Unità di Studio, Diagnosi e Terapia delle Cefalee-Dipartimento di Medicina Interna e di Medicina Pubblica(DiMIMP)-Università degli Studi di Bari
*Unità di Diabetologia-Divisione di Medicina Generale-Ospedale "F.Jaia"-Conversano-Bari

Craving per i carboidrati in 90 pazienti affetti da emicrania senza aura.
Dati di prevalenza e possibile interpretazione fisiopatologica

Glucose craving in a group of 90 migraine patients without aura

Pubblicato su: Medicina Psicosomatica, Vol.44, n.2, 1999
(Società Editrice Universo, Roma)

La presenza nel corso dell'attacco emicranico di disturbi del comportamento alimentare quali inappetenza, ipo-anoressia, nausea, conati di vomito, vomito (1,2) costituisce un evento noto da tempo. Già, infatti, Areteo di Cappadocia nel II sec. d.C. ne faceva una accurata descrizione nell'ambito del corteo sintomatologico di accompagnamento di quell'attacco doloroso del cranio da lui definito "heterocrania"(3). Giustificando così il ruolo importante sul piano diagnostico ad essi attribuito nel tempo da autorevoli studiosi quali Valquist (4), Ostfeld (5), Fridman (6) e, più recentemente, lo Ad Hoc Committee della International Headache Society (I.H.S.) 1988 (7).
Al di là tuttavia di tali disturbi, la nostra attenzione è stata attratta da un particolare comportamento alimentare che tende a manifestarsi in concomitanza dell'attacco emicranico, in particolare in fase post-estinzione: una vera e propria pulsione (craving) ad assumere alimenti ricchi di carboidrati (8). Tale osservazione, inizialmente considerata uno dei non pochi e sporadici sintomi di difficile interpretazione che a volte sembrano inserirsi nella polimorfa sintomatologia dell'attacco emicranico (9) si è rivelata, sottoposta ad una più attenta valutazione, un dato ricorrente con frequenza tale da stimolare l'interrogativo: casualità ovvero semplice coincidenza priva di contenuti interpretativi specifici oppure causalità ovvero evento correlabile in qualche modo alla fenomenologia dell'attacco emicranico? L'osservazione sempre più frequente dell'evento, reso ancora più interessante dall'importanza della serotonina e nella fisiopatologia dell'emicrania (10) e nella regolazione del comportamento alimentare (11), hanno suggerito uno studio finalizzato ad individuarne:
- la prevalenza in una popolazione randomizzata di pazienti emicranici;
- la possibile interpretazione fisiopatologica;
- l'eventuale comorbidità con altre patologie (disturbi di tipo psico-affettivo)
- l'eventuale correlazione con la presenza di turbe del metabolismo glucidico
(12,13,14,15);
- l'eventuale correlazione con l'impiego della terapia farmacologica di tipo preventivo.

Materiale e metodo

A tale scopo sono stati studiati 90 pazienti di età compresa fra i 18 ed i 67 anni, di cui 56 di sesso femminile e 34 di sesso maschile affetti da emicrania senza aura, diagnosticata sulla base dei criteri della International Headache Society (IHS) -1988, giunti consecutivamente alla nostra osservazione. Di essi, 62 erano in trattamento farmacologico di tipo preventivo (flunarizina 5 mg/die + 5 -idrossi-triptofano 100 mg/die nella maggior parte dei casi, raramente in monoterapia), mentre 28 seguivano un approccio farmacologico di tipo sintomatico (sumatriptan cpr100-50 mg, naprossene sodico cpr 550 mg- indometacina cpr 50 mg- diclofenac cpr 50 mg- acido acetilsalicilico 1 g). Tutti i pazienti sono stati studiati tramite impiego di un questionario comunemente usato per l'assessment alimentare (numero pasti/24 h- quantità di cereali e derivati, latte e derivati, legumi,uova,carne, pesce,olii, grassi, verdura, frutta fresca, frutta secca,acqua,vino,birra,caffè,the, dolciumi, superalcolici) al fine di individuare l'alimentazione giornaliera tipo, integrato appositamente allo scopo di individuare i seguenti parametri:
1) presenza di craving per carboidrati nel corso della giornata
2) presenza di craving per carboidrati prima, durante e dopo l'attacco emicranico
3) estinzione o miglioramento dell'attacco in seguito alla assunzione di carboidrati durante la fase prodromica
4) presenza di familiarità per patologie del metabolismo glucidico
Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad una valutazione del metabolismo glucidico attraverso l'esecuzione della glicemia di base sia nei periodi liberi dall'attacco che in corso di attacco.
A tutti i pazienti è stata somministrata una batteria di tests psicometrici (test di Zung per la valutazione dell'ansia, test di Zung per la valutazione della depressione, test QD2A di Pichot per la valutazione della depressione, test TAS 20 di Taylor per la valutazione dell'alessitimia), comunemente impiegati nel nostro Centro per lo studio di tali pazienti.
Infine è stata valutata la correlazione tra impiego di terapia farmacologica di tipo preventivo e presenza di craving.
Sono stati esclusi dallo studio tutti i pazienti portatori di patologie in grado di interferire sul comportamento alimentare (diabete mellito, ulcera gastro-duodenale, ipertensione arteriosa essenziale).
Tutti i parametri osservati sono stati valutati, ad eccezione della glicemia basale, in un gruppo controllo costituito da 48 soggetti di età compresa fra i 20 ed i 62 anni di cui 36 di sesso femminile, 12 di sesso maschile non portatori di malattia emicranica ed esenti da altre patologie in grado di influenzare il comportamento alimentare. Per quel che concerne il questionario in particolare, ai soggetti del gruppo controllo sono stati posti esclusivamente i quesiti al punto 1 e al punto 4 essendo i quesiti al punto 2 e 3 di esclusiva pertinenza dei soggetti emicranici.
La valutazione statistica è stata effettuata tramite impiego del test di Mann-Whitney U.

