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A. M. P.
SEMINARI 2000 - 2001
Dott.ssa Franco Marirosa

Esperienza psichiatrica sul territorio



Il caso clinico che verrà esposto in questo lavoro si riferisce ad una donna che arriva in osservazione presso un Servizio Psichiatrico Territoriale all'età di trentasei anni con richiesta di visita psichiatrica urgente per recidiva di crisi psicotica da parte dell'endocrinologo che aveva in cura la paziente per gozzo tossico multinodulare.La paziente era già stata in cura un anno prima presso lo stesso Servizio Psichiatrico per un episodio di psicosi acuta. Era stata seguita da un altro specialista, e il trattamento era stato concluso per remissione completa della sintomatologia psicotica.

La donna è accompagnata dal marito, appare in ordine nell'abbigliamento, la facies è attonita, impaurita, la mimica rigida, parla a voce bassa, l'eloquio è lento con pause in cui appare perplessa, la coscienza appare lievemente torpida, è orientata nel tempo e nello spazio e nel riconoscimento delle persone. Esplicita che da due giorni presenta insonnia, ansia e sensi di colpa verso tutti senza saper dare una motivazione, ma non riesce ad esplicitare altri sintomi. Il marito, presente al colloquio, afferma che apparentemente non vi è stato nessun evento traumatico esterno recente che possa aver favorito l'insorgenza della crisi attuale e che fino a due giorni prima la paziente aveva svolto le normali attività senza presentare alcun sintomo per mesi, dopo la risoluzione dell'episodio psicotico sofferto un anno prima. All'anamnesi, riferita dalla paziente e completata dal marito, risulta che la paziente, secondogenita, è vissuta in famiglia con i genitori, il fratello maggiore di un anno più grande e il nonno paterno fino all'epoca del matrimonio contratto all'età di 20 anni. Negativa risulta la familiarità per endocrinopatie, disturbi psichiatrici ed epilessia. Lo sviluppo psico-fisico viene riferito nella norma tranne che in seconda media inferiore ha abbandonato gli studi per scarso rendimento che la paziente giustifica con il fatto che spesso doveva prestare assistenza al nonno e svolgere i lavori casalinghi mentre i genitori lavoravano. A 15 anni conosce l'attuale marito che sposerà a 20 anni. Ha avuto due gravidanze a termine, ha due figli: un maschio di 13 anni e una femmina di 3 in apparenti buone condizioni di salute. Da qualche anno lavora come operaia in fabbrica e svolge regolarmente i lavori casalinghi.
La paziente nega abuso di alcool, di caffè e di sostanze stupefacenti.Alvo regolare, diuresi e minzione fisiologiche. All'anamnesi patologica remota di rilevante viene riferito un intervento di emitiroidectomia destra a 21 anni per adenoma tossico non accompagnato da manifestazioni psicopatologiche; dall'età di 34 anni in terapia con liotironina sale sodico (Titre) 20 mcg/di per noduli tiroidei fino a circa un anno prima quando, dopo 20 giorni dall'insorgenza delle manifestazioni psicopatologiche fu diagnosticato dall'endocrinologo gozzo tiroideo tossico multinodulare e istituita terapia con tiamazolo.
Lo stato psichico rilevato dal collega al primo episodio psicotico presentato l'anno precedente dalla paziente viene cosi descritto in cartella: "La paziente è orientata nel tempo, nello spazio,nel riconoscimento delle persone; coscienza lievemente torpida; facies attonita, impaurita; accede con difficoltà al colloquio rispondendo in modo adeguato alle domande concernenti le sue generalità e le circostanze della sua vita. E' rallentata, la voce è monotona. A domande sul suo stato attuale risponde in modo vago, impreciso dicendo spesso "non so". Riferisce insonnia per molte notti e poi tanti pensieri e voci. Il tono dell'umore è depresso: presenti vissuti di indegnità confermati anche dalle allucinazioni uditive delle quali nega la presenza durante la visita". All'anamnesi il marito aveva riferito che la paziente affermava spesso di essere preoccupata per il figlio di 13 anni perché non corrispondeva in tutto alle sue aspettative e spesso aveva crisi di pianto. Inoltre, la paziente aveva riferito di essere ipertesa in terapia con propanololo 40 mg/di e di assumere Titre 20 mcg/di da due anni per noduli tiroidei.

