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Dibattiti svoltisi sulla Lista PM-PT Psicoterapia

Dibattito sulle psicoterapie brevi avvenuto nella lista "Psicoterapia"  di PSYCHOMEDIA (PM-PT)  nell'aprile 1999   (interventi di Andrea Angelozzi, Daniele Cacchioni, Tullio Carere, Gaetano Dell'Anna,  Wilfredo Galliano, Gaetano Giordano, Paolo Migone, Emilio Mordini, Fausto Radaelli,  Antonio Augusto Rizzoli, Sandro Rosseti, Gian Paolo Scano, Bruno Spinetoli)   Editing a cura di Paolo Migone, co-owner della lista PM-PT 10 Aprile 1999, Sandro Rosseti: Cari colleghi, sono Sandro Rosseti, psichiatra e psicoterapeuta a Firenze, e  Segretario dell'Istituto Italiano di Psicoterapia Intensiva Dinamica Breve,  che è nato nel 1996 per promuovere in Italia la conoscenza e lo sviluppo di questa tecnica, messa a punto nel corso degli ultimi trent'anni dal Dr. Habib Davanloo, Professore di psichiatria alla McGill University di Montreal, Canada. L'Istituto ha già organizzato nel 1997, a Firenze, presso l'Università degli Studi, un Simposio internazionale di due giorni con il Dr. Davanloo. Il Simposio, introduttivo alla tecnica, ha visto una numerosa ed attenta partecipazione (oltre duecento i presenti, fra professionisti e studenti). Per quest'anno, l'Istituto ha organizzato, sempre a Firenze, un  Seminario di tre giorni, dal 12 al 14 Novembre 1999, condotto dal Dr.  Davanloo. Il corso, che sarà tenuto in inglese, con traduzione simultanea,  si propone una presentazione sistematica ed estensiva della Tecnica di  accesso all'inconscio e della nuova metapsicologia di Davanloo, attraverso  la presentazione di materiale audiovisivo proveniente dalle terapie di alcuni pazienti. La partecipazione è limitata a 65 persone, fra professionisti dell'area della salute mentale e studenti, così da permettere una discussione approfondita  della tecnica attraverso il materiale presentato ed una sua più completa comprensione. Gli interessati sono pregati di contattarmi già da adesso personalmente, per ulteriori informazioni. Sarò comunque lieto di rispondere, anche in lista, ad eventuali richieste di approfondimento su questa tecnica, ancora da noi  poco nota, ancorché diffusa, oltre che in Nord America, in Europa,  prevalentemente in Svizzera e Germania. 10 Aprile 1999, Gaetano Giordano: La presenteresti brevemente? Grazie   11 Aprile 1999, Paolo Migone: Vorrei cogliere questa occasione per accennare brevemente a come la penso sul tema  delle cosiddette psicoterapie brevi ad orientamento psicoanalitico (o "intensive dinamiche  brevi"), come quella di Davanloo. Anni fa, agli inizi degli anni 1980, mi occupai molto  di questo tema, andai ad un corso con Davanloo e Malan a Montreal ecc. Le conclusioni a cui sono arrivato sono che, se così si può dire, non esiste una "Tecnica di accesso all'inconscio e della nuova metapsicologia di Davanloo". Davanloo, così come altri terapeuti brevi, può essere un ottimo clinico, ma non è un buon teorico, nel senso che la teoria utilizzata presenta varie contraddizioni interne, e anche fraintendimenti (non ultimo quello di confondere terapie brevi con "brevi terapie"). Il dibattito attorno alla questione dell'accorciamento della terapia non è specifico a Davanloo o al movimento di terapia breve, ma appartiene alla tradizione psicoanalitica, è il classico dibattito sulla tecnica, sempre molto vivo dal confronto Freud-Ferenczi in poi. I terapeuti brevi non hanno aggiunto niente, fanno solo leva su concetti metapsicologici in gran parte superati per muovere le loro critiche (tanto per fare un esempio, già un Gill [1984] supera  completamente tutte le questioni da loro poste). Ho analizzato uno per uno tutti i concetti  chiave della teoria di Davanloo, e non ne ho trovato uno che restasse in piedi, tranne  quello di brevità, che appunto è una tautologia, per cui non vi è nulla. Ritengo che le psicoterapie dinamiche brevi possano essere utilizzate, a patto che si sappia cosa si intenda con esse e che si abbia chiarezza sui criteri con cui vengono praticate, criteri che, nella concezione di Davanloo, sono sbagliati.  A mio parere le psicoterapie dinamiche brevi sono essenzialmente  un prodotto che deve essere venduto nel mercato della salute mentale, perché fa comodo a molte amministrazioni pubbliche e private  (AUSL, agenzie assicurative in USA, ecc.), al "transfert" di molti pazienti  (che vengono inconsciamente rassicurati che... "non cambieranno"), e al "controtransfert" di molti terapeuti (li rassicura sul fatto che può non essere difficile curare le persone, a volte li aiuta a colludere con certi pazienti, ecc.).  La sociologia della nostra professione è molto ricca di esempi dome questo.  Ciò non toglie che io ritenga utilissimo frequentare un corso di Davanloo o di altri terapeuti brevi (io lo frequentai con grande interesse), perché è così che si conosce bene come lavorano e come teorizzano quello che fanno,  e ciascuno si può fare la propria idea (ben vengano idee diverse!). Non posso ovviamente qui entrare nei dettagli delle mie posizioni, per cui devo per forza rimandare, chi fosse interessato, a varie cose che ho scritto, riassunte ad esempio anche nel cap. 3 del mio libro  Terapia psicoanalitica (Franco Angeli, 1995) (posso mandare anche degli attachments a chi è interessato, ma preferirei che si leggesse il libro, sia per una questione di diritti editoriali, sia perché una certa teoria che fa da sfondo alla mia critica è esposta in altri capitoli del libro). Inoltre vedi il dibattito sulle terapie dinamiche  brevi nella lista della Society for the Explorayion of Psychotherapy Integration (SEPI), dove vengono toccati alcuni punti centrali di questa problematica.   P.S.: se si aprisse un dibattito su questo argomento, proporrei di continuarlo solo sulla lista "Psicoterapia" di Psychomedia, dato che è stato mandato anche lì. Per me sarebbe faticoso e dispersivo intervenire su più liste.   11 Aprile 1999, Antonio Augusto Rizzoli: Effettivamente la lettura del libro di Migone, molto chiaro ed aggiornato, è fondamentale per chi si occupi prevalentemente di psicoterapia (ma anche per chi non se ne occupi, perché amplia molto gli orizzonti culturali). Saluti.   11 Aprile 1999, Bruno Spinetoli (Home Page: http://users.iol.it/bruno.s/) Esiste una mia recensione di un seminario effettuato nel 1997, l'URL è  il seguente: http://www.psychomedia.it/pm-cong/1997/dawrec.htm. ovviamente su PM area congressi. Con l'occasione saluto il Dott. Rossetti che conobbi a quel Convegno.   11 Aprile 1999, Emilio Mordini: Paolo Migone ha scritto: >Vorrei cogliere questa occasione per accennare brevemente a come la penso >sul tema delle cosiddette psicoterapie brevi ad orientamento psicoanalitico >(o "intensive dinamiche brevi"), come quella di Davanloo. Anni fa, agli >inizi degli anni '80, mi occupai molto di questo tema, andai ad un corso con >Davanloo e Malan a Montreal ecc. >Le conclusioni a cui sono arrivato sono che, se così si può dire, non esiste >una "Tecnica di accesso all'inconscio e della nuova metapsicologia di >Davanloo". Davanloo, così come altri terapeuti brevi, può essere un ottimo >clinico, ma non è un buon teorico, nel senso che la teoria utilizzata >presenta varie contraddizioni interne, e anche fraintendimenti (non ultimo >quello di confondere terapie brevi con "brevi terapie").   Caro Migone, ti ho letto con il piacere che i concittadini del fanciullino della  storia devono aver provato sentendo dire che il re è nudo: Davanloo dice (scrive) una marea di banalità (quando non peggio), e le terapie brevi sono delle truffe (speriamo che nessuno si offenda troppo!). Sono delle truffe nel loro presupposto teorico di fondo, al di là della buona fede di chi le pratica, sia chiaro. Mi spiego: ogni terapia (psico e no) deve tendere ad essere il più breve possibile, visto che il paziente, o chi per lui, paga... e visto che nessuno dovrebbe amare farsi curare ( e se lo ama, deve essere curato da questa malattia). Quindi non possono coesistere terapie lunghe e terapie brevi, ma ogni cura deve tendere a durare il minimo indispensabile, se no è, in definitiva, una forma di sfruttamento del paziente o di collusione con la sua malattia. Allora se le psicoterapie brevi sono delle forme di trattamento valide, bisogna avere il coraggio di proclamare che i trattamenti lunghi, per le stesse patologie, sono truffe a danno dei pazienti. Oppure, se i trattamenti "lunghi" sono validi, le terapie brevi sono falsi trattamenti. Tertium non datur! Diverso il concetto di psicoterapie focalizzate su uno specifico problema e di psicoterapie limitate nel tempo. Per quanto riguarda il primo gruppo, ho di nuovo il sospetto che siano degli "estetistici infingimenti", per usare un'espressione di Massimo Mila. Molte psicoterapie prendono le mosse da  una richiesta specifica del paziente, tuttavia ben raramente le persone  chiedono ciò che vogliono (o ciò che serve loro). Accettare il contratto  così come appare in superficie non è, in realtà, né eticamente corretto, né,  in definitiva, rispettoso del paziente. Ma se la richiesta esplicita diventa essa stessa un sintomo, che fine fa la terapia focalizzata? Le terapie limitate nel tempo, per ragioni pratiche (il paziente deve partire, lo psicoterapeuta ha solo qualche mese a disposizione) sono invece un fatto che può accadere e che può porre interessanti problemi. Ma sono  una sfida, un po' come un internista che, capitato in un paesino sperduto, dovesse curare una polmonite senza nessun ausilio della moderna tecnologia... ripeto, può essere stimolante da un punto di vista professionale ma, se io fossi il paziente, mi augurerei che la mia terapia non fosse né breve, né lunga, ma giusta! "Troppe note, caro Mozart!" - "L'esatto numero, vostra Maestà".   12 Aprile 1999, Paolo Migone: Caro Mordini, concordo al 100% con quello che dici. Tu sembri fare gli  stessi ragionamenti che ho sempre fatto io. Ma il fatto è che pare che pochi  facciano questi ragionamenti, non ho mai capito perché. Riguardo alle tue parole: >Le terapie limitate nel tempo, per ragioni pratiche (il paziente deve >partire, lo psicoterapeuta ha solo qualche mese a disposizione) sono invece >un fatto che può accadere e che può porre interessanti problemi. Ma sono  >una sfida, un po' come un internista che, capitato in un paesino sperduto, >dovesse curare una polmonite senza nessun ausilio della moderna >tecnologia... ripeto, può essere stimolante da un punto di vista >professionale ma, se io fossi il paziente, mi augurerei che la mia terapia >non fosse né breve, né lunga, ma giusta! "Troppe note, caro Mozart!" - >"L'esatto numero, vostra Maestà".   