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PSYCHOMEDIA
Telematic Review
Sezione: RISPOSTA AL DISAGIO
Area: Alcologia e Problemi alcol correlati


Il centro alcologico

Alessandro Floris


Medico responsabile del Centro Alcologico di Carbonia (CA), c/o Associazione Centro di Accoglienza Don Vito Sguotti, Carbonia (CA)


"… la cura dell'alcoldipendenza necessita di una metodologia che è rappresentata dall'insieme di tecniche e iniziative che l'operatore applica con quel determinato paziente per raggiungere la sobrietà e successivamente un nuovo modello di vita. Il rapporto con il paziente è un rapporto reciproco, una amicizia itinerante dove ampi spazi sono riservati all'improvvisazione, al buon senso e al tempismo dell'operatore. Qualsiasi metodo si giova di operatori capaci di affrontare le patologie quotidiane che spesso rappresentano la prima richiesta d'aiuto dell'alcoldipendente, opportunità straordinarie d'aggancio. Nel nostro caso il metodo è una interazione tra due mondi: l'alcolista e il medico (operatore: n.d.r.), entrambi vivono un momento personalissimo e unico della propria esistenza. Per cui, nel momento dell'incontro è privilegiato l'operatore che possiede più proposte e più strumenti. …".
Giorgio Madeddu, 2000



Il Centro Alcologico (inizialmente denominato Dispensario Alcologico) ha iniziato l’attività nel 1988 in seno all’Associazione Centro di Accoglienza “Don Vito Sguotti” di Carbonia (di seguito nominata Associazione) come unità operativa ambulatoriale socio-sanitaria che permise di affrontare il disagio derivante dalle problematiche alcolcorrelate. Per estendere nel territorio del Sulcis-Iglesiente la capacità di dare una prima accoglienza a questo disagio vennero poi aperti, su richiesta degli Assessorati ai Servizi Sociali dei Comuni interessati, i Centri d’Ascolto ed orientamento terapeutico. La Piccola Comunità Terapeutica per alcoldipendenti (PCT) di Is Lampis - Carbonia, a sua volta unità operativa del Centro Alcologico, si inserisce come ultima nata in questo quadro di interventi.
A tutt’oggi, dunque, l’Associazione ha messo a disposizione della società una serie di servizi, facendosi carico dell’aiuto nel campo del disagio sociale nel senso più ampio del termine (con il Centro di accoglienza femminile e il Centro di pronto intervento maschile), focalizzando l’intervento in tema di alcologia (con il Centro alcologico) e, al passo coi tempi, con le nuove conoscenze in campo scientifico e rispondendo alle richieste provenienti dal territorio, diversificando e ampliando quest’ultimo con l’offerta di una serie di sportelli (Centri d’ascolto e Piccola Comunità Terapeutica).
Scopo di questo articolo è offrire una rilettura in chiave alcologica dell’attività fin qui prestata dall’Associazione, approfondendo i temi relativi al metodo di lavoro multimodale impiegato al Centro alcologico. Va precisato che osservando gli ideali dell’Associazione, il Centro alcologico affronta il disagio derivante dall’uso e abuso di sostanze, QUALUNQUE DISAGIO, in primo luogo con l’ACCOGLIENZA, valutando nel contempo se inserire l’utente nel proprio percorso terapeutico o se offrirsi quale punto di smistamento verso altre realtà socio-sanitarie. Benché il Centro alcologico sia ormai diventato punto di riferimento nel territorio per la prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione dei problemi alcolcorrelati, non ci si è mai sottratti a rispondere alle richieste di aiuto provenienti da altre forme di dipendenza, modulando quando possibile l’intervento a misura dell’utente e del disagio da lui/lei manifestato.


