Il contenuto di questo articolo é in gran parte tratto da: Pompili M et al. I sopravvissuti, la popolazione di coloro che hanno perso un caro per suicidio. In: Tatarelli R, Pompili M. Il suicidio e la sua prevenzione. Giovanni Fioriti Editore, Roma, 2008 (www.fioriti.it)


Introduzione

I sopravvissuti del suicidio (survivors of suicide) sono i membri della famiglia e gli amici che sperimentano la perdita di un caro a causa del suicidio (McIntosh, 1993).
Nonostante i numerosi sforzi da parte di istituzioni ed organizzazioni, allo stato attuale mancano ancora dei protocolli che descrivono come meglio aiutare queste persone. Molte indicazioni provengono da studi aneddotici o da piccoli campioni di soggetti.
Un altro problema riguarda la divergenza sul lutto, che in alcuni casi è assimilato a quello della perdita di una persona amata, morta per una causa diversa dal suicidio, mentre in altri avrebbe tratti diversi: necessità di più tempo, più ambiguità, più difficoltà nella gestione, correlazione a sentimenti inaspettati (Farberow, 1991, 1992; Cleiren 1993; Cleiren et al, 1996; Grad e Zavasnik 1996, 1999). Infatti, il dolore inerente alla perdita di un caro a causa del suicidio sembra avere delle caratteristiche peculiari che lo distinguono dal dolore per la perdita di un caro per altre cause (Barrett e Scott, 1990; Bailey et al, 1999; Harwod et al, 2002).
La perdita di un caro per suicidio e’ inaspettata, violenta e traumatica e lascia le persone che conoscevano il suicida con la convinzione che qualcosa poteva essere fatto per evitare una morte decisa dell’individuo. Il dolore psicologico insopportabile che esso provava e che è alla base del suicidio viene poi “ereditato” dai familiari e dagli amici. In alcuni casi gli stessi familiari divengono a rischio di suicidio se non sono prontamente forniti programmi di assistenza adeguata (Farberow, 2005).
Gli studi effettuati sui sopravvissuti messi a confronto con persone che hanno perso un caro per altra causa, evidenziano almeno tre elementi peculiari dei primi: il contesto tematico del dolore; i processi sociali che circondano i sopravvissuti; l’impatto del suicidio sul sistema familiare (Grad, 2005). Tuttavia, lo studio delle esperienze individuali offre molti più spunti, suggerendo la maggiore complessità e gravità del fenomeno.


