PM - HOME PAGE ITALIANA PM-TELEMATIC PUBLISHING PSYCHO-CONFERENCES


PM-TP
PSYCHOMEDIA
Psycho-Conferences


  • Questa relazione fa parte degli Atti del Congresso:

    INFORMATICA IN PSICHIATRIA
    Sistemi informativi psichiatrici a confronto

    Padova, 21 gennaio 2000


Utilizzabilità clinica dei dati di monitoraggio
di un servizio psichiatrico

RENZO RIZZARDO

Dipartimento di Scienze Neurologiche e Psichiatriche
Clinica Psichiatrica - Università di Padova
Direttore: Prof. L.Pavan

Obiettivo della presentazione è di mostrare come si possono utilizzare i dati raccolti con un sistema informativo per valutare in maniera più ampia il lavoro clinico che svolgiamo con i nostri pazienti è il risultato di due esperienze che lo hanno preceduto:

***

Sebbene la clinica possa teoricamente fare a meno delle conoscenze informatiche o delle esigenze amministrative, sappiamo che in realtà vi è una stretta interdipendenza tra questi aspetti. Una buona capacità di analizzare dati numerici deriva anche dall'impostazione informatica (qual è l'architettura del sistema informativo, con quali programmi viene gestito, quali sono i programmi di elaborazione, gli output previsti ecc.), e dalle esigenze amministrative che pongono precisi limiti (risorse disponibili, carichi di lavoro ecc.). Sul piano clinico i dati possono fornire una base sia per studi più propriamente epidemiologici o possono essere utilizzati per la gestione clinica degli utenti. In questa relazione accennerò a qualche aspetto informatico, ma l'attenzione sarà rivolta prevalentemente agli aspetti clinici che possono riguardare sia il singolo utente sia e soprattutto gruppi di utenti.

***

Un breve cenno storico per capire da dove ricaverò i dati delle osservazioni che farò. Parlo dell'archivio denominato ARCONT, del III Servizio Psichiatrico gestito dalla Clinica Psichiatrica dell'Università di Padova. L'archivio raccoglie dati molto semplici relativi al paziente al primo contatto (dati socio demografici, inviante, tipo di contatto, precedenti psichiatrici, diagnosi DSM III e comorbilità somatica, operatore e categorie di psicofarmaci prescritti) e i dati di ogni contatto successivo. E' stato avviato dal sottoscritto nel 1987, con programmi sviluppati con la collaborazione del dott.G. Forza con il database relazionale allora più diffuso e più potente per Personal Computer, il dBase III. Negli anni successivi sono stati introdotti programmi di elaborazione sviluppati da me nelle versioni successive del database (dBaseIII plus e dBaseIV).

***

L'utilizzabilità clinica di dati molto semplici è molto più ricca di quanto possa sembrare. Sul piano individuale abbiamo la possibilità di usare i dati del singolo utente soprattutto per valutare le modalità di conduzione del trattamento secondo profili temporali che mettono in evidenza frequenze di contatto con vari operatori/servizi, periodi di interruzione, episodi di cura e specifici trattamenti psicofarmacologici ecc.. Non sono da trascurare le possibilità di creare scadenzari per terapie depot e per stabilire controlli di utenti difficili. Naturalmente le stesse cose sono fattibili con gli strumenti cartacei di un cartella tradizionale, ma il sistema computerizzato facilita molto il compito. I vantaggi maggiori si hanno naturalmente usando i dati collettivi per valutazioni che hanno significato clinico perché utilizzabili dal singolo operatore o dalla struttura per capire meglio in che modo forniscono assistenza ai propri utenti. Le procedure di valutazione sono sovrapponibili a quelle che si possono usare negli studi epidemiologici, ma i dati generalmente non consentono generalizzazioni, anche se possono far emergere peculiarità da approfondire con eventuali studi ad hoc. Sono elencati alcuni esempi di valutazioni

***

Sono elencati i tre argomenti trattati nella relazione. La STRUTTURA INFORMATICA serve ad esemplificare praticamente come si costituisce un archivio relazionale. La possibilità di usare i dati archiviati dipende da come li si va a ricercare, raggruppare ed elaborare. Saranno esemplificate alcune PROCEDURE DI ELABORAZIONE sulla base delle quali potremo approntare le TABELLE DI SINTESI. Alcune di queste tabelle sono elencate nella presentazione.

