Recensione del volume di Luigi Solano

Prefazione

Introduzione
Concetti di base
Rapporto mente-salute in diversi ambiti disciplinari
Problemi epistemologici e metodologici nella ricerca sulla salute
Fattori di rischio e prevenzione

Parte prima
Eventi di vita e salute

Introduzione

Capitolo I
Gli eventi che capitano
Eventi di vita e TBC
Studi classici sulla presenza di lutti e separazioni recenti
in alcune patologie
Studi demografici dell'effetto sulla salute di situazioni luttuose
Studi sulla separazione precoce
La misura dell'effetto degli eventi (stressanti)
Eventi di vita e sistema immunitario
Eventi e incidenza-decorso delle malattie infettive acute
Eventi e incidenza di tumori
Eventi e funzione immunitaria nell'infezione da HIV
Considerazioni conclusive

Capitolo II
L'incontro con gli eventi
Il complesso di rinuncia-condanna, l'atteggiamento di
impotenza-disperazione e il loro opposto, lo spirito combattivo
Vissuto di padronanza degli eventi
Il costrutto della hardiness
La motivazione al potere e al successo
La complessità del Sé
Le relazioni sociali
Le rappresentazioni interne delle relazioni primarie
Modalità di reazione a uno specifico
evento traumatico ("evitamento" e "intrusione")
Brevi considerazioni conclusive

Capitolo III
La modalità di coping di tipo C
(Lydia Temoshok)
Breve storia dell'evoluzione del costrutto
La valutazione del quadro di comportamento di tipo C
Un modello dinamico delle interazioni biopsicosociali
nel decorso del cancro
Meccanismi sottostanti ai nessi tra stili di coping ed esiti patologici
Commenti conclusivi

Capitolo IV
Gli eventi sperimentali
Effetti sul sistema immunitario di interventi atti a indurre
una condizione psicologica di disagio
Effetti sul sistema immunitario di interventi atti a indurre
una condizione psicologica di benessere o di elaborazione
cognitivo-affettiva

Capitolo V
Tradurre in parole le esperienze traumatiche:
implicazioni per la salute
(James W. Pennebaker)
La tecnica della scrittura e i suoi effetti sulla salute
I meccanismi sottesi a questi benefici
Perché le persone costruiscono storie sulle proprie esperienze
Discussione
Alcune considerazioni di raccordo (Luigi Solano)

Parte seconda
Emozioni e salute

Introduzione

Capitolo VI
Il rapporto tra emozioni e salute nella ricerca empirica
Due modelli a confronto
Dall'espressione emotiva "scarsa" all'espressione "inadeguata"
A monte dell'espressione: elaborazione-costruzione
dell'emozione e salute
Capitolo VII
Cenni sul costrutto dell'alessitimia e della regolazione affettiva
Precursori del costrutto in ambito scientifico
Il costrutto dell'alessitimia
Misura dell'alessitimia e suo rapporto con altri costrutti
Alessitimia e (dis)regolazione affettiva
Origine dell'alessitimia
Alessitimia, regolazione affettiva e salute
Alessitimia e trattamenti psicologici
Alessitimia e prevenzione dei comportamenti a rischio
Alessitimia e neurobiologia

Capitolo VIII
Teoria del codice multiplo e attività referenziale
(Wilma Bucci, Luisa Zoppi, Luigi Solano)
Un modello del funzionamento psichico
Teoria del codice multiplo, processo referenziale
e disturbi somatici
Considerazioni conclusive
Appendice

Parte terza
Relazioni esterne, relazioni interne e salute

Introduzione

Capitolo IX
Relazioni primarie e salute
I nuovi orientamenti relazionali in psicoanalisi
La regolazione psicobiologica nel rapporto tra bambino
e accudente e tramite un rapporto interiorizzato

Capitolo X
Analisi clinica di due patologie somatiche secondo il modello
della regolazione
Il torcicollo spasmodico
Il diabete mellito
Conclusioni