Lo stigma

Uno dei problemi più grandi legati al suicidio è lo stigma, ossia un marchio peggiorativo che è associato a coloro che hanno tentato il suicidio o alle persone che hanno perso un caro per suicidio. La storia insegna che in passato veniva applicata ogni tipo di punizione a coloro che si suicidavano e ai loro cari. Oltre a sottoporre il corpo del suicidio a pubblica umiliazione, spesso si negava anche il rito funebre e la sepoltura nei cimiteri. La famiglia spesso era privata degli averi del defunto o subiva addirittura ripercussioni legali (Alvarez, 1973; Pompili e Tatarelli, 2007). Una possibile interpretazione di queste usanze si riferisce alla necessità di mostrare pubblicamente la gravità del gesto scoraggiando ulteriori suicidi, che aveva tuttavia effetti deleteri sui sopravvissuti.
Attualmente, sebbene non vi siano più ripercussioni altisonanti, vi sono sottili processi di emarginazione nei confronti dei sopravvissuti. Si assiste dunque alla riduzione dei contatti sociali, al silenzio sia dentro che fuori alla famiglia e alla sofferenza spesso negata nelle manifestazioni più comuni ma presente nel quotidiano in modo mascherato e inaspettato.
Il suicidio è un atto personale, ma tutti ne sentono gli effetti. Così recita uno slogan diffuso da una grande associazione statunitense che si occupa della prevenzione del suicidio. Secondo le stime di questa associazione, ogni anno 180.000 individui divengono survivors, ossia individui che hanno perso un caro per suicidio. Il termine survivor o sopravvissuto è dunque utilizzato per descrivere le difficoltà che devono affrontare quotidianamente le persone che hanno perso un loro caro a causa del suicidio.
L’impatto è sulle famiglie, sulla comunità e sulla società nella sua interezza. Ogni suicidio priva chi rimane in vita di un potenziale di affetti, di creatività e di contributi ai vari aspetti della vita. Non si tratta solo della perdita della vita di un individuo, ma soprattutto del vuoto che esso lascia nelle molteplici attività dei viventi.
I sopravvissuti sono la più grande comunità di vittime nell’area della salute mentale connessa al suicidio (Shneidman, 1972).
Negli Stati Uniti ci sono circa 31.000 suicidi ogni anno. Si stima che per ogni suicidio ci siano almeno sei persone che sono intaccate da questo evento – e si tratta di una sottostima del fenomeno. Da questi calcoli risultano, dunque, cinque milioni di americani divenuti sopravvissuti negli ultimi 25 anni.
La perdita di una persona cara per suicidio è scioccante, dolorosa e inaspettata. Questa esperienza è un processo individuale molto complesso e che si svolge in tempi diversi; il dolore non segue sempre un percorso lineare e non necessariamente progredisce e si risolve. Non ci sono indicazioni sul momento in cui tale dolore si risolverà; questi individui non si aspettano di tornare alla vita normale precedente l’evento, ma devono adattarsi alla nuova vita senza la persona cara.
L’American Psychiatric Association considera il trauma derivante dalla perdita di un caro per suicidio “catastrofico”, come un’esperienza in un campo di concentramento.
Coloro che hanno perso un caro per il suicidio affrontano molte emozioni tipiche del lutto, ma in più provano una gamma di sentimenti unici per la loro condizione.
A differenza di altri decessi, in cui la responsabilità dei cari non è messa in discussione in quanto la morte sopraggiunge per malattia, incidente o per vecchiaia, nel caso del suicidio le persone che avevano anche un minimo contatto con il suicida si domandano se avrebbero potuto in qualche modo evitare, ostacolare e quindi prevenire l’atto letale.
Il sentimento di colpa è dunque l’elemento più importante cha attanaglia i survivors. Non è da sottovalutare che le persone che affrontano un lutto sono generalmente comprese e ricevono compassione, nonché sostegno; non si può dire che lo stesso avvenga per coloro che hanno perso un caro per il suicidio.
Un sentimento di facile riscontro nei sopravvissuti è la rabbia verso la persona deceduta. In altre parole, la persona che si è persa è anche l’omicida di se stessa, dunque è difficile non provare rabbia per chi è causa della perdita.
Una delle difficoltà più grandi dei sopravvissuti è immaginare momenti felici con chi è deceduto, il quale, avendo scelto di suicidarsi, ha scelto di non vivere più con i suoi cari, privandoli della possibilità di condividere anche i momenti lieti.
Questa difficoltà sussiste perché manca un evento accidentale come causa di morte; il suicida ha scelto di morire e dunque per i survivors ha scelto anche di interrompere qualsiasi rapporto con i suoi cari. Questi sono in conflitto nell’accettare e rifiutare la memoria del suicida. I sopravvissuti riportano in molti casi shock, rifiuto della perdita, dolore, ottundimento emotivo, rabbia, vergogna, disperazione, incredulità, depressione, tristezza, solitudine, sentimenti di abbandono, ansia e irritabilità. In alcuni casi, la perdita slatentizza un disturbo più grave.
La nostra esperienza ci ha mostrato psicosi paranoidi nel caso di non ritrovamento del corpo; dissociazione, disturbi deliranti e allucinazioni che si sono risolte dopo ricovero in ambiente psichiatrico, terapia farmacologica e psicoterapica.
Krysinska (2003) rileva che il comportamento suicidario è spesso preceduto dall’esperienza di aver perso una persona a causa del suicidio.
Recentemente (Pompili et al, in press) è stato evidenziato come il dolore di aver perso un caro per suicidio sia insidioso e pervasivo, tanto da devastare intere famiglie con ulteriori casi di morti per questa causa. Il suicidio di un certo individuo può anche portare a clusters di suicidio che si realizzano nell’ambito di un tempo limitato e in un certo ambito. E’ dunque facile rintracciare l’ideazione suicidaria in molti sopravvissuti che dichiarano che la loro vita non ha più speranza, e che anch’essi pur di disfarsi dal dolore mentale che li tormenta sono pronti al suicidio.
Questo è meglio comprensibile se si considera con Shneidman (1993) che il dolore mentale è l’ingrediente base del suicidio, e che tale gesto non è un atto di avvicinamento alla morte, ma di allontanamento da un dolore mentale insopportabile. Secondo Farberow et al (1992a,b), l’elaborazione del lutto inerente ad una morte per suicidio necessita di più tempo rispetto ad altri lutti. Solo dopo il terzo anno dalla perdita i due tipi di lutto sembrano non presentare più differenze significative. Il processo di lutto nei sopravvissuti del suicidio è spesso associato a pensieri suicidari e tentativi di suicidio (Latham et al, 2004; Szanto et al, 1997)


