A.R.I.R.I.

Presentiamo la relazione che ha tenuto a Bari il 31 maggio 2003 presso l'ARIRI e la Scuola di Specializzazione in Psicologia Clinica. Viene inoltre riportata una selezione di brani della discussione che ne è seguita.
(a cura di Piero Porcelli)

DISTURBI DELL'IDENTITA' DI GENERE. Eziologia, prevalenza e management clinico.
Peggy Cohen-Kettenis

Gender Team (Dipartimento di Psicologia Medica, Libera Università di Amsterdam)
Il Gender Team è il gruppo che si occupa dei DIG presso l'Università di Amsterdam. Nel team vi sono tre gruppi che si occupano di aspetti specifici del disturbo: un gruppo si occupa dei problemi legati all'infanzia e all'adolescenza, uno delle condizioni relative all'intersessualità ed un terzo dei problemi relativi all'età adulta.

La clinica è di tipo ambulatoriale e si occupa principalmente del lavoro diagnostico, anche se vengono offerti trattamenti di tipo psichiatrico e psicologico. Non sempre è possibile però fornire un trattamento a tutti i transessuali perché la clinica è l'unico centro di riferimento per l'Olanda ed ovviamente non tutti i transessuali risiedono ad Amsterdam. Il team si avvale anche di competenze mediche per la consulenza endocrinologica e chirurgica.

I criteri del DSM-IV
I criteri essenziali del DSM-IV per il DIG sono due, come tutti sappiamo bene:
(A) Una fortissima identificazione con l'altro sesso;
(B) Una altrettanto forte avversione per le caratteristiche del proprio sesso biologico.
Le manifestazioni fenomenologiche di queste caratteristiche cambiano secondo l'età.

Le principali caratteristiche dei bambini e dei ragazzi con DIG
Conosciamo molto meglio le caratteristiche dei ragazzi "male-to-female" (M-F) rispetto alle ragazze "female-to-male" (F-M). Tali caratteristiche sono:
* Desiderio di essere donna;
* Comportamento di cross-dressing (indossare abbigliamento femminile) che avviene sempre, costantemente;
* Forte ammirazione per le donne, con una fortissima identificazione;
* Amicizie prevalentemente femminili nei giochi;
* Avversione per i giochi tipicamente maschili, rudi, competitivi e fisici;
* Avversione per le caratteristiche fisiche del corpo maschile e quindi del proprio corpo;
* Cambiamento di impostazione vocale e del proprio modo di comportarsi, assumendo posture tipicamente femminili, ad esempio nel modo di camminare.
Vedendo foto e filmati di bambini M-F, sono evidentissimi i tratti fisici femminili a tutti i livelli: apparenza, modo di portare i capelli, modo di sorridere, di camminare. Sono in pratica indistinguibili dalle bambine biologicamente femmine.

Bambini di età inferiore ai 12 anni
Quando i genitori arrivano in clinica le domande che si e ci pongono sono essenzialmente: cosa sta succedendo a nostro figlio? è normale? è un transessuale? I genitori sono molto confusi, non sanno come gestire le loro stesse domande, come comportarsi, se devono fare qualcosa; hanno bisogno di un supporto, di una guida sul comportamento da assumere, sulle cose da fare concretamente con questi bambini.
I punti essenziali del nostro intervento in questa fase sono quindi:
* Il bambino è normale? è transessuale?
* Fornire supporto ai genitori

Punti principali del focus diagnostico
Al centro viene iniziata la procedura diagnostica seguendo i criteri codificati per la diagnosi di DIG. Si tratta di una procedura abbastanza semplice per i casi estremi mentre risulta più complicata per i casi intermedi. I punti principali del lavoro diagnostico sono quindi:
1. Disturbo reattivo?
Il primo problema da valutare è verificare se si tratta di una forma reattiva. E' possibile che un bambino abbia una forte concentrazione dei disturbi DIG come reazione ad un'esperienza traumatica, per esempio un abuso sessuale, che può esserne causa. In questi casi è poco opportuno pensare ad un DIG e bisogna inquadrare il problema come una sindrome reattiva.
2. Morbilità psichiatrica
L'altro punto da valutare è l'esistenza di comorbilità psicopatologica. Se il bambino presenta un disturbo patologico, per esempio un disturbo di personalità non ben specificato, è importante avere molta cautela prima di diagnosticare un DIG.
3. Patologia familiare
E' anche opportuno verificare l'esistenza di una possibile patologia familiare. Vi è infatti la possibilità che una patologia all'interno della famiglia possa influenzare il DIG. In questi casi il disturbo di identità di genere rappresenta una patologia secondaria rispetto a quella già presente in famiglia.
4. Contenuto e qualità del comportamento DIG
Come ultimo punto, bisogna valutare il contenuto e la qualità del comportamento transessuale perché è possibile che sia presente solo il criterio B del DSM-IV (forte avversione per le caratteristiche del proprio sesso) e non il criterio A (forte identificazione con il sesso opposto).