Anche qui trovo giustissimo quello che dici. Se "il paziente deve partire, o lo psicoterapeuta ha solo qualche mese a disposizione", allora non è una terapia breve, ma una breve terapia. Qui i criteri della tecnica sono "esterni", non "interni" alla teoria. In altre parole: se esistesse veramente una tecnica "specifica" delle terapie brevi, che bisogno vi sarebbe di fissare un termine a priori? Si terminerebbe appena il paziente migliora e basta, come in ogni terapia. Qui infatti "casca l'asino": non a caso si insiste sul fissare una data a priori per il termine (l'unica caratteristica che definisce inequivocabilmente le terapie brevi), come se fosse questo il fattore importante. Ma questo è esattamente quello che Freud faceva in determinati casi (vedi l'Uomo dei Lupi), e anche quello che Eissler ci ha insegnato a fare quando si decide di usare un "parametro", ecc. (vedi K.R. Eissler, Effetto della struttura dell'Io sulla tecnica psicoanalitica  [1953]. Psicoterapia e Scienze Umane, 1981, XV, 2: 50-79; anche in  Genovese C., a cura di, Setting e processo psicoanalitico. Milano: Cortina, 1988).   12 Aprile 1999, Fausto Radaelli: Seguo da alcuni mesi con interesse le discussioni che avvengono in questa lista. Trovo sempre molto stimolanti gli interventi di Migone (del quale apprezzo da anni gli scritti su Psicoterapia e Scienze Umane, le  sue rubriche sul Il Ruolo Terapeutico e altre riviste). Sono interventi sempre  ricchi di stimoli e di articolazioni concettuali interessanti e mai banali. Perché questa ricchezza è svanita, come neve al sole primaverile, nell'affrontare una tematica come quella della psicoterapia breve ad orientamento analitico, che offre, se non si vuole semplicemente liquidare l'eterodosso, molteplici spunti di riflessione teorici e clinici a chi si interessa del processo psicoterapeutico? Mi pare che nessuno di coloro che finora sono intervenuti al dibattito sulle terapie brevi sia entrato in merito alle metodiche e agli specifici elementi costitutivi di tali tecniche. Ho letto affermazioni quali "concetti chiavi che non stanno in piedi", "criteri che sono sbagliati", "Davanloo dice un mare di banalità", "le terapie brevi sono delle truffe", affermazioni che suonano come meri giudizi perentori aprioristici se non vengono sorrette da adeguate argomentazioni. Vorrei capire meglio...   11 Aprile 1999, Tullio Carere: Concordo in pieno con il giudizio di Paolo Migone. Le terapie cosiddette brevi - tutte quelle di cui mi sono occupato, almeno - sono molto deboli, o del tutto inconsistenti, sul piano teorico. Vedi ad esempio le "terapie strategiche", di ispirazione watzlawickiana, del gruppo di Arezzo. Però è vero che "funzionano", almeno nelle mani dei loro inventori o fautori: come è vero che "funziona" l'ipnosi, soprattutto quando è praticata da individui molto abili o geniali come Milton Erickson. Il paragone con l'ipnosi non è casuale. Le terapie brevi o brevissime funzionano tutte - tutte quelle di cui mi sono occupato - grazie a un fortissimo elemento di suggestione. Vedi ad esempio Davanloo, che si piazza davanti al paziente avvolto in un camice bianco, sotto l'occhio di una telecamera e con varie modalità intimidatorie (per esempio dichiarando subito che se la terapia non funzionerà, sarà per responsabilità del paziente - grazie a Bruno Spinetoli per la sua recensione). Non importa affatto, quindi, se la teoria è debole o debolissima: la teoria infatti conta poco o nulla. L'unica cosa che conta veramente è la capacità di manipolazione del "terapeuta". La sfida posta da questo tipo di "terapeuti" è comunque intrigante: se grazie a manipolazioni di vario genere ed entità si ottiene una modificazione del modo in cui il soggetto "costruisce" la propria esperienza, e grazie a questa decostruzione/ricostruzione il soggetto sta meglio, e sta meglio in fretta, più in fretta di quanto sia possibile con un processo basato sulla consapevolezza e la crescita personale, perché no? Secondo i costruttivisti radicali (dichiarati o mascherati) la verità, la consapevolezza, la crescita  sono cose che non esistono. Esistono solo descrizioni (narrazioni, costruzioni) che funzionano o non funzionano. Da questo punto di vista, l'ipnoterapia  è la terapia perfetta. Ed è brevissima: può durare anche una sola seduta.   12 Aprile 1999, Paolo Migone: Caro Tullio, non solo può essere brevissima la terapia, può essere  brevissima anche la permanenza del cambiamento ottenuto.  Il punto mi sembra questo: nessuno mette mai in discussione che si possa cambiare la gente con la psicoterapia. Questa situazione fu proprio quella cui si trovò di fronte Freud, prima di "inventare" la psicoanalisi. Lui, che era un ipnotista, voleva solo vedere se si riusciva ad ottenere cambiamenti più stabili, attraverso operazioni cliniche diverse, che agissero sulla psiche operando un diverso tipo di ristrutturazione psichica che non fosse quella dell'ipnosi o della suggestione. Sicuramente molti diranno che la suggestione avviene comunque, o che "tutto è suggestione", ma a mio parere solo il fatto di porre questo problema (se "è suggestione o no") ci pone ad un livello "meta", quindi più sofisticato, al limite di "quale tipo di suggestione è più suggestione dell'altra".   11 Aprile 1999, Gaetano Giordano: Paolo Migone ha scritto: >Vorrei cogliere questa occasione per accennare brevemente a come la penso >sul tema delle cosiddette psicoterapie brevi ad orientamento psicoanalitico >(o "intensive dinamiche brevi"), come quella di Davanloo. (...) >Ho analizzato uno per uno tutti i concetti chiave della teoria di Davanloo,  >e non ne ho trovato uno che restasse in piedi, tranne quello di brevità,  >che appunto è una tautologia, per cui non vi è nulla.   In che senso "non restavano in piedi"? Potresti (ho letto il resoconto di  Spinetoli sul Convegno 1997) essere più chiaro sulla tua analisi in proposito? Poi dici: >Ritengo che le psicoterapie dinamiche brevi possano essere utilizzate, a >patto che si sappia cosa si intenda con esse e che si abbia chiarezza sui >criteri con cui vengono praticate, criteri che, nella concezione di >Davanloo, sono sbagliati.   Perché sono sbagliati? Poi continui: >A mio parere le psicoterapie dinamiche brevi sono >essenzialmente un prodotto che deve essere venduto nel mercato della  >salute mentale, perché fa comodo a molte amministrazioni pubbliche e  >private (AUSL, agenzie assicurative in USA, ecc.), al "transfert" di molti  >pazienti (che vengono inconsciamente rassicurati che... "non cambieranno"), >e al "controtransfert" di molti terapeuti (li rassicura sul fatto che può non >essere difficile curare le persone, a volte li aiuta a colludere con certi >pazienti, ecc.). La sociologia della nostra professione è molto ricca di >esempi dome questo.   Un'obiezione: questi fraintendimenti sono interni alle teorie o alle persone (o ai rapporti terapeutici), nella tua opinione ?   12 Aprile 1999, Sandro Rosseti: Non credevo che l'annuncio del seminario suscitasse un così ampio dibattito. Ha aperto una discussione che credo possa essere  (al di là delle opinioni di ciascuno) altro che utile per la lista  (a proposito, anche questo messaggio è cross-posted su PM-PT e PM-SMC, visto che alcune delle risposte sono su quest'ultima lista, ma concordo con Migone e Giordano sull'opportunità di proseguire - se  vorrete - la discussione solo su PM-PT, per evitare duplicati o incompletezza della thread). Cercherò di seguire quanto richiesto da Giordano, delineando, in breve, alcuni aspetti della Tecnica al suo stato attuale, con la speranza in tal modo di chiarire alcuni dei punti emersi nelle risposte sino a qui giunte. Vorrei ringraziare anzitutto Paolo Migone, il quale riporta la sua esperienza a Montreal agli inizi degli anni '80. Ha colto, credo, l'aspetto fondamentale della Psicoterapia Intensiva Dinamica Breve (Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy): quello clinico. Questa è infatti una tecnica che si é sviluppata secondo il metodo scientifico fondato sulla continua verifica dei risultati, per finalità cliniche. L'inconscio è un sistema psicobiologico il cui funzionamento è organizzato in modo molto preciso tanto da fornire risposte specifiche a stimoli specifici. Come sempre nei sistemi biologici la riproducibilità è la base della verifica di validazione e sviluppo di una teoria: da questo punto di vista l'uso della (video)registrazione della terapia è stato lo strumento rivoluzionario per lo sviluppo della ricerca clinica in psicoterapia - vedi anche la scuola di Palo Alto per le terapie sistemiche, le ricerche di Thomae e Kaechele per la psicoanalisi. Chiunque utilizzi questa tecnica verifica la possibilità, pur nella varietà delle organizzazioni inconsce, di riprodurre, riconoscere ed utilizzare clinicamente i segnali del funzionamento dinamico dell'inconscio. I parametri che il terapeuta deve seguire per arrivare all'apertura dell'inconscio sono le caratteristiche di scarica e i livelli dell'Ansia Inconscia (attraverso cioè la muscolatura somatica, la muscolatura liscia, o il sistema cognitivo), l'attività dell'Alleanza Terapeutica e della Resistenza nel Transfert. L'ansia inconscia è il parametro che meglio orienta il clinico, fornendo preziose e continue informazioni sulla mobilizzazione della Organizzazione Primitiva Inconscia. La IS-TDP é  quindi una tecnica che mira a mobilizzare la Alleanza Terapeutica Inconscia (UTA, Unconscious Therapeutic Alliance) contro la Resistenza  al fine di sperimentare direttamente gli impulsi inconsci  (la rabbia primitiva ed il dolore della colpa) nel Transfert e, in tal modo,  permette la comprensione (anche nella loro valenza autosabotante) da parte  del paziente delle forze dinamiche che concorrono a mantenerli inconsapevoli. La UTA inoltre permette che la PMR, sperimentata inizialmente nel Transert, sia successivamente vissuta nella sua realtà originaria nel corso dello sviluppo della nevrosi, verso un genitore o verso altre figure importanti dell'infanzia. Questo permette l'esperienza dolorosissima della colpa che ha un ruolo fondamentale nel sostenere la psicopatologia sia di tratto che di stato. La ricerca nella IS-TDP é in continuo sviluppo. Dagli anni '80, cioè il periodo a cui si riferiscono l'esperienza e gli studi di Migone, la tecnica si é modificata per la cura di pazienti fragili (nei quali il pattern di scarica dell'ansia inconscia coinvolge in maniera prevalente od esclusiva il sistema cognitivo), psicosomatici e depressi. Questi grandi gruppi richiedono interventi a livelli inconsci molto più profondi dei nevrotici e una analisi del Transfert e una integrazione cognitiva molto più dettagliata. Questo dal punto di vista tecnico ha portato allo sviluppo della Tecnica Psicoanalitica di Davanloo, ancora meno conosciuta in Italia, e dal punto di vista metapsicologico ha fornito informazioni molto più precise ed organiche, oltre che estremamente affascinanti, sul funzionamento dell'inconscio.  