Risultati

I risultati ottenuti hanno evidenziato quanto segue:
- alimentazione giornaliera tipo: non sono emerse differenze significative tra pazienti emicranici e gruppo controllo; i dati infatti (in parentesi quelli inerenti il gruppo controllo) hanno evidenziato la tendenza a seguire un regime alimentare suddiviso nel 46.6% (43.7%) nelle classiche tre assunzioni/die, cioè colazione, pranzo e cena, nel 38.8% (35.4%) in 2 assunzioni/die (pranzo e cena) e nel 18.8% (20.8%) in una unica assunzione/die. In particolare, la colazione è risultata costituita prevalentemente da latte, caffè, prodotti da forno (pane- fette biscottate- biscotti), il pranzo da pasta o riso, minestre a base di legumi o verdure, carne o pesce, insalate, pane e frutta la cena da carne o prosciutto o mozzarella o formaggio o pesce, insalate, pane e frutta. Una osservazione interessante è emersa, per quel che concerne l'assunzione da parte dei pazienti emicranici di alimenti ritenuti "potenziali" fattori di rischio dell'attacco (formaggi, insaccati, cioccolata, alcol): alcuni pazienti (14.4%) hanno riferito un atteggiamento di evitamento di tali sostanze, condizionato sia da esperienze dirette sia indirette (informazioni da parte di organi di stampa e televisione) negative; altri (12.2%), pur avendo avuto in precedenza tale atteggiamento, lo avevano nel tempo abbandonato avendone verificata l'inutilità.

-PARAMETRO 1: non è emersa alcuna differenza fra i 2 gruppi studiati; i dati, infatti, hanno evidenziato la presenza di craving nell'8.8% dei pazienti emicranici e nel 6.2% del gruppo controllo.

-PARAMETRO 2: i dati ottenuti hanno evidenziato la presenza di craving per i carboidrati dopo l'estinzione dell'attacco e col ripristinarsi della fisiologica condizione di appetenza, nel 43.3% dei soggetti emicranici, nel 14.4% di essi in fase prodromica. Il 13.4% dei pazienti, inoltre, pur non avendo manifestato un vero e proprio craving, ha riferito la netta tendenza, sempre nella fase post-estinzione dell'attacco, a privilegiare comunque l'assunzione di alimenti a base di carboidrati. Particolarmente interessante appare, a tale proposito, l'osservazione che tale comportamento si manifestava anche in pazienti non consumatori abituali di carboidrati. In nessun paziente si è manifestato il craving nella fase di attacco per la ben nota presenza di sintomi digestivi di accompagnamento (nausea soprattutto, conati di vomito, vomito). Nel 28.9% dei pazienti, infine, non è stato evidenziato alcun fenomeno di craving.

-PARAMETRO 3: in 3 dei pazienti (23%) nei quali il craving si è manifestato in fase prodromica, l'assunzione di alimenti ricchi di carboidrati si è rivelata in grado di interrompere l'attacco stesso, in un caso in particolare con l'uso di zollette di zucchero.

-PARAMETRO 4: la familiarità per malattia diabetica è risultata del 5.4% nei soggetti emicranici e del 6.2% nel gruppo controllo.
Per quel che concerne la valutazione psicometrica, i tests impiegati hanno evidenziato (in parentesi i dati inerenti il gruppo controllo) la presenza di un disturbo d'ansia nel 34.4% (16.6%) dei pazienti, il 54.8% dei quali craving positivo, il 45.2% craving negativo, di un disturbo depressivo nel 26.6% (6.25%) di essi, il 54.1% dei quali craving positivo, il 45.8% craving negativo e di un tratto alessitimico nel 23.3% (16.6%) di essi, il 38.09% craving positivo, il 61.9% craving negativo.
La valutazione di turbe del metabolismo glucidico non ha evidenziato alcun dato che si sia discostato dai valori medi considerati nel range della norma (70-110 mg/dl) sia quando eseguita in fase intercritica sia quando eseguita in fase di attacco.
Per quel che concerne, infine, la presenza di craving in rapporto all'impiego della terapia di tipo preventivo, essa è risultata del 41.9% nel sotto-gruppo di pazienti in trattamento farmacologico di tipo preventivo e del 39.2% in quello di pazienti in trattamento di tipo sintomatico.