Indicazioni per un intervento psicologico
Vi sono chiare indicazioni per un intervento psicologico nel caso in cui uno o più punti precedenti risultino positivi. In altre parole, si interviene con un trattamento psicologico nei casi in cui vi sono evidenze che il bambino non sia transessuale, ossia nei seguenti casi:
1) forma reattiva
2) morbilità psicopatologica
3) non-mascolinità precoce (ossia presenza del criterio B ma non del criterio A del DSM-IV)
4) confusione di identità di genere
5) altri problemi secondari.
Quando il bambino presenta confusione sulla propria identità di genere, solitamente manifesta disturbi depressivi o isolamento sociale in associazione ai comportamenti differenti rispetto a quelli che ci si aspetta in base al sesso biologico. Anche in questo caso è più indicato un trattamento psicologico piuttosto che la formulazione di diagnosi di DIG.

Counseling familiare
Quando si fa una diagnosi di DIG, l'intervento di prima linea viene effettuato con i genitori, non con il bambino. E' necessario dare sostegno alle famiglie, rispondere alle loro domande, incoraggiarli ad esprimere la loro confusione. I punti più importanti del counseling familiare riguardano:
1. I problemi pratici quotidiani
Solitamente i genitori chiedono consigli molto pratici: come comportarsi se il bambino vuole vestirsi da donna, se vuole giocare con le bambine, come comportarsi a scuola.
2. Preparazione per una possibile omosessualità
A volte il comportamento del bambino rappresenta l'inizio di una identificazione di tipo omosessuale, non transessuale. In questo caso bisogna chiedere ai genitori cosa ne pensano, cosa provano ad avere un figlio omosessuale, cosa desiderano per lui.
3. Prevenzione di una patologia secondaria
Un altro punto su cui intervenire con le famiglie è la prevenzione delle conseguenze del transessualismo: un bambino che ha questo problema potrà manifestare difficoltà di socializzazione, difficoltà di inserimento a scuola, vulnerabilità alla depressione, isolamento sociale. Si tenta di prevenire questi fenomeni attraverso la consultazione con le famiglie.

Studi naturalistici di follow-up
Studi di follow-up effettuati su bambini seguiti fino all'età adulta evidenziano la percentuale di soggetti che sono diventati transessuali da adulti.

Prevalenze di transessuali in studi naturalistici di follow-up   N % Bakwin (1968) 55 9 Lebowitz (1972) Zuger (1978)  Money and Russo (1979) Davenport (1986)  Kosky (1987)  Green (1987)  44 2 Zucker (1995)  45 14 Cohen-Kettenis (2001)  74 23

Nella tabella sono indicati i maggiori studi longitudinali, con la numerosità dei bambini osservati e la percentuale di bambini diventati transessuali da adulti.
I primi studi avevano una numerosità simile, attorno ai 55 bambini, di cui il 9% in media è diventato transessuale da adulto. In un famoso studio di Green (1987) su 44 bambini, il 2 % ha manifestato transessualismo. E' importante tener presente che il campione di Green non era clinico, ossia i bambini erano stati reclutati tramite avvisi pubblicitari sulla stampa e sui media locali. Percentuali molto maggiori sono state riscontrate nello studio canadese di Zuker (1995): su 45 bambini pervenuti a consultazione, il transessualismo è stato diagnosticato nel 14% dei casi in età adulta. Unendo i gruppi clinici del centro di Toronto di Zucker e del nostro ad Amsterdam, abbiamo riscontrato che circa un quarto dei 74 bambini osservati è diventato transessuale da adulto. La percentuale è molto elevata poiché in questo caso si tratta di gruppi clinici, ossia di bambini con DIG pervenuti all'osservazione nei due centri.
Aneddoticamente, posso dire che molti bambini tornano al centro quando sono adolescenti con la richiesta esplicita di rassegnazione chirurgica del sesso mentre altri continuano a provare un forte senso di confusione.