Capitolo XI
Relazioni interne e salute
Il Family Attitudes Questionnaire
La Rorscharch Interaction Scale
Attaccamento
Il metodo dei prototipi e delle variazioni (PVM)
(Andrea Seganti)
Capitolo XII
Relazioni esterne adulte e salute
Sostegno sociale e salute
Critica del concetto di sostegno sociale
Le relazioni sociali come regolatori psicobiologici

Parte quarta
Il sistema immunitario e alcune patologie correlate

Introduzione

Capitolo XIII
Il sistema immunitario e i suoi collegamenti con altri sistemi
dell'organismo
Il sistema immunitario
Collegamenti tra il sistema immunitario e il sistema nervoso

Capitolo XIV
Patologie connesse alla funzione immunitaria
Le malattie infettive acute
La tubercolosi
I tumori
L'infezione da HIV

Capitolo XV
Al di là del sostegno
Effetti sul corpo di interventi psicologici su pazienti
affetti da neoplasie
Effetti sul corpo di interventi psicologici su pazienti
con infezione da HIV

Sono passati circa 7 anni dalla pubblicazione di Relazioni, Emozioni, Salute, che scrissi nel 1993-94 con Rosamaria Coda. 7 anni non sono pochi di questi tempi, in termini di rinnovo di conoscenze scientifiche: i dati a disposizione sul rapporto tra fattori psicosociali e salute sono aumentati esponenzialmente confermando concetti esistenti ed aprendo filoni del tutto nuovi: per fare un esempio, gli studi che dimostravano la possibilità di una modifica propriamente sperimentale della funzione immunitaria nell'uomo, che allora si contavano sulla punta delle dita, oggi potrebbero essere oggetto di un volume a parte; questo già di per sé avrebbe giustificato un aggiornamento del testo, divenuto obsoleto.
Altre considerazioni mi hanno però spinto ad una modifica di impostazione tale che il volume si presenta non più come un'aggiornamento, ma come un lavoro nuovo.

Chi ha letto il precedente Relazioni, Emozioni, Salute ha probabilmente percepito lo sforzo di dimostrare come fattori psicosociali di vario genere siano in grado di esercitare - e spesso esercitino - un effetto sulla salute e sul funzionamento del corpo. Il lavoro nasceva (senza che ci avessimo riflettuto in questi termini) su un presupposto illuminista: è sufficiente mostrare la verità in modo dettagliato e convincente e questa, prima o poi, si affermerà da sola. Da questo presupposto derivava un'enfasi sul dato più che sulla teoria; sulle cifre, sulle statistiche, più che sul pensiero retrostante i lavori che erano stati prodotti. Meglio anzi evitare troppi discorsi, per non dare l'impressione che fosse necessario aderire a qualche teoria psicologica per accettare i diversi risultati della ricerca (peraltro spesso pubblicati su riviste non psicologiche, come Lancet). Certo, c'era un tentativo di pensare i dati nel loro insieme, di organizzarli, di trarre delle conclusioni; ma l'idea di fondo (sempre abbastanza inconsapevole) era che i dati nella loro chiarezza, nel loro convergere da fonti internazionali multiple, si sarebbero imposti da soli a chiunque non fosse in malafede. Per questo motivo il volume era stato scritto in modo da essere facilmente accessibile anche a medici ignari di psicologia o forse primariamente ad essi diretto: le teorie psicologiche erano mantenute ai margini, e l'impalcatura del volume lungi dall'essere sostenuta da queste, si snodava lungo una classificazione degna di un trattato di patologia medica: le malattie infettive acute, le malattie infettive croniche, i tumori.............

Ci si potrebbe vergognare di tanta ingenuità; meglio sorriderne, considerando anche di essere in buona compagnia (quanta fede nel potere mutativo della verità c'è nell'opera di Freud!). Noi davamo inconsapevolmente per scontato che chiunque fosse entrato in contatto con quei dati avrebbe provato lo stesso senso di sgomento ed esaltazione insieme che aveva preso noi nello scoprire che quello che si affermava da tanti anni nella tradizione psicosomatica fosse così vero. Dimenticando appunto come tale sensazione fosse basata su una disposizione di partenza, sull'aver sempre pensato che certe cose fossero vere, prima ancora di averle viste dimostrate empiricamente.

