Come studente di medicina, avevo trovato che il corso di Psichiatria fosse uno dei corsi più interessanti ma non avevo mai pensato di iniziare la mia carriera in questo campo. La mia intenzione era quella di lavorare in ospedale in Medicina interna e, dopo la laurea, lavorare a Birmingham o a Londra per fare esperienza e titoli di carriera ed essere poi eventualmente capace di sviluppare un interesse clinico specifico seguendo una carriera universitaria. Fu probabilmente un insieme di fattori determinato dalle lunghe ore passate di guardia insieme ai giovani medici che vedevo in ospedale e la mia mancanza di entusiasmo durante le sere e i week end passati a prepararmi per gli esami specialistici dopo il training clinico post - laurea a farmi improvvisamente decidere che la medicina aveva perso di interesse e che la Psichiatria sarebbe stata molto più interessante. Questa decisione notturna si concretizzò di colpo quando stavo pensando ad un posto di ricerca in medicina che coincise fortunatamente con il miglior periodo per fare domanda per ottenere il training in Psichiatria al Maudsley Hospital (il più rinomato e antico Istituto di Psichiatria di Londra dove il professor Michael Shepherd effettuò i primi e più significativi studi sulle relazioni tra Psichiatria e Medicina di base ndr). Una volta arrivato lì, capii immediatamente di avere fatto la scelta giusta. Mi piaceva il lavoro clinico, mi piacevano i colleghi ed ammiravo i colleghi più anziani. Per la prima volta dopo numerosi anni, sentivo che stavo facendo quello che mi piaceva e che avevo voglia di continuare a farlo.
Era il 1968 e gli ospedali Maudsley e Bethlem di Londra avevano un ruolo predominante per il training psichiatrico all'interno del quale sia le attività di ricerca che quella accademica erano molto incoraggiate. Avevo la precisa sensazione che avere passato tre anni dopo la laurea per diventare un medico internista (nella Medicina di base o ospedaliera) non sarebbe stato tempo perso e che sarebbe stato interessante trovare un progetto di ricerca nel quale avessi potuto combinare i miei anni di esperienza clinica e le mie nuove ricerche psichiatriche. Una lettera del direttore del Maudsley Hospital che chiedeva se qualcuno era interessato a lavorare sugli aspetti psicologici dei pazienti che si sottoponevano alla nuova, per quei tempi, operazione di chirurgia alle coronarie mi diede una opportunità in un campo che sarebbe poi diventato quello che è il mio perdurante interesse per gli aspetti psichiatrici delle malattie e dei sintomi cardiaci e verso una carriera che ha largamente coinvolto il lavoro con i colleghi medici. Era un buon periodo per sviluppare questo interesse. Il Mausdley Hospital è sempre stato considerato come un luogo molto vicino alla Medicina generale e proprio lì si iniziavano a sviluppare nuove idee di ricerca in questa area. Giungevano inoltre notizie dai lavori pubblicati nelle riviste nord - americane di una nuova area di ricerca chiamata Psichiatria di "consultazione" (consultation) o "collegamento" (liaison). Era possibile per un giovane psichiatra essere coinvolto sin dall'inizio in una disciplina in corso di sviluppo che era quella della "liaison psychiatry", una area di speciale interesse che combinava le aree amministrative e gestionali, cliniche e accademiche.

Si può dire che la Psichiatria ha soddisfatto le aspettative di un suo ruolo nella Medicina generale?

