Segnaliamo in questo numero di Strumenti in Psico-Oncologia il paper "Multimedia Psychodynamic Psychotherapy: A Preliminary Report" che è stato pubblicato su The Journal of Psychiatric Practice, Vol. 15, n. 2, May 2009, pp. 211-215, ringraziando l'Autore e la Casa Editrice (Copyright Clearance Center, Walter Kluwer Health) per averne concesso la pubblicazione in italiano (sempre a cura del Dr. Nesci). Il lavoro prosegue il tema dell'elaborazione del lutto oncologico, mostrando il primo resoconto clinico di una nuova forma di psicoterapia psicodinamica inventata dall'Autore che ne sta proseguendo l'uso con familiari di pazienti deceduti per malattie oncologiche.
Chiunque fosse interessato ad approfondire l'argomento può iscriversi al Corso in Psico-Oncologia ("Psicoterapia Multimediale") che si svolgerà nel Policlinico Universitario "Agostino Gemelli" nel prossimo anno accademico 2009-2010 (per informazioni ci si può rivolgere al Servizio Formazione dell'Università Cattolica ­ Dr.ssa Aurelia Condello, tel 06 30154074 ­ oppure direttamente al Dr. Nesci: d.a.nesci@rm.unicatt.it ).

Domenico Arturo Nesci

PSICOTERAPIA PSICODINAMICA MULTIMEDIALE: RELAZIONE PRELIMINARE SUL PRIMO CASO IN TRATTAMENTO.

La perdita di una persona amata è uno degli eventi più stressanti e traumatici della vita. Questo è particolarmente vero quando la persona muore di una malattia oncologica, una patologia che tende a provocare i quadri clinici che vengono definiti come "complicated grief" e "bereavement" nei parenti e negli amici del paziente defunto (Grassi, 2007). In questo lavoro descriverò una nuova forma di trattamento della perdita e del lutto che ho sviluppato nel setting privato di una psicoterapia psicodinamica individuale e che si presta ad essere attuata anche in un setting istituzionale. La paziente, di cui descriverò qui alcune delle vicissitudini del suo lutto e della sua psicoterapia multimediale, mi ha autorizzato spontaneamente e generosamente a pubblicare questo lavoro ed ha insistito perché lo facessi al fine di consentire ad altre persone che si trovino in situazioni simili a fare ricorso a questo tipo di terapia che lei ha trovato utile non solo per se stessa ma anche, indirettamente, per tutto il suo gruppo familiare.

Serena

Serena è una donna tra i trenta e i quaranta anni. Ha iniziato la sua psicoterapia molti anni fa, subito dopo la morte di un suo cugino, per overdose. Dopo questo lutto traumatico manifestò i sintomi di una nevrosi d'ansia e di una depressione reattiva che la portarono in psicoterapia per un lungo percorso psicoterapeutico, ancora non concluso, al ritmo di una seduta alla settimana. Dopo circa un anno di terapia l'altro cugino (il fratello di quello che era morto) morì anche lui di overdose. Questa volta Serena fu in grado di superare molto meglio l'esperienza del lutto. Decise così di continuare la sua psicoterapia dal momento che riteneva che le sue ansie avevano bisogno di essere costantemente contenute dalla situazione della psicoterapia. Secondo lei la psicoterapia è stata essenziale per consentirle, negli anni successivi, di attraversare tutti I passaggi fondamentali della vita: mantenere il rapporto col fidanzato, sposarlo, avere due gravidanze e partorire senza trauma nonostante le sue paure patologiche di tutto. Nel suo vissuto non ce l'avrebbe mai fatta a superare "da sola" (cioè senza l'aiuto della psicoterapia) tutte queste situazioni dal momento che si sentiva sempre esposta a paure di ogni genere e rifiutava drasticamente di prendere un ansiolitico per il terrore di una possibile dipendenza da farmaci, per lei sinonimo di tossicomania.