***
[Image]

E' una sottolineatura della necessità di bilanciare la quantità dei dati da archiviare in relazione alla reale utilizzabilità. Il che implica di stabilire possibilmente in anticipo una serie di elaborazioni e tabelle che si prevede di voler ricavare dai dati. Sulla base di queste necessità è più facile rendersi conto di quali dati sono ridondanti e quindi eliminabili dalla struttura dell'archivio visto che poi non verranno usati. L'eccesso di dati si riflette in un aggravio notevole nella compilazione e in un rischio molto maggiore di inattendibilità del dato stesso per errori od omissioni.

***
[Image]

Attraverso ARCONT esemplifico un modello di struttura di sistema informativo. I dati vengono registrati in due archivi (file) distinti: 1 - l'archivio SCHEDE che registra su computer (tramite opportuna maschera di immissione dati e relativi controlli) i dati anagrafici, i precedenti psichiatrici e i dati clinici attuali del primo contatto con il Servizio. Questo file (chiamato STORICO) non viene più modificato. Da questo viene creata una copia (archivio AGGIORNATO o CORRENTE) che viene aggiornato in ogni occasione di variazione dei dati modificabili nel tempo (dalla residenza alla diagnosi). 2 - L'archivio CONTATTI: registra oltre al primo contatto tutti i successivi. Comprende un numero limitato di campi (colonne del database; questo è visto come una tabella che dispone gli utenti uno per riga con i dati che lo riguardano disposti apunto in campi o colonne) alcuni dei quali registrano le categorie di psicofarmaci prescritti. In caso di variazioni dei dati della scheda si attiva la procedura che modifica l'archivio. Il file VARIAZIONI archivia tutte le modifiche che nel tempo siano state apportate all'archivio storico delle schede. Da notare che il collegamento tra i file, consentito dai database cosiddetti "relazionali" è possibile tramite un campo chiave che contiene un codice di identificazione univoco per ciascun paziente. In pratica la scheda del paziente è contrassegnata da un numero (meglio se generato automaticamente dal computer al momento della prima immissione dei dati del paziente, per evitare errori) che verrà ripetuto automaticamente nelle registrazioni dei contatti successivi. Questo semplifica enormemente la struttura dei file e la rapidità delle ricerche dei dati, in particolare dove sia previsto un modello di relazione tra i dati "uno a molti" (unica scheda paziente collegata a molti contatti).

***
[Image]

Lo schema esemplifica le due possibilità di consultazione: 1 - per singolo utente; es. ricerca dei dati storici o dei dati aggiornati e della lista dei contatti. Gli usi sono intuitivi. Può essere sottolineata la possibilità di creare profili di trattamento per singolo paziente magari utilizzando descrizioni grafiche che visualizzano lungo la linea del tempo le caratteristiche del trattamento: es. farmaci utilizzati, tipologia dei contatti, struttura ecc.; 2- Per gruppi di utenti. Si possono produrre liste dei contatti a partire dall'archivio storico, come per es. coorti di utenti omogenei per periodo di accesso al servizio (coorti annuali) o per gruppi diagnostici o di residenza, ecc.; oppure dall'archivio corrente, a partire per esempio dagli utenti annuali ecc. Il risultato è sempre la produzione di un file che contiene una lista di contatti raggruppati sulla base della ricerca effettuata, necessario per le elaborazioni successive.