Tale sintomatologia migliorò notevolmente dopo 15 giorni di terapia con aloperidolo 6mg/di, amitriptilina cloridrato 20 mg/di, diazepam 6mg/di, orfenadina cloridrato 50 mg tre volte/di. All'esame psichico riportato in cartella risulta netto miglioramento, l'ideazione è congrua e fluida, l'umore in ordine, la paziente parla in modo adeguato e critica i precedenti contenuti deliranti.
A 16 giorni dall'inizio della terapia neurolettica, la paziente effettua visita endocrinologica e le viene diagnosticato ipertiroidismo e prescritta terapia farmacologica con tiamazolo cpr 5 mg: 1cpr due volte /di e propranololo 20 mg/di. I dosaggi degli ormoni tiroidei rilevati 3 mesi prima erano i seguenti: FT3 = 7,0 pmol/l (v.n. 2,2 - 6,8); FT4 = 26,9 pmol/l (v.n. 10,3 - 25,7); TSH = 0,35 microUI/ml (v.n. 0,30 - 5); T3 = 180 nanog/dl (v.n. 86 - 187); T4 = 9,5 (v.n. 5,0 - 12,50).

Nei controlli successivi le condizioni psicopatologiche migliorano gradualmente e la paziente è più disponibile ai colloqui e riferisce alcuni pensieri relativi alla crisi acuta che descrive caratterizzata da vissuto alterato nella collocazione temporale di sovrapposizione di tempi diversi e di rapido alternarsi di contenuti ideativi. Emergono, anche, problematiche legate ad una difficoltà di separazione dalla famiglia di origine. La paziente tende ad essere molto presente in casa dei genitori e tale comportamento fa si che la disponibilità per la propria famiglia ne risulti diminuita con facili sensi di colpa e tendenza a comportamenti riparativi.Vissuti di inadeguatezza riaffiorano quando la paziente deve affrontare situazioni nuove, ma non assumono caratteristiche deliranti e vengono facilmente superati dalla paziente. Il trattamento viene concluso a due mesi dalla sospensione della terapia farmacologica e dopo che la paziente aveva ripreso l'attività lavorativa e non necessitava di aiuto per i lavori casalinghi.