Per altre notizie rimando al libro di Davanloo Il terapeuta instancabile, edito per FrancoAngeli, 1998. Lavori di Davanloo più recenti sono reperibili sull'International Journal of Short-Term Dynamic  Psychotherapy, pubblicato da Wiley (Vol. 10, 121-230, 1995; Vol. 11,  129-152, 1996): in questi testi molto materiale clinico viene presentato e  discusso, al pari di quanto viene fatto nelle presentazioni audiovisive.  Riguardo poi alla posizione, espressa da Tullio Carere, di essere una terapia suggestiva, si è recentemente occupata in modo specifico di questo aspetto la Dr.ssa Therese Augsburger sull'International Journal of  Short-Term Dynamic Psychotherapy (Specificity of technical interventions  in Davanloo's Intensive Short-term Dynamic Psychotherapy, Part I-II-III,  Vol 12, 231-291, 1998); anche in questi articoli, come è d'uso nella Rivista, vengono riportati brani estesi di una prima intervista, attraverso i quali  l'Autore mostra come solo la corretta valutazione dei parametri anzidetti  permetta di applicare interventi tecnici corretti, nel senso del permettere  l'accesso al materiale inconscio; quando ciò non avviene (e nell'articolo sono  riportati, proprio a tale scopo, interventi errati del terapeuta nel corso della  seduta, e la loro correzione), si ottiene solo un incremento improduttivo della Resistenza, e la terapia ristagna. In tal senso l'Autore mostra come l'inconscio non sia una struttura manipolabile, ma richieda interventi tecnici specifici. Spero di aver contribuito a fare almeno una iniziale chiarezza su questa tecnica. Sono, naturalmente, a disposizione.   12 Aprile 1999, Paolo Migone: Ringrazio Rosseti per la dettagliata descrizione della tecnica di Davanloo. Ritengo che non vi siano dubbi sulla abilità tecnica di Davanloo, e sul su acume clinico in determinati casi. Mi ricordo che imparai molto da lui per esempio nella tecnica di elaboarzione del lutto, per il suo stile confrontativo. Consiglierei a chiunque di seguire i suoi seminari e di vedere i suoi videotapes. Il mio punto è che qui non si tratta di terapie brevi, ma questa tecnica, giusta o sbagliata che sia, vorrebbe essere la tecnica di una psicoterapia ben condotta, che mira ad aiutare il paziente nel più breve tempo possibile. Non ha senso fare terapie lunghe se si possono fare corte, quindi mi sembra che tutta la questione decada, nel senso che rimane solo la questione della terapia migliore per ogni paziente.   13 aprile 1999, Paolo Migone: L'11/04/99, Gaetano Giordano ha scritto: >In che senso [i concetti chiave della teoria di Davanloo] "non restavano in >piedi"? Potresti (ho letto il resoconto di Spinetoli sul Convegno 1997) >essere più chiaro sulla tua analisi in proposito?   I concetti chiave che ho analizzato sono quelli di "attività", che in terapia breve dovrebbe essere aumentata (non ha senso perché siamo tutti attivi, non si tratta di una questione comportamentale, ma dei significati di comportamenti, non esiste un "intervento passivo"), di "focalità" (questo avrebbe più senso, perché con meno tempo si analizzano meno cose, ma  non esiste una analisi "totale", e si è sempre più o meno focali, vedi ad esempio la "terapia a focus variabile" con cui Thomä & Kächele  definiscono la psicoanalisi stessa - vedi il cap. 9.4, pag. 445, del loro  Trattato di terapia psicoanalitica. 1: Fondamenti teorici [1985].  Torino: Bollati Boringhieri, 1990), di "evitamento di una nevrosi di transfert"  (come si fa, se nel contempo si dice che si vuole coinvolgere profondamente  il paziente?), e di setting a durata limitata (il "time-limit setting", l'unico fattore specifico, che però è una petitio principii; esso ha vari effetti, ma il punto è perché lo si usa). Inoltre chiede Giordano: >Un'obiezione: questi fraintendimenti sono interni alle teorie o alle >persone (o ai rapporti terapeutici), nella tua opinione?   Sono fraintendimenti teorici; naturalmente possono fare leva anche su aspetti caratterologici delle persone, come in tutte le cose. Caro Giordano, mi rendo conto che il discorso è lungo e complicato. Forse  la cosa migliore è che ti copi alcuni brani tratti da miei lavori precedenti, ringraziando gli editori per il permesso di citazione ("Le differenze tra psicoanalisi e psicoterapia breve ad orientamento  psicoanalitico", in: Terapia psicoanalitica, Franco Angeli, 1995, cap. 3;  "Le terapie brevi non esistono", in: Carla Giovannoli Vercellino, a cura di,  Le psicoterapie "brevi" ad indirizzo psicodinamico: storia e attualità.  Padova: Imprimitur, 1997, pp. 19-45. Per i riferimenti bibliografici,  rimando alla bibliografia al termine del libro Terapia psicoanalitica):   "Molti si chiederanno come mai ho scelto il titolo 'Le terapie brevi non esistono'. Questo non vuole essere solo un titolo provocatorio, ma esprimere un importante concetto che intendo spiegare nel modo più chiaro possibile. Quando si discute delle terapie brevi, in genere quello a cui si vuole alludere è una teoria che ci permetta di accorciare la durata delle terapie ottenendo risultati simili alle terapie "lunghe": è questa teoria che io ritengo non esista. Non esiste cioè una teoria autonoma dalla "teoria generale" della psicoterapia, lunga o breve che sia. Infatti, se è per questo, ritengo che non esistano neanche le "terapie lunghe". Esiste la terapia e basta, la cui tecnica dipende da una determinata teoria, teoria che per esempio potrebbe portarci a ritenere che in un determinato trattamento una interruzione anticipata potrebbe essere "terapeutica", cioè mutativa in senso lato, mentre in un altro potrebbe indurci a ritenere il contrario, cioè che solo la nostra insistenza nel prolungare la terapia sarebbe l'intervento più utile dell'intero trattamento. Una terapia breve o una terapia lunga possono essere entrambe terapeutiche o contro-terapeutiche a seconda dei significati che assume la fine della terapia, cioè la elaborazione di quella che viene chiamata termination. Non sapere elaborare i significati della termination non implica solo fare errori tecnici nella conduzione della stessa terapia breve che si vuole fare, ma potenzialmente anche non capire il significato di tutte le altre variabili, ad esempio dell'eventuale uso delle cosiddette associazioni libere, dell'uso o non uso del lettino, o di qualunque intervento all'interno del setting in terapie sia brevi che lunghe. Significa non capire il motivo per cui una determinata regola è stata proposta nel corso della storia della teoria della tecnica: una confusione quindi non da poco.  Molti penseranno che tutto ciò è scontato, e che ogni analista sa benissimo che un determinato comportamento in analisi non ha valore in quanto tale (come secondo un approccio "comportamentistico"), ma acquista significato secondo la costellazione transferale. Eppure sono convinto che in una certa tradizione - che qui per brevità chiamerò ortodossa - questo non è così scontato: basti pensare a alcune inveterate discussioni sulla importanza del lettino, o della alta frequenza settimanale, o del silenzio analitico, e così via, dove questi elementi del setting vengono trattati come dotati di un significato proprio e quindi prescritti per tutti i pazienti "in analisi", tanto da identificare la psicoanalisi proprio con questi elementi "estrinseci" (altrove [nel cap. 3 del libro Terapia psicoanalitica, Franco  Angeli, 1995] ho cercato di dimostrare che in realtà questa operazione, con buona pace di questi analisti "ortodossi", è una operazione antipsicoanalitica).  