PROGETTO V.I.T.A.: STUDIO PILOTA PER INTERVENTI PSICHIATRICI E PSICOTERAPEUTICI IN TELEMEDICINA

Emanuele Caroppo*, Dario Catania*, Ilaria Lega*, Raffaele Popolo*, Giampaolo Salvatore*, Giovanni Capelli**, Giuseppe Ruggeri*

Il rilevante sviluppo tecnologico degli ultimi anni nel campo dell'informatica e delle comunicazioni offre all'ambito socio-sanitario la possibilità di strategie d'intervento innovative, che si stanno mostrando notevolmente efficaci sia sul piano dei risultati clinici che sul piano della riduzione dei costi assistenziali. Nell'ambito di tale sviluppo si pone in rilievo una metodologia che permette di realizzare una nuova forma di assistenza sanitaria e sta rivoluzionando il modo di effettuare le prestazioni sanitarie stesse: è la metodica della telepresenza, grazie alla quale si sta affermando e consolidando la prassi della Telemedicina (TM). Entro questo più generale contesto di ricerca clinica e di innovazione tecnologica l'utilizzazione della telepresenza per interventi di tipo psicologico e psichiatrico rappresenta già oggi una metodica di grande interesse e di notevoli potenzialità cliniche: è facile può prevedere che sempre più essa sarà oggetto di sperimentazioni e di realizzazioni operative nei prossimi anni.

Il Progetto V.I.T.A. nasce da una collaborazione tra il "Centro di Studi e Ricerche Avanzate in Psicoterapia" (Psychotherapy Ce.S.A.R.) della Facoltà di Medicina e Chirurgia "Agostino Gemelli"-Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma; il Centro "WWW.PSICOTERAPIA&RICERCA.IT" di Roma; il Comune di Velletri.

Il significato dell'acronimo V.I.T.A., usato nella denominazione del progetto, è "Velletri Intensive Telepsychotherapy Activity". Tale progetto pilota - riteniamo il primo in corso di realizzazione in Italia e tra i pochissimi in campo internazionale š riguarda il campo più generale della psichiatria e, più in particolare, della psicoterapia. Come indicato dalla denominazione, il progetto si pone l'obiettivo, scientifico, clinico e tecnologico al medesimo tempo, di realizzare un'attività continuativa di psicoterapia, effettuata attraverso la modalità sperimentale di un collegamento a distanza in videocomunicazione tra terapeuta e paziente (Telepsicoterapia [TP])

La realizzazione del progetto V.I.T.A. si fonda su un duplice ordine di obiettivi:

1. obiettivi di politica sanitaria š una accurata conoscenza della metodica della videocomunicazione è l'indispensabile premessa, affinché nel breve e medio termine si possa diffondere l'uso di essa sia nel campo psichiatrico in generale che in quello psicoterapeutico in particolare. è verosimile che nelle discipline della psichiatria e della psicoterapia la videocomunicazione si affiancherà sempre più alle modalità tradizionali dell'intervento clinico odierno, potenziandolo grandemente sotto molteplici aspetti (vedi oltre) e diminuendone significativamente costi economici e sociali.
2. obiettivi di ricerca in psicoterapia š l'uso sistematico della metodica della videocomunicazione in psicoterapia può permettere di:

1. definire i criteri - tecnici e psicopatologici š di praticabilità di interventi psicoterapeutici a distanza; individuare le modalità š tecniche e di setting clinico š ottimali per l'effettuazione di tali interventi; delinearne l'efficacia differenziale rispetto agli interventi psicoterapeutici vis à vis; individuarne i campi elettivi di applicazione in psicoterapia, in modo da giungere a concepire la metodica della psicoterapia in videocomunicazione non solo come un surrogato della metodica vis à vis da utilizzare nei casi in cui ricorrano circostanze ambientali sfavorevoli, ma anche come una modalità con proprie ed elettive indicazioni cliniche.
2. rendere più focalizzata l'indagine sui fattori di efficacia della psicoterapia, potendo sottoporre a una più articolata analisi la relazione terapeuta-paziente durante le sedute; potendo intervenire in maniera molto più tempestiva e diretta sull'occorrenza di eventuali momenti di "crisi"; potendo monitorare in modo molto più continuativo gli andamenti psicologici quotidiani di un paziente anche nei periodi intervallari tra le sedute di psicoterapia.