Come agire con una persona che ha perso un caro a causa del suicidio

Ogni persona che commette il suicidio ha la responsabilità di essersi procurato la morte. Il suicidio è un atto egocentrico che non prende in considerazione le ripercussioni sugli altri. La cosa più importante ed utile che si possa fare è l’ascoltare. Ascoltare attivamente, senza giudizi, critiche o pregiudizi, ciò che dice il sopravvissuto. A causa dello stigma che circonda il suicidio, i survivors spesso esitano ad aprirsi, a condividere la loro storia e i loro sentimenti. Per essere d’aiuto si devono mettere da parte i preconcetti che si hanno sul suicidio e sulla vittima del suicidio. Sebbene possa essere scomodo discutere del suicidio e delle sue conseguenze, i cari della vittima hanno molto bisogno di essere alleviati dal loro dolore.
E’ necessario lasciarli parlare secondo il loro ritmo ed essere pazienti. E’ preferibile usare il nome del caro che ha commesso il suicidio piuttosto che dire “lui” o lei”, questo al fine di rendere il defunto vicino e umano, in questo modo i cari ne trarranno conforto.
Il viaggio nell’elaborazione del dolore è un processo individuale ed unico, e sarebbe errato forzare le tappe o suggerire cosa fare o come sentirsi, o ancor peggio suggerire che in una specifica tappa dovrebbero già sentirsi meglio.
Inoltre, è opportuno evitare affermazioni come “So come ti senti”, “Ti capisco”, e simili – eccetto che l’operatore non sia egli stesso un survivor. Queste persone spesso lottano per comprendere le ragioni che hanno condotto il loro caro al suicidio, cercando di dare anche un senso al loro enorme senso di colpa. In alcuni casi si sentono accusati dagli altri per non aver saputo prevenire l’atto.
Lo stigma che il suicidio storicamente si porta dietro è poi un peso addizionale. Le famiglie perdono i precedenti contatti sociali e sono viste come diverse, come composte da coloro che sono depositari di qualcosa di alieno e terrificante, che quindi meritano di essere allontanati, stigmatizzati. Sentimenti di “disconnessione” accompagnano poi il dolore di questi individui: spesso il poter rievocare ricordi lieti e pensare che, se avesse potuto, la persona scomparsa sarebbe stata ancora presente, non è un processo attuabile dai sopravvissuti del suicidio.
Il sostegno di persone addestrate a confrontarsi con questa categoria di persone diviene dunque fondamentale.