Molti terapeuti brevi, senza rendersene conto, ragionano proprio come i  terapeuti "ortodossi" che loro stessi criticano. Mentre cercano di essere  innovatori, ricadono nel vecchio modo di ragionare basato su una certa  stereotipia secondo la quale, potremmo dire, la tecnica viene mostruosamente  innalzata al rango di teoria: non vi sono più dei precisi principi teorici, ma solo  delle regole di comportamento da rispettare all'interno di un setting prestabilito,  così come erano state insegnate dai propri supervisori e analisti didatti, i quali a loro volta le avevano apprese dalla generazione precedente. Con una differenza però: mentre i maestri hanno insegnato a fare le terapie lunghe, questi terapeuti le fanno brevi, senza rendersi conto di ripetere, in modo uguale e contrario, gli stessi errori che credono di voler correggere. In questo mio intervento entrerò dettagliatamente nel merito di queste affermazioni e le spiegherò il più chiaramente possibile, e per fare questo presenterò anche due esempi clinici per essere sicuro che i miei passaggi teorici vengano compresi nella loro declinazione clinica. Ho incominciato ad interessarmi delle terapie brevi agli inizi degli anni '80, quando lavoravo negli Stati Uniti e ebbi la opportunità di vedere da vicino come lavoravano e teorizzavano i principali terapeuti brevi (soprattutto Malan, Sifneos, e Davanloo). Scrissi poi una critica teorica alla terapia breve, che mi fu chiesto di presentare in una conferenza a New York il 10-10-82, e che fu poi pubblicata su The Psychoanalytic Review nel 1985. Negli anni seguenti mi convinsi sempre di più delle mie posizioni, che resi ancor più radicali grazie anche alla revisione teorica della tecnica psicoanalitica e della concezione del transfert compiuta da Merton Gill (1982, 1983, 1984, 1993, 1994), un autore al quale sono stato molto vicino. Le idee di Gill ebbero in me l'effetto di sentire cose che mi sembrava di aver sempre pensato ma che per la prima volta vedevo teorizzate in modo così coerente e lucido. La critica di Gill non riguarda direttamente le terapie brevi (vedi però la prefazione di Gill al manuale sulle terapie brevi scritto da Strupp & Binder nel 1984 [Psicoterapie dinamiche brevi. Bologna:  Il Mulino, 1994], che a mio parere sono tra i pochi autori a inquadrare la loro tecnica in una più vasta e coerente teoria della psicoterapia), ma riguarda la problematica che ne è a monte, cioè la differenza tra psicoanalisi e psicoterapia: una questione che ha fatto discutere generazioni di analisti, e che a mio parere si è aperta fin dal momento in cui si è imposta la Psicologia dell'Io (con i concetti di difesa, adattamento, sviluppo, ecc., concetti che tendenzialmente resero sovrapponibili psicoanalisi e psicoterapia [vedi il cap. 4 del mio libro,  prima citato, Terapia psicoanalitica, Franco Angeli, 1995]). In questa sede riprenderò la mia critica teorica, necessariamente sintetizzandola. Per un approfondimento, rimando al mio libro Terapia psicoanalitica (1995), dove nel cap. 3 vi è anche una storia del movimento di terapia breve e una esposizione della tecnica dei principali terapeuti brevi dell'ultima generazione (Malan, Sifneos, Mann, e Davanloo), mentre nel cap. 4 vi è una presentazione dettagliata della revisione teorica compiuta da Gill, che, come ho detto, costituisce un più completo retroterra teorico delle mie posizioni.   Terapie brevi o "brevi terapie"? Contraddizioni non risolte Innanzitutto va ricordato che quando si parla di terapie brevi si sottintende sempre "ad orientamento psicoanalitico", perché al di fuori della psicoanalisi le terapie in genere sono sempre state brevi, per cui non si è sviluppato un dibattito attorno alla esigenza di accorciare la terapia. Da Ferenczi (1920) in poi esistono molti autori che hanno proposto tecniche per accorciare l'analisi. Da un punto di vista generale si può dire che le tecniche di terapia breve abbiano in comune due caratteristiche generali: da una parte quella di far riferimento al modello psicoanalitico, e dall'altra quella di individuare strategie tecniche per abbreviare la durata dell'analisi. Ad uno sguardo più attento però ci accorgiamo che dietro a questa semplice formulazione si nascondono varie contraddizioni che vanno chiarite. Ad esempio potremmo chiederci: la terapia breve va concepita come una soluzione di ripiego, con la quale cioè si ottengono risultati minori rispetto alla psicoanalisi a lungo termine, oppure essa è la tecnica più indicata per un certo tipo di pazienti? E in quest'ultimo caso, se è vero - come affermano i principali terapeuti brevi tra cui Sifneos - che è indicata per quel tipo di pazienti definiti "classici nevrotici" (cioè con un conflitto circoscritto, discreta "forza dell'Io", motivazione, ecc.), non sono forse questi stessi pazienti quelli che da sempre sono considerati i candidati alla psicoanalisi classica? Inoltre, se è possibile accorciare la durata del trattamento riuscendo ugualmente ad ottenere risultati soddisfacenti e stabili, con quale giustificazione etica possiamo chiedere un così alto investimento di tempo e denaro per la psicoanalisi tradizionale? In effetti, come ha giustamente osservato Malan (1976), all'interno del variegato movimento di terapia breve esistono due tendenze, quella dei "conservatori" e quella dei "radicali". Ciò rivela innanzitutto che questo movimento non ha una precisa identità teorica. Ma vediamo brevemente in che cosa consistono queste due anime presenti nel movimento di psicoterapia breve. Secondo il punto di vista dei "conservatori", la psicoterapia breve sarebbe una tecnica di efficacia più limitata rispetto alla psicoanalisi, indicata per certi pazienti e in determinate situazioni cliniche o istituzionali in cui non è possibile fare una psicoanalisi a lungo termine a causa di fattori "esterni", quali le situazioni di emergenza o comunque quando non vi è sufficiente tempo a disposizione, quando il paziente non ha disponibilità economiche tali da permettersi di pagare un alto numero di sedute, oppure quando si lavora in un setting di ricerca sulle terapie brevi, e così via. In certi casi, sempre secondo il punto di vista dei "conservatori", si ricorre all'uso del time-limit setting, cioè si stabilisce in anticipo un limite alla durata della terapia, quando il terapeuta ritiene che il paziente non possa tollerare una analisi prolungata, in quanto ad esempio potrebbe non controllare il suo bisogno di dipendenza dal terapeuta o regredire eccessivamente, o per altri motivi che comunque dipendono dal livello di patologia del paziente. In tutti questi casi si modifica la tecnica classica ricorrendo a un cosiddetto "parametro", termine coniato da Eissler in un importante lavoro del 1953 in cui viene giustificata l'introduzione di modificazioni al modello della tecnica psicoanalitica di base per motivi che dipendono dalla struttura dell'Io del paziente1.  In conclusione, non vi è nulla da eccepire riguardo alla posizione dei "conservatori", e ogni contraddizione verrebbe risolta: ci troveremmo semplicemente di fronte a una psicoanalisi modificata, cioè a una applicazione dei principi psicoanalitici a situazioni diverse da quelle tradizionali, con i vantaggi e gli svantaggi che ne derivano. Le cose sono molto diverse se consideriamo il punto di vista dei "radicali". Essi considerano la terapia dinamica breve come una vera e propria terapia che mira ad ottenere dei cambiamenti strutturali nel paziente, e che è applicabile a una vasta gamma diagnostica che comprende anche quella per la quale è indicata la psicoanalisi. Un tipico esempio di questa tendenza è rappresentato da Davanloo (1980), ma a ben vedere la tendenza radicale serpeggia anche negli altri autori, in quanto sembra che mirino a individuare una diversa teoria della tecnica che permetta di accorciare la durata del trattamento. A questo riguardo si può citare una provocatoria affermazione di Malan a proposito della tecnica di terapia breve di Davanloo:  Essa è il più importante sviluppo in psicoterapia dopo la scoperta dell'inconscio... Freud ha scoperto l'inconscio, Davanloo ha scoperto come usarlo terapeuticamente. (Malan, 1980, p. 23). Sembra quindi che il movimento di terapia breve ponga una sfida alla psicoanalisi classica, mettendo in dubbio la necessità di un trattamento prolungato, e sollevando quindi delle critiche a livello di teoria della tecnica. Dal punto di vista teorico, questa tendenza radicale è l'aspetto più interessante del dibattito sulla psicoterapia analitica breve. Ma va ricordato questa problematica non è originale né propria del dibattito sulle terapie brevi, perché è stata sempre presente nella storia della psicoanalisi, dove non a caso Ferenczi (1920), con il concetto di "tecnica attiva",  e Alexander (1946), con il concetto di "esperienza emozionale correttiva"  (Psicoterapia e Scienze Umane, 1993, XXVII, 2: 85-101), furono considerati dei "radicali" o dei dissidenti dall'ortodossia psicoanalitica. La problematica teorica delle terapie brevi quindi non è originale, ma fa parte del dibattito storico sulla teoria della tecnica, e sconfina in temi più generali che riguardano, da un lato, l'identità della psicoanalisi nei confronti della cosiddetta "psicoterapia psicoanalitica", e, dall'altro, l'annoso problema della teoria dei fattori curativi (per un approfondimento rimando, rispettivamente, ai capitoli 4 e 6 del mio libro Terapia psicoanalitica [1995] prima citato).  Quello che intendo fare qui è discutere alcuni aspetti caratterizzanti la tendenza radicale della psicoterapia breve: come si vedrà, ne mostrerò, uno per uno, la inconsistenza teorica.   La inconsistenza teorica della terapia breve Considererò solamente i seguenti quattro aspetti caratterizzanti la tecnica della terapia dinamica breve: 1) la tecnica "attiva"; 2) la focalità; 3) l'evitamento della nevrosi di traslazione e di altri fenomeni regressivi; 4) il time-limit setting (cioè la decisione presa a priori, come regola del setting, di fissare una data per la fine della terapia). Questi quattro aspetti sono separati tra loro un po' artificiosamente, in quanto, come si vedrà, vi sono varie interdipendenze (per la discussione di un quinto fattore spesso presente nelle terapie brevi, che consiste nell'uso sistematico del videotape a scopo di ricerca, vedi Migone, 1982, pp. 76-77). .... (omissis)   4. Il "time-limit setting" La decisione presa a priori, come regola di base, di stabilire una data per la fine della terapia è sicuramente un fattore comune a tutte le terapie brevi. Anzi, alla luce della discussione fatta prima sugli altri tre fattori, si può dire che il time-limit setting sia l'unico fattore specifico delle terapie brevi; questa affermazione, dato che non è altro che una tautologia, ribadisce il fatto che le terapie brevi non hanno una differenza teorica qualitativa rispetto alla psicoanalisi (e quindi che esse "non esistono"). E' scontato che la durata deve essere stabilita prima dell'inizio della terapia, non durante il suo decorso, altrimenti la terapia breve diventerebbe semplicemente una "breve terapia". Gli effetti del time-limit setting sono stati discussi da vari autori (Mann, 1973; Schafer, 1973; ecc.). Esso può aiutare a far emergere fin dall'inizio della terapia le dinamiche di separazione e di perdita. Secondo Marmor (1979, p. 153), rinforza l'indipendenza e l'autostima del paziente, trasmettendogli un messaggio di speranza e di guarigione possibile (ma - potremmo chiederci - perché mai dovremmo a tutti i costi trasmettergli questa speranza? Abbiamo forse pura che non sappia vedere e analizzare il suo pessimismo?). Vi è anche chi afferma che il time-limit setting può aiutare a superare le resistenze, sia del paziente che del terapeuta, a lavorare analiticamente, a non "sprecare sedute", ricordando, come elemento di realtà, che l'analisi ha un termine. In altre parole, il time-limit setting può far diminuire il rischio che la terapia diventi una tranquilla e interminabile analisi, che forse non è altro che il risultato della resistenza del paziente in collusione con problemi controtransferali dell'analista (la comune fantasia di trovare un paziente ricco come "buon investimento economico" esprime bene la razionalizzazione di alcuni di questi problemi controtransferali - inutile far notare quanto sia "antipsicoanalitico" illudersi di risolvere questo controtransfert impedendone la comparsa anziché interpretandolo).  