È oggi molto evidente che la Psichiatria in Gran Bretagna ha creato aspettative sul modo con il quale gli specialisti possono lavorare con i medici di famiglia per offrire un migliore trattamento per un ampio numero di problemi psicologici ma è anche molto chiaro che è stato fallito, nella pratica, l'obiettivo di fornire l'adeguato numero di servizi che erano stati richiesti. Il declino dei servizi ospedalieri, l'eccessiva riduzione del numero dei letti e la scarsità e variabilità dei servizi di comunità hanno contribuito a sentimenti di insoddisfazione per il ruolo della Psichiatria nella Medicina generale e a demoralizzare gli psichiatri. In parte dovremmo biasimare noi stessi, ma questa situazione è anche la conseguenza dell'entusiasmo creatosi a livello internazionale da parte degli amministratori sanitari e dei politici nel combinare progetti troppo ambiziosi e poco razionali in ambito comunitario per ridurre i costi sanitari.
Il ruolo della Psichiatria di consultazione e collegamento nella Medicina generale per coloro che sono i pazienti ospedalizzati (e particolarmente per i pazienti ambulatoriali) è diventato più complicato. Come psichiatri dobbiamo stabilire dei collegamenti non solo con i colleghi internisti e chirurghi ma anche con i colleghi psichiatri che hanno la responsabilità generale per i servizi di diverse aree geografiche di competenza nella medicina. Questi compiti sono spesso molto complessi e resi ancora più difficili nella pratica quotidiana dalle crescenti ed evidenti priorità della Psichiatria generale in relazione alle malattie mentali maggiori. I problemi pratici che la Psichiatria in generale deve affrontare nel trattamento dei disturbi non psicotici e in quelli "minori" sono ben noti. Questi problemi diventano, in un certo senso, ancora più significativi per le difficoltà psicologiche associate con le malattie mediche e per i sintomi somatici inspiegabili o funzionali.

Quale potrebbe essere il ruolo dello psichiatra nella Medicina generale alla fine degli anni novanta?

Ogni paese ha bisogno di una soluzione differente o forse di un certo numero di soluzioni. In Inghilterra, io spero in un qualche risveglio di una Psichiatria clinica non sovraccaricata da problemi amministrativi e legali ma che utilizza nel modo migliore l'esperienza e la capacità clinica degli psichiatri e che sia effettiva per un ampio raggio di disturbi. Questo renderebbe perlomeno possibile stabilire una stretta collaborazione con i centri sanitari della Medicina generale. Se si raggiungesse questo obiettivo, sarebbe più facile per lo psichiatra di consultazione e collegamento svolgere i suoi due principali ruoli: fornire trattamenti per i pazienti che si recano nell'ospedale generale e competenze specifiche in relazione alle complicazioni psicologiche dei disturbi fisici e ai sintomi somatici funzionali. Lo psichiatra di collegamento diventerebbe una persona che fornisce un servizio diretto alle emergenze dell'ospedale generale e ad altri problemi ma che collabora con i medici internisti e supervisiona i trattamenti delle équipe mediche e lavora piuttosto da vicino con gli psichiatri del territorio nella Medicina generale.

Come spiega lo scarso supporto nel campo dei disturbi non psicotici e nel campo della morbilità psicologica "minore"?

La Psichiatria britannica è attualmente già molto occupata con i bisogni dei pazienti severamente disturbati, la gestione delle emergenze, l'aumento dei difficili problemi medico - legali e la mancanza di strutture ospedaliere. È diventato difficile trovare le risorse economiche per le malattie che attirano meno l'attenzione quando si verificano carenze di organico nello staff e nei servizi per le malattie psichiatriche maggiori. Questo è un argomento di considerevole preoccupazione ma è preoccupante che la stessa Psichiatria generale ha iniziato ad accettare che esistono poche giustificazioni per utilizzare risorse per le "malattie minori". È diventato accettabile che servizi di non specialisti, di counselling e altri servizi possono essere appropriati. Le richieste quotidiane hanno fatto sì che gli psichiatri singoli e le nostre organizzazioni professionali abbiano perso di vista lo scenario generale del problema.
Non voglio discutere il fatto se si debbano spostare le risorse dal trattamento della schizofrenia al trattamento cognitivo - comportamentale dell'ansia ma si tratta di una falsa alternativa. Certamente nella Psichiatria di consultazione e collegamento è accettabile una redistribuzione dei fondi ma questa ridistribuzione dovrebbe venire dalla medicina e dalla chirurgia per provvedere una migliore qualità delle cure mediche che potrebbe a sua volta anche ridurre le spese.

Che cosa potrebbe essere fatto in più per i pazienti ambulatoriali che si recano dal medico di famiglia?