L’ASSOCIAZIONE E L’ALCOL

Questi i servizi oggi in attività nell’ambito dell’Associazione:

1) Ambulatoriali:
a) a bassa o alta soglia soglia: Centri d’Ascolto ed orientamento terapeutico;
b) ad alta soglia: Centro Alcologico;

2) Residenziali:
a) a bassa soglia: Centro di Accoglienza femminile e Centro di Pronto Intervento maschile
b) ad alta soglia: Piccola Comunità Terapeutica maschile

Con servizio a bassa soglia si intende un intervento nel quale la conoscenza e consapevolezza del problema, l’uscita da situazioni di forte disagio sociale e familiare, l’acquisizione ed il rispetto di semplici regole di convivenza o la motivazione stessa del paziente sono sufficienti - una volta assicurato un corretto aiuto di natura prettamente assistenziale - a modificare il comportamento teso all’abuso/dipendenza da sostanze alcoliche o all’affrancamento da altri stati di dipendenza. Qualora non si ritenesse sufficiente questo tipo d’intervento o visto il fallimento di esperienze precedenti o la non opportunità o praticabilità di un approccio siffatto, si propone l’intervento ad alta soglia in regime ambulatoriale e/o residenziale, che differiscono dal precedente per la crescente intensità e specializzazione dell’intervento che da assistenziale diviene sanitario (psicosociale e riabilitativo) e per l’opportunità di staccare o meno il dipendente da situazioni altamente conflittuali o fortemente ancoranti al comportamento “patologico” (famiglia, lavoro, tempo libero).

In tutti i casi l’intervento del Centro Alcologico si basa sulla certezza che coloro i quali abusano di o dipendono da sostanze e/o persone e/o situazioni hanno la capacità di astenersi e con l’aiuto appropriato possono attuare il proprio potenziale umano imparando a gestire i propri sentimenti e le relazioni con gli altri, ad avere cura di se stessi e dell’ambiente che li circonda ed infine ad aprirsi all’altro e al mondo con fiducia passando dal “dire al fare”. Questo è un processo graduale, progressivo - con eventuali fasi di regressione, spesso ostacolato da fissazioni e resistenze - che conduce al cambiamento e al nuovo stile di vita. Queste considerazioni si applicano a tutte le forme di dipendenza - alcol, altre droghe, farmaci, gioco d’azzardo patologico - per le quali si propone lo stesso tipo di intervento.

IL CENTRO ALCOLOGICO


Il Centro Alcologico è un sistema che accoglie coloro i quali soffrano di abuso o dipendenza da alcol, ma anche gioco d’azzardo, farmaci, altre droghe e comportamenti compulsivi e dipendenti in genere per le fasi a bassa ed alta soglia del programma di riabilitazione dell’Associazione “Don Vito Sguotti” di Carbonia.

Per un proficuo lavoro chi entra al Centro Alcologico accetta:
∑ di riconoscere la propria condizione di profondo disagio e dipendenza;
∑ di aver bisogno di un cambiamento profondo dei propri modelli di vita rispetto alla dipendenza;
∑ di chiedere aiuto;
∑ di riconoscere che il risultato si ottiene con la partecipazione attiva ad un nuovo stile di vita;
∑ di non resistere al raggiungimento della sobrietà, intesa prima di tutto come stile di vita libero dalle sostanze e dai comportamenti compulsavi in genere.
Le cose, soprattutto all'inizio, stanno però ben diversamente. La persona che soffre per una dipendenza giunge alle strutture del Centro Alcologico su richiesta diretta o indiretta della famiglia o degli amici che spingono per un cambiamento nell’utente e che, almeno inizialmente, non pensano di dover partecipare al processo di cambiamento. La richiesta di aiuto verte in genere sulla gestione di una situazione avvertita dal dipendente o dai suoi familiari come pericolosa o fonte di disagio, oppure per ottenere dei vantaggi derivanti dal “dimostrare a …che ci sto provando … che non sono un alcolista”. Va da se che non c’è la vera e piena consapevolezza della propria dipendenza, tantomeno del cambiamento necessario per uscire dalla dipendenza; ciononostante chi chiede aiuto viene preso in carico e aiutato ad inserirsi nel percorso del cambiamento.