Queste considerazioni, se generalizzate, portano ad errori tecnici, sia perché si basano sull'assunto che esistano solo questi tipi di resistenze transferali e non altre (ad esempio di tipo opposto, come la paura della terapia lunga e il conseguente desiderio di accorciarla), sia perché, come si è detto, questo utilizzo del time-limit setting rischia di aggirare una resistenza senza analizzarla. Non viene cioè esplorato a sufficienza perché mai vi dovrebbe essere una tendenza a "sprecare sedute", quasi come se  essa fosse "normale", o inanalizzabile, o una "pulsione" che andrebbe solo controllata da un intervento educativo del terapeuta che autoritariamente pone un limite alle sedute. Si rischia anche di concepire la resistenza in senso moralistico, come se essa non dovesse essere compresa ma eliminata  in quanto tale. Inoltre in una terapia breve certe fantasie narcisistiche (come quella di essere in eterna fusione col terapeuta e così via) rischiano di non venire alla luce, sfuggendo al lavoro analitico e all'interpretazione. Il setting di terapia breve insomma potrebbe favorire la resistenza in certi pazienti, offrendo loro una scusa per "fuggire impunemente", se così si può dire (si ricordino le considerazioni di Eissler, citate prima, sul "sequestro di materiale analitico"). Non a caso alcuni terapeuti brevi sottolineano l'importanza di una "alta motivazione" (Sifneos, 1980) come uno dei criteri di selezione dei pazienti: ciò fa venire il sospetto che questi terapeuti brevi abbiano la implicita consapevolezza che i pazienti che preferiscono la terapia breve rischiano di essere proprio quelli che hanno determinate paure ad intraprendere una terapia a lungo termine, cioè che sono "poco motivati" ad analizzare i conflitti legati alla paura dei significati da loro attribuiti alla analisi a lungo termine. Ma, come ho detto prima, aggirare queste resistenze è cosa ben diversa dall'analizzarle, ed eliminare i pazienti con poca motivazione non significa certo curarli. Ma per tornare alla nostra discussione teorica, la domanda che dobbiamo porci è la seguente: il time-limit setting è l'unico fattore caratterizzante la terapia breve, o esiste anche una tecnica specifica? Infatti, allo scopo di isolare un fattore dall'altro, possiamo chiederci: se esiste una tecnica specifica di terapia breve che porta a risultati soddisfacenti nel breve periodo, perché dobbiamo stabilire a priori la data del termine, e non semplicemente terminare la terapia quando si ottengono dei risultati così come si fa in psicoanalisi e nelle altre terapie? Se poi questi pazienti sono anche dotati di una "alta motivazione", tanto meglio, e a maggior ragione potremmo aspettarci che essi elaborino i propri problemi e finiscano la terapia nel breve periodo, senza la necessità che noi imponiamo loro di aderire a un contratto di terapia breve.  In altre parole, la domanda che dobbiamo porci è perché si decide di fare una terapia breve, cioè secondo quale teoria della tecnica si decide di introdurre il time-limit setting: se per motivi "esterni" (mancanza di tempo o di denaro, decisione presa a priori perché si lavora in un progetto di ricerca sulle terapie brevi, ecc.), e nel qual caso si rientrerebbe nella posizione conservatrice e non vi sarebbe nulla da eccepire; oppure per motivi "interni" a una precisa teoria della tecnica. Sembra questo il caso, secondo i terapeuti brevi radicali: si assume che il paziente, avendo già fin dall'inizio la consapevolezza che la terapia ha una durata limitata, mobilizzi più in fretta determinati contenuti e superi certe resistenze. L'ipotesi è che il time-limit setting abbia un effetto "terapeutico" sul paziente (e forse anche sul terapeuta). Ebbene, se questo è il caso, bisogna osservare che la cosa è nota da sempre agli psicoanalisti; basti ricordare l'Uomo dei lupi, dove Freud (1914) usò questo parametro per mobilizzare i conflitti inconsci del paziente. Come si è già detto, Eissler (1953) ha teorizzato la legittimità dell'introduzione di modificazioni alla tecnica di base, da lui definiti "parametri", nel caso la struttura dell'Io del paziente presenti determinati deficit che non rendono possibile l'impiego della tecnica standard. Ma secondo Eissler per fare un appropriato lavoro analitico il parametro deve essere interpretato ed eliminato prima della fine della terapia, non introdotto a priori come componente fissa del setting così come avviene nelle terapie brevi. Quindi considerare il time-limit setting come "terapeutico" implicherebbe assumere che i pazienti candidati alla terapia breve siano tutti inanalizzabili per quanto  riguarda questo specifico problema: essi cioè svilupperebbero sempre una eccessiva dipendenza dal terapeuta e altri fenomeni regressivi che impedirebbero di terminare la terapia in un tempo ragionevole. A riprova di una possibile funzione "difensiva" della terapia breve, ho notato, nella mia pratica professionale, che i pazienti che si presentano con una richiesta esplicita (e a volte pressante) di terapia breve spesso sono proprio quelli che poi entrano in una analisi interminabile o fanno fatica a terminare la terapia; quelli invece che senza timore chiedono semplicemente una analisi o esprimono una richiesta di approfondimento e  di conoscenza di sé, generalmente terminano in un tempo ragionevole senza eccessivi problemi. Possiamo cioè ipotizzare che certi pazienti chiedano una terapia breve (con varie razionalizzazioni, come mancanza di tempo, di denaro, sfiducia nella psicoanalisi "freudiana", ecc.) perché inconsciamente vogliono difendersi dalla paura di legarsi troppo al terapeuta, col quale entrerebbero in una viva conflittualità attorno a problemi di dipendenza. Sta al terapeuta esperto, sempre che voglia lavorare attorno a questi nuclei conflittuali, non cadere nella trappola tesagli da questi pazienti, a meno che l'offerta di una terapia breve venga fatta come estremo rimedio per coinvolgere il paziente in terapia (per "sedurlo"), e quindi come vero e proprio "parametro" secondo Eissler, parametro che poi nel corso delle successive sedute viene elaborato ed eventualmente eliminato tornando a  un setting senza limite di tempo prestabilito. Considerazioni simili sulla possibile funzione difensiva della terapia breve da parte del paziente possono essere fatte a proposito del terapeuta, che può preferire le terapie brevi a scopo difensivo, temendo di non saper gestire un eccessivo coinvolgimento coi pazienti (le scelte teoriche e tecniche dei terapeuti sono sempre condizionate da precise fantasie inconsce; si veda a questo proposito l'interessante articolo di Arlow [1981] sulle "teorie della patogenesi"). La psicoterapia breve avrebbe dunque una efficacia limitata, essendo indicata solo per quei pazienti che si suppone abbiano un conflitto "non analizzabile" riguardante la dipendenza o l'attaccamento, per cui si decide a priori di non elaborare questo problema in terapia (la terapia breve sarebbe dunque, per così dire, una "non terapia"). E' comunque difficile per un terapeuta, anche molto preparato, fare tale diagnosi all'inizio del trattamento, ma anche ammettendo che ciò sia possibile, rientreremmo comunque nella posizione conservatrice: i pazienti per i quali la conflittualità è legata alla dipendenza e ad un rapporto a lungo termine (paura e desiderio di un rapporto di accettazione "incondizionato", di una terapia lunga come una delle prove per sentirsi "amati" e non rifiutati, e così via), troverebbero nell'offerta di terapia breve una buona conferma delle proprie credenze patogene inconsce. In questo senso, estremizzando, potremmo dire che questi pazienti chiedono una terapia breve "per non cambiare", e che i terapeuti brevi li accettano in terapia "per non cambiarli", o "per rassicurarli che non cambieranno". In conclusione, si può dire che il time-limit setting, che è l'aspetto maggiormente caratterizzante le terapie brevi, è proprio l'elemento che rivela la debolezza teorica della tendenza radicale. Infine, giova ricordare che anche in psicoanalisi si prevede un periodo per così dire di "terapia breve", e precisamente quella fase finale dell'analisi detta termination. Questa fase, che dura alcuni mesi e che è considerata  una delle fasi più importanti dell'analisi, inizia quando paziente e analista si accordano su una data in cui terminare le sedute. In questa tanto delicata quanto importante fase della terapia si sottopone il paziente alla consapevolezza della data del termine, onde osservare configurazioni emotive e movimenti transferali nuovi in genere legati al tema della separazione e alla capacità del paziente di interiorizzare i risultati raggiunti, proprio come accade in terapia breve. Quindi la psicoanalisi, che inizia open ended, cioè senza fissare una data per la fine della terapia (esponendo così il paziente ad una esperienza di accettazione "illimitata" per analizzarne le reazioni transferali), con la inevitabile fase di termination si trasforma in una "terapia breve" (esponendo il paziente anche allo stimolo opposto, quello della fine del rapporto, affinché sia appropriatamente analizzato).   