Vorrei che fossimo visti come le persone che supervisionano l'intera équipe della Medicina generale. Abbiamo perso di vista i principi, originariamente descritti da Michael Shepherd, sul ruolo degli psichiatri nel supportare la Medicina generale nella gestione dell'intera gamma dei disturbi psichiatrici. Lo psichiatra di collegamento dovrebbe avere un ruolo nell'informare, supportare e supervisionare i colleghi della Psichiatria territoriale e anche lavorare con i servizi sanitari per migliorare le loro capacità. Io lavoro in un sistema (Warneford Hospital, Oxford ndr) all'interno del quale gli psichiatri del territorio stanno sviluppando stretti legami con i medici di famiglia in aree geografiche ben definite. Gli psichiatri di collegamento in ospedale hanno un ruolo meno definito anche se sta diventando sempre più evidente che essi hanno bisogno di lavorare con la Medicina generale per la gestione di pazienti singoli e per l'ampio sviluppo di collaborazioni nella comunità per programmi che implicano la gestione di problemi medici particolari. La necessità per il nostro servizio di consultazione e collegamento di collaborare con i nostri colleghi dell'ospedale generale e con l'équipe di Psichiatria generale ha comunque incontrato notevoli difficoltà.
I problemi sarebbero più facili da risolvere se avessimo creato migliori relazioni con gli altri psichiatri e se loro fossero più disponibili ad accettare il fatto che potrebbero giocare un ruolo nel riconoscimento e trattamento delle difficoltà psicologiche associate alle malattie fisiche e ai complicati sintomi medici inspiegabili. Comunque, è irrealistico aspettarsi cambiamenti nel breve, o anche medio, termine. Abbiamo trovato che è più utile concentrarsi nel lavorare più da vicino con un certo numero di medici internisti e chirurghi, per esempio nella gestione della fatica cronica, del dolore cronico, dei disturbi gastrointestinali e spesso nel rapporto diretto con i medici di base. Queste cose funzionano, ma potremmo lavorare ancora meglio se coinvolgessimo i componenti delle équipe psichiatriche che vedono i pazienti negli ambulatori dei servizi territoriali e che visitano i pazienti a casa loro. In futuro, pensiamo che la gestione dei pazienti ambulatoriali si svilupperebbe meglio stringendo i legami con gli internisti e usando queste relazioni come una base di partenza e lavoro per il collegamento con la Medicina generale.

Gli interventi psichiatrici, psicologici, comportamentali ed educazionali sono efficaci nella Medicina generale?

Sono molto sorpreso dal fatto che, nonostante si sappiano molte cose sugli interventi psicologici, essi non siano ancora ampiamente disponibili nella medicina di primo e secondo livello. Ho lavorato ad Oxford per più di venti anni in un dipartimento che ha una reputazione internazionale per i trattamenti psicologici ma, nonostante un aumento dei servizi clinici, la lista d'attesa per i trattamenti psicologici specialistici è più lunga che mai. È un vero peccato che, all'interno del campo della Psichiatria di consultazione e collegamento, sappiamo davvero poco sull'efficacia degli interventi psicologici nell'ambito della Medicina di base, anche per quelle condizioni dove abbiamo una buona evidenza che i trattamenti psicologici e psichiatrici sono efficaci all'interno degli ambulatori dell'ospedale generale. Nonostante ciò, io penso sia possibile sostenere che esiste una incoraggiante e consistente evidenza sull'efficacia degli interventi psicologici che proviene dall'impressione clinica, dalle valutazioni nell'assistenza secondaria (riabilitativa ndr) e dal discreto, anche se ancora insufficiente, numero degli studi nella Medicina generale. Mentre le ricerche britanniche nell'area della Medicina generale sono ben note, solo recentemente è sembrato possibile estendere questi metodi ad un'area più ampia di problemi, inclusi quelli attribuibili alla responsabilità degli psichiatri di consultazione e collegamento. È chiaramente una priorità per ulteriori ricerche e valutazioni cliniche. Nel nostro lavoro (al Dipartimento Universitario di Psichiatria del Warnneford Hospital di Oxford ndr), abbiamo iniziato a valutare i pazienti con sintomi fisici inspiegabili multipli che si recano frequentemente a chiedere visite nella Medicina generale. Stiamo programmando di estendere il nostro lavoro sul dolore cardiaco per valutare una metodica avanzata di lavoro in coordinazione con gli specialisti cardiologi e altre servizi assistenziali nella Medicina generale.

Mi vuole descrivere le sue ricerche nei pazienti che soffrono di disturbi somatici funzionali?