Nonostante il volume abbia incontrato un'accoglienza abbastanza favorevole, abbiamo dovuto registrare due tipi di notazioni:
- gli studenti, ma anche alcuni colleghi di diversi ambiti della psicologia hanno lamentato l'eccessiva mole di studi citati, di cifre, di grafici, di formule, che finivano per rendere il volume in alcuni punti pesante e noioso: basta, ci avete convinto! (e, peraltro, eravamo già convinti); nello stesso tempo è troppo sintetico, vorremmo sapere di più sul pensiero che c'è dietro le centinaia di studi che avete riportato.
- sul fronte della medicina, il discorso è più ampio, e non può essere ristretto all'impatto di quello specifico testo. Perché il problema non è che il nostro volume in particolare sia stato ignorato, ma che nell'insieme, a livello mondiale, la medicina (nelle sue espressioni istituzionali: continuano ad esistere, per fortuna, singoli medici con cui è ben possibile dialogare, e che non hanno bisogno degli psicologi per rendersi conto di quanta patologia somatica sia espressione di un disagio più globale dell'individuo e del suo contesto relazionale) è sempre più sorda a qualunque richiamo all'importanza di fattori psicosociali nel determinare stati di salute o di malattia; anzi, il monocausalismo organico/genetico viene invocato sempre di più non solo per la patologia fisica, ma anche per il disagio mentale. Questo proprio mentre nell'ambito della psicologia sono sempre più vasti, dettagliati, metodologicamente corretti e ricchi di risultati gli studi che mostrano gli effetti delle relazioni precoci sullo stato di salute a lungo termine (vv. Capp. 2 e 10). Sul piano della diagnosi, del trattamento, della prevenzione, dell'organizzazione dell'assistenza (vv. ad esempio la progressiva soppressione delle Divisioni di Medicina Generale a favore di Divisioni specialistiche) prevale in modo sempre più manifesto un modello di corpo = macchina di cui si considerano i pezzi, uno alla volta, per prevenire, diagnosticare, riparare (1). Questo in barba alle reiterate affermazioni contenute nei testi medici del tipo “non esistono malattie, ma malati”. Si assiste in pratica al ritorno al concetto di Virchow per cui la patologia risiede nella cellula, e non nell'organismo in toto.

Un altro aspetto che colpisce è la discrepanza tra il livello di sofisticazione metodologica richiesto dalle riviste specializzate per accettare ricerche che dimostrano l'effetto di fattore psicosociali sulla salute, e il leggere o ascoltare invece sui mass-media affermazioni perentorie da parte di autorevoli personaggi sull'origine genetica del disturbo mentale tale o talaltro, senza che né l'esperto né il pubblico sentano la necessità di un briciolo di documentazione. Evidentemente la fiducia del pubblico nelle discipline medico-biologiche è così radicata (“se lo dicono, sarà vero”) da permettere un atteggiamento di questo tipo. E questo è ben comprensibile se ricordiamo quanto ha cambiato il mondo, dalla metà dell'800 a oggi, una medicina che, rompendo ogni legame con la magia e la suggestione, è riuscita a fondarsi sulla scienza (essenzialmente quella positivistica di allora) producendo vaccini, sieri, antibiotici, interventi chirurgici sempre più sofisticati. Per avere un ancoraggio non solo intellettuale ciascuno di noi può riandare con la mente alle emozioni evocate dalla descrizione manzoniana della peste, o cercare di immaginarsi come doveva essere un mondo con un'attesa di vita pari a un terzo dell'attuale, in cui un bambino (o un giovane adulto) poteva morire in pochi giorni per una difterite, per un tifo, per una polmonite, per un frammento di cibo andato di traverso, come accadde a Karl Abraham. Un mondo in cui si facevano sette-otto figli nella speranza che ne sopravvivessero un paio. In cui la metà dei ricoverati in Ospedale Psichiatrico erano affetti da sifilide terziaria.