L'elaborazione della fine della terapia come intervento terapeutico:  due esempi clinici uguali e opposti Per approfondire meglio questa discussione teorica sulle complesse implicazioni della termination, e per dare una idea più chiara sui vantaggi di un approccio che non prevede il time-limit setting come regola di base della tecnica, farò due esempi clinici in cui vengono descritte due situazioni opposte caratterizzate però dalla stessa problematica teorica: una situazione in cui un contratto di terapia breve permise un importante cambiamento terapeutico, e una situazione invece in cui fu proprio la ferma opposizione del terapeuta alla intenzione della paziente di terminare la terapia il decisivo punto di svolta nel senso del miglioramento. Presento questi due casi clinici anche per cercare di evitare ogni fraintendimento sulle mie posizioni: con la mia critica alle terapie brevi non intendo dire che "sono meglio le terapie lunghe", anzi, ragionare in questi termini vorrebbe dire proprio non aver capito la mia critica teorica e ripetere gli stessi errori uguali e contrari. Invito il lettore a prestare attenzione, più che ai dettagli clinici, alle implicazioni teoriche sottostanti che sono le stesse nei due casi: i significati specifici, consci e inconsci, dati dal paziente alla esperienza terapeutica nel suo complesso, e l'importanza per l'analista di saperli interpretare." (ecc.) [questi due casi clinici sono stati riportati  anche nelle rubriche n. 62/1993 e 68/1995 de Il Ruolo Terapeutico]   13 Aprile 1999, Paolo Migone: Cari Fausto Radaelli e Gaetano Giordano, mi scuso col ritardo (di alcune ore!) con cui ho risposto alle vostre  richieste di chiarimento espresse nelle mail del 12-4-99, e se alcune  espressioni hanno risentito di una certa emotività, che riconosco che è  inutile e controproducente. Evidentemente questo argomento mi coinvolge  un po'. Ho esposto queste posizioni da quasi 20 anni, in molti contesti, e  non ho mai avuto la soddisfazione che qualcuno entrasse nel merito e me  le criticasse. Spero tanto che qualcuno prima o poi mi faccia questo regalo.   14 Aprile 1999, Gian Paolo Scano: Paolo Migone ha scritto: >Quando si discute delle terapie brevi, in genere quello a cui si vuole  >alludere è una teoria che ci permetta di accorciare la durata delle terapie  >ottenendo risultati simili alle terapie "lunghe": è questa teoria che io  >ritengo non esista. Non esiste cioè una teoria autonoma dalla "teoria  >generale" della psicoterapia, lunga o breve che sia. Infatti, se è per  >questo, ritengo che non esistano neanche le "terapie lunghe". Esiste la  >terapia e basta, la cui tecnica dipende da una determinata teoria, teoria  >che per esempio potrebbe portarci a ritenere che in un determinato  >trattamento una interruzione anticipata potrebbe essere "terapeutica", cioè  >mutativa in senso lato, mentre in un altro potrebbe indurci a ritenere il  >contrario, cioè che solo la nostra insistenza nel prolungare la terapia  >sarebbe l'intervento più utile dell'intero trattamento. (...) >(Freud) che era un ipnotista, voleva solo vedere se si riusciva ad >ottenere cambiamenti più stabili, attraverso  >operazioni cliniche diverse, che agissero sulla psiche  >operando un diverso tipo di ristrutturazione psichica che non fosse quella  >dell'ipnosi o della suggestione. Sicuramente molti diranno che la  >suggestione avviene comunque, o che "tutto è suggestione", ma a mio parere  >solo il fatto di porre questo problema (se "è suggestione o no") ci pone ad  >un livello "meta", quindi più sofisticato, al limite di "quale tipo di  >suggestione è più suggestione dell'altra".   Caro Paolo, ti scrivo in margine alla discussione sulle "terapie brevi" per  proporre due riflessioni. Dico "in margine" perché sullo specifico la penso  come te e anch'io tendo a impostare e risolvere il problema in termini gilliani. Ho riflettuto, però, sulla "forma" del ragionamento (che, ripeto, è anche mio riguardo a questo e ad altri problemi), che sintetizzo in questo modo: non esiste una teoria autonoma della psicoterapia breve, esiste (una teoria che istruisce) una teoria della tecnica, che istruisce una tecnica, quindi la psicoterapia breve o è un caso particolare di tale tecnica (il paziente parte per l'Australia tra quattro mesi; resta lo spazio per una necessaria, ma "breve" terapia) oppure la tecnica "breve", se valida e validata, sarebbe alternativa alla tecnica "lunga", che diventerebbe obsoleta a parità di indicazione. Il ragionamento ha un punto debole nel primo anello e cioè nella nozione di teoria della tecnica. Se diamo a tale termine un significato formale siamo nelle peste, perché la teoria della tecnica è istruita dalla "teoria" e in concreto dalla metapsicologia, se la metaspicologia è confutata, non possiamo più fare riferimento solido alla teoria della tecnica, che ha perso il suo fondamento. Di conseguenza Eissler, cui giustamente fai riferimento, poteva negli anni cinquanta, fare il ragionamento in modo formale; noi no, perché ci siamo persi lo sgabello su cui la teoria della tecnica sedeva e non lo abbiamo sostituito con un'altra sedia. Resta un'alternativa e cioè che assumiamo "teoria della tecnica" in modo meno preciso e come istruita non da una teoria formale (per esempio da una formale teoria del cambiamento), ma piuttosto da "generalizzazioni affidabili tratte dall'esercizio secolare della tecnica" oppure da "spezzoni di teoria non formalizzata" (per esempio istruzioni ricavate da una "teoria dell'attaccamento"). In questo caso il ragionamento resta verosimile e affidabile, ma non decisivo.  Credo che questa riflessione sia importante non tanto per quanto riguarda lo specifico problema della terapia breve, ma perché sono molte le questioni tecniche e cliniche, in cui siamo costretti a utilizzare questa forma di ragionamento e ciò potrebbe indurci a dare per scontato, surretiziamente, che esista una vera teoria della tecnica e che non sia così urgente e primario lavorare per costruirne una. Credo invece che riguardo all'assenza di teoria dobbiamo comportarci come i monaci con la morte: "memento mori!" e cioè "ricordati sempre che la tua borsa teorica si è svuotata e che dunque la teoria della tecnica poggia quantomeno su uno sgabello a due gambe!" La seconda osservazione riguarda la nozione di suggestione. Credo di aver compreso quanto vuoi dire e di poterlo condividere; mi chiedo però se non faremmo bene a evitare il termine di "suggestione", che era ben definito nel '900, (quando la psicoanalisi si costruì in opposizione), ma che è meno chiaro (e anzi francamente equivoco), oggi. "Suggestione" non è, per così dire, un "numero primo" e confonde almeno tre livelli differenti. Un primo livello rimanda ad azioni o a situazioni intenzionalmente manipolatorie, che non vengono analizzate e che si pongono come da non analizzare.  Secondo la concezione corrente tali tecniche manipolatorie sono estranee  alla terapia psicoanalitica. Potremo fare riferimento ad esse con il termine di "manipolazione", che è più ampio e più definibile di quanto non sia "suggestione". Un secondo livello rimanda, invece, a sempre più evidenti "implicazioni suggestive" proprie di ogni rapporto abbastanza stretto. Di queste implicazioni parla Gill, che le intende inevitabili e intrinseche all'interazione terapeutica e oggetto necessario dell'analisi e dell'interpretazione. Anche Freud considerava inevitabile e necessaria una "implicazione suggestiva" di questo tipo, nel transfert positivo e non solo, come sai meglio di me. Su questo livello, grazie al transfert e al controtransfert, sappiamo, se non abbastanza, almeno quanto pensiamo basti a farci sentire meno vuota la borsa della teoria della tecnica rimasta orfana del suo sgabello. Se ne sapessimo di più, forse potremmo costruire una rinnovata e "formale" teoria della tecnica. C'è infine un terzo livello, che presumibilmente sta sotto tutti gli altri e di cui cominciarono ad aver sentore proprio gli ipnotisti del XVIII secolo, oltre che Freud quando si imbatté nel non gradito "fenomeno" del transfert. Questo livello di base potrebbe riguardare la struttura, formazione e funzionamento della "macchina per costruire e decodificare significati" e se ne sapessimo di più potrebbe essere la base della teoria formale del cambiamento, che potrebbe istruire una vera teoria della tecnica. Quando parliamo di suggestione tendiamo a confondere i tre livelli. Freud, invece, cominciò proprio distinguendo il primo dal secondo livello. Perché  dovremmo tornare indietro? Ti ringrazio per il gran lavoro che fai.   14 Aprile 1999, Paolo Migone: Caro Gian Paolo, tu sollevi due questioni. Nella prima metti in dubbio che  esista una assodata teoria "forte" della tecnica, come ad esempio traspare dalla teorizzazione di Eissler che io cito. Io sono d'accordo con te, infatti considero Eissler coerente al suo interno, ma superato per quanto riguarda alcuni assunti da cui parte. Il punto è che io usavo Eissler (come peraltro ho usato anche Gill, che è ben diverso da lui) come esempi di un modo di teorizzare, e non per dire che loro hanno assolutamente ragione o che esiste oggi una metapsicologia "forte". Come è emerso anche dal nostro dibattito su Gill,  se scaviamo attorno a Gill scopriamo anche lì dei problemi, e tu sei il primo a vederli. Ma il mio discorso era un altro. A me interessavano solo le terapie brevi, e più precisamente mi interessava dimostrare che qualunque teoria o metapsicologia noi usiamo (forte, debole, giusta, sbagliata, ecc.), siamo nelle stesse peste sia che siamo terapeuti brevi che lunghi. Non solo: sono i terapeuti brevi quelli che per primi vantano una teoria forte (non dimentichiamo che si è parlato di "nuova metapsicologia di Davanloo", e sono proprio queste affermazioni, che ho spesso sentito fare dai terapeuti brevi, quelle che mi hanno reso un po' emotivo). Ed è naturale che sia così, perché se i terapeuti brevi non avessero questo carattere "forte", radicale, non avrebbero più quella identità che li caratterizza, e non vi sarebbe più differenza tra noi, cadrebbe ogni discorso. Come emerge bene anche dalla bella descrizione di Davanloo che ci ha fatto Sandro Rosseti, emerge una teoria della tecnica (e una metapsicologia) di tutto rispetto, giusta e sbagliata che sia. Ma appunto per questo io non ho voluto entrare nel merito di questa teoria, perché non mi interessava farlo, non era indispensabile per il mio ragionamento. Anzi: più i terapeuti brevi sono bravi, più hanno una forte teoria alle spalle, più mi danno ragione, infatti meno si spiega perché devono prefissare un termine alla terapia (è ovvio che se non prefissassero un termine alla terapia - unico criterio definitorio delle terapie bervi - loro non farebbero mai delle terapie brevi, ma delle terapie che finiscono prima per il fatto che sono bravi, e allora si ricomincia da capo: se sono così bravi, perché devono vincolare il paziente con un termine prefissato? Se non prefissassero un termine, non sarebbero più dei terapeuti brevi, sarebbero solo dei terapeuti bravi, come ciascuno di noi agogna di essere). La seconda questione che sollevi è quella, annosa, della suggestione. E' un terreno minato, molto complesso, sul quale al momento non me la sento di intervenire oltre alle cose dette, a mo' di battuta, alla fine della mia ultima mail. Temo che prima o poi qualcuno (ad esempio Angelozzi, che ha studiato a fondo l'ipnosi, Milton Erickson, gli stati di coscienza, ecc.) ci provocherà e ci costringerà ad approfondire questo tema, ma io per il momento non penso di avere gli strumenti concettuali per farlo seriamente. Capisco bene comunque le tue perplessità, però di nuovo, come anche tu dici, questo non centra con le terapie brevi.   