I miei colleghi ed io abbiamo visto sempre più spesso la sintomatologia medica inspiegabile, o i sintomi somatici funzionali, come una area molto poco riconosciuta ma di sostanziale importanza per la Psichiatria. Questa situazione è probabilmente vera sia per i paesi in via di sviluppo che per i paesi occidentali. In tutti i sistemi sanitari europei, molti pazienti chiedono una consultazione medica per sintomi somatici inspiegabili che sono persistenti nonostante un consumo molto considerevole di risorse mediche generali.
Il mio interesse personale in questo ambito coincide con il mio interesse nelle malattie cardiologiche nell'ambito delle quali incontravo molti pazienti che soffrivano di un dolore cardiaco disabilitante che era pensato essere di origine non cardiaca. Da allora ho lavorato a stretto contatto e parallelamente con i colleghi che si interessavano della fatica cronica, dei sintomi multipli inspiegabili e della ipocondria. Oxford è stato un luogo adatto per trattare e studiare tali sintomi. Le opportunità cliniche, gli sviluppi nei trattamenti psicologici e il fortuito incontro di persone con interessi simili ha condotto ad un parallelo sviluppo dei servizi clinici e di ricerca. Nonostante avessimo sviluppato differenti programmi di ricerca, ci siamo particolarmente interessati della sindrome da fatica cronica (in particolare il dottor Michael Sharpe), dell'ipocondria (il dottor Paul Salkovskis) il dolore toracico non cardiaco (io e il dottor Christopher Bass). Abbiamo recentemente esteso le ricerche sul dolore toracico per includere anche pazienti con simili problemi che si presentano dal cardiologo con palpitazioni che sembrano dovute ad una anormale consapevolezza di un normale ritmo cardiaco o ad occasionali battiti fuori tempo che ricadono entro i limiti della norma. Abbiamo anche iniziato ricerche su pazienti nella Medicina generale che si presentano con sintomi somatici multipli e su donne con dolore pelvico cronico.
Il dolore toracico non cardiaco si è rilevato essere un modello particolarmente utile, sia perché è comune sia perché esiste una aumentata evidenza della interazione di fattori fisiologici, fattori patologici minori e fattori psicologici. Sia Christopher Bass che io abbiamo condotto un certo numero di studi prospettici su una serie di pazienti con dolore toracico non cardiaco e questi studi hanno condotto a tre ricerche controllate e randomizzate. Questi studi hanno suggerito che il trattamento cognitivo - comportamentale è molto spesso efficace nelle persone per le quali il dolore toracico e le preoccupazioni nei riguardi di malattie cardiache sono stati persistenti nonostante le indagini cliniche e la rassicurazione fornita da un cardiologo. Nello stesso tempo, abbiamo scoperto che una spiegazione molto breve fornita da un infermiere professionale specializzata, insieme ad un opuscolo scritto e alla possibilità di una linea telefonica durante il follow-up, non sono particolarmente efficaci nei pazienti con dolore toracico che sono risultati normali ad un angiogramma coronarico. L'intervento psicologico sembra spesso essere inaccettabile immediatamente dopo i riscontri negativi e in assenza di una qualsivoglia spiegazione sui sintomi data dal cardiologo. Stiamo attualmente continuando ad esaminare i due problemi di efficacia e di erogazione di servizi in relazione al loro costo. Siamo giunti alla conclusione che esiste il bisogno di un trattamento individualizzato che minimizzi le complicazioni iatrogene e fornisca una semplice spiegazione e notizie utili per tutti con un follow-up per identificare i soggetti che necessitano un aiuto extra. Perciò, la soluzione clinica sembra essere in termini di modificazioni nella pratica di richiesta di invio dalla Medicina generale, nella effettuazione di indagini rapide e appropriate e nella rassicurazione fornita da uno specialista con un follow-up per identificare coloro che richiedono più aiuto specialistico.

Vorrebbe descriverci il suo trattamento psicologico breve per i disturbi emotivi nei pazienti con dolore toracico non cardiaco?