Come aiutare i sopravvissuti

Nonostante la moltitudine di sopravvissuti, i programmi a loro diretti rimangono ancora poco diffusi. Non sorprende che le nazioni che hanno alti tassi di suicidio, tra cui quelle che appartengono a paesi in via di sviluppo, o che hanno subito modificazioni politiche di grande impatto, non hanno neppure i rudimenti per gestire questi soggetti.
Inoltre, si stima che solo un quarto di chi subisce l’esperienza traumatica cerchi effettivamente aiuto. Alcuni motivi possono essere addotti per spiegare la mancanza di coinvolgimento in attività di sostegno (Grad, 2005): 1) alcuni survivors sembrano non aver bisogno di aiuto al di fuori del sostegno della famiglia e degli amici; 2) alcuni negano sentimenti difficili da gestire, in modo da non soffrire; 3) altri cercano di non farsi riconoscere dalla società per evitare giudizi, colpe, stigmatizzazione; 4) alcuni di questi soggetti possono vivere l’esperienza di essere aiutati come un momento di debolezza, per poi sentirsi più insicuri, ragion per cui eviterebbero di coinvolgersi in queste attività; 5) i sopravvissuti possono nutrire poca fiducia negli interventi a loro diretti; 6) la mancanza di servizi e strutture, oppure un ambiente particolarmente stigmatizzante nei confronti del suicidio, preclude l’utilizzo di programmi specifici.
Molti fattori contribuiscono all’elaborazione del dolore dei sopravvissuti. La personalità del soggetto, le sue credenze e i suoi valori, i precedenti vissuti di perdita, il tipo di relazione con il suicida e la rete sociale, sono tutti elementi che condizionano il processo di elaborazione del lutto.
Un altro aspetto di questo problema riguarda le modalità attraverso cui il sistema familiare vive l’evento. Esistono anche nell’ambito familiare gli elementi citati a proposito di come il singolo reagisce all’evento, che determinano come una famiglia vivrà la perdita.
L’aiuto si rende necessario in due diversi momenti: 1) immediato sul posto, quando si comunica la morte; 2) l’aiuto a lungo termine, quando il processo di lutto diventa insopportabile per alcuni soggetti.
L’aiuto sul posto dovrebbe essere un sostegno emotivo fornito da un medico di base o dal medico legale. Quando il suicidio è accaduto, un medico generico o un medico legale possono intervenire nel sostenere i familiari immediatamente. Il punto più importante in questo contesto è la preparazione di tali figure professionali nel confrontarsi con questo compito. I familiari possono, infatti, manifestare shock e reazioni estreme alla notizia del suicidio, e l’intervento dello psichiatra dovrebbe essere sempre messo in preventivo.
Ai familiari dovrebbe essere permesso di vedere il corpo del suicida, evitando di esporne parti troppo danneggiate. Deve essere sempre data la possibilità dell’ultimo saluto al defunto.
Secondo Jordan (2001) è opportuno affrontare il periodo del lutto agevolando la partecipazione dei survivors a gruppi omogenei, a servizi psicoeducazionali e ad attività che coinvolgono famiglie e servizi sociali. La psicoterapia individuale rimane in ogni caso un’opzione importante, perché permette al soggetto di poter parlare apertamente della sua sofferenza e poter analizzare i suoi sentimenti di colpa.
Non va dimenticato che chiunque commette il suicidio deve assumere la responsabilità della propria morte. Il suicidio è un atto egocentrico, che tiene poco conto di tutto il resto. L’autopsia psicologica è un metodo messo a punto per fare chiarezza sulla condizione psicologica del soggetto prima della morte, tramite raccolta di informazioni da persone attendibili come familiari, amici, polizia giunta sul posto del suicidio, medici che hanno curato il defunto. Fu originariamente introdotta per far luce sulle morti equivoche, e in seguito è stata applicata per meglio conoscere il fenomeno suicidario. Come insegna Shneidman (2004) “Nell’autopsia psicologica, i ‘guanti vengono tolti’, e si deve parlare candidamente del defunto”. E’ necessario mettere da parte il motto De mortuis nihil nisi Bonum (del morto non si dice niente se non di buono).
Con questa modalità d’azione si è visto che oltre a ricavare dati importanti di ricerca sul suicidio è possibile fornire un utile sostegno, servendosi di domande e ascolto empatico su ciò che i survivors riferiscono. E’ molto importante che coloro che utilizzano il metodo dell’autopsia psicologica siano attenti a rispettare la sofferenza di questi soggetti. Nel corso di questi incontri, i familiari e gli amici possono mostrare foto, diari, oggetti cari. Tutto questo serve a riconciliarsi con la memoria del defunto, spesso divisa tra sentimenti positivi e di ostilità. Sia nell’ambito dell’autopsia psicologica che in qualsiasi altro intervento è importante offrire comprensione e solidarietà. Tuttavia, la prima obiezione dei survivors è che chi offre loro aiuto non può comprendere la loro condizione, in quanto non ha vissuto il loro dramma. Ecco perché spesso i gruppi o gli interventi di sostegno includono anche survivors che hanno superato il loro dramma ed hanno acquisito abilità nel poter aiutare.
Coloro che perdono un caro per il suicidio devono purtroppo fare i conti con esiti negativi nell’ambito delle loro vite. Tra questi si può in primo luogo citare l’aumentato rischio di suicidio. In secondo luogo, possono essere rintracciati nelle storie di questi individui disturbi dell’umore – soprattutto la depressione, a volte grave. Il diminuito rendimento sociale e lavorativo, la tendenza all’introversione, all’isolamento e al pessimismo sono caratteristiche ed esiti del vissuto di perdita.
Il tema del suicidio può rimanere un argomento tabù anche per molti anni, taciuto e vissuto in silenzio, un fardello spesso ceduto in “eredità” ai membri più giovani della famiglia. La ferita della perdita è in alcuni casi mai risolta interamente, vissuta come irrimediabile e con netto decadimento della qualità di un’intera vita (Grad, 2005).
Per contro, paradossalmente, la perdita, sebbene traumatica e devastante, in alcuni casi può aprire la strada a cambiamenti che migliorano la qualità di vita dei sopravvissuti. Essi si confrontano meglio con le problematiche del quotidiano, sono più attenti ai segnali di rischio di suicidio e acquisiscono maggiore indipendenza, autonomia e crescita personale. La solidarietà tra i membri li unisce per costruire nuovi e più funzionali legami. L’aver attraversato momenti di sofferenza estrema rende questi individui capaci di apportare aiuto a chi vive la stessa tragedia, e quindi di guidare associazioni o programmi dediti ad assistere le persone segnate da una perdita a causa del suicidio.


