Sono Intervenuti :

Dr. Renato Bandettini, Psichiatra, Psicoterapeuta dell'Istituto Italiano di Psicoterapia Intensiva Dinamica Breve, Pisa

Dr. Edoardo Bernardi, Psicoterapeuta, Psicoanalista dell'Istituto Italiano di Psicoterapia Intensiva Dinamica Breve, Empoli (Fi)

Prof. Carlo Faravelli, Direttore e Professore della Scuola di Specializzazione in Psichiatria Università di Firenze

Prof. Maurizio Ferrara, Professore di Psichiatria Università di Firenze

Prof. Margherita Lang, Professore di Psicologia Dinamica Università di Padova

Prof. Adolfo Pazzagli, Direttore e Professore della Scuola di Specializzazione in Psicologia Clinica

Dr. Sandro Rosseti, Psichiatra, Psicoterapeuta dell'Istituto Italiano di Psicoterapia Intensiva Dinamica Breve, Firenze

La Segreteria scientifica ha introdotto il convegno indicando che : " ...lo scopo del Simposio era di presentare gli aspetti principali della metapsicologia e della tecnica di Psicoterapia Intensiva Dinamica Breve del Dr. Habib Davanloo , utilizzando il materiale clinico videoregistrato tratto dall'ampia casistica del Dr. Davanloo". "Il primo giorno 1'attenzione è centrata sulla tecnica della "Terapia di prova" applicata a pazienti con resistenza molto elevata e a pazienti con struttura caratteriale fragile. E possibile seguire il processo di "Apertura dell'inconscio": questo consente una visione diretta delle forze dinamiche responsabili dei sintomi e dei disturbi caratteriali del paziente.Il secondo giorno 1'attenzione è focalizzata su alcuni aspetti della tecnica, sul processo di working through e di conclusione, sulla valutazione dei risultati della terapia.Il Simposio mostra come sia possibile ottenere con questa tecnica psicoanalitica, cambiamenti strutturali multi- dimensionali con risoluzione dei sintomi e della patologia del carattere in un breve periodo di tempo".

Il Dott. Habib Davanloo è un signore persiano di età imprecisata, basso e robusto, con una calvizie pronunciata ed una espressione molto ferma. Presenta il suo lavoro di quaranta anni mostrandone prima gli aspetti teorici e poi le forme cliniche raccolte in numerose videocassette che riportano e chiariscono quanto lui ha prima esposto teoricamente. Va detto subito che la teoria, la metapsicologia di Davanloo, ha solo poche comunanze con la metapsicologia classica di origine freudiana, quindi anche tecnica e setting presentano delle differenze significative. Ricordando che il convegno ha avuto come cardine la visione delle registrazioni delle sedute effettuate dal Prof. Davanloo che risultano essenziali per la conoscenza della tecnica, rimandando al testo "Il terapeuta instancabile" di Habib Davanloo, Ed. Franco Angeli 1997, per il necessario approfondimento teorico, cercherò di riportare i dati di maggior spicco ripresi poi nelle discussioni in aula, scusandomi per la conseguente parzialità.

Lo schema metapsicologico di Danvaloo si basa sulla dualità Alleanza Terapeutica - Resistenza Inconscia, e comprende le seguenti forze dinamiche psicopatologiche, che in una sequenza che va dall'esterno all'interno ( superficiale > profondo) sono in ordine : la resistenza alla vicinanza emotiva, la resistenza caratteriale, il dolore per la perdita, la colpa, la sessualità (pulsione), la rabbia omicida primitiva, il dolore del trauma, il legame di attaccamento primario. In questo schema si assume che il bambino al 3 mese può costituire la "rabbia primitiva" in risposta al trauma principale, e che ciascun essere traumatizzato in infanzia avrà almeno resistenza alla vicinanza emotiva in età adulta.

L'Intervento terapeutico si basa sulla "Sequenza Dinamica Centrale" :

1a fase - Inchiesta: a. esplorazione delle difficoltà del paziente; valutazione della capacità di risposta iniziale; b. rapida identificazione e chiarificazione delle difese del paziente.

2a fase - Pressione sull'esperienza emotiva (pressure) al fine di far emergere la resistenza sotto forma di una serie di difese.