Il mio interesse di lunga durata per i pazienti che si recano dal cardiologo per il dolore toracico che è diagnosticato come non cardiaco si è concretizzata in una serie di valutazioni dei trattamenti insieme a numerosi colleghi. Gli iniziali studi descrittivi ci hanno reso consapevoli che i pazienti hanno false convinzioni nei riguardi dei loro sintomi e per questi motivi i pazienti restano scombussolati, sconcertati, arrabbiati e ansiosi. La frequenza con la quale si presentano i sintomi d'ansia e la consapevolezza delle false convinzioni sulle cause e sul significato dei sintomi fisici ci hanno fatto pensare che i trattamenti psicologici di tipo cognitivo - comportamentale utilizzati dai colleghi avrebbero potuti essere efficaci.
Elementi essenziali del trattamento sono:
- la collaborazione con il cardiologo;
- l'accettazione dei sintomi come realistici e meritevoli di ulteriori indagini,
- fornire una spiegazione per i sintomi e una opportunità per discutere i problemi e le preoccupazioni del paziente con il coinvolgimento, quando possibile, del partner del paziente.
Quando i sintomi persistono, raccomandiamo un semplice approccio cognitivo - comportamentale che fornisce una convincente spiegazione della situazione clinica e corregge le incomprensioni associato a tecniche per la gestione dell'ansia e ad un graduale aumento delle attività. Una piccola percentuale dei pazienti presentano difficoltà psichiatriche o personali che richiedono un trattamento individuale. Infine, un piccolo numero di pazienti hanno storie di sintomi medici ricorrenti e inspiegabili e in questi pazienti il controllo della situazione medica è spesso più realistico di cercare una cura o una guarigione.

Qual è il punto di vista dei pazienti sugli interventi psicologici nei disturbi funzionali?

Molti pazienti hanno trovato i nostri trattamenti per il dolore toracico efficaci e accettabili. Altri pazienti si sono mostrati preoccupati per dovere essere visti da psicologi o psichiatri e riluttanti nell'accettare il trattamento, anche quando il trattamento era fornito nell'ospedale generale insieme alla visita cardiologica ambulatoriale. Abbiamo avuto lo stesso problema nel trattamento di pazienti con (sindrome da) fatica cronica e altri disturbi. In ognuno di questi casi, la soluzione è sembrata essere quella di migliorare il collegamento tra lo specialista internista e/o cardiologo e noi psichiatri.
Il nostro servizio clinico per la fatica cronica ha avuto molto successo perché l'internista coinvolto ha visto se stesso come un collaboratore e ha sempre spiegato il suo invio al collega interessato al trattamento psicologico e si è alleato contro le ansietà del paziente nei confronti della malattia mentale. Mi sono recentemente reso conto, nel corso del lavoro con i pazienti che si presentano dal cardiologo per le palpitazioni, che una stretta relazione di lavoro con l'équipe cardiologica ed il coinvolgimento di una infermiera specializzata si è mostrato efficace ed accettabile nella maggior parte dei trattamenti. Noi crediamo che se il trattamento psicologico è adeguatamente integrato con la valutazione medica e con la spiegazione e la gestione dei sintomi, molti pazienti lo troveranno accettabile.

È possibile giustificare l'utilizzo di maggiori risorse nella Medicina generale?

Io credo che si possa giustificare l'utilizzo di maggiori risorse sia perché possiamo migliorare l'esito di malattia per un sostanziale numero di persone sia perché, nel fare ciò, possiamo risparmiare in modo significativo sui costi sanitari. Il controllo della gestione sanitaria ed il miglioramento di un numero anche piccolo di pazienti con disturbi da somatizzazione può infatti giustificare lo stipendio di uno psichiatra o di uno psicologo. Il gruppo per la consulenza e collegamento del Royal College of Psychiatrists (l'associazione professionale che riunisce tutti gli psichiatri del Regno Unito ndr) ha suggerito con decisione, negli ultimi anni, che al di là dei miglioramenti clinici per il paziente, esiste una convincente motivazione economica per impiegare maggiori risorse nella Medicina generale e in particolare negli ambulatori dei dipartimento dell'ospedale generale.
È incoraggiante notare che questa motivazione è stata confermata dal Royal College of Physicians, l'associazione professionale che riunisce tutti i medici internisti inglesi. I cambiamenti nella distribuzione delle risorse economiche nel sistema sanitario inglese che enfatizzano i bisogni ed i costi per i cittadini piuttosto che l'utilizzo dei fondi per ogni ospedale e per ogni sistema di assistenza sanitaria hanno reso più semplice sostenere le nostre ragioni. È stato piacevole vedere che, nonostante i progressi siano stati lenti, si è riscontrato un significativo supporto dalla Medicina di base stessa e persino dai medici internisti e chirurghi dell'ospedale. Questo incoraggiamento si è rivelato essere in netto contrasto con il supporto ricevuto dai colleghi psichiatri.