Alla luce di quanto emerso dall'anamnesi, dall'esame psichico e dal resoconto nella cartella clinica del precedente episodio di psicosi acuta si ipotizza che le manifestazioni psicopatologiche presentate dalla paziente siano correlate allo stato di tireotossicosi e si procede all'esame obiettivo per rilevarne i segni fisici: cute caldo-umida, tachicardia con 110 battiti/m', PA 160/90, iperreflessia del rotuleo rotuleo, non alterazioni della motilità palpebrale, non viene riferito dimagramento.
Si prescrive terapia con aloperidolo 3,5 mg/di, lorazepam 2,5 mg due volte/di e flurazepam 15 mg la sera in aggiunta alla terapia antitiroidea con tiamazolo 1 cpr 5 mg per tre volte/di e propranololo 20mg/di prescritta nella stessa giornata dall'endocrinologo. Si programmano controlli a breve per seguire l'evoluzione dei sintomi.
In terza giornata la paziente accede da sola al colloquio, non presenta perplessità; i livelli d'ansia appaiono diminuiti e l'eloquio è più fluido, ma sono sempre presenti le idee di colpa che la paziente collega ad una relazione extraconiugale avuta pochi mesi dopo il matrimonio senza rendersene conto. All'esame obiettivo appaiono attenuati i segni fisici della tireotossicosi: PA 130/80; frequenza cardiaca 90 battitti/m', ritmico.I dosaggi degli ormoni tiroidei effettuati il giorno successivo alla visita precedente hanno evidenziato valori al disopra della norma di FT3 e di FT4, valori di TSH ai limiti inferiori della norma e valori normali di T4 e T3.
In settima giornata la paziente lamenta astenia e sensazione di rilassamento muscolare, i sintomi psicopatologici appaiono attenuati, ma sempre presenti. Si diminuisce la posologia dell'aloperidolo a 2,5mg/di.
In sedicesima giornata la sintomatologia psicopatologica appare quasi completamente risolta: facies distesa, espressiva, l'eloquio è normale, il corso del pensiero è fluido, non si evidenziano idee di colpa né deficit dell'attenzione, persiste ansia accompagnata da vissuti di inadeguatezza per la gestione dei problemi familiari. All'esame obiettivo: PA 120/80, frequenza cardiaca 80 battiti/m', ritmica. Si diminuisce ulteriormente la posologia dell'aloperidolo a 2 mg/di.
Ad un mese dall'inizio della terapia, la sintomatologia sembra completamente in remissione: non idee di colpa, il tono dell'umore appare in ordine, la paziente riferisce che non necessita di aiuto nel disbrigo delle faccende domestiche.
Dopo circa due settimane di buon controllo la paziente si presenta rallentata nei movimenti e nell'eloquio ed esplicita idee di colpa che motiva con il fatto di aver avuto una relazione extraconiugale di breve durata pochi mesi dopo il matrimonio. Nel sospetto di ipotiroidismo indotto dalla terapia antitiroidea si diminuisce la posologia di tiamazolo a 5mg per due volte/di e dopo 5 giorni la sintomatologia era scomparsa e la paziente si sentiva in grado di riprendere il lavoro. Il risultato dei dosaggi degli ormoni tiroidei effettuato dodici giorni prima della comparsa della sintomatologia hanno evidenziato valori al di sotto della norma: FT3 = 1,8 pmol/l, FT4 = 5,1 pmol/l, TSH = 2,1.

Dall'analisi dell'andamento clinico e dei livelli ematici degli ormoni tiroidei appariva sempre più probabile una correlazione tra le manifestazioni psicopatologiche e lo stato di tireotossicosi per cui si consulta l'endocrinologo che aveva in cura la paziente per verificare la possibilità di terapie alternative a quella farmacologica con tiamazolo. Infatti la produzione di ormoni tiroidi da parte di noduli tossici è imprevedibile e questo rende impossibile determinare la posologia del tiamazolo atta a prevenire le crisi tireotossiche. L'endocrinologo espresse parere sfavorevole a terapie chirurgiche o con 131I radioattivo ritenendo che le manifestazioni psicopatologiche non fossero determinate dalla tireotossicosi e che i segni fisici che presentava la paziente non erano gravi.