***
[Image]

Le elaborazioni delle liste di contatti, di cui vedremo un esempio successivamente, sono leggibili tramite opportune tabelle riassuntive. Da notare che per ottenere dati più informativi, le liste ci possono fornire tramite opportune elaborazioni, una serie di paramentri che descrivono in maniera più ricca ciascun utente. E' il caso della identificazione degli EPISODI e dei SEGMENTI di cura le cui caratteristiche vengono registrate su appositi file.

***
[Image]

Ecco un esempio di come si presenta una lista di contatti che riproduce in ogni riga un record dell'archivio contatti, cui sono stati aggiunti due campi frutto di elaborazioni specifiche; GG= intervallo in giorni tra i contatti. Serve a definire quando finisce un EPISODIO di cura (per es. per intervalli superiori a 90 gg., a 180 gg, ecc.; nei nostri esempi abbiamo scelto quest'ultimo valore); DTG= è la distanza in giorni dal primo contatto (definito come DTG=1). Serve a selezionare con facilità per es. i contatti di un periodo definito di follow-up uguale per tutti gli utenti, indipendentemente dalla data d'inizio dei contatti (per. es. DTG<=365, seleziona i contatti avvenuti entro il primo anno di contatto con il servizio). Nel grafico sono sottolineate con diversi colori altre caratteristiche che servono per definire i SEGMENTI di cura: periodi interni ad un episodio di cura caratterizzati da uno stesso tipo di trattamento; nel campo FAR sono visibili le categorie di farmaci utilizzate identificate da una lettera (N neurolettici, A ansiolitici ecc.); nel campo TIP è indicata la tipologia del contatto per segnalare i ricoveri (61 ammissione, 62 dimissione) o gli interventi del Servizio Psichiatrico d'Emergenza (SPE=60) che definiscono cambiamenti di trattamento.

***
[Image]

I programmi di elaborazione utilizzano le liste di contatti per produrre ulteriori descrittori sintetici delle caratteristiche degli utenti: numero di episodi, di segmenti, relative durate e frequenze di contatti, intervalli privi di cure, numero di ricoveri e durata, numero di contatti e di interventi SPE. L'esempio riporta il file EPISODI. Un analogo file SEGMENTI identifica le caratteristiche di ciascun segmento. Un terzo file FARMACI raccoglie informazioni sintetiche sulle caratteristiche dei trattamenti psicofarmacologici per ciascun utente: categorie utilizzate al primo contatto, durata per ciascuna categoria, combinazioni più frequenti ecc. Questi tre file vengono ulteriormente elaborati per produrre un record per paziente dal quale è possibile ricavare le informazioni desiderate per produrre tabelle di sintesi.

***

La prima tabella presenta la sintesi 88-97 del numero di pazienti registrati in ARCONT per anno, i nuovi pazienti per anno con la percentuale rispetto al totale dei pazienti dell'anno, relativi contatti con la media di contatti per paziente. In questa tabella sono stati esclusi i primi 9 mesi dell'archivio (87) e gli ultimi 3 mesi (98); includendo questi mesi la totalità dei pazienti registrati in ARCONT in 11 anni è di 5534 utenti per 100.240 contatti.

***
[Image]

Il grafico indica il rapporto tra nuovi pazienti e vecchi. E' evidente l'aumento progressivo dei pazienti nuovi e soprattutto del totale di utenti in carico; la diversa entità di accrescimento segnala un fenomeno di accumulo evidenziato dalla progressiva diminuzione (linea gialla) della percentuale dei nuovi sui vecchi. Va ricordato comunque che il fenomeno è in parte artificioso soprattutto per gli anni iniziali in quanto la registrazione progressiva di vecchi pazienti non ancora noti all'archivio li fa considerare come nuovi utenti. L'artefatto si riduce pressocché a zero dopo un triennio (87-89): infatti le percentuali si livellano nel triennio successivo (90-92).