Transessualismo primario e secondario
Il transessualismo non è un fenomeno omogeneo, molto probabilmente. Nel gruppo dei transessuali si possono individuare due sottogruppi di transessualismo primario e transessualismo secondario che differiscono sotto molti aspetti, come emerge da molti studi. Le principali differenze fra i due sottogruppi sono elencate nella tabella seguente.

Differenze fra transessualismo primario (Primary TS) e secondario (Secondary TS)   Primary TS Secondary TS Onset age Early Late Application age Early Late Child cross-genderedness More Less Psychopathology Less  More Post-operative results Better Worse Orientation 'Homosexual' Non-'homosexual'

1. Età di insorgenza
Nel transessualismo primario l'insorgenza è precoce e si manifesta nella prima infanzia mentre nel transessualismo secondario si manifesta in età post puberale, nella tarda adolescenza o anche in età adulta.
2. Età di richiesta di consulenza
Nel transessualismo primario l'invio e la richiesta di consulenza specialistica sono molto precoci, ragion per cui anche l'intervento è precoce. Nel transessualismo secondario invece si interviene tardivamente proprio perché la richiesta è più avanzata nel tempo.
3. Comportamento cross-gender
Il comportamento cross-gender nel transessualismo primario durante l'infanzia è estremo (per gravità, pervasività ed evidenza esterna del comportamento stesso). Il transessualismo secondario, invece, è molto meno estremo durante l'infanzia e l'adolescenza.
4. Associazione con la psicopatologia
L'associazione tra transessualismo e psicopatologia rappresenta una questione delicata e controversa. Alcuni studi hanno evidenziato una maggiore psicopatologia nel transessualismo secondario mentre altri studi non hanno rilevato differenze importanti tra transessualismo primario e secondario. Pertanto, dal punto di vista psicopatologico, questi due gruppi sono difficilmente differenziabili.
5. Risultati post-chirurgici
Sembra che i risultati post-operatori siano moderatamente migliori nel transessualismo ad insorgenza precoce, ossia nel transessualismo primario. Ciò può esser dovuto al fatto che i soggetti con transessualismo secondario giungono all'intervento chirurgico in età avanzata, ossia in una fase della vita in cui hanno già dovuto affrontare le difficoltà di adattamento prima dell'intervento chirurgico, risultando più problematico l'adattamento post-operatorio rispetto ai transessuali primari che si sono adattati alla condizione cross-gender già da molti anni.
6. Orientamento sessuale
Un altro aspetto da considerare è l'orientamento sessuale, un aspetto molto particolare della psicologia di queste persone. Nei transessuali primari c'è quasi sempre un atteggiamento di tipo 'omosessuale', ossia sono attratti da soggetti dello stesso sesso biologico. Nei transessuali secondari invece non c'è un comportamento omosessuale ma un atteggiamento eterosessuale o bisessuale rispetto al sesso biologico.
La situazione si complica ulteriormente se si considera che questi discorsi possono essere applicati al transessualismo che si manifesta ai poli estremi della dimensione complessiva dell'identità di genere. Infatti l'identità di genere deve essere considerata come una "dimensione" più che come una categoria definita. Ai poli opposti, la divisione maschio-femmina corrisponde alla perfetta identità fra sesso biologico, gender identity (GI) e gender role (GR). Nel maschio 'normale', GI e GR maschili coincidono, così come nella femmina 'normale' coincidono GI e GR femminili. Vi sono però moltissime situazioni intermedie in cui la GI e/o il GR di un maschio biologico si dissociano ed una delle due funzioni tende ad orientarsi verso il polo femminile. Stessa cosa ovviamente vale per le femmine biologiche. Quando si parla dei gruppi estremi le situazioni sono chiare: i maschi hanno sesso biologico, identità di genere e ruolo di genere definiti come maschili e, al polo opposto, vi sono persone con sesso biologico, identità di genere e ruolo di genere femminile definiti e coincidenti. Fra un polo e l'altro vi sono tuttavia situazioni molto differenziate, come se fra maschile e femminile vi fosse in realtà un continuum. I poli estremi sono separati da una linea di confine difficilmente definibile, una gamma di situazioni in cui sesso biologico e sesso percepito non coincidono. L'identità di genere pertanto non corrisponde al sesso biologico e il ruolo di genere non corrisponde all'identità di genere.