Dopo circa 9 mesi, durante i quali non aveva presentato manifestazioni psicopatologiche gravi, la paziente presenta un'altra crisi psicotica con tono dell'umore depresso, idee di colpa di cui non sa precisare il contenuto, facies impaurita, difficoltà di concentrazione. I dosaggi ormonali effettuati 1 e 3 mesi prima avevano evidenziato lieve aumento dei valori degli ormoni tiroidei e nello stesso periodo la paziente aveva continuato la terapia con tiamazolo 5 mg e 5 mg per due a di alterni. Si aggiunge in terapia aloperidolo 3,5 mg/di che verrà diminuito a 2,5 mg/di in seconda giornata perché la paziente presentava lieve disartria. In quarta giornata la paziente presentava un eloquio più fluido, facies distesa non più impaurita e riesce ad esplicitare i vissuti relativi alle idee di colpa ancora presenti. Afferma, infatti, di sentirsi in colpa verso i familiari, in particolare verso i figli, per non essere in grado di soddisfare le loro esigenze. Si diminuisce ulteriormente la posologia di aloperidolo a 2 mg/di. Entro 15 giorni migliora sia il tono dell'umore che l'ideazione pur persistendo ansia. Viene ridotta la posologia dell'aloperidolo a 0,5 mg/di. Nei colloqui successivi la paziente esplicita i vissuti di insicurezza nell'educazione dei figli, la paura sofferta che le venissero allontanati per le crisi presentate in passato e cerca conferme circa la validità dei suoi interventi educativi nei confronti dei figli esplicitando il timore di mettere in atto modalità che potevano favorire l'insorgenza di comportamenti patologici simili ai propri.
In questo periodo i livelli ematici degli ormoni tiroidei sono risultati nella norma.
Superata questa terza crisi, la paziente accetta di sottoporsi agli accertamenti endocrinologici per verificare la possibilità di terapie risolutive dell'adenomatosi tossica della tiroide e si reca presso un centro specializzato. In questo periodo la paziente assumeva terapia con aloperidolo 0,5 mg/di e tiamazolo 5 mg/di e 5 mg per due/di a giorni alterni.
Per la valutazione della funzionalità tiroidei si rese necessario ridurre la posologia del tiamazolo a 5 mg/di e dopo dieci giorni la paziente presenta le manifestazioni psicopatologiche che avevano caratterizzato le precedenti crisi con idee di colpa, crisi di pianto, insonnia.
La crisi si risolverà in pochi giorni mentre la paziente assumeva aloperidolo al dosaggio di 1mg/di.
Gli accertamenti eseguiti confermarono la diagnosi di poliadenomatosi tossica della tiroide con indicazione all'intervento chirurgico di tiroidectomia totale in quanto all'ecografia tiroidea fu evidenziata una deviazione della trachea da parte dell'adenoma.
Prima di sottoporsi all'intervento, la paziente chiese di eseguire applicazioni locali di alcool per necrotizzare i noduli tiroidei, nonostante che l'endocrinologo avesse espresso la probabile inefficacia per la voluminosità dei noduli. Alla sospensione di tiamazolo dopo l'ultima applicazione di alcool, la paziente presentò un'altra crisi psicotica.
Diede il consenso all'intervento solo dopo che fu accertato che non vi erano le condizioni neanche per la terapia radiante con 131I radioattivo. Durante la sospensione della terapia con tiamazolo per effettuare la captazione e la scintigrafia tiroidea la paziente presentò un'altra crisi psicotica con idee di colpa, di persecuzione e modalità di pensiero ossessivo.

A quattro anni dall'intervento di tiroidectomia totale, la paziente non ha più presentato crisi psicotiche, ma ha continuato a lamentare persistenza dell'ansia che, sin dal primo colloquio dopo l'intervento, ha descritto con caratteristiche diverse dall'ansia sofferta in precedenza in quanto più legata al dubbio che accompagna le scelte che non all'angoscia immobilizzante. Infatti la paziente era consapevole di non aver nessun motivo reale di preoccupazione, ma era sempre presente il timore che le crisi psicotiche si ripresentassero e la rendessero inadeguata nell'educazione dei figli. In particolare, era molto attenta a seguire l'andamento scolastico dei figli in relazione alla sofferenza che aveva vissuto quando, inaspettatamente, fu respinta in seconda media e il senso di vergogna non le permise di continuare a frequentare la scuola. Inoltre, la continua presenza della madre iperprotettiva e direttiva nei suoi confronti, nonostante che le sue condizioni dopo l'intervento fossero notevolmente migliorate, le rafforzava il dubbio che le crisi psicotiche si potessero ripetere o che fossero presenti nel suo comportamento aspetti di inadeguatezza che percepivano solo gli altri.