Discussione

I dati ottenuti evidenziano la presenza nei soggetti affetti da emicrania senza aura di "craving" per i carboidrati, in particolare, dopo l'estinzione dello attacco, raramente nel corso della fase prodromica. Sul piano fisiopatologico, il bisogno di assumere alimenti ricchi di carboidrati potrebbe costituire un elemento ulteriore in favore del ruolo svolto dalla serotonina nel meccanismo, peraltro ancora non del tutto noto, dello scatenamento dell'attacco emicranico. Infatti, bassi livelli di serotonina a livello cerebrale possono orientare la scelta di alimenti ad alto contenuto glucidico al fine di riportare in tale sede livelli fisiologici del neuro-trasmettitore. L'assunzione infatti di alimenti ricchi in carboidrati, attraverso l'aumentata increzione di insulina, tende a favorire l'assorbimento degli amino-acidi tirosina, fenil-alanina, leucina, iso-leucina, valina, metionina all'interno delle cellule muscolari, meccanismo al quale il triptofano è poco sensibile. In tal modo lo stesso triptofano, non dovendo più competere con i suddetti aminoacidi per i siti di trasporto all'interno della barriera emato-encefalica, riesce a superarla in quantità relativamente maggiore producendo in tal modo un aumento del pool di serotonina disponibile (16-17-18-19).
In definitiva, maggiore è la quantità di triptofano che passa la barriera emato-encefalica, maggiore è la quantità di serotonina sintetizzata. Da quanto detto appare evidente l'interesse del nostro studio soprattutto se riferito al ruolo centrale svolto dalla serotonina nella fisiopatologia della emicrania.
L'ipotesi patogenetica attualmente più accreditata, infatti, interpreta l'attacco emicranico come conseguenza di un deficit del sistema serotoninergico (20) riproponendo, per altro, la classica ipotesi fisiopatologica biochimica centrata sulla caduta dei livelli centrali di serotonina (10). E' ipotizzabile che tale comportamento "anomalo", realizzato esclusivamente in corso di attacco emicranico, possa rappresentare l'espressione clinica di un bisogno biologico centrale (caduta del tono serotoninergico). In tal caso, la tendenza ad assumere alimenti ricchi in carboidrati potrebbe rappresentare sia un importante segnale biologico della malattia emicranica sia soprattutto il tentativo fisiologico dell'organismo di ristabilire l'assetto serotoninergico allo scopo di evitare o ridimensionare il ripetersi degli attacchi stessi. Tale osservazione, infine, al di là di ulteriori verifiche attualmente in corso, potrebbe costituire oltre che un importante supporto al ruolo chiave della serotonina nella fisiopatologia dell'emicrania, un utile suggerimento sia per l'approfondimento sul piano metabolico e bio-energetico dei fenomeni correlati all'evento emicranico sia per un approccio mirato sul piano terapeutico, in particolare per quel che concerne l'impiego di farmaci precursori e agonisti della serotonina (idrossitriptofano-sumatriptan- zolmitriptan- naratriptan).

Conclusioni

In conclusione, riteniamo che la presenza di alterazioni del comportamento alimentare, in particolare di craving per i carboidrati, non evidenziabile nei periodi intercritici, presente anche in soggetti non consumatori abituali, non correlata all'impiego di farmaci di tipo preventivo, alla presenza di disturbi di tipo psicoaffettivo e ad alterazioni del metabolismo glucidico, costituisca sia una importante spia biologica del funzionamento del sistema neurotrasmettitoriale serotoninergico sia una potenziale chiave interpretativa sul piano fisiopatologico di una patologia che pur essendo nota da sempre continua, a tutt'oggi, a presentare ancora aspetti non noti dei suoi meccanismi etiopatogenetici.

RIASSUNTO

In questo studio gli Autori hanno valutato la prevalenza di un anomalo comportamento alimentare, in particolare di craving per gli alimenti a base di carboidrati, in 90 soggetti affetti da emicrania senza aura. Lo studio è stato condotto tramite impiego di un questionario per l'assessment alimentare appositamente integrato da specifiche domande inerenti la presenza del suddetto comportamento in rapporto alle varie fasi dell'attacco emicranico. Esso, risultato presente nel 43.3% dei soggetti studiati nella fase post-estinzione dell'attacco e nel 14.4% di essi nel corso della fase prodromica, potrebbe costituire un importante "segnale" biologico di disturbo del sistema neurotrasmettitoriale serotoninergico fornendo un ulteriore contributo al ruolo chiave della serotonina nella fisiopatologia della emicrania.

SUMMARY

In this observational study we investigated the occurrence of a peculiar alteration of alimentary behaviour in 90 subjects affected by migraine without aura, i.e. a craving to eat carbohydrate-based foods right after a migraine attack. All enrolled patients filled in a ad hoc planned questionnaire.This alteration, present in 43.3% of studied patients at the end of attack and in 14.4% in prodromic phase, could be an important biological indicator of a serotoninergic system disorder, confirming the main role of serotonin in the pathophysiology of migraine.

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