Il percorso terapeutico si svolge sia all’interno del sistema del Centro Alcologico (sedute individuali e/o di gruppo presso il Centro propriamente detto, i Centri d’Ascolto o la PCT) sia al di fuori, con l’eventuale collaborazione/coinvolgimento di altri sistemi istituzionali (Centro di Salute Mentale e SerT), del privato sociale (altre Comunità terapeutiche, gruppi di auto-mutuo-aiuto come Alcolisti Anonimi, Narcotici Anonimi, Giocatori d’azzardo Anonimi, Club Alcolisti in Trattamento), della società in genere. Il Centro alcologico si propone infatti come sistema - più che luogo - in cui la persona dipendente può dedicarsi ad una profonda ricerca della consapevolezza delle proprie dinamiche intrapsichiche e interpersonali con l’aiuto degli operatori e degli altri utenti, per poi cimentarsi nell’esperienza (sperimentazione, azione) diretta delle stesse nel confronto con occasioni, relazioni, eventi stressanti, interni e esterni al percorso terapeutico. Si ritiene infatti che al di là dell’acquisizione di strategie miranti al controllo di determinate situazioni personali e/o ambientali programmata in base ai riscontri anamnestici e allo studio delle dinamiche di gruppo che si realizzano all’interno del Centro alcologico, talune reazioni/relazioni disturbate e oggetto di forte disagio per la persona dipendente sono fuori della sua consapevolezza e possono essere evidenziate e portate a livello di coscienza solo seguendo il comportamento in particolari occasioni di vita. E’ convinzione che il superamento di questi blocchi (impasse) porta l’utente a rivolgersi al nuovo se stesso e al mondo con fiducia e sobrietà, passando dall’isolamento/passività del dipendente, astinente o meno, al “fare con gli altri” (condivisione/cooperazione/solidarietà) (tabella 1) dell’individuo che ha acquisito un nuovo stile di vita autonomo. I momenti diagnostico e terapeutico d’elezione rimangono le sedute di gruppo, perché in quello stato ed in particolare nei momenti di forte coinvolgimento emotivo si realizzano diverse condizioni dirimenti e favorenti l’espressione del comportamento disturbato, la riduzione delle difese e della naturale resistenza offerta al processo di cambiamento, la possibilità di innescare una esperienza emozionale correttiva (C. Ale-ander), talvolta anche una ricaduta "protetta", che può portare il dipendente alla consapevolezza del proprio comportamento e quindi ad una scalata degli stadi della motivazione sulla via del cambiamento. Per arrivare a questo cambiamento si propone un trattamento che tenga conto di diverse fasi:
a) “studia e impara” te stesso
b) abbi cura di te
c) abbi cura degli altri con gli altri

N.B.: Tali fasi vengono riportate nell’ordine suddetto solo a fini esplicativi, facendo tutte parte di un percorso terapeutico applicabile a singoli momenti di vita, comportamenti, relazioni, con la possibilità che in singole situazioni, per esempio, la terza fase o la seconda fase possano precedere la prima, se ciò è funzionale alla risoluzione di un problema. Sulla scorta dell’esperienza maturata, dell’esame della letteratura e di altre esperienze in corso, non è possibile proporre una durata di percorso standard; il Centro alcologico rimane un punto di riferimento per il dipendente e i suoi familiari/referenti nel corso del processo di cambiamento che per sua natura non può avere tempi stabiliti ma si inscrive in un continuum che ai due estremi vede dipendenza e autonomia.

Studia e impara te stesso

Per sua natura l’alcolista e la persona dipendente in genere sono dediti all’introspezione, ad una chiusura autistica del pensiero, spesso ad un esame di realtà deficitario. Il dialogo interno è il “punto di forza” dell’alcolista-pensiero. Si tratta di un dialogo con connotazioni fantastiche e/o vittimistiche, attenuato, esacerbato o gratificato dall’uso della sostanza, più portato a trasformare la realtà modellandola alle proprie esigenze che a viverla o a fare alcunché per imparare a viverla gestendo i conflitti e i propri giochi psicologici. Alla fine risulta un parlare a se stesso del tutto afinalistico, un ruminarsi dentro che porta a rinunciare più che ad accettare, a rinchiudersi più che a condividere, ad accettarsi e a tentare di imporsi così come si è piuttosto che correre il rischio di esporsi al cambiamento (la competizione e l’arroganza come maschera della traballante o inesistente autostima). Il dipendente nel rapportarsi con gli altri utilizza alcuni stereotipati comportamenti - tra i quali l’uso delle sostanze - che conducono al rinforzo di una posizione di stallo, fanno assaporare una “soluzione” magica delle difficoltà, impediscono la risoluzione effettiva del problema (con perpetuazione dello stato d’ansia e della svalutazione di se stesso e degli altri).
In un ambiente empatico, mediante i colloqui individuali e le riunioni di gruppo, con l’ausilio minimo indispensabile della confrontazione, la persona dipendente viene intanto accettata con la condivisione del suo vissuto (il dialogo interno si porta all’esterno), aiutata quindi a riconoscere questi meccanismi intrapsichici, a diventarne consapevole in modo da poter passare alla fase successiva.