3a fase - Chiarificazione e messa in discussione delle difese (challenge):

a. rapida identificazione e chiarificazione delle difese;

b. messa in discussione delle difese: questo comporta un aumento del transfert e un'intensificazione della resistenza;

c. ulteriore chiarificazione delle difese, che vengono chiamate in causa;

d. tentativo sistematico di familiarizzare il paziente con le difese che hanno paralizzato il suo funzionamento;

e. mettere il paziente contro la propria resistenza: il paziente deve chiaramente riconoscere che la sua resistenza causa della paralisi del suo funzionamento, è 1'oggetto della confrontazione;

f. messa in discussione diretta della resistenza: confronto con la resistenza verso 1'esperienza di impulsi sentimenti in situazioni esterne al transfert, con la resistenza che contrasta 1'esperienza di impulsi sentimenti all'interno del transfert e con la resistenza che ostacola il contatto emotivo nel transfert

g . scontro con la resistenza caratteriale nel transfert (head-on collision), in particolare, con la resistenza al contatto emotivo e con la resistenza mantenuta dal Super-io.

4a fase - Interventi sulla resistenza nel transfert:

a. chiarificazione e messa in discussione della resistenza all'interno del transfert;

b. scontro con la resistenza (head-on collision), in particolare quella sostenuta dal Super-io;

c. esaurimento della resistenza e comunicazioni dall'alleanza terapeutica inconscia;

d. incremento della tensione tra alleanza terapeutica inconscia e resistenza.

5a fase - Crisi intrapsichica e conseguente emergere di sentimenti profondi:

a. ulteriore incremento dei sentimenti di transfert e loro conseguente esperienza diretta: il meccanismo scatenante per 1'accesso (unlockircg) all'inconscio;

b. attivazione dell'alleanza terapeutica inconscia; creazione di conflitto e tensione interni tra 1'alleanza terapeutica e la resistenza; infine, attivazione dell'alleanza terapeutica contro la resistenza (fase interpretativa);

c. prima apertura dell'inconscio.

6a fase - Analisi sistematica del transfert, che porta al superamento della resistenza residua, con caduta parziale o totale della rimozione dei conflitti relativi alla storia recente (C) o al passato remoto (P).

7a fase - Ulteriore indagine volta a raccogliere dati relativi alla storia dello sviluppo personale in età infantile.

8a fase - Visione diretta della struttura nevrotica centrale multifocale; rapporto con i sintomi e i disturbi caratteriali del paziente.

Progetto psicoterapeutico.

Alla seduta iniziale segue o subito si integra, la terapia di prova; c'è necessità di stringere subito un rapporto con il pz. capirne i sintomi e la formulazione psicodinamica. Non si aspetta che il pz. conosca le sue resistenze, è il terapeuta che le comprende e le disvela. Ogni pz. ha un proprio modello di organizzazione tattica delle resistenze; dice di non ricordare, usa il "forse", usa la diversificazione, fa spostamenti, queste sono sono tutte difese tattiche; bisogna poi spostare le difese da egosintoniche a egodistoniche. La terapia di prova dura anche fino a 3,5 ore in una o due sedute con un intervallo massimo di una settimana, se le resistenze sono molto alte possono essere necessarie anche 4 ore, in genere piloti, psichiatri e psicologi molto resistenti. Sono necessarie almeno 2-3 ore di trial terapy per poter formulare una diagnosi.

Il setting si caratterizza per l'uso del camice bianco da parte del terapeuta, in una stanza dove i due sono seduti di fronte, con una videocamera fissa. Il terapeuta verbalizza le responsabilità della terapia ed attribuisce al pz. , che non vuole abbandonare le sue difese, l'eventuale fallimento terapeutico.