Non si può quindi sperare che la verità si affermi da sola, ma un'idea si impone in rapporto al potere culturale e politico che riescono a raggiungere coloro che la sostengono. E certo non si può dire che il potere della psicologia sia forte in questo momento. L'idea di un rapporto tra fattori psicosociali e salute si affermerà in relazione al potere sociale della psicologia in generale, e alla capacità specifica di dimostrare direttamente e praticamente l'utilità (2) del concetto; non basta la divulgazione di tanti dati di ricerca, come ingenuamente ritenevamo, a spingere ad esempio le autorità politiche ed amministrative a concedere maggiori spazi agli psicologi nell'ambito della sanità (3). D'altra parte se e quando arriveremo a dimostrare che l'affiancamento di uno psicologo al medico di base riduce significativamente la spesa sanitaria per ciascun assistito, allora forse la medicina ufficiale sarà spinta a prendere in considerazione le migliaia di ricerche di cui questo volume mira ad essere una “antologia”.

A chi è destinato, allora, questo libro? A tutti coloro che, da diverse formazioni di partenza, sono giunti a riconoscere l'esistenza e l'importanza dei fenomeni mentali, e che non hanno bisogno di essere convinti che mente e corpo sono solo concetti utili metodologicamente a ridurre il campo immediato di indagine, ma non realtà separate. Che sentono la necessità, a partire da questa consapevolezza, di approfondire come - in quali condizioni - fenomeni registrabili a livello della mente individuale o della relazione tra individui possano avere effetti, o trovare paralleli, nel funzionamento del corpo. Come e quali modificazioni, naturalmente verificantesi o volutamente indotte, nel funzionamento mentale possano avere conseguenze sul funzionamento del corpo. Nozioni che possono quindi anche aiutare gli operatori della salute (salute senza aggettivi) ad essere più efficaci nel lavoro quotidiano.

L'organizzazione del volume mira ad essere conseguente con queste premesse: il filo conduttore non sono più le patologie, ma diversi fenomeni di ordine psicologico/relazionale e le teorie ad essere connesse: incontro con gli eventi, elaborazione delle emozioni, relazioni oggettuali esterne ed interne (sulla scia dell'impianto dell'ottimo testo di G.J. Taylor, 1987, che ha il solo difetto di essere ormai un po' datato) (4). La teoria non è più sullo sfondo, ma in primo piano; i dati, sempre abbondanti, vengono però citati essenzialmente in quanto si inseriscono in un costrutto. L'ultima Parte del volume contiene una sommaria trattazione delle diverse problematiche biologiche incontrate nel testo (5) e un inquadramento della possibile influenza di fattori psicosociali all'interno di alcune patologie, e delle possibili vie biologiche attraverso cui possono svolgersi questi effetti. E' stato così possibile alleggerire il testo centrale e mantenere un filo conduttore che non è tanto l'analisi psicologica di una persona già malata di una specifica, grave, patologia (6), ma piuttosto l'individuazione di fattori di rischio e, specularmente, di risorse, in persone ancora sane, in un'ottica di prevenzione e di promozione della salute.
Il volume si pone infatti in opposizione rispetto ad un'ottica, che sta prendendo piede nelle strutture sanitarie e, peggio, nella cultura sanitaria e in quella generale, per cui lo psicologo viene chiamato nella maggior parte dei casi ad occuparsi di malati incurabili o inguaribili (7), di fronte ai quali la medicina è più o meno impotente: scopo ufficiale quello “umanitario” di “sostenere”, “assistere” persone in condizioni di grave disagio, scopo non ufficiale quello di alleggerire il medico dal peso di uno scacco difficilmente sostenibile all'interno di un'ottica più centrata sul “curare” che sul “prendersi cura” (nel senso di Fornari, 1976).