Abbi cura di te

Chi ha vissuto o vive in una posizione di subalternità o di falsa superiorità (che maschera i sentimenti di inferiorità) rispetto agli altri (la famiglia, i colleghi di lavoro, la società) delega generalmente la cura di se stesso agli altri (la vittima che perseguita i suoi salvatori), alla sostanza o a quei comportamenti compulsivi che comunque lo allontanano da una realtà vissuta con estremo disagio e sofferenza. Sentendosi accettata in un rapporto di fiducia la persona dipendente può correre il rischio di rimettersi in gioco partendo dalla costruzione di quelle risorse necessarie per controllare i propri comportamenti compulsivi e dalla consapevolezza che con quei comportamenti si aggiunge disagio al disagio. Importante in questa fase è la presa in carico del proprio vuoto esistenziale e il suo graduale e responsabile riempimento con “significati” importanti proprio per la persona dipendente.

Abbi cura degli altri con gli altri

La dipendenza si costruisce in un habitat in cui appare difficile o impossibile relazionarsi con gli altri, in cui la sostanza aiuta a far fronte alle richieste di socializzazione o il comportamento dipendente favorisce l’autoesclusione da responsabilità sociali o fa intravedere soluzioni magiche. Ecco perché l’attività di gruppo, il farsi carico di se stesso e anche degli altri mediante la condivisione delle proprie esperienze conduce alla costruzione (o ricostruzione) della capacità di aprirsi sentendosi accettato. Importante il coinvolgimento di altre strutture o istituzioni che avviene in un rapporto di condivisione di percorsi (abbi cura degli altri con gli altri) nella certezza che bisogna mettere in grado la persona dipendente di poter usufruire di tutte le risorse necessarie ad innescare il processo di cambiamento, che la chiusura di un istituzione in se stessa invii alla persona dipendente un pericoloso messaggio di ostilità nei confronti dell’altro e possa mantenere la resistenza al cambiamento e l’incapacità di gestire le proprie relazioni. L’uso razionale e sistematico della condivisione di percorsi è volta a:
a) determinare un’apertura verso altre esperienze sia per passare oltre la dipendenza dal gruppo dei pari, che per quanto auspicabile in una prima fase non lo è all’ipotetica conclusione del percorso, sia per "spingere verso l'esterno".
b) offrire alla persona la possibilità di intraprendere una scelta responsabile, la migliore possibile per superare la propria dipendenza aprendosi al mondo;
c) compensare i limiti di ciascun sistema operativo amplificando i risultati ottenibili dal singolo.

OBIETTIVI

∑ Creare un clima favorevole all’espressione dei propri vissuti, all’approfondimento degli aspetti problematici del proprio stile di vita, alla verbalizzazione di stati emotivi, così da mobilizzare le risorse presenti e favorire la costruzione di nuove risorse atte a fronteggiare le varie situazioni di vita;
∑ Sperimentare un’atmosfera supportiva con gli operatori, col gruppo dei pari, con i familiari, con altri gruppi “sociali”;
∑ Innescare un processo di riappropriamento sano del tempo libero e di “riempimento” del vuoto esistenziale;
∑ Porsi come punto di riferimento per i pazienti che abbiano già compiuto un ciclo di terapia presso il Centro alcologico per condividere i momenti di autorealizzazione o i momenti critici e le ricadute a cui potrebbero andare incontro.