Prevalenza
Vi sono differenti dati di prevalenza negli studi che hanno trattato il problema. I dati di prevalenza in Olanda esprimono un rapporto di donne con identità di genere maschile pari a 1:30.000 ed un rapporto di uomini con identità di genere femminile pari a 1:10.000. Credo che i dati olandesi costituiscano una buona stima epidemiologica del transessualismo poiché l'Olanda è l'unico paese molto piccolo ad avere un unico centro di riferimento nazionale.

Eziologia
Veniamo ora alla questione più importante e più difficile: perché e come le persone diventano transessuali.
In letteratura in genere sono stati trattati due tipi di fattori causali: psicologici e biologici.
Fattori psicologici
Non parlerò delle tante teorie sui fattori psicologici del transessualismo. Non credo sia utile parlarne perché tutte le teorie hanno generalmente focalizzato la loro attenzione su un singolo fattore psicologico, perché la maggior parte delle teorie psicologiche non sono mai state testate empiricamente, e perché sono generalmente basate sulla teorizzazione di autori che hanno trattato un numero limitato di transessuali.
Il punto è che i fattori psicologici delineati nella letteratura psicologica teorica sono difficilmente riscontrabili quando si tenta di ritrovarli nella pratica clinica con il soggetto transessuale che ho di fronte in consultazione. In altre parole, non è chiaro quanto siano veri i fattori psicologici discussi nella teoria.
Fattori biologici
Il secondo gruppo di fattori è di tipo biologico. Anche le teorie biologiche generalmente evidenziano un singolo fattore etiologico ma la differenza fondamentale rispetto alle teorie psicologiche è che le teorie biologiche sono state empiricamente testate. Anche per queste teorie, in ogni caso, non è chiaro in che misura i fattori biologici studiati siano poi presenti e ritrovati nella pratica clinica.
Gran parte delle teorie biologiche ha ipotizzato un importante disturbo cromosomico, ad esempio la presenza di un cromosoma extra-X. Altre teorie hanno ipotizzato un disturbo ormonale, ad esempio un aumento di ormoni in circolo. Entrambe queste teorie sono abbastanza testabili, in genere. Tuttavia non sono mai state completamente confermate a livello empirico, come le teorie psicologiche.
Una teoria che sta ottenendo grande e crescente attenzione nella comunità scientifica ö e pertanto vi sono molti studi in questa direzione ö è quella secondo cui il transessualismo è una sorta di disturbo della differenziazione cerebrale, ossia una condizione di intersessualità del cervello.
Parlerò ora della condizione di intersessualità, condizione che in genere è poco nota. Nella condizione normale, la differenziazione sessuale è un processo che implica molti passaggi (steps). Tre passaggi importanti riguardano la differenziazione di:
1) cromosomi (XX nelle donne e XY nei maschi),
2) gonadi (ovaie nelle donne e testicoli nei maschi),
3) genitali esterni (clitoride/labbra nelle donne e pene/scroto nei maschi).
E' probabile che la differenziazione avvenga anche a livello dello sviluppo cerebrale: i maschi avrebbero una differenziazione maschile del cervello e le donne una differenziazione femminile. Il cervello maschile sembra presentare, infatti, parti (più piccole o più grandi) molto più differenziate rispetto al cervello femminile. Ora, nella condizione intersessuale, le tappe del processo di differenziazione fra maschio e femmina si sono sviluppate in maniera alterata, come se qualcosa sia andato storto.
Un esempio di condizione intersessuale è la c.d. "insensibilità androgena completa" in cui il soggetto ha cromosomi XY e testicoli ö per cui ci si aspetta che sia un maschio ö ma il suo corpo non risponde agli ormoni maschili, per cui i genitali esterni sono completamente femminili, presentando clitoride, apertura e labbra vaginali. Alla nascita, quindi, tutti vedono una bambina, il soggetto sviluppa un'identità di genere femminile, si comporta come una donna, assume un'identità di ruolo femminile ma in realtà i cromosomi e i genitali interni sono maschili. Molti fenomeni di transessualismo sono in realtà dei fenomeni di intersessualità del cervello. Prendiamo l'esempio seguente:

1) genitali maschili      XY    -->   testicoli   -->   testosterone insufficiente? -->                                                                                   2) cervello femminile

Un uomo può avere cromosomi XY e testicoli ma in qualche passaggio del processo di sviluppo del cervello vi è stato un insufficiente livello di testosterone; tuttavia, poiché in altre passaggi dello sviluppo il tasso di testosterone è stato sufficiente, l'individuo è riuscito a sviluppare i genitali esterni maschili. L'insufficienza di testosterone in altre parti dello sviluppo ha determinato in questo individuo una sorta di "cervello femminile".
Vi sono numerosi studi che supportano questa ipotesi. Non entrerò nei dettagli. Vi è però uno studio molto importante che riguarda una piccola parte dell'ipotalamo, il BSTc o nucleo basale della stria terminale dell'ipotalamo, condotto dal Dutch Institute of Brain Research su un paio di transessuali M-F ed un soggetto F-M. Il numero così basso dei casi studiati è dovuto al fatto che si tratta di studi post-mortem. I primi risultati hanno mostrato chiaramente che (1) il BSTc nei maschi è di dimensioni molto maggiori rispetto alle femmine; (2) che il BSTc in un omosessuale maschio è identico a quello di un eterosessuale maschio; (3) ma che il BSTc nei transessuali M-F è di dimensioni identiche a quelle di donne eterosessuali.
Voglio accennare ad un altro studio realizzato nel nostro laboratorio di ricerca. Abbiamo confrontato un gruppo di transessuali con un gruppo di soggetti di controllo eterosessuali, o "normali", per quanto riguarda alcune funzioni cognitive relative alla "abilità spaziale", che è normalmente più elevata nei maschi rispetto alle donne. L'esperimento riguardava la capacità di organizzazione cognitiva dello spazio mediante la rotazione tridimensionale di figure. Sappiamo che l'abilità spaziale è influenzata dai livelli prenatali dello sviluppo ormonale. Ad esempio, donne le cui madri hanno assunto livelli elevati di testosterone in gravidanza sviluppano abilità spaziali significativamente migliori rispetto alle proprie sorelle, simili alle abilità maschili. Nel nostro studio abbiamo trovato che transessuali F-M avevano migliori performance di abilità spaziale rispetto alle donne normali mentre i transessuali M-F avevsano performance significativamente inferiori rispetto ai maschi normali. I due gruppi di transessuali si collocano quindi in una posizione intermedia in direzione del sesso opposto, ossia M > M-F > F-M > F. Ora, abbiamo visto che i livelli ormonali prenatali di questi due gruppi erano significativamente differenti.

In conclusione, se si mettono insieme tutti gli studi finora effettuati, si può ragionevolmente affermare che:
- vi sono differenti sottogruppi di transessuali. Per ricerca, ma anche nella pratica clinica, è opportuno quindi differenziare fra i vari sottogruppi;
- vi sono probabilmente etiologie diverse per i disturbi dell'identità di genere;
- molti fattori biologici giocano chaiaramente un ruolo importante nello sviluppo del transessualismo;
- i fattori psicologici sono stati pochissimo studiati ed il loro ruolo è in realtà poco noto nello sviluppo del transessualismo;
- sappiamo pochissimo delle "fasi critiche", ossia del peso che possono assumere determinati fattori etiologici se si presentano durante una fase critica dello sviluppo;
- non sappiamo ancora se i fattori biologici, oltre che necessari, sono anche sufficienti.

Management clinico
Qualche considerazione finale sul management clinico, secondo le linee guida dell'Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association (HBIGDA) .