Il padre di Serena

Il padre di Serena era un uomo atletico che visse tutta la sua vita con l'ansia nevrotica di poter avere difficoltà economiche dedicandosi a tutti i membri della sua famiglia allargata (originaria e della moglie) ivi compresi i due cugini farmacodipendenti di Serena, quelli che sarebbero morti di overdose. Era la figura centrale della famiglia di Serena, ma una figura estremamente ansiosa. Questo divenne evidente solo dopo la sua morte, quando Serena se ne rese conto e fu capace di dirselo e di dirmelo. Venne fuori così che gli unici rari momenti in cui quest'uomo non era divorato dall'ansia erano quelli in cui ballava con la moglie, la madre di Serena che, anche lei, amava la danza. Anche lui però aveva una dipendenza: era un forte fumatore di sigarette. Morì di cancro al polmone, dopo pochi mesi di malattia. Tutti quelli che lo conoscevano restarono molto sorpresi dalla calma con cui prese la malattia e profondamente shoccati dalla rapidità della sua morte. Nell'ultima estate, prima che gli fosse fatta la diagnosi, mentre era in vacanza nel suo paese d'origine, tutti lo vedevano ancora come il "giovane" atletico di sempre per cui nessuno poteva credere, pochi mesi dopo, che fosse davvero morto di cancro.

Psicoterapia Psicodinamica Multimediale

Serena era ansiosa e depressa, dopo la morte di suo padre, in un modo diverso. La mia impressione era che le precedenti esperienze di lutto, con i suoi due cugini morti di overdose, non potevano essere paragonate a questo lutto e non la potevano aiutare in nessun modo ad elaborarla. Le capitava, ad esempio, di vedere suo padre in altri uomini, di parlare spesso con lui, come se fosse vivo, tra sé e sé, ed altri fenomeni di questo tipo. Decisi così di proporle una nuova forma di psicoterapia che avevo concepito durante la mia esperienza del lutto con i miei genitori, morti a pochi mesi di distanza uno dall'altro, circa un anno prima.
L'idea era semplice: fare una specie di "slide show" o di "psychodynamic montage" della vita della persona che era morta (mio padre era stato un professore di cinema e di fotografia ed aveva girato molti documentari) e mettere questi oggetti multimediali su internet per collocare una memoria "eterna" in un "luogo virtuale" dove ognuno potesse farla rivivere quando lo desiderasse, condividerla con persone selezionate, e persino modificarla ed aggiornarla, se ne sentisse il bisogno. Quest'idea di per sé non era affatto nuova; su internet ci sono da tempo "cimiteri virtuali" la cui efficacia, per aiutare le persone ad elaborare esperienze di lutto, è stata riconosciuta non solo a livello individuale ma anche come un fenomeno psicosociale collettivo (Sade-Beck, 2004). Anche l'uso del cinema nel setting della psicoterapia è stato già descritto nella letteratura scientifica (Senatore, 2001). E pure la costruzione di oggetti artistici per ricordare una persona cara morta di cancro è ben nota nell'ambito della Psico-Oncologia (Dreifuss-Kattan, 1990). Quello che era nuovo, però, era la mia idea di integrare tutte queste esperienze. La sequenza fotografica dei "riti di passaggio" (Van Gennep, 1909) della vita, il montaggio psicodinamico dei momenti significativi dell'esistenza venivano costruiti all'interno di un processo psicoterapeutico, durante sedute protette dal setting tradizionale ma in cui le regole del gioco venivano ampliate consentendo l'atto di portare degli oggetti multimediali del defunto per commentarli ed associare liberamente come se si trattasse di sogni, lapsus, ricordi, sintomi, o qualunque altro materiale del lavoro analitico... E soprattutto, tutto questo nasceva come un progetto concepito per le coordinate spaziotemporali virtuali di internet, che sono così vicine allo scenario del sogno e dei processi mentali inconsci (Freud, 1900).
All'atto pratico gli "oggetti della memoria" non sono stati prodotti da Serena e da me, dal paziente e dal terapista, ma da un altro team di specialisti che hanno, a loro volta, elaborato creativamente e liberamente gli oggetti scelti dalla coppia analitica.
Alla fine del lavoro c'è il momento emozionante della sua consegna con la richiesta di dire apertamente se c'è qualcosa che si desidera modificare prima che si metta ciò che è stato realizzato su internet. Nel caso di Serena non è stato richiesto alcun cambiamento. La paziente è stata profondamente commossa dal lavoro di editing prodotto dal team degli specialisti e ci ha autorizzato a metterlo in rete su un sito appositamente creato per questo scopo in modo che sia lei sia le persone da lei scelte potessero vederlo, grazie ad una password riservata. In quella occasione la paziente ha pure dato l'autorizzazione ad utilizzare i materiali del sito per comunicazioni scientifiche ed impieghi didattici.