Per ottenere questi obiettivi si punta ad instaurare all’interno del gruppo di lavoro una relazione terapeutica empatica, ovvero di fiducia reciproca, che ri-conduca all’instaurarsi e al mantenersi di una posizione esistenziale Io sono OK Tu sei OK; una relazione che sia educativa, con un buon equilibrio di “carezze” condizionate e incondizionate; paritaria, con l’esempio al posto dell’imposizione, l’aiuto al posto del salvataggio (vedi punto 5. tabella 1), la condivisione in luogo della competizione; che sia “viaggio” di crescita lungo la consapevolezza dei propri limiti, delle proprie potenzialità e delle proprie qualità; con l’assunzione graduale di responsabilità (facendosi carico del proprio saper fare nei confronti di se stessi e degli altri) che si esprime anche nel porsi degli obiettivi raggiungibili e nell'attivare le risorse necessarie a raggiungerli; per la conquista di una vera autonomia operativa ed emozionale, secondo le più moderne teorie del “cambiamento”, del counseling analitico transazionale e del problem solving. Si ritiene che per una più piena riuscita del percorso a questo debba partecipare attivamente la famiglia - separatamente (Gruppi Familiari Alcolisti, Gruppi Al-Anon) o in luoghi comuni di incontro -, essendo la dipendenza malattia dell’intero nucleo familiare.


TIPOLOGIA DEGLI UTENTI

Sono considerati potenziali utenti del Centro Alcologico tutti coloro i quali chiedono direttamente o indirettamente aiuto per risolvere problematiche alcolcorrelate, gioco d’azzardo patologico, abuso/dipendenza da altre droghe e/o farmaci, dipendenza da particolari eventi o situazioni di vita, anche associati a disturbi mentali non gravissimi (cioè che non richiedono contenzione o ricovero in strutture specialistiche). Per questi ultimi, ma anche per chi non potesse o volesse usufruire dei locali del Centro (soprattutto nella fase iniziale di “aggancio”) il Centro alcologico propone un intervento “a domicilio”.


OPERATORI

Sono considerati operatori del Centro Alcologico tutti coloro i quali intrattengano rapporti con gli utenti che chiedono accoglienza al Centro Alcologico. Ciò significa che chiunque, in occasione del proprio lavoro o della propria attività come volontario, o del proprio ruolo di familiare o amico si rapporti con un utente del Centro Alcologico viene messo, su sua richiesta, in condizioni di farlo secondo i dettami del presente metodo. Ciò significa anche che gli stessi utenti sono da considerare operatori nel momento in cui partecipano attivamente al cambiamento di se stessi e degli altri. Rimane comunque un nucleo operativo centrale rappresentato dal NOSS (Nucleo operativo socio-sanitario) comprendente il personale in carico a Centro alcologico, Centri d’Ascolto e PCT al quale viene richiesto un intervento a maggiore valenza professionale.

Compito degli operatori è quello di affiancare la persona dipendente nel suo cammino, avendo la certezza che il cambiamento è possibile anche se non si possono determinare in anticipo tempi e luogo, di condividere con lui la scelta dell’autonomia, con la consapevolezza del fatto che l’esempio e l’aderenza al metodo terapeutico sono la più potente risorsa terapeutica. Ciò significa che nell'impossibilità di imporre a qualcuno un diverso stile di vita, è importante proporglielo, rappresentarglielo e indurre così in lui la scelta del cambiamento. I non-limiti di tempo e di luogo e la condivisione dei percorsi permettono all’operatore di continuare ad essere punto di riferimento per la persona dipendente anche quando si ha l’impressione che “non ci sia niente da fare” o questi scelga un’altra strada per affrancarsi dalla dipendenza.

Tutti gli operatori (istituzionali, volontari e utenti) sono tenuti al segreto professionale e non possono comunicare notizie e fatti inerenti gli utenti se non ad altri membri del personale per un corretto svolgimento dell’attività lavorativa.


STRUMENTI E METODOLOGIA DI LAVORO

Durante il percorso sono distribuiti interventi di tipo psicoterapeutico, educazionale, sociale e familiare:

Gruppi tematici e di discussione: problematiche legate all’abuso/dipendenza, visione di film e documentari, seminari;

Gruppi di terapia: gestiti con modalità analitico transazionale per la gestione ed espressione di stati emotivi, espressione e gestione dinamiche di gruppo;

Gruppi di auto-mutuo-aiuto: interni all’attività del Centro alcologico (Gruppi solidarietà) o esterni (Alcolisti Anonimi, Al-Anon)

Colloqui individuali: inquadramento diagnostico, approfondimento temi personali, gestione di relazioni problematiche.

