista.
Si é arrivati a queste conclusioni:
- il CSM di Carcare copre un territorio molto diverso dal punto di vista
socio-ambientale rispetto agli altri 3 ambiti (unica zona montana, in cui
l'attività prevalente è l'industria, in crisi, e l'agricoltura).
- Esiste un rilevante disagio sociale soprattutto riferito agli anziani, che spesso
vivono soli.
- il CSM di Carcare (e il SI lo rileva bene) eroga un pattern di cura meno differenziato
rispetto alla patologia, a differenza degli altri 3 ambiti (esempio delle molte
visite domiciliari fatte a pazienti con diagnosi di nevrosi).
- evidente che il CSM eroga una quota di interventi socio-assistenziali che non sono
svolti dai servizi sociali del comune
Un altro esempio di utilizzo del SI-DSM2 è uno studio retrospettivo ancora in corso
Si ripropone di confrontare il pattern di cura erogato dai quattro ambiti
(che sappiamo già essere in parte diverso), l'OBSERVED, con la situazione dichiarata
auspicabile dagli operatori dei Servizi (il DECLARED) e le linee guida sul
trattamento della schizofrenia, considerate come il GOLDEN STANDARD.
Per far ciò è stato ovviamente necessario utilizzare un questionario da sottoporre agli
operatori dei Servizi.
Un ulteriore esempio riguarda uno studio prospettivo della durata di 24 mesi condotto
presso l'ASL di Savona e i servizi psichiatrici di Salonicco
Coinvolge 60 soggetti (30 greci e 30 italiani) impegnati in un programma di
riabilitazione lavorativa.
Vengono confrontati con un gruppo di controllo composto da 60 soggetti con
caratteristiche socio-demografiche e cliniche simili.
La finalità è quella di valutare l'influenza del lavoro sulla qualità della vita e sulla
salute mentale delle persone affette da disturbi psichici.
L'obiettivo è inoltre quello di monitorare il progresso individuale nel percorso
riabilitativo di inserimento lavorativo della persona e di valutare l'influenza
del "lavoro" sui costi dell'assistenza psichiatrica e sui costi sociali.
CONCLUSIONE
Ci sembra utile concludere l'intervento sottolineando altre applicazioni apparentemente
"più modeste" o più "spicciole", ma che a nostro avviso costituiscono un uso assai utile
e forse più sofisticato di quanto possa sembrare del SI.
Ci riferiamo all'uso "volante" di dati grezzi a partire dai quali gli operatori possono
sviluppare riflessioni e processi di miglioramento di qualità:
- 1) lista dei pazienti psicotici sotto i 40 anni che non hanno mai avuto contatti con
le strutture riabilitative
- 2) lista dei pazienti che hanno avuto ricoveri coatti
- 3) lista dei pazienti alti-utilizzatori e confronto con quei pazienti che gli operatori
ritengono più impegnativi e onerosi in termini di risorse e di impegno
Anche queste modalità di utilizzo del sistema informativo cercano di tenere conto di
un'esigenza fondamentale, che in qualche modo ispira il nostro lavoro. Ci riferiamo allo
sforzo costante indirizzato a non perdere di vista la soggettività, in un tentativo di
rendere conciliabile il dato clinico con quello epidemiologico.
BIBLIOGRAFIA
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Buscaglia, G.; Pistorio, A.: Il Sistema Informativo
Psichiatrico della Regione Liguria: storia di cinque anni di lavoro e di una
avventura ancora in corso. Relazione invitata al Convegno:
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