HBIGDA Standards of Care (linee guida, soggetti adulti) Fase 1: diagnosi e storia dei fattori di rischio Fase 2: esperienze di "real life" + somministrazione di ormoni cross-gender Fase 3: intervento chirurgico Fase 4: cambiamenti legali

Un aspetto importante di queste linee guida è che la fase diagnostica non può esser compiuta in modo semplice e veloce nel corso di qualche colloquio ma è un processo che comprende interamente le quattro fasi.
Nella prima fase si valuta anzitutto se il soggetto presenta effettivamente un disturbo dell'identità di genere. Si valuta però anche quanto sia rischioso per il soggetto proseguire nella fase successiva del management. Nella seconda fase si valuta quanto il soggetto sia stato bene e relativamente senza problemi nell'esperienza "real life", ossia nel vivere secondo gli standard comportamentali di ruolo del sesso opposto. Se non vi sono stati problemi neanche con la somministrazione ormonale, allora si passa alla fase chirurgica di cambiamento del sesso. Nell'ultima fase, si procede al cambiamento legale dell'identità di genere, che di solito significa poter fare tutto ciò che può fare una persona dello stesso sesso, come ad esempio sposarsi con una persona dell'altro sesso.

Criteri addizionali per la terapia ormonale (16-18 anni) - Identità cross-gender esordita in età molto precoce - Maggiore disforia di genere durante la pubertà - Stabilità psicologica - Ambiente supportivo

Per quanto riguarda i soggetti più giovani (16-18 anni), le procedure sono più rigide. Si valuta anzitutto se l'età di insorgenza dell'identità cross-gender è precoce tanto da giustificare una diagnosi di transessualismo primario. Altro punto importante è che ci si aspetta che i problemi di disforia di genere siano stati molto più importanti attorno alla pubertà. Si richiede anche che i soggetti dimostrino una accettabile stabilità psicologica e che abbiano un ambiente molto supportivo. Se questi criteri sono soddisfatti, viene consentito al soggetto di iniziare un trattamento ormonale a partire dai 16 anni.
Vi potrebbero essere dei vantaggi nell'iniziare il management prima dei 16 anni con la somministrazione ormonale. E' possibile ad esempio che non si creino le condizioni per un deficit di sviluppo della personalità ma anche che si migliori l'apparenza fisica del soggetto. Vi sono tuttavia anche degli svantaggi, naturalmente. Alcuni ad esempio ritengono che in età puberale e prepuberale la diagnosi è molto meno certa. Un trattamento ormonale precoce prima dei 16 anni potrebbe avere inoltre un effetto di indebolimento sulla struttura ossea del soggetto.

Il nostro gruppo ha effettuato anche degli studi di follow-up con adolescenti ed adulti. In seguito agli interventi effettuati nel corso degli anni, abbiamo accertato che vi è stato:
- un forte decremento di disforia di genere;
- un generale aumento del benessere;
- una diminuzione di psicopatologia, soprattutto per quanto riguarda i disturbi dell'umore;
- un miglior funzionamento psicosociale dei soggetti F-M rispetto ai soggetti M-F;
- un miglior funzionamento psicosociale dei soggetti trattati precocemente;
- un tasso relativamente scarso di casi di "pentimento", attorno all'1-3%.

- Quanta influenza hanno le aspettative genitoriali e dell'ambiente sull'intervento psicologico?
In genere colpisce il fatto che i genitori siano estremamente preoccupati che il figlio possa sentirsi ferito se gli proibiscono di vestirsi in modo cross-gender o ad esempio se gli negano la possibilità di giocare con le bambole. Bisogna spiegar loro che non bisogna permettere al figlio di fare tutto ciò che vuole. Bisogna spiegare ai genitori che ci sono periodi in cui è importante che il bambino giochi con le bambole, se però è veramente importante per quel bambino in quel determinato periodo. Ma è opportuno che comprendano che il bambino non può vestirsi da femminuccia quando è fuori, per strada, a scuola. Non è difficile far capire che possono permettere al figlio di farlo a casa, ad esempio, ma non fuori, per strada. Devono cioè imparare a stabilire dei limiti al comportamento del figlio. Molti genitori non ne sono capaci e lasciano fare al bambino tutto ciò che vuole. E questo potrebbe esser molto pericoloso, sia per la probabilità di essere discriminato dai coetanei sia perché il bambino potrebbe cambiare nel corso dello sviluppo e sarebbe umiliante per lui ricordare, o che qualcuno glielo ricordi, che da piccolo girava per strada vestito da femminuccia.