Colloqui con gruppo familiare: per l’approfondimento di contenuti legati all’abuso/dipendenza, la conoscenza degli attori e la comprensione dei ruoli in famiglia, il fronteggiamento di tensioni e dinamiche disturbate in seno alla famiglia


INSERIMENTO NEL PERCORSO

Questa fase prevede uno o più colloqui da concordarsi contattando il Centro Alcologico al numero telefonico 0781 660070, da svolgersi presso l’ambulatorio del Centro Alcologico con la presenza di almeno un familiare o un referente. Questi colloqui prevedono:
∑ instaurazione relazione empatica;
∑ visita medica;
∑ eventuale spiegazione del metodo terapeutico;
∑ lettera al medico curante per richiesta collaborazione e esami di laboratorio;
∑ somministrazione test psicometrici;
∑ inquadramento nelle motivazioni al cambiamento (vedi tabella 2).

Tabella 1 - Le norme della cooperazione (Steiner, 1974, modificato)

Due o più persone che decidono di avviare una relazione di cooperazione si accordano sulle seguenti norme:
1. Nessuna scarsità: tra di loro, ciò di cui hanno bisogno l’uno dall’altro è in quantità soddisfacente.
2. Parità di diritti: dato che ciò di cui si ha bisogno basta per tutti, il successivo accordo è che tutte le persone abbiano pari diritti alla soddisfazione e pari responsabilità alla cooperazione.
3. No ai giochi di potere: per riuscire a creare una relazione di reale cooperazione occorre l’accordo a non far ricorso a giochi di potere, in nessun caso. I giochi di potere si basano sul presupposto della scarsità e della competitività. Questo risulta essere uno degli accordi più difficili da onorare. Siamo infatti molto ben addestrati ad usare il potere, in varie forme, per paura della scarsità: minacciare, fare il broncio, urlare, sbattere le porte, svalutare, per ottenere ciò che si vuole mettendo da parte la discussione e la trattativa.
4. Nessun segreto: non devono esistere segreti specialmente riguardo ai propri desideri. Ognuno deve chiedere ciò che vuole tutte le volte che vuole. La tendenza ad utilizzare i giochi di potere per ottenere ciò che si vuole è associata ad una visione competitiva, all’incapacità di chiedere chiaramente e apertamente per non manifestare i propri bisogni e mostrare il fianco agli avversari. All’opposto, in una situazione di cooperazione chiedere ciò che si vuole è un requisito fondamentale per ottenere la soddisfazione. Non si intende dire che se c’è la cooperazione tutti otterranno immediatamente quello che vogliono, però il processo tramite il quale i propri desideri vengono modificati in base a quelli degli altri in un lavoro di cooperazione porta a far sì che risorse alla fine siano sufficienti per tutti.
5. Nessun “Salvataggio: se da una parte si deve chiedere il 100% di ciò che si desidera, dall’altra è importante non chiedere ad altri di provvedere ai nostri bisogni e gli altri non devono agire per senso di colpa o di malintesa affettività senza aver visto chiari segni che il bisogno esiste. Nella cooperazione si parla di “Aiuto”, ovvero espressione e conseguente soddisfazione del bisogno in un rapporto paritario di fiducia reciproca. “Salvataggio” è invece fare cose o assecondare situazioni che non si desiderano perché si immagina che lo voglia l’altra persona, vista come Vittima impotente che non sa badare a se stessa. D’altra parte è importante non perseguitarsi a vicenda con un forzato “anti-Salvataggio”, cioè l’esagerata indifferenza per quello che si pensa gli altri vogliano.

Tabella 2 - Stadi del cambiamento

Gli stadi del cambiamento (Di Clemente, Bellino, Neavins 1999, modificato) sono di utile ausilio non tanto come test diagnostico in se e per se, quanto per seguire l’andamento del programma terapeutico.

I) Precontemplazione = non ammette il problema
_ ammette il problema abuso/dipendenza e riconosce il bisogno di cambiare il suo comportamento
II) Contemplazione = decide di cambiare il suo comportamento dopo aver soppesato gli
aspetti negativi e positivi del cambiamento
III) Preparazione = aumenta l’impegno per il cambiamento e progetta l’inizio dell’azione

IV) Azione =
sviluppo di specifiche strategie per cambiare i comportamenti di dipendenza

V) Mantenimento =
evitamento della ricaduta con lo sviluppo di uno stile di vita che
supporti il cambiamento

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