F1

• Definizione del profilo personale - psicologico e culturale - considerato ottimale circa la disponibilità a effettuare un'esperienza in assetto di videocomunicazione: elaborazione di un questionario per vagliare la "Disponibilità ad Esperienze in Videocomunicazione" (D.E.V.)
• Affidamento, previa codificazione, del questionario ai sanitari collaboratori al progetto (S.C.P.) al fine di una diffusione entro il bacino dei rispettivi pazienti "potenziali"
• Restituzione ai sanitari SCP dei questionari compilati dai pazienti "potenziali"

F2

• Definizione del profilo psicopatologico richiesto per l'inserimento nel progetto: questo profilo è compreso, in accordo con le categorie nosografiche del DSM-IV, entro l'ambito più generale dei Disturbi dell'Umore, Disturbi d'Ansia, Disturbi dell'Adattamento
• Definizione dei test psicodiagnostici per effettuare uno screening psicopatologico preliminare
• Affidamento, previa codificazione, dei test psicodiagnostici ai sanitari SCP al fine di una diffusione entro il bacino dei rispettivi pazienti "potenziali"
• Restituzione ai sanitari SCP dei test diagnostici compilati dai pazienti "potenziali"

Le fasi F1 e F2, pur se descritte separatamente, saranno realizzate congiuntamente

F3

• Valutazione congiunta dei dati ottenuti dal questionario della "Disponibilità ad Esperienze di Videocomunicazione" (D.E.V.) e dai test psicodiagnostici: matching dei due ordini di dati, ancora codificati
• Ulteriori elementi clinici (di natura anamnestica e sintomatologica) riguardanti i pazienti "potenziali", forniti sempre in regime di codificazione da parte dei sanitari SCP
• Inserimento dei pazienti "candidati" così selezionati nel "pool preliminare" e termine della procedura di codificazione dell'identità personale dei pazienti
• Convocazione dei pazienti "candidati"; presentazione individualizzata del progetto; proposta del modulo del Consenso Informato

F4

• Somministrazione ai pazienti "candidati" del "pool preliminare" della batteria completa di test per una valutazione riguardante la sintomatologia, la personalità, la qualità di vita del paziente
• Valutazione complessiva dei dati psicodiagnostici ottenuti e inserimento dei pazienti così selezionati nel "pool definitivo" dei pazienti "effettivi" del progetto (questo pool prevede in toto nÁ 12 pazienti complessivi: gruppo sperimentale - nÁ 6 pazienti, psicoterapia in assetto di videocomunicazione: gruppo di controllo - nÁ 6 pazienti, psicoterapia in assetto di vis à vis)

• Effettuazione di un'intervista semi-strutturata audioregistrata su temi riguardanti l'insight circa la propria condizione psicopatologica

F1

• I trattamenti psicoterapeutici individuali saranno avviati secondo una modalità di reclutamento progressivo; essi avranno una frequenza di 1 seduta a settimana e una durata di un anno
• I trattamenti effettuati in assetto di videocomunicazione saranno integralmente videoregistrati; quelli effettuati in assetto vis à vis saranno integralmente audioregistrati

F2

• Nelle fasi precoci dei trattamenti psicoterapeutici sarà valutata l'opportunità clinica di realizzare un sistema di monitoraggio dell'andamento psicologico dei pazienti nei giorni intervallari tra le sedute di psicoterapia

• Al termine del trattamento psicoterapeutico sarà effettuata una seconda somministrazione al paziente della batteria completa di test per la valutazione della sintomatologia, della personalità e della qualità della vita del paziente (come in A-F4) e sarà realizzata una seconda intervista semi-strutturata audioregistrata su temi riguardanti l'insight circa la propria condizione psicopatologica

F1

• Procedure di "codificazione" per rendere anonimi i trattamenti psicoterapeutici e per la randomizzazione delle sedute
• Trascrizione delle sedute di psicoterapia effettuate sia in assetto di videocomunicazione che vis à vis