- Nella sua esperienza, dopo l'intervento chirurgico di cambiamento di sesso, le persone preferiscono parlare di tutta questa loro esperienza o scappar via dal problema considerando ormai tutto risolto con l'intervento?
Dipende dai soggetti. Ci sono delle persone, sufficientemente stabili dal punto di vista psicologico, che hanno meno problemi e quindi parlano volentieri di cose diverse di sé rispetto al problema dell'identità di genere. Si tratta di persone che in fondo adesso stanno bene e non hanno bisogno, né lo vogliono, continuare a parlarne. Quindi dipende dalle persone, e soprattutto dalle diverse motivazioni.

- Vorrei chiederle di approfondire la questione diagnostica. Ad esempio se vi sono criteri diagnostici, e quindi di indicazioni di trattamento, per soggetti che chiedono solo la somministrazione ormonale ma non l'intervento chirurgico.
E' una questione molto difficile, e ci stiamo lavorando molto nel nostro Centro. La politica del nostro ospedale è di non accettare le persone che chiedono solo l'intervento ormonale o solo quello chirurgico, che vengono definiti con il termine di transgenderism. Se ci si accorge fin dall'inizio che questa è la loro richiesta, generalmente vengono inviati altrove, ad esempio con una indicazione alla psicoterapia. Non so però cosa accada a loro. Probabilmente finiscono per comprare ormoni al mercato nero.

- In fase di valutazione, sono stati riscontrati inadeguatezze emozionali da parte dei familiari o altri caregivers?
Noi regolarmente vediamo le famiglie dei bambini transessuali. Se vi sono problemi in loro o nella coppia, a parte quelli relativi alla problematica del figlio, i genitori vengono inviati per un supporto psicologico a psicoterapeuti di nostra conoscenza. Vi sono poi in Olanda gruppi ed associazioni di genitori di figli transessuali che si incontrano regolarmente, credo ogni mese, per discutere dei propri problemi, con dei gruppi di self-help.

- Avete rilevato se vi sono problemi dell'identità di genere nei genitori, ed in particolare nella madre? Questa è una delle ipotesi psicoanalitiche storiche sul transessualismo
Non io personalmente ma Ken Zucker in Canada ha effettuato alcuni studi sulle madri e sui padri dei bambini transessuali. Non ha trovato nulla nelle madri. Hanno certamente dei problemi, ma non così specificamente legati alla propria identità di genere. Si tratta di studi molto complicati e difficili perché se intervistiamo le madri è molto probabile che non abbiano consapevolezza degli eventuali propri problemi di identità di genere, tale da poterne parlare con un intervistatore.

- Nella mia esperienza in un servizio pubblico consultoriale, ho visto bambini con problematiche già abbastanza evidenti di disturbo dell'identità di genere, ma la richiesta della famiglia è di "curare" il figlio, ossia che tutto torni alla "normalità". Cosa si può fare per aiutare un bambino in una famiglia di questo genere?
E' una questione spinosa, perché è difficile aiutare il bambino senza i genitori. Il primo passo è di non focalizzarsi sul bambino ma sui genitori. Tentare di farli parlare dei problemi che hanno con questo bambino difficile, con l'ambiente, ecc. Il primo obiettivo è familiarizzare con i genitori, stabilire un rapporto con loro per introdurre il concetto che il figlio ha un problema, problema però difficile da trattare se con questo loro intendono "normalizzare". Ovviamente il fatto che i genitori accettino questo concetto dipende molto dal livello culturale: se sono fermamente convinti che bisogna "normalizzare" e che voi non siete in grado di farlo, allora è probabile che vadano via.