16 Aprile 1999, Gian Paolo Scano: Caro Paolo, sull'argomento specifico sono (ed ero) d'accordo. Naturalmente, proponendoti le riflessioni della mia precedente mail, sapevo di andare "fuori tema" e, anzi, (mi scuserai per questo), lo facevo in modo un pò malandrino, tentando in prima persona la provocazione che "temevi" da Angelozzi. Anch' io mi aspettavo, che egli riprendesse il tema che aveva introdotto in una mail di un mesetto fa, che trovai molto bella, interessante e, dal mio punto di vista, anche sorprendente perché non so (quasi) nulla di ipnosi e di Erikson, ma mi ritrovo a pensare in modo abbastanza simile a partire da tutt'altre premesse. Ho appena visto che Angelozzi ha colto l'occasione (e anche Rossetti) e adesso speriamo si accenda un bel fuoco. E sarebbe un bel fuoco se terapisti di differente estrazione teorica e tecnica si interrogassero sui temi cruciali della teoria della tecnica . La "suggestione" (o i tre livelli di significato che credo di poter leggere nella suggestione) può essere un punto di partenza ottimo tra i tanti possibili: chissà che non riusciamo almeno a eliminare questo homuncolus!  Apprezzo e rispetto la tua prudenza e il tuo desiderio di non entrare in questo campo minato. Però purtroppo in questo campo minato ci siamo  con tutti i piedi. Qualunque questione tecnica di maggiore o minore rilevanza affrontiamo (terapia breve, setting fisso o variabile, interpretazione\ insight e\o esperienza correttiva... per stare agli ultimi che sono stati affrontati) possiamo certo spendere la saggezza che ci deriva dagli antichi, la critica, la logica, il buon senso, ma non potremo mai attingere una posizione sufficientemente solida, perché nella mappa viaria delle argomentazioni, in definitiva, tutti i sentieri, le strade e le autostrade prima o poi portano inesorabilmente al nodo del "come" e del "perché" e, purtroppo, le nostre risposte più confortanti sono andate in pezzi con la metapsicologia. Anche il sentiero della terapia breve porta a questo nodo. In fondo l'unica maniera seria di accorciare le terapie (troppo) "lunghe" consiste nel conoscere meglio il cambiamento e nel mettere a punto strategie che siano più efficaci e precise nel renderlo più possibile e più probabile. A presto.    15 Aprile 1999, Daniele Cacchioni: Sono il dr. Daniele Cacchioni e posso provare a rispondere io anche  se su una vecchia discussione tecnica c'è stato un po' di maretta. L'antica lingua egizia non è stata capita e tradotta finché non è stata trovata la "stele di rosetta" dopodiché è stato facile tradurre l'egiziano e il tempo di traduzione dipende dalla singola persona. Watzlawick (pragmatica delle relazioni umane) nell'ultimo libro di Nardone (la terapia strategica) afferma che questo tipo di terapia è indicata per chi mostra un sintomo mentre per chi "cerca" "sé stesso" è opportuno e indicato una terapia del profondo. Bandler (PNL, Programmazione Neuro-Linguistica) ha curato un  "matto" che si credeva Gesù andando da Lui, prendendogli le misure  e presentandosi con assi di legno, martello e chiodi. Mony Elkaim invece riesce a produrre il cambiamento tramite le assonanze (cosa mi colpisce in quello che dice la persona) e rispondendo così al principio della teoria sistemica che l'osservatore dipende ed è integrato all'osservato. In altre parole secondo la terapia sistemica TUTTE le terapie riescono (anche quelle del profondo) in quanto costruiscono delle nuove realtà (la realtà inventata) e perché nel momento in cui si crede in ciò che si dice quel "momento" diventa una "profezia che si autodetermina". La Palazzoli (l'anoressia mentale) nel suo ultimo libro (mi sembra s'intitoli "ragazze anoressiche e bulimiche") dimostra come in poche sedute (max 20) di terapia familiare (ad orientamento sistemico) riesce a risolvere le gravi difficoltà delle persone che si rivolgono a lei ma verifica anche come le stesse persone "guarite" (la verifica è stata fatta dopo 20 anni ) non capendo "come" sia avvenuto ciò siano andate a fare psicoterapia individuale. Inutile dire, quindi, che esistono terapie truffa o simili.   16 Aprile 1999, Paolo Migone: Sono d'accordo con te che vi sono tanti modi, anche geniali e rapidi, per  modificare quello che tu chiami un "sintomo", nessuno ha mai negato questo. Ma, a scopo di esempio, vorrei farti una domanda: se la Selvini (o chi per lei)  è stata così brava da eliminare in poche sedute un sintomo così grave come  un disturbo alimentare, come mai non è stata capace di evitare che la paziente  fosse ancora convinta di essere malata? La richiesta da parte della paziente di  un'altra terapia non è anch'essa un "sintomo"? Cosa significa "sintomo"? Per di  più in questo caso non si trattava di un vissuto soggettivo, ma di un dato  comportamentale (fare un'altra terapia), cosa che i sistemici sono stati sempre  maestri nel modificare. A mio modo di vedere un terapeuta bravo (breve o  lungo che sia) è quello che riesce a dare coerenza di significati, maggiore  adattamento, e stabilità nel tempo al cambiamento.   15 Aprile 1999, Sandro Rosseti: Caro Migone, scrivevi ieri sera (il 14 Aprile 1999): >Anzi: più i terapeuti brevi >sono bravi, più hanno una forte teoria alle spalle, più mi danno ragione, >infatti meno si spiega perché devono prefissare un termine alla terapia (è >ovvio che se non prefissassero un termine alla terapia - unico criterio >definitorio delle terapie bervi - loro non farebbero mai delle terapie >brevi, ma delle terapie che finiscono prima per il fatto che sono bravi, e >allora si ricomincia da capo: se sono così bravi, perché devono vincolare il >paziente con un termine prefissato? Se non prefissassero un termine, non >sarebbero più dei terapeuti brevi, sarebbero solo dei terapeuti bravi, come >ciascuno di noi agogna di essere).   Certo che hai ragione, ma non perché io mi senta un terapeuta "bravo" e/o "breve". Quanto dici tu, ed è stato detto da altri in questi giorni, sull'inesistenza delle terapie brevi in quanto tali, ed in particolare la critica che fai al time-limit, non può che essere condivisa. Tuttavia, il discorso sulla psicoterapia, sui suoi sviluppi, deve (dovrebbe) ripartire proprio da lì; ci sono, e quella messa a punto da Davanloo lo è, terapie che, a parità di indicazione, permettono una cura (e una stabilità di risultati) in tempi inferiori di altre (vorrei/potrei essere ancora più radicale, e dire che permettono una cura, tout-court, ma poi finirei essere preso da alcuni per un "true believer" che cerca di fare accoliti, e non è questo che mi interessa), non perché il terapeuta sia bravo, ma perché sta usando una tecnica, nuova o modificata che sia, che ha questa "conseguenza"; usa e mette a punto, cioè, uno strumento diverso per guardare e trattare la stessa cosa, la patologia dell'inconscio. Credo allora che non si possa non riconoscere a Davanloo quantomeno l'onestà intellettuale di mostrare il proprio lavoro nei suoi tapes (e non solo a lui, e non solo sui suoi nastri), di far "vedere", non solo di dire, cioè, cosa fa e il materiale inconscio che emerge come conseguenza degli interventi, e di lasciare che chi li vede valuti da solo quello che osserva e quella che è la teoria della tecnica e la metapsicologia che la sottende (e chi, come Migone, ha avuto modo di osservare a lungo quel materiale - anche se quello che tu hai visto negli anni '80 è riferito allo stato dell'arte di allora, e molta acqua è passata nel frattempo sotto quei ponti, strutturando di più quelle che allora, per Davanloo stesso, erano poco più che intuizioni - ne conosce la ricchezza).  C'è poi la questione della "nuova metapsicologia": perché se io voglio studiare qualcosa che non conosco completamente, ma di cui ho un'idea,  che pure derivo da chi mi ha preceduto, non posso costruirmi uno strumento  che mi permetta, sulla base di un principio di trial and error, di raggiungere  il livello di accuratezza (di informazione) che io ricerco? E perché, allora, come avviene peraltro con l'introduzione di altri strumenti in altri campi (microscopio/Rx/TAC/RMN ecc.), a questo non può conseguire  la possibilità di conoscere nuovi aspetti di ciò che si cerca, o di rivedere aspetti già conosciuti sotto nuova luce? Questo è, sostanzialmente, quello che Davanloo ha fatto e continua a fare, utilizzando come principi quelli fisiologici di stimolo/risposta/feedback, e come mezzo di verifica e validazione quello delle registrazioni audiovisive. Gian Paolo Scano diceva a proposito del "terzo livello" del concetto di manipolazione in una mail di ieri: >C'è infine un terzo livello, che presumibilmente  >sta sotto tutti gli altri e di cui cominciarono  >ad aver sentore proprio gli ipnotisti del XVIII secolo, oltre >che Freud quando si imbatté nel non gradito "fenomeno" del transfert. >Questo livello di base potrebbe riguardare la struttura, formazione e >funzionamento della "macchina per costruire e decodificare significati" e >se ne sapessimo di più potrebbe essere la base della teoria formale del >cambiamento, che potrebbe istruire una vera teoria della tecnica.    