Conclusioni

In Italia, i programmi dedicati ai sopravvissuti sono ancora legati a realtà locali in cui operano professionisti o familiari sensibili al problema. Attualmente, è un compito molto arduo tracciare una mappa esaustiva che renda giustizia del prezioso lavoro di molti individui volenterosi. Al recente congresso dell’International Association for Suicide Prevention (IASP) tenutosi in Irlanda, gli organizzatori hanno distribuito un libretto con tutti i terapeuti sparsi sul territorio irlandese addestrati a confrontarsi oltre che con la crisi suicidaria, anche con il dolore causato dalla perdita per suicidio. Il nostro intento è fare la stessa cosa per l’Italia, rappresentata da uno degli autori (MP) presso la IASP.
Un programma di rilievo è quello del Veneto, chiamato SOPRoxi (da sopravvissuti e proximity) (Scocco et al, 2006). Questo programma agisce a vari livelli, ossia con medici di base, servizi di salute mentale, scuole, collaborando con altre organizzazioni quali servizi sociali, dipartimenti di psichiatria e neuropsichiatria, distretti di polizia. Il primo passo e’ quello di identificare e contattare i sopravvissuti che spesso non richiedono alcun aiuto. Con il prezioso aiuto del medico di base, i sopravvissuti sono indirizzati ad incontri nei quali si fa il punto della loro situazione emotiva e psicopatologica dopo la perdita. Diversi tipi di approcci terapeutici sono coinvolti in questa assistenza, dal sostegno psicologico all’intervento farmacologico. Eppure, la cosa più difficile è accedere al dolore di questi individui, che tendono a rifuggire ogni contatto nelle prime fasi del dolore. Il fatto di affrontare una perdita non prevista, che lascia innumerevoli interrogativi sul perchè e su ciò che si poteva fare per salvare la vita al proprio caro, sembra all’inizio fuori dal controllo e dalla possibilità di essere aiutati. La domanda “se solo” ritorna continuamente, avvolgendo questi individui in una spirale di tormento. Le crisi d’ansia, gli incubi e la depressione sembrano insormontabili. Eppure, la possibilità di essere aiutati esiste, e la possibilità di dare un significato alla sofferenza, risolvendola, è testimoniata dagli interventi rivolti ai sopravvissuti. Anche i bambini dovrebbero partecipare al processo di elaborazione del lutto, sotto la guida di un esperto.
Presso l’Ospedale Sant’Andrea di Roma, sede della II Facolta’ di Medicina e Chirurgia, Sapienza Universita’ di Roma, si sta costituendo un programma dedicato ai sopravvissuti. Il lettore interessato può contattare gli autori di questo libro.

maurizio.pompili@uniroma1.it


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