Flashback: la morte dei miei genitori.

L'idea della psicoterapia multimediale ha cominciato a prendere forma nella mia mente mentre leggevo l'articolo di un giornale durante un volo dall'Asia all'Europa (o viceversaÉ. ) nel 2007. In quel periodo riflettevo sul futuro della Psicoanalisi nell'Est e sul bisogno di trovare nuove vie per integrarla nello spirito e nelle culture di quei popoli, quando fui attratto dalla breve notizia. Diceva che ad Hong Kong non c'era più spazio per un funerale tradizionale e che per questo le autorità locali avevano inventato e promuovevano un nuovo rito di sepoltura. Il defunto veniva cremato e le ceneri venivano disperse nella bellissima baia in modo che trovassero nel fondo dell'oceano il loro ultimo luogo di riposo. Sospeso nell'aria, nell'utero metaforico dell'aeroplano, mi venne subito in mente, associativamente, lo spazio virtuale del world wide web. Perché non sperimentare una nuova forma di psicoterapia centrata sul bisogno di far nascere nuovi (personalizzati) riti di lutto? Perché non utilizzare questa psicoterapia innovativa per introdurre il metodo psicoanalitico nelle culture orientali, dove il bisogno di psicoterapia e di nuovi riti di lutto sembrano emergere contemporaneamente? Ed infineÉ perché non fare ricerca su questa nuova forma di psicoterapia psicodinamica multimediale, che utilizza internet, in aree geografiche diverse, per esplorare gli aspetti etnopsicoanalitici di questo rito di lutto così attuale e personalizzabile?

Spazio e Tempo

Ero di nuovo nel mio studio, a Roma, e Serena mi parlava in seduta: "C'è una terza dimensioneÉ non vivo non mortoÉ ed è meno dolorosaÉ non sai nemmeno che cos'èÉ però sicuramente pensando a lui non penso come a questo che è morto, di questo dico: ÔPoveraccio è morto!' di mio padre noÉ"
Associai la terza dimensione di Serena con internet, e le dissi allora della mia idea. Rispose spontaneamente con entusiasmo e mi raccontò un sogno.
"Ho sognato mio padreÉ è un po' arrabbiato con me; stavamo a casa, la mia o la sua, stavo parlando con mia madre, c'era qualcun altro ma non me lo ricordo, io stavo parlando con lui sorpresa: ÔMa è morto o vivo?' L'ho visto e anche nel sogno non sapevo dove allocarlo, se tra i vivi o i morti; lui era molto cupo. Ha detto: ÔBasta di tenermi così legato a voi, lasciami andare!' Papà che dice: ÔBasta soffrire, sto troppo vicino a voi e lontano dalla mia meta, se proprio vuoi aiutarmi pregaÉ" Interessantemente il lieve aspetto persecutorio del padre ("è un po' arrabbiato con me") riuscì ad emergere, insieme al ricordo del sogno, solo dopo che io le avevo offerto un posto rituale dove "allocarlo" (internet). Forse nel suo sogno (e nel transfert) io ero la persona sconosciuta che poteva mediare tra suo padre morto, da una parte, e sua madre e lei, dall'altra parte, dalla parte dei vivi. Forse la rete poteva veramente giocare la funzione della "terza dimensione" dove un po' di questa "sofferenza" poteva essere immaginata e finalmente confinata "tra cielo e terra" (Frazer, 1913) come a me era capitato sull'aereo, pensando alla morte dei miei genitori. In questa prospettiva internet potrebbe avere una funzione assimilabile a quella del lettino psicoanalitico, promuovendo il gioco delle libere associazioni piuttosto che il pensiero "terra terra" del buon senso comune, della razionalità, come ho descritto altrove discutendo del significato etnopsicoanalitico dell'uso del divano in psicoanalisi (Nesci, 1993) e dell'uso inconscio dei videogiochi in rete (Nesci e Nesci, 2008).