Dopo due anni dall'intervento di tiroidectomia e dall'inizio dell'opoterapia con levotiroxina sodica 75 mcg/di per un anno e successivamente con 100mcg/di, la paziente ha presentato, limitatamente ad alcune ore del giorno, aumento dei livelli d'ansia e modalità di pensiero di tipo ossessivo. Tale sintomatologia era comparsa da quando la paziente svolgeva turni notturni di lavoro per cui assumeva la terapia ad orari molto diversi con differenze di sette-otto ore da un giorno all'altro e conseguente iperdosaggio di levotiroxina solo in alcune ore. La sintomatologia regredì quando la paziente cominciò ad assumere la terapia regolarmente ogni 24 ore.
Questo episodio, oltre al fatto di non aver più presentato crisi psicotiche dopo l'intervento di tiroidectomia, contribuì a rassicurare la paziente e quando esplicitò che non capiva perché non venisse dimessa si concordarono tre colloqui con frequenza trimestrale prima della chiusura del trattamento.
iscussione

L'evoluzione clinica delle manifestazioni psicopatologiche riscontrate nel caso di tireotossicosi appena illustrato conferma, innanzitutto, la difficoltà di orientamento diagnostico, soprattutto in fase iniziale, ma anche nelle fasi di remissione della psicopatologia.
Nella fase di esordio sia l'endocrinologo che lo psichiatra si trovano di fronte alla necessità di operare una diagnosi differenziale tra sintomi psichici dovuti all'ipertiroidismo e sintomi dovuti all'ipertiroidismo.
La presenza di alcuni sintomi somatici e dei risultati dei tests di laboratorio con livelli ematici degli ormoni tiroidei elevati devono far sospettare che le manifestazioni psicopatologiche siano dovute allo stato di tireotossicosi, ma anche l'indagine sulla personalità premorbosa del soggetto può orientare nella diagnosi. Secondo alcuni Autori la personalità premorbosa del soggetto che svilupperà una tireotossicosi si caratterizza per l'immaturità affettiva, per la dipendenza simbiotica con un membro della famiglia per cui eventi stressanti, situazioni estenuanti particolarmente prolungate sono stati indicati come fattori con rilevante significato patogenetico.

La paura sarebbe al centro della vita e della personalità di questi pazienti e la malattia sarebbe l'espressione di una serie di risposte dell'asse neuro-ipofisi-tiroideo ad una tensione emotiva a lungo repressa.
Quanto riportato fin qui è accettato sia dagli endocrinologi che dagli psichiatri concordemente, mentre è tuttora fonte di divergenze notevoli l'esistenza di vere e proprie "psicosi tiroidee" in quanto queste manifestazioni non verrebbero influenzate dal trattamento antitiroideo persistendo anche dopo il trattamento antitiroideo.
Nel caso clinico illustrato viene confermato che i sintomi somatici vengono immediatamente influenzati dalla terapia antitiroidea, mentre le manifestazioni psicotiche sembrano più influenzate dalla terapia neurolettica che come è noto è efficace nelle sindromi psicotiche indipendentemente dall'etiopatogenesi. Se si considerano tempi più lunghi di eutiroidismo effettivo associato a psicoterapia condotta con le stesse regole d'uso nei malati psicosomatici mirate al chiarimento, al sostegno ed alla rassicurazione sui problemi affettivi fondamentali, anche le manifestazioni psicotiche possono regredire.
Esaminiamo ora in dettaglio la sintomatologia presentata dalla paziente all'esordio e nelle crisi psicotiche successive fino alla risoluzione per poter evidenziare le caratteristiche sintomatologiche che possono guidare nella diagnosi differenziale.
Le manifestazioni psicopatologiche presentate dalla paziente nella prima crisi psicotica, riassunte nella tabella 1, rientrano per la maggior parte tra i criteri descritti nell'ICD-10 che nel DSM IV per l'episodio depressivo maggiore.