Se da una parte non dobbiamo dimenticare le ricerche che hanno mostrato una sopravvivenza doppia nei malati di tumore che partecipino ad una psicoterapia di gruppo (vv. Cap.16) mi sembra a dir poco riduttivo riservare l'intervento della psicologia ai malati inguaribili o terminali, in un'ottica che finisce per essere soprattutto di “assistenza umanitaria” più che di operatività professionale e in cui la figura dello psicologo finisce per sovrapporsi a quella del sacerdote.

La Psicologia, se correttamente utilizzata, può fare molto di più, agendo direttamente su quelle che proporrei ormai di chiamare cause di malattia, non più concause, termine quest'ultimo che ha senso qualora si attribuisca scontatamente importanza primaria a cause biologico/genetiche, di cui peraltro in molti casi si sa molto poco. Questa potenzialità della Psicologia potrebbe incontrarsi con due domande sempre più diffuse nel pubblico: da una parte, di fronte ad una patologia già presente, con quella di una assistenza sanitaria più attenta ai bisogni relazionali della persona, domanda che spesso sfocia nel ricorso alla cosiddetta Medicina Alternativa, con il rischio di rinunciare alle acquisizioni della Medicina scientifica; dall'altra, nel caso di persone ufficialmente ancora sane, una domanda di salute, una salute non più intesa come assenza di malattia, ma come il maggior livello possibile di benessere; un concetto che si sovrappone evidentemente ad un'idea non parcellizzata e meccanica di prevenzione primaria. Anche quest'ultima domanda trova attualmente espressione piuttosto confusa, nel ricorso agli oroscopi, ai maghi, ai guaritori, ai fiori di Bach, alle tisane, alle diete, ai massaggi, alla chirurgia estetica. La speranza è che la lettura di questo ed altri testi analoghi possa suscitare il sospetto che la Psicologia abbia qualche risposta da dare a questo tipo di domande, e che sia deplorevole che solo raramente si trovi nella posizione di poterle dare. Si tratta di trovare i modi e gli strumenti.

Un tentativo notevole in questa direzione è appunto lo sviluppo di quella che è stata chiamata Psicologia della Salute: il tentativo cioè di porsi in un'ottica non più di riparazione del danno ma di promozione della salute (8.) Il movimento, in Italia e nel mondo, ha preso forma istituzionale in Riviste specializzate, Scuole di Specializzazione postlaurea, Dipartimenti universitari, ecc. Ulteriori accenni a questo movimento sono contenuti nel Cap.1.

Il nuovo impianto del volume permette inoltre di utilizzarlo, al di là dello specifico interesse per ciò che accade tra mente e corpo, come raccolta di dati compatibili o meno con una serie di concetti psicologici, in particolare di quei concetti e teorie psicoanalitiche di cui da più parti, sia da parte di sostenitori che di avversari, si richiede da tempo una “verifica” (9) Scorrendo le diverse ricerche riportate si può trovare una risposta, sempre certamente parziale ma a mio avviso non irrilevante, a diverse questioni teoriche. Ne cito alcune:
- la mole di ricerche (Parte I) che mostra notevoli differenze tra le risposte di individui diversi ad eventi simili, fino alla possibilità di risposte inverse, risulta compatibile con l'affermazione psicoanalitica, poi ripresa dalla psicologia cognitiva, dell'importanza dell'elaborazione individuale dell'evento, più che dell'evento stesso. L'affermazione può sembrare oggi ovvia e scontata: nella realtà però, ad esempio nell'ambito della prevenzione, si continuano a fare una serie di affermazioni e di operazioni, anche da parte di psicologi, che non tengono alcun conto delle differenze tra individui;
- rispetto al rapporto tra emozioni e salute, le diverse ricerche riportate, sopratutto nel Cap.6 e nella Parte II depongono per l'importanza per la salute di una elaborazione cognitiva e di una regolazione ottimale del vissuto emozionale, piuttosto che di una “scarica” emotiva che liberi la mente da un eccesso di tensione. Sono quindi più compatibili ad esempio con la teoria di Bion della funzione alfa che con qualunque teoria che implichi la necessità di liberare la mente da un eccesso di qualsivoglia elemento.
- le diverse ricerche riportate nella Parte III depongono per l'importanza centrale per la salute delle relazioni reali dell'inviduo, nelle fasi iniziali della vita ma anche da adulto. Altrettanta importanza appaiono avere le tracce di queste relazioni nella memoria sia episodica che procedurale (es. nello stile di attaccamento) dell'individuo. Se da un lato questi dati possono essere compatibili con diversi modelli psicologici e psicoanalitici, la drammaticità degli effetti riscontrati in queste ricerche appare poco compatibile con modelli che considerino la relazione nei termini essenzialmente di un'occasione per esprimere tendenze innate dell'individuo.