***
[Image]

La tabella indica la prevalenza calcolata come numero di utenti che hanno avuto almeno due contatti a cavallo del 31/12 dell'anno con intervallo in giorni tra i contatti non superiore a 90. Questo numero consente di calcolare l'INDICE DI SATURAZIONE (rapporto tra prevalenza finale e prevalenza iniziale dell'anno). Un valore superiore a 1 indica la tendenza all'accumulo di pazienti. Questo valore è costantemente superiore a 1 eccetto nel 93 (0,98). Il numero di utenti rapportato alla popolazione di riferimento può servire a calcolare il tasso di prevalenza puntuale.

***
[Image]

Nel grafico è rappresentato dalla linea continua sovrapposta alle colonne che indicano la prevalenza annuale dal 87 al 97 (colonne da 1 a 11). E' evidente il forte aumento di utenti in carico per anno nel corso del tempo, conseguenza del fenomeno di accumulo segnalato dalla linea di saturazione.

***
[Image]

La tabella mostra la distribuzione delle diagnosi DSMIII raggruppate in 8 categorie nelle coorti annuali 87-95, per valutare le variazioni nel tempo. Come si può vedere il gruppo "Altri", che comprende il disturbo del comportamento alimentare, è in notevole espansione. Si tratta di una conseguenza della presenza dell'ambulatorio per questi disturbi attivo nel nostro servizio, con attrazione anche extraterritoriale.

***
[Image]

I dati della tabella precedente sono molto più facilmente leggibili tramite un grafico che evidenzia come i disturbi affettivi e schizofrenici tendano a ridursi percentualmente nel tempo a favore del gruppo "Altri". Questo tipo di visualizzazione dei dati, insieme con lo studio dell'utilizzo delle risorse, consente facilmente di valutare se l'espansione di un tipo particolare di prestazione a favore di un gruppo diagnostico, risulti in una compressione delle prestazioni rivolte ad altre patologie.

***
[Image]

In questa tabella sono visibili, per un gruppo selezionato di diagnosi, alcuni dei PARAMETRI DI UTILIZZAZIONE DEL SERVIZIO frutto della elaborazioni accennate in precedenza. Si tratta sempre delle coorti di pazienti 87-95. Per esempio è possibile vedere come alcune diagnosi si caratterizzino per la lunghezza degli episodi di cura (schizofrenia e d. bipolare misto) a cui si accompagna una minore frequenza di contatti (intervalli tra i contatti). I prossimi tre grafici visualizzano i dati di questa tabella.

***
[Image]

Il numero di episodi non varia molto tra le diagnosi, mentre il numero medio di segmenti di trattamento come i ricoveri sono superiori per le patologie a lungo decorso, come prevedibile.

***
[Image]

La durata media degli episodi di cura è molto più variabile (da 4 mesi a oltre due anni) rispetto alla durata dei segmenti. Gli episodi più lunghi riguardano, oltre la schizofrenia e il d. bipolare misto, a debita distanza anche il disturbo ossessivo.

***
[Image]

Ulteriori parametri riguardano le giornate di ricovero, più numerose per le diagnosi più gravose; altrettanto si può dire per il numero totale di contatti, mentre le differenze sono meno marcate per i gionri di intervallo tra i contatti; si può intravvedere una lieve tendenza a ridurre i contatti per le patologia a più lunga decorrenza. Questa serie di dati sono naturalmente esemplicativi e vanno letti con la consapevolezza dei limiti che possono viziare le interpretazioni. Per es. è indispensabile rapportare i parametri ad un analogo periodo di follow-up, cosa che non si verifica studiando le coorti annuali.

***
[Image]

Considerando tutti gli utenti del servizio registrati in ARCONT, la tabella consente di valutare la LUNGOASSISTENZA. Come si vede, se dopo il primo anno di contatto poco meno della metà degli utenti non ritornano più, la "sopravvivenza" del contatto tende a declinare molto più lentamente, tanto che a distanza di 10 anni dal primo contatto tra gli utenti del '97 vi sono ancora quasi il 21% degli utenti del '87.