Nel DSM IV si legge: "la caratteristica essenziale di un Episodio Depressivo Maggiore è un periodo di almeno due settimane durante il quale è presente depressione dell'umore o perdita di interesse o di piacere per quasi tutte le attività. L'individuo deve anche presentare almeno altri 4 sintomi di una lista che includa alterazioni dell'appetito o del peso, del sonno e dell'attività psicomotoria; ridotta energia; sentimenti di svalutazione o di colpa; difficoltà a pensare, a concentrarsi o prendere decisioni; oppure ricorrenti pensieri di morte o ideazione suicidaria, pianificazione o tentativi di suicidio. Un sintomo, per condurre ad una diagnosi di Episodio Depressivo Maggiore, deve essere di nuova comparsa o nettamente peggiorato rispetto allo stato premorboso del soggetto. I sintomi devono persistere per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, per almeno 2 settimane consecutive. L'episodio deve essere accompagnato da disagio o menomazione sociale, lavorativa, o di altre aree importanti del funzionamento, clinicamente significativi". Inoltre viene precisato che "per definizione, un Episodio Depressivo Maggiore non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una droga, agli effetti collaterali di farmaci o trattamenti (per es. steroidi), o all'esposizione a una tossina. Analogamente l'episodio non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una condizione medica generale (per es., ipotiroidismo)".

Nell'ICD-10, nel capitolo sulle Sindromi affettive viene sottolineato che "La relazione tra l'eziologia, i sintomi, i processi biochimici sottostanti, la risposta al trattamento e l'esito delle sindromi affettive non è ancora sufficientemente chiara da permettere la loro classificazione in un modo che incontri l'approvazione generale" e nella descrizione dell'episodio depressivo, tra i sintomi correlati ai disturbi dell'ideazione e dell'affettività viene dato un particolare significato clinico ad alcuni sintomi "biologici"elencandone i più tipici:

1. la perdita di interesse o di piacere nelle attività che normalmente sono fonte di piacere;
2. la mancanza di reattività emotiva nei confronti delle circostanze e degli eventi normalmente piacevoli;
3. il risveglio al mattino due o più ore prima del solito;
4. il peggioramento mattutino della depressione;
5. l'evidenza obiettiva di un chiaro rallentamento psicomotorio o di una chiara agitazione (osservati o riferiti da altre persone);
6. la marcata perdita dell'appetito;
7. la perdita di peso (spesso definita come riduzione del 5% o più del peso corporeo nell'ultimo mese);
8. la marcata riduzione della libido.

Prendendo in esame i dati clinici disponibili alla prima osservazione del caso clinico illustrato, in base ai criteri dell'ICD-10 e del DSM IV per l'Episodio Depressivo Maggiore, possiamo rilevare che: a) il dato anamnestico di ipotiroidismo poteva non essere considerato come la causa delle manifestazioni psicopatologiche in quanto la paziente era già in trattamento con opoterapia da due anni; b) obiettivamente le manifestazioni somatiche della tireotossicosi non erano rilevabili in quanto la paziente era in terapia con propranololo per l'ipertensione; c) la terapia antitiroidea viene iniziata quando le manifestazioni psicopatologiche erano già regredite con la terapia neurolettica senza esiti deficitari e con ripristino della capacità di critica e di elaborazione dei vissuti affettivi.

Nella prima recidiva, ad un anno circa dal primo episodio, le manifestazioni psicopatologiche presentavano caratteristiche del tutto simili a quelle rilevate nel primo episodio, ma erano anche presenti i segni fisici della tireotossicosi come l'ipertensione (160/90 mmHg) e la tachicardia (110 battiti /m').Il dosaggio degli ormoni tiroidei effettuato il giorno successivo alla visita evidenzierà elevati livelli delle frazioni libere (FT3 e FT4) e livelli ai limiti inferiori della norma di TSH, ma normale concentrazione di T3 e T4. La terapia neurolettica con aloperidolo 3,5 mg/di e la terapia con tiamazolo 5 mg per tre volte al di e propranololo 20 mg/ fu istituita nella stessa giornata, ma in settima giornata fu necessaria la diminuzione della posologia dell'aloperidolo per l'insorgenza di astenia a 2,5 mg/di. Le manifestazioni deliranti erano scomparse dopo 15 giorni anche se permanevano ansia e tono dell'umore depresso in forma lieve che migliorarono dopo un mese.