Il contratto puntualizza che ci si può rivolgere solo ai sintomi, altrimenti si può lavorare per ottenere il cambiamento del carattere e vengono concordate 20 - 30 sedute di 50 - 55 minuti a frequenza settimanale regolare (anche se sono possibili interruzioni di 1 - 2 mesi). Bisogna sempre rimandare se è presente qualsiasi malattia del pz. È importanyte la forza e la salute fisica del pz. In 2 -3 sedute si deve entrare nell'inconscio del pz., poi in 4 - 5 sedute si accede alla sessualità che di solito è fusa con la "rabbia omicida". Dai video si vede Danvaloo che incita il pz. a sperimentare la sua rabbia ".. qui con me ..", " il pz. Mi uccide, gli dico di guardarmi negli occhi, poi il mio cadavere diventa chi hanno in mente loro, i loro parenti (madre, padre, mariti, mogli, figli, ecc.), a questo punto cerco di tirar fuori il senso di colpa, il pz. Deve fare esperienza anche somatica della colpa, un'esperienza viscerale, in modo che possa realizzarsi il cambiamento strutturale; il pz. Deve fare esperienza emozionale...". La rabbia deve essere rivissuta per poterla legare al complesso di colpa. Quindi analizza la situazione reale, transferale, era la madre che non lo approvava; il pz. uccide tutti nel dramma edipico e poi vive la colpa e la consapevolezza dell'inutilità di ciò.

Il controtransfert viene definito come la resistenza inconscia del terapeuta, si presume che un terapeuta abbia una "organizzazione omicida" verso la madre risolta, una formazione psicoanalitica è utile ma non necessaria; le supervisioni avvengono con l'uso dei video,

Il range dei pz. trattati da Davanloo varia da 14 a 60 anni, di questi il 30 - 35 % vengono da lui definiti "con una struttura fragile" . Sono pz. che hanno avuto un grave trauma precoce, un sistema familiare disturbato, violenze in famiglia come costante. La differenziazione tra pz. fragili e non è importante in quanto determina l'applicabilità della sequenza terapeutica di Davanloo. La distinzione viene operata sulle basi neurofisiologiche di scarico "della rabbia omicida" e dell'ansia inconscia che può essere ansia tensione, espressa a livello muscolare , o ansia cognitiva e allora blocca le vie di scarico motorie striate. Il carattere fragile non ha ansia tensione ma ansia percettiva e cognitiva; viene coinvolta la muscolatura psicosomatica, gastrointestinale, quindi se in questa modalità si mobilita troppa ansia si determina una malattia psicosomatica (asma, ecc.). L'ansia tensione viene espressa dal movimento volontario, la voce è più forte, le mani si muovono toccandosi, vengono afferrati i braccioli della sedia, spalle e collo sono contratti, i muscoli intercostali sono attivati con respiro frequente, ecc.

Il terapeuta deve quindi operare una prima trasformazione del pz. da "fragile" con difese cognitivo-percettive e psicosomatiche, a pz. accessibile con difese di tipo tensione-muscolare striata, questo avviene in un primo ciclo di 4 - 15 sedute, poi si inizierà il lavoro sull'inconscio. I segni che indicano di dover sospendere il trattamento sono : 1)distacco emotivo cognitivo; 2) sbandamento e confusione; 3) dissociazione.

Vari presenti hanno posto molte domande, sia dal vertice psichiatrico che psicoanalitico, citerò solo alcuni dei nomi degli intervenuti ed alcune loro domande. Non riporterò le risposte di Davanloo perchè spero che siano deducibili dagli argomenti sopra esposti, tutti basati sulle discussioni effettuate.

Sono intervenuti :

- Prof. Ferrara, valuta la possibile utilità della tecnica di Davanloo nella struttura pubblica dato il numero limitato delle sedute; chiede i criteri diagnostici, i criteri di esclusione ed il comportamento con pz. borderline. Dice della "costruzione di un muro tra terapeuta e pz." in modo simile alle terapie relazionali in cui si trasformano le simmetrie in posizioni down. Chiede come Davanloo controlla il proprio controtransfert.

- Prof. Bigi SPI, pone una differenza tra transfert in analisi che si occupa solo del qui ed ora, e transfert in psicoterapia che non viene analizzato lasciando il pz. nella sua realtà e ne chiede analogie e differenze a Davanloo.

- Dott. Rocchi SPI, chiede la concezione dell'inconscio di Davanloo.

- Prof. Fagioli chiede delucidazioni sul setting.

- Prof. Faravelli, rileva che la tecnica di Davanloo è in rottura con la tecnica di tipo psicoanalitico, in quanto afferma l'invarianza della tecnica con i vari pz....

- Prof.ssa Lang, chiede se la psicoterapia è scienza o arte, se nella teoria di Davanloo si fa riferimento ad un sistema diagnostico consensuale, e richiede l'analisi del processo per poter eventualmente formalizzare il trattamento.