***
[Image]

Per ogni anno (colonna) sono visibili le porzioni di utenti che saranno ancora presenti negli anni successivi (stesso colore). I valori indicati dal grafico sono percentuali sulla singola colonna e non corrispondono quindi ai valori pecentuali della tabella precedente.

***
[Image]

Gli studi con follow-up necessitano di un uguale periodo di tempo di valutazione per ogni utente. Cosa non possibile se si utilizzano semplicemente i dati delle coorti o degli utenti annuali (pazienti in contatto in un determinato anno). Pertanto è necessario "allineare" ad un unico punto di partenza i pazienti e selezionare i contatti da studiare utilizzando la distanza di ciascuno dal primo contatto con il servizio. Il grafico presenta appunto un esempio: i pazienti delle coorti 89-94 con tre anni di follow-up mostrano quanti pazienti persistono in contatto. Sull'asse verticale è indicato il numero di utenti che hanno iniziato i contatti nell'anno e il margine delle superfici indica quanti "sopravvivono" in contatto dopo ogni intervallo di 90 giorni (12 intervalli per circa 3 anni). Questo tipo di elaborazioni sono piuttosto laboriose.

***
[Image]

Una peculiarità del sistema informativo ARCONT è stata l'introduzione della registrazione degli psicofarmaci prescritti per categorie. Molte sono le elaborazioni possibili di questi dati. Sulla base della coorti 87-95 (3787 pazienti), grazie alle elborazioni svolte in collaborazione con il dott. Alberto Pillon, presento alcune esemplificazioni. Questa tabella mostra i dati del primo contatto con il servizio. Evidenzia il rapporto tra prescrizione e non prescrizione di farmaci nel tempo e mono prescrizione (unica categoria) o prescrizione plurima (più categorie).

***
[Image]

Si può osservare che nel tempo si amplia notevolmente la non prescrizione di farmaci al primo contatto a spese prevalentemente della poliprescrizione.

***
[Image]

La tabella presenta le percentuali per anno di prescrizione di una singola categoria di psicofarmaci al primo contatto. E' evidente la gerarchia di prescrizioni: ansiolitici, antidepressivi e neurolettici

***
[Image]

Il grafico rende evidente l'aumento nel tempo dell'uso degli antidepressivi a scapito degli ansiolitici. La valutazione del 95 è limitata ai primi 6 mesi.

***
[Image]

L'associazione antidepressivi con ansiolitici è di gran lunga la più gettonata, dopo un gruppo eterogeneo con combinazioni singolarmente poco frequenti (dall'ottava combinazione in poi) ma che nel complesso riguardano quasi il 45% delle poliprescrizioni nel totale degli anni. Il calcolo riguarda 908 pazienti con poliprescrizione.

***
[Image]

Si può notare una riduzione nel tempo del gruppo eterogeneo della "altre" poliprescrizioni.

***
[Image]

Un altro esmpio di valutazione dell'uso dei farmaci è la distribuzione delle categorie per diagnosi. Qui considero gli antidepressivi (AD) utilizzati in monoterapia non più al primo contatto, ma almeno in uno dei segmenti di trattamento di ciascun paziente. Si tratta di 1089 pazienti nelle coorti considerate. Come ovvio i d. affettivi sono al primo posto nell'uso di AD, seguiti da d. dansia e da schizofrenia.

***
[Image]

E' evidente per le tre diagnosi con più alto uso di AD l'aumento netto nel tempo di uso nei disturbi d'ansia probabilmente per l'introduzione dei farmaci SSRI.