In questo secondo episodio è più evidente clinicamente la concomitanza tra la tireotossicosi e le manifestazioni psicopatologiche, anche se i tempi di risoluzione delle manifestazioni psicopatologiche sono sostanzialmente simili al primo episodio nonostante che la terapia neurolettica e la terapia antitiroidea siano state effettuate contemporaneamente. Si può comunque rilevare, a favore di una diretta correlazione tra tireotossicosi e psicopatologia, che la remissione delle manifestazioni psicopatologiche è avvenuta con un dosaggio di aloperidolo più basso che nel precedente episodio.
E' risultata più netta, invece, la correlazione tra le manifestazioni psicopatologiche simili ad un episodio depressivo come i precedenti e la condizione di ipotiroidismo con rallentamento motorio e sonnolenza, verificatosi dopo circa due mesi di terapia antitiroidea e confermato dai dosaggi degli ormoni tiroidei. Infatti, la sintomatologia sia somatica che psicopatologica è regredita completamente dopo 5 giorni dalla diminuzione della posologia della terapia antitiroidea e la paziente ha ripreso anche l'attività lavorativa.

Appare rilevante, in questo caso: a) la similitudine dei contenuti ideativi e affettivi delle manifestazioni psicopatologiche presentate dalla paziente sia nella condizione di ipertiroidismo che di ipotiroidismo; b) la rapidità con cui si è verificata la remissione della sintomatologia sia somatica che psicopatologica dopo il ripristino delle condizioni di eutiroidismo.
Le recidive degli episodi depressivi, presentate dalla paziente prima dell'intervento di tiroidectomia, si sono verificate sempre in condizioni di tireotossicosi anche se, nella seconda, lieve aumento della concentrazione degli ormoni tiroidei era stato rilevato tre mesi prima e confermato un mese prima quando non erano evidenti manifestazioni psicotiche.
In base a questi dati e al fatto che la paziente non ha più presentato crisi psicotiche dopo l'intervento di tiroidectomia, si può ipotizzare che le manifestazioni psicopatologiche gravi correlate alla tireotossicosi si verificano dopo un periodo prolungato di aumento della concentrazione ematica degli ormoni tiroidei oppure che, essendo variabile e svincolata dalla regolazione ipotalamo-ipofisaria la secrezione degli ormoni tiroidei nell'adenoma tossico, si verificano quando la concentrazione degli ormoni tiroidei è particolarmente elevata.

Riassumendo, in base ai dati clinici raccolti in questo caso, si può affermare che: a) viene confermato che una personalità premorbosa caratterizzata da dipendenza affettiva da una figura genitoriale può sviluppare una tirotossicosi; b) che l'insorgenza della tireotossicosi aggrava i sintomi psicopatologici, probabilmente per un'azione diretta degli ormoni tiroidei di cui è tuttora sconosciuto il meccanismo d'azione a livello del Sistema Nervoso Centrale; c) prendendo in esame i contenuti ideativi presenti durante le crisi (i vissuti di colpa, di indegnità e di rovina per sé e la famiglia in relazione alla breve relazione extraconiugale avuta subito dopo il matrimonio) si può evidenziare che tale evento reale fu vissuto dalla paziente nel periodo in cui fu sottoposta al primo intervento di emitiroidectomia per adenoma tossico. E', quindi, possibile ipotizzare che presentasse comportamenti influenzati da elevati livelli di ormoni tiroidei, non pienamente consapevoli e difficilmente elaborabili come egosintonici e che durante le crisi riaffiorava il ricordo legato a sentimenti di paura e di colpa; d) questo caso clinico sembra non confermare il dato riportato in letteratura che le manifestazioni psicotiche che si verificano durante la condizione di tireotossicosi persistono sempre dopo terapia antitiroidea. Probabilmente, in passato non essendo disponibili le moderne tecniche di laboratorio risultava difficile evidenziare stati di tireotossicosi subclinici. Infatti, in più occasioni nel caso riportato, i dosaggi effettuati hanno evidenziato elevati livelli delle frazioni libere degli ormoni tiroidei, ma livelli normali della concentrazione totale degli ormoni. Inoltre, appare anche importante la scelta della terapia medica o chirurgica più adeguata a risolvere la patologia che causa la tireotossicosi.