F2

• Siglatura dei testi delle sedute da parte di giudici indipendenti in accordo con tre dimensioni:

1. capacità del paziente di realizzare e/o incrementare un'attività di "presa di coscienza" circa i propri "stati problematici" (processi di metacognizione)
2. capacità della coppia terapeuta-paziente di instaurare una "condivisione di stati mentali" e una "sintonia degli interventi terapeutici"
3. cambiamento terapeutico osservato attraverso l'analisi sistematica dell'intera produzione onirica riferita dal paziente nel corso del trattamento (con particolare riferimento all'analisi formale e narrativa del "contenuto manifesto")

F3

• effettuazione delle analisi statistiche circa i dati quantitativi ottenuti: sia quanto al confronto trasversale circa l'efficacia terapeutica tra le due modalità di assetto psicoterapeutico (videocomunicazione versus vis à vis); sia quanto al confronto longitudinale interno a ciascun paziente circa i processi di cambiamento terapeutico.

La strumentazione occorrente può essere descritta in accordo con le tre fasi operative principali del progetto:

La realizzazione di una videocomunicazione al fine di effettuare sedute di psicoterapia individuale impone alcuni vincoli tecnici e il rispetto di alcune priorità: essa deve essere garantita quanto all'assoluto riserbo dei contenuti della comunicazione, quanto alla stabilità e continuità del collegamento per almeno 60' per ogni seduta effettuata, quanto alla resa "realistica" delle immagini televisive (qualità di tipo "broadcasting"). Per l'insieme di tali motivi si è deciso di rinunciare ad un collegamento televisivo via Internet š al momento ancora troppo precario quanto a continuità, poco realistico nella resa, poco efficace nella difesa della riservatezza š e si è optato per un collegamento televisivo via linea telefonica diretta di tipo ISDN.

Strumenti e materiali corrispettivi

• 2 sistemi VEGA 384 portatili in configurazione completa (1 postazione a Roma, 1 postazione a Velletri)
• 2 monitor 28'' (1 monitor a Roma, 1 monitor a Velletri)
• 6 connessioni telefoniche ISDN (3 connessioni da Roma, 3 connessioni da Velletri)

I sistemi prescelti VEGA 384, insieme alle 6 connessioni ISDN in contemporanea garantiscono un flusso di dati audio e video tra le due postazioni di Roma e Velletri sufficientemente ampio (fino a 384 Kbs) da risultare abbastanza soddisfacente quanto alla qualità delle immagini trasmesse e alla costanza assicurata alla trasmissione (che graverebbe di base su 2-4 connessioni e disporrebbe di 2 connessioni di riserva in caso di interruzioni accidentali). Prove tecniche da noi effettuate sconsigliano decisamente un flusso di dati inferiore (ad esempio 128 Kbs); inoltre mostrano come flussi superiori (ad esempio, 512 Kbs o superiori, fino a 2 Mbs) non aumentino significativamente la qualità e la costanza della trasmissione, a fronte di notevoli aumenti dei costi di trasmissione

Tutte le sedute di psicoterapia in videocomunicazione (vanno computati 60' complessivi per ciascuna) saranno videoregistrate. Questo implica che oltre all'apparato necessario per realizzare la videocomunicazione (punto 1), va assicurato un corrispettivo sistema di registrazione che vi sia stabilmente collegato in derivazione. Tutte le sedute di psicoterapia in vis à vis saranno audioregistrate.

Strumenti e materiali corrispettivi

• 1 videoregistratore VHS per ciascuna postazione
• audioregistratori portatili

1. Trascrizione delle sedute di psicoterapia ed analisi dei dati

Tutte le sedute di psicoterapia registrate saranno poi trascritte e i testi immagazzinati sia su supporto informatico che su supporto cartaceo. I testi delle sedute saranno quindi sottoposti a valutazione clinica da parte di giudici indipendenti in accordo con le Scale e le Griglie di siglatura prescelte. I dati derivati dalle siglature delle sedute andranno infine sottoposti ad elaborazioni statistiche correlative.

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