***
[Image]

Con questo grafico presento ulteriori esemplificazioni della valutazione dei parametri d'uso del servizio. I dati sono ricavati da uno studio che ha messo insieme i dati del servizio SPE (Servizio Psichiatrico di Emergenza) con i dati ARCONT (del Centro di Salute Mentale - CSM) e quelli dei ricoveri, in collaborazione con la dott.ssa Sabrina Compagno. La torta rappresenta la distribuzione dei pazienti in contatto con una o più delle tre agenzie. La maggior parte degli utenti ha avuto solo contatti con il CSM.

***
[Image]

Questo e i successivi grafici rappresentano i parametri d'uso delle tre agenzie di assistenza che caratterizzano 5 gruppi di utenti. Questi gruppi sono stati delineati mediante un'analisi dei cluster basata sui parametri di utilizzazione dei servizi. Tre gruppi sono caratterizzati dal lungo contatto con il servizio (intervallo tra il primo e l'ultimo contatto) e sono definiti Long Term (LT) e distinti in LT High Consumer (HC - 9%), Medium Consumer (MC 14%) e Low Consumer (LC 10%), sulla base del consumo di risorse (contatti, ricoveri ecc.). Gli altri due gruppi sono definiti Medium Term (MT 23%)) e Short Term (ST 43%) rispettivamente per una durata media o breve di contatto con il servizio con la caratteristica anche di consumare meno risorse. Da notare che questi ragguppamenti sono parzialmente sovrapponibili a quelli già noti in letteratura di Alto Utilizzatore e Lungo Assitito. Un'analisi come questa consente comunque di leggere i propri dati in maniera più libera per far emergere eventuali peculiarità. La necessità di paragonare i propri dati con quelli di altri servizi richiede invece di adeguarsi a parametri già definiti e di più largo uso. Il grafico rappresenta bene alcune caratteristiche differenziali dei 5 gruppi: la durata totale (GRD= gross duration), la durata degli episodi di cura (EPD) e l'intervallo tra primo e ultimo intervento SPE (DUPE).

***
[Image]

Altri parametri: NSG numero di segmenti; HSD giorni di ricovero; CNT numero di contatti totali; CNTF frequenza contatti; PEUT numero contatti SPE.

***
[Image]

Altri parametri: GD% durata del contatto effettivo (somma delle durate degli episodi di cura) sulla durata totale del contatto con il servizio; NC% percentuale di No Care (periodi di non trattamento tra gli episodi di cura) sulla durata totale del contatto con il servizio; DH% percentuale di giornate di ricovero sulla durata effettiva del contatto; DUPE% durata percentuale dell'intervallo tra primo e ultimo contato SPE sulla durata totale del contatto con il servizio. La differenza nei periodi di non trattamento (NC%) distingue il gruppo LT-HC dal LT-MC.

***
[Image]

Se i cinque gruppi di utenti sono da considerarsi in ordine di gravosità assistenziale da sinistra a destra (dai ST ai LT-HC) le diagnosi di schizofrenia sembrano distribuirsi in via crescente in questo ordine.

***
[Image]

Da sinistra a destra sembra che i maschi aumentino e si riducano gli sposati e i lavoratori.

Questa suddivisione in gruppi basata su parametri ricavati dall'archivio, dimostra la potenzialità delle elaborazioni dei dati nel fornirci ulteriori conoscenze cliniche. Non è questa la sede per analizzare in dettaglio i risultati di queste elaborazioni. Lo scopo della presentazione era di far capire le possibilità di lettura clinica dei dati routinari. Per quanto nessuna delle osservazioni fatte su base quantitativa da questi dati possa definirsi originale o non sospettabile sulla base della propria esperienza, nondimeno il metodo di analizzare in maniera approfondita i dati archiviati consente di allargare notevolmente il punto di vista del clinico (effetto grandangolare), rafforzando o smentendo le proprie ipotesi. In questo modo viene potenziata notevolmente la capacità informativa di dati apparentemente molto semplici.


PM - HOME PAGE ITALIANA PM-TELEMATIC PUBLISHING PSYCHO-CONFERENCES