Bibliografia:

Cassano C., Andreani D.: Trattato Italiano di Endocrinologia. Società Editrice Universo- Roma, 1977.
Williams Robert H.: Textbook of Endocrinology, Saunders Company, Philadelphia, 1981.
Kaplan Harold I., Sadock Benjamin J., Grebb Jack A.: Psichiatria, Manuale di Scienze del Comportamento e Psichiatria Clinica, Centro Scientifico Internazionale, 1997.
Ey H., Bernard P., Brisset Ch.: Manuale di Psichiatria, Editore Masson, 1995.
Organizzazione Mondiale della Sanità: ICD-10, Decima Revisione della Classificazione Internazionale delle Sindromi e dei Disturbi Psichici e Comportamentali, Editore Masson, 1993.
American Psychiatric Association: DSM- IV / Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali. Masson Editore, 1996

Tabella 1
Manifestazioni psicopatologiche e cliniche al 1Åã colloquio psichiatrico
Coscienza lievemente torpida, Facies impaurita, attonita.
Eloquio rallentato, voce monotona
Tono dell'umore depresso, Idee di colpa per la relazione extraconiugale avuta 15 anni prima
Idee di rovina per sé e la famiglia, sentimenti di indegnità confermati dalle allucinazioni uditive
Astenia, faticabilità, crisi di pianto da 15 giorni, Insonnia da 5 giorni
All'anamnesi patologica remota viene riferito intervento di emitiroidectomia destra per adenoma tossico a 20 anni, gozzo multinodulare in opoterapia con Liotironina 20mcg/di da due anni, Ipertensione in terapia con Propanololo 20 mg/di.
I dosaggi degli ormoni tiroidei eseguiti 9 giorni dopo la prima visita evidenzieranno:
TSH = 0,30 micro IU/ml (v.n.0,30 - 5); T3 = 156 ng/dl (v.n.86 - 187); T4 = 10,4 ng/dl (v.n.4,5 - 12,5); FT3 = episodiio cootc 3,10 pmol/l (v.n.2,2 - 6,8); FT4 = 26 p
Nota:
la remissione clinica delle manifestazioni psicopatologiche si è avuta dopo 15 giorni di terapia con aloperidolo 6 mg/di
La terapia antitiroidea con tiamazolo è stata iniziata al 16Åã giorno.
I dosaggi eseguiti 3 mesi prima avevano evidenziato FT3 = 7,0 pmol/l e FT4 = 26,9 pmol/l.


Tabella 2
Criteri del DSM IV per l'episodio di Depressione Maggiore
Cinque (o più) dei seguenti sintomi sono stati contemporaneamente presenti durante un periodo di 2 settimane e rappresentano un cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento; almeno uno dei sintomi è costituito da (1) umore depresso o (2) perdita di interesse o piacere.
Nota:
non includere sintomi chiaramente dovuti ad una condizione medica generale, o a deliri e allucinazioni incongruenti con l'umore.

(1) umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come riportato dal soggetto o come osservato da altri (p. es., appare incline al pianto).
(2) marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno (come riportato dal soggetto o come osservato da altri).
(3) significativa perdita di peso, in assenza di una dieta, o significativo aumento di peso, oppure diminuzione o aumento dell'appetito quasi ogni giorno.
(4) insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno.
(5) agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno (osservabile dagli altri, non semplicemente soggettive di irrequietezza o rallentamento).
(6) faticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno.
(7) Sentimenti di autosvalutazione oppure sentimenti eccessivi o inappropriati di colpa (che possono essere deliranti) quasi ogni giorno
(8) diminuzione della capacità di pensare o concentrarsi, o difficoltà a prendere decisioni, quasi ogni giorno (come impressione soggettiva o osservazione di altri)


Dopo essersi sottoposta all'intervento di tiroidectomia totale e iniziato opoterapia con levotiroxina, la paziente non ha più presentato crisi psicotiche, ma era sempre presente ansia in relazione alla preoccupazione che potesse ripresentare le crisi psicotiche


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