- Se il "vero" transessuale è colui al quale viene consentito il cambiamento di sesso, non ha psicopatologia associata, ha un buon esito post-trattamento, ecc., perché i disturbi dell'identità di genere rientrano nel DSM-IV, ossia vengono classificati come disturbi mentali?
Questo è un buon punto. Credo che le ragioni principali stiano fuori dal DSM. Ad esempio una ragione pratica, anche se non la più importante, è che senza un disturbo classificato nel DSM, in molti paesi le compagnie di assicurazione non coprirebbero le spese del trattamento. So che è un problema di cui si sta discutendo nella preparazione del DSM-V.

- Nella mia esperienza, ho riscontrato che i transessuali M-F sono generalmente più aggressivi e rivendicativi, hanno più ostilità nei confronti dei familiari o delle persone del proprio ambiente, si sentono giudicati peggio rispetto ai transessuali F-M. Risulta anche a voi o è un problema culturale nostro?
Mi riconosco in questa esperienza. In verità i transessuali F-M hanno meno problemi in generale dei transessuali M-F. Mi sono anche chiesta come mai. Secondo me, vi sono almeno due ragioni. La prima è che credo che i transessuali F-M abbiano un'infanzia più facilitata rispetto ai transessuali M-F. Sono bambine mascolinizzate ma sono anche molto accettate e "popolari" fra i ragazzini, e quindi hanno meno problemi finché non avviene lo sviluppo fisico nella pubertà. Ma anche dopo la pubertà, al liceo ad esempio, hanno un adattamento migliore rispetto ai transessuali M-F. Al contrario, i transessuali M-F vengono subito stigmatizzati, vengono additati, sono poco "popolari" fra i maschi coetanei ma anche fra le bambine. La seconda ragione sta nell'apparenza fisica. I transessuali M-F sembrano mascolini fisicamente ma si sentono donna dentro. Anche dopo l'intervento chirurgico, hanno un aspetto fisico "peggiore" in termini di femminilità. Quindi le due ragioni per cui credo che i transessuali M-F siano più ostili e rivendicativi verso gli altri sono costituite dall'aspetto fisico e da un'infanzia peggiore.

- Vi sono forme reattive di transessualismo. Nella sua esperienza, queste forme tendono a recedere con un intervento psicologico o restano stabili nel tempo?
Conosco casi di disturbo dell'identità di genere sviluppatosi dopo un certo evento traumatico o in reazione ad alcuni eventi che poi è scomparso dopo l'intervento psicologico. Sono però anche a conoscenza di casi reattivi che non si sono modificati anche dopo l'intervento. Si tratta di persone che hanno subito abuso fisico per lunghi periodi di tempo, per cui il comportamento reattivo è cresciuto dentro la personalità del bambino. Effettivamente in questi casi il trattamento è molto difficile ed anche l'esito è incerto.

- Vorrei sapere se, dal particolare osservatorio dell'Olanda in cui sono compresenti numerosi gruppi etnici, vi sono delle differenze importanti fra i diversi gruppi nel rapportarsi con questo fenomeno, nel supporto o nel rifiuto del transessualismo.
In Olanda ci sono gruppi molto numerosi provenienti dal Marocco ö credo attorno ad un milione e mezzo ö e dalla Turchia. Hanno problemi estremamente seri se un componente della propria famiglia sviluppa disturbi dell'identità di genere. Ho visto pochi bambini con questi disturbi provenienti da questi gruppi etnici e l'unica ragione per cui le famiglie sono venute al Centro è stata quella di chiedere che io "curassi" il bambino. L'unica possibilità che spesso hanno questi bambini è di crescere, inserirsi in un diverso ambiente culturale e tentare autonomamente la strada del processo di trasformazione cross-gender, lontano dalle famiglie di origine.

- Un'ultima domanda. Secondo la sua opinione, quali linee di ricerca hanno più probabilità di sviluppo nel futuro?
Penso che lo sviluppo della ricerca avverrà soprattutto in campo biologico. Vi è un numero crescente di studi in campo neurofisiologico e si stanno trovando differenze sempre più interessanti fra transessuali e non-transessuali. Probabilmente si tratta di un campo di ricerca dove le cose sono più "facili" da studiare rispetto ai fattori psicologici. Il contributo che ci si aspetta possa essere fornito dagli psicologi riguarda soprattutto una migliore comprensione del funzionamento psicosociale dei transessuali ed un modo migliore di aiutare queste persone a inserirsi in maniera sempre più adattiva.