Memorie Visive

Nelle due sedute successive Serena portò molte fotografie, troppeÉ Cominciammo a guardarle e commentarle, insieme. La incoraggiai a metterle in ordine cronologico e fare una scelta per costruire una specie di percorso della vita. Cominciò dalla prima foto del padre, da piccolissimo, e proseguì con tutti i momenti importanti della sua esistenza. Le suggerii allora di scrivere anche un breve testo per ogni immagine. La terza seduta fu dedicata alla scelta di altre foto ed all'associazione dei testi ad ogni singola immagine, di modo che il percorso della vita fu presto completato. Serena mi disse che vari parenti la stavano aiutando in questo lavoro e che era molto sollevata da questo coinvolgimento che le aveva consentito di superare la sua inibizione, subito dopo il lutto, a vedere le foto in cui appariva il padre. Nello stesso periodo Serena cominciò anche a ricordare e discutere alcuni eventi traumatici che erano rimasti non comunicati in tutti gli anni del suo lavoro psicoterapeutico con me, come due morti tragiche, una nella vita del padre (quando aveva 3 anni ed aveva perso la sorella, di 11 anni, che si prendeva cura di lui come una madre) ed una nella vita della madre (quando aveva 7 anni ed assistette, apparentemente senza alcuna reazione emotiva, all'orribile agonia di una nipotina di 2 anni, ustionata davanti ai suoi occhi). Questo ritorno drammatico di memorie non comunicate avvenne proprio durante il nostro lavoro con le fotografie. Precisamente avvenne quando Serena scelse e identificò, col numero 17 e 18, nella sequenza del percorso della vita, due foto del padre in riunioni di famiglia. Nella 17 si vedeva il padre con la sua famiglia d'origine, mentre nella 18 lo si vedeva in una tavolata, tra i due cugini che erano morti di overdose, ad una festa della famiglia della madre di Serena. Il testo della paziente recitava: "Bei ricordi nelle nostre riunioni familiari alle quali non avresti mai rinunciato né con i tuoi parenti (fig. 17) né con quelli di mamma! Quanto amore e supporto hai dato ai miei cugini che ricambiavano con lo stesso affettoÉ ti adoravanoÉ (fig. 18)"
Alla fine della seduta ci fu possibile fare dei commenti sul fatto che I genitori di Serena sembravano aver elaborato in modo diametralmente antitetico le loro esperienze infantili traumatiche. Di fatto lui era tanto ansioso e premuroso verso tutti i suoi familiari quanto lei era imperturbabile e poco sensibile.
Alla fine del nostro lavoro ci trovammo ad aver selezionato 40 fotografie e ci commuovemmo entrambi per il fatto che la vita intera del padre di Serena sembrava davvero sintetizzata in quelle immagini. Ed in effetti i due esperti di multimedialità che lavorarono, a loro volta, sul materiale, si commossero anche loro ricavando il forte sentimento che stavano maneggiando la vita di un uomo buono, onesto, premuroso, che aveva dedicato tutta la sua esistenza al lavoro ed al supporto della sua famiglia allargata.
Un altro interessante insight "visivo" venne circa due mesi dopo la fine delle sedute "multimediali" quando il nostro "psychodynamic montage" era già su internet. Serena mi disse, con sua profonda sorpresa, che finalmente aveva capito perchè sua madre l'aveva rifiutata, alla sua nascita. Guardando e riguardando le foto on line si era resa conto del fatto inequivocabile che lei era paffutella e somigliava moltissimo alla sua nonna paterna (una donna sorridente, non sofisticata, spontanea, un po' in sovrappeso) e soprattutto che era completamente diversa da sua madre (la più bella del paese, una donna molto consapevole di questa sua qualità e per la quale l'estetica era un valore).