Bibliografia

FERENCZI S. (1913): Fede, incredulità e convinzione dal pounto di vista della psicologia medica. trad.it. in Opere, vol. II, pp.23-33, Cortina, Milano.
FORNARI F. (1976): Simbolo e Codice. Feltrinelli, Milano.
SOLANO L., CODA R. (1994): Relazioni, emozioni, salute. Introduzione alla psicoimmunologia. Piccin, Padova.

Note

(1) Sono degne di un romanzo di Orwell le notizie che arrivano dagli Stati Uniti - speriamo frutto di amplificazione - di un sempre maggiore ricorso all'asportazione di organi sani che a seguito di indagini genetiche risultino “a rischio” per lo sviluppo di un tumore.
(2) Questa affermazione mi sembra complementare alla difficoltà da tempo riconosciuta di acquisire una convinzione su argomenti di ordine psicologico in base a sole evidenze scientifiche (vv. ad es. Ferenczi, 1913, p.30 ed. it.). In fondo lo sperimentare sulla propria persona il contenuto di verità della psicoanalisi è un caso di utilità dimostrata.
(3) Gli studenti di Psicologia rimangono sempre un po' stupiti nello scoprire che in un grande ospedale dove lavorano, che so, 300 medici e 1000 infermieri, ci sia in genere 1 psicologo di ruolo (a volte senza spazi specifici) e qualche tirocinante.
(4) Taylor ha recentemente pubblicato un nuovo testo fondamentale, Disorders of Affect Regulation (1997), che però, come dice il titolo, ha carattere più monografico. Il volume è stato tradotto in italiano presso l'editore Fioriti.
(5) Il lettore meno preparato su questi argomenti potrà iniziare la lettura da questi capitoli, o consultarli via via che incontra riferimenti a concetti o termini che non conosce nelle Parti precedenti del testo.
(6) A parte la scelta culturale di partire dai costrutti psicologici e non da patologie somatiche, qualunque lavoro su persone già malate (per quanto indispensabile sul piano dell'assistenza e della formulazione di ipotesi per studi di tipo diverso) è anche immediatamente esposto al dubbio (e c'è sempre qualche medico pronto a ricordarlo) che sia la patologia somatica a causare la caratteristica psicologica e non viceversa.
(7) In alcuni servizi oncologici è invalsa l'abitudine di delegare allo psicologo anche la prima comunicazione della diagnosi al paziente. Tale prassi mi sembra inopportuna per almeno due motivi: primo, perché lo psicologo non ha la competenza tecnica adeguata a rispondere a tutte le eventuali richieste del paziente il merito ai trattamenti, alla prognosi ecc.; secondo, perché il paziente può percepire il messaggio che la sua situazione è talmente mostruosa e terrificante che nemmeno un medico sente di potersene occupare.
(8) Sarebbe stato interessante scrivere un testo centrato sulla promozione della salute, esaminando cioè solamente le situazioni psicosociali in grado di migliorare lo stato di salute, o la funzione immunitaria, tralasciando quelle in grado di danneggiarli. Questo avrebbe significato però lasciare fuori la maggior parte della letteratura psicologica esistente sulla salute. Potrebbe essere un progetto da realizzare tra una decina di anni.
(9) Nel Cap.1 verrà affrontato il problema della possibile rilevanza dei dati empirici rispetto ai dati clinici.