Sound track

Come colonna sonora delle sue memorie visive Serena ha scelto una canzone dedicata da un cantautore italiano molto noto a sua moglie, consentendo così l'approfondimento delle sue tematiche edipiche inconsce. Quello che voglio sottolineare in questa sede è solo il fatto che l'idea di completare il lavoro con una musica di sottofondo venne ad entrambi contemporaneamente. Serena infatti aveva usato le parole della canzone per l'inizio e per la fine del suo testo di accompagnamento alle immagini fotografiche. In una seduta successiva decidemmo invece, insieme, di sostituire queste parole con parole sue, in modo che il percorso della vita del padre fosse commentato da lei personalmente in una specie di discorso indirizzato a lui, dopo la sua morte.
La colonna sonora ha un impatto emotivo molto forte su chiunque la ascolti. Il team degli esperti multimediali l'ha subito utilizzata per costruire una specie di "slide show" o "psychodynamic montage" con tutte le 40 immagini, giocando con le infinite possibilità tecnologiche di incorniciare ogni foto e di passare da una all'altra, facendo in modo che, alla fine, la clip durasse esattamente quanto il brano musicaleÉ Si aveva così l'effetto potentissimo che tutta la vita di una persona potesse essere colta, compresa e "rivissuta" nel tempo di una canzone, nelle parole di una canzone, nel testo scritto da una figlia per il suo amato padre ormai morto.
Inoltre tutti i familiari di Serena (il marito e i loro due bambini) si misero a giocare con registratori e apparati musicali vari, a casa, durante le sedute in cui Serena lavorava in psicoterapia sulla colonna sonora, e successero molti episodi divertenti e inaspettati che riportarono risate e momenti di spensieratezza e allegria nella famiglia a lutto. L'oggetto della memoria che si veniva a costruire nel processo della psicoterapia multimediale aveva cominciato a trasformare una perturbante esperienza di lutto in emozionanti, commoventi, memorie audiovisive della storia di un bambino che aveva vissuto una vita non sofisticata, di un giovane che aveva vissuto una storia d'amore felice, di un uomo che aveva vissuto un matrimonio da cui erano nati figli e nipoti.

Conclusioni

Serena è ancora in psicoterapia, ma ha ridotto la frequenza delle sedute ad una ogni due settimane ed ha cominciato ad assumere piccole dosi di ansiolitici, farmaci che aveva rifiutato per molti anni nell'ansia patologica di diventare anche lei, come i cugini morti di overdose, una farmacodipendente. Ora non soffre dei sintomi che più la inquietavano, in relazione alla morte del padre. La mia ipotesi è che una psicoterapia psicodinamica multimediale possa favorire un più rapido processo di elaborazione del lutto, normale e patologico.
Lo scopo di questo lavoro preliminare è quello di incoraggiare la ricerca in questa nuova area della psicoterapia che potrebbe, a mio avviso, diventare una strumento prezioso in setting istituzionali dove considerazioni di costi/benefici sono di primaria importanza, come ad esempio gli hospice ed i servizi ospedalieri psichiatrici territoriali. Infine ritengo che questa nuova forma di psicoterapia possa essere insegnata nei programmi di Educazione Continua in Medicina, così come in altri corsi e programmi universitari ed extrauniversitari per operatori sanitari.

Bibliografia

Dreifuss-Kattan, E. Cancer Stories: Creativity and Self-Repair. Hillsdale, New Jersey, The Analytic Press, 1990.
Frazer, J.G. (1913) Il ramo d'oro. Torino, Boringhieri, 1965.
Freud, S. (1900). L'interpretazione dei sogni. O.S.F., 4.
Grassi, L. (2007). Bereavement in families with relatives dying of cancer. Curr. Opin. Support. Palliat. Care, 1, 43-49.
Nesci, D.A. (1993). Entre la Terre et le Ciel: Quelques Remarques sur l'Usage du Divan dans le Setting Psychanalytique. Revue Canadienne de Psychanalyse, 1, 61-72.
Nesci, D.A. e Nesci, F.A. (2008) Halo: psicoanalisi di un videogioco. Doppio Sogno, 1, 1-14. www.doppio-sogno.it
Sade-Beck, L. (2004) Mourning and Memorial Culture on the internet: the Israeli Case. American Communication Journal, 7.
Senatore, I. Curare con il cinema. Torino, Centro Scientifico Editore, 2001.
Van Gennep, A. (1909) I Riti di passaggio. Torino, Boringhieri, 1981.