Ecco, se capisco bene quello che Scano vuol dire, credo che il lavoro di Davanloo permetta di gettare luce in quella direzione, di-mostrando (letteralmente) come l'inconscio psicobiologico sia tutto sommato regolato dalle medesime leggi fisiologiche che regolano il funzionamento di altri sistemi ed apparati biologici. Questa non è una conclusione, o una ipotesi a priori, ma passa ed è passata attraverso un processo costante di revisione, che è poi quello che permette di utilizzare una (qualunque) tecnica in situazioni o in modi precedentemente impraticati. Che poi ognuno, di fronte a ciò che vede, possa, consciamente e inconsciamente, prendere una posizione, è parte del processo di sviluppo della psicoterapia: quello che mi premeva sottolineare, ancorché banale, è che il processo di cura (perché ricordiamoci che stiamo parlando di "terapia", di cura delle persone, e non di mero sviluppo della conoscenza) non è basato (solo) sulla capacità del terapeuta, ma su quello che il terapeuta fa, in base a quella che è la sua teoria e la tecnica che ne consegue; e questo anche per sgombrare il campo da riduzionismi, per fortuna non letti qui, del tipo che a Davanloo riesce perché è Davanloo (un terapeuta "bravo"): se una tecnica è tale, deve poter essere insegnabile ad apprendibile, altrimenti resta improvvisazione. Grazie per l'attenzione e lo stimolo che dai.   16 Aprile 1999, Paolo Migone: Caro Sandro, sono completamente d'accordo con tutto quello che tu dici.  La questione non è della bravura di una persona o del suo talento innato,  quanto della possibilità di trasmettere questa conoscenza ad altri, la questione del training,  della replicabilità, altrimenti la psicoterapia non sarebbe una scienza  (questo problema non riguarda solo Davanloo, ma anche tanti altri teraputi,  es. Kernberg col manuale per i borderline, ecc., e la posta in gioco, la sfida, è appunto  quella della replicazione dell'"esperimento", la questione "scientifica" della psicoterapia). Riguardo al videotape, anche qui sono d'accordissimo, ma con me sfondi  una porta aperta (tra le altre cose ho fondato la sezione italiana della  Society for Psychotherapy Research [SPR], i cui pionieri, andando  spesso controcorrente, usavano il registratore, il video, ecc.). Hai ragione anche nel dire che la tecnica di Davanloo si è molto evoluta  negli ultimi 15-20 anni, e non conosco bene quella attuale a parte la tua  descrizione. Mi rimane l'impressione comunque che sia più adatta a certi  pazienti e non ad altri (dovrei però conoscerla meglio per esprimere una  opinione più precisa), e anche che la "brevità" a priori (su cui in fondo  ruota tutto il suo discorso, a meno che non sia un fattore propagandistico)  sia un forte vincolo, che ne inficia la coerenza teorica, nell'interesse stesso  dei risultati sintomatologici.   15 Aprile 1999, Wilfredo Galliano: Caro Paolo, il 14/04/99 hai scritto: >...Anzi: più i terapeuti brevi >sono bravi, più hanno una forte teoria alle spalle, più mi danno ragione, >infatti meno si spiega perché devono prefissare un termine alla terapia (è >ovvio che se non prefissassero un termine alla terapia - unico criterio >definitorio delle terapie bervi - loro non farebbero mai delle terapie >brevi, ma delle terapie che finiscono prima per il fatto che sono bravi, e >allora si ricomincia da capo: se sono così bravi, perché devono vincolare il >paziente con un termine prefissato? Se non prefissassero un termine, non >sarebbero più dei terapeuti brevi, sarebbero solo dei terapeuti bravi, come >ciascuno di noi agogna di essere).   In linea generale sono molto d'accordo con te (come anche con quanto  Scano dice nella lettera cui tu rispondi, ma questo effettivamente è un altro discorso). Rispetto alla citazione di sopra, tuttavia, ho da porti una questione: "Perché noi terapeuti (lunghi) dobbiamo NON porre un limite di tempo alla terapia?", ovvero "Dove sta scritto che la terapia e basta è quella che non  ha un limite di tempo prefissato?" Il ragionamento che c'è dietro a queste domande, ovviamente, è il mio tormentone: oltre a una tecnica le terapie, come qualsiasi altra cosa, hanno  una forma, un aspetto ed è da un aspetto che noi guardiamo ogni altro aspetto. (Certo che una bella discussione sulla suggestione sarebbe proprio da fare, nel nostro gruppetto o qui in lista: speriamo che Andrea raccolga l'invito). Ciao.   16 Aprile 1999, Paolo Migone: Caro Wilfredo, tu mi chiedi "perché noi terapeuti (lunghi) dobbiamo NON porre un limite  di tempo alla terapia", e "dove sta scritto che la terapia e basta è quella che non ha un limite  di tempo prefissato". Mi stupisci, perché dietro mia richiesta fosti proprio tu a leggermi,  molto gentilmente, il capitolo sulle terapie brevi del mio libro prima che fosse dato alle stampe,  facendomi una ultima revisione generale, e mi desti preziosi consigli! Il fatto che quindi  ancora una volta sia difficile fare chiarezza su questo punto deve significare qualcosa,  anche se non so bene cosa, forse riguardo a pregiudizi radicati, prevalentemente preconsci,  sulla terapia così come ce l'hanno insegnata. O probabilmente la tua domanda è "ad arte",  e vuoi darmi un preteso affinché spieghi meglio agli altri cose che potrebbero non essere chiare. In breve, non è assolutamente vero che noi terapeuti lunghi non siamo liberi di  fare terapie brevi, cioè di interrompere la terapia, sono i terapeuti brevi che  non sono liberi di fare le terapie lunghe, e questo per una loro precisa questione di identità teorica  e pratica, che, come ho già argomentato, a mio parere li limita nelle loro potenzialità terapeutiche. L'interruzione della terapia è uno dei più potenti strumenti terapeutici, noto e  discusso fin dai tempi di Freud. Ha tanti effetti, uno dei quali può essere quello  di fare improvvisamente "guarire" il paziente, a volte con grande sorpresa di  entrambi i partner della terapia. Ogni terapeuta "bravo" che si rispetti deve sapere  quando essere "breve", cioè quando ad esempio dire gentilmente al suo  paziente (o non gentilmente, o contro la sua volontà), che la terapia finisce  subito o ad una certa data, proprio come fece Freud con l'Uomo dei Lupi  (Freud, che era sempre stato un "sistemico", aveva una tecnica molto dinamica,  collegata sempre alla teoria che stava costruendo). Il fatto che queste cose non siano  chiare a tanti psicoanalisti fa parte del modo con cui certi aspetti della teoria della tecnica  sono stati trasmessi e deformati dalla tradizione. Come ben sai la Selvini (che si chiama  sistemica ma senza saperlo è una "psicoanalista inconscia") usa la "non terapia" (es. il rifiuto  di farla a un paziente, lo scacciarlo, l'interromperla, ecc.) come un potente modo di  "fare terapia", appunto perché guarda al significato degli interventi, al loro impatto. In sintesi: partendo con una terapia open ended, il terapeuta può farla sia corta che lunga,  può usare tutti gli interventi ad libitum. Può farla durare solo una  seduta. E poi, anche se l'analisi dura 10 anni, è costretto comunque a  sperimentare la tecnica della terapia breve nel momento in cui entra nella fase  di termination (in genere 6 mesi), per cui espone il paziente anche a quella  (l'unico caso in cui un terapeuta lungo non fa una terapia breve è quando uno  dei due muore nel corso della terapia). Se invece parti con il time-limit setting, non potrai mai analizzare il tipo di  reazioni che sarebbero sorte (quel transfert) se tu fossi partito con uno stimolo  diverso, di terapia lunga (es. transfert narcisistici, di fusione, paura della intimità ecc.  - perdona qui il riduzionismo). Tu eri ben presente quando nel 1991 venne al nostro gruppo di Bologna  George Silberschatz, del gruppo di Weiss & Sampson (abbiamo avuto l'onore di organizzare il primo seminario in Italia di un membro del  San Francisco Psychotherapy Research Group, che tra le altre cose ha alle  spalle alcuni decenni di ricerca empirica fatta con registrazione di sedute).  Ci parlò di uno straordinario esempio clinico (indipendenetemente dalla "verità" delle ipotesi  fatte, che qui non ci interessano assolutamente, ci interessano le implicazioni teoriche)  che si riferisce appunto ai possibili effetti di una termination. Riporto qui questo caso clinico,  che farebbe invidia a qualunque sistemico, copiandolo da quel capitolo del mio libro:   Un professionista di 35 anni chiese una terapia con la motivazione conscia di trovare il coraggio di sposare la fidanzata e di impegnarsi in questo progetto di vita con lei. Fu messo in un programma di ricerca di terapia breve (16 sedute), con un terapeuta che seguiva la tecnica di Davanloo. Dalla anamnesi il terapeuta apprese che il paziente era figlio unico di genitori infelicemente sposati; il padre era operaio, e la madre una donna cronicamente depressa che si lamentava sempre del marito. Essa aveva usato il figlio come amico e confidente e si era appoggiata a lui, il quale era arrivato al punto di trascurare le sue amicizie per stare accanto alla madre. Quando il paziente si trasferì in un'altra città per frequentare l'università, i rapporti che incominciò ad avere con le ragazze mimavano quello avuto con la madre: erano donne che avevano bisogno di lui, che aiutava e per le quali si sacrificava. L'analista aveva formulato l'ipotesi di una "inibizione edipica verso il matrimonio", e era convinto che lo scopo della terapia fosse quello di liberarlo dai suoi sensi di colpa di "tradire" la madre e di sposare la fidanzata.  Osserviamo ora come andò il trattamento. Nelle prime 9 sedute la terapia procedette con fatica, più o meno in uno stallo: il terapeuta continuava a far notare al paziente le sue paure di sposarsi interpretando le dinamiche edipiche e il legame con la madre che non voleva tradire. Alla 10a seduta il paziente disse che non era migliorato, e che temeva di non migliorare neanche nelle restanti 6 sedute; questo materiale venne elaborato e infine considerato una forma di resistenza. Alla 12a seduta il paziente era sempre più agitato, e chiese ancora di poter continuare la terapia oltre le 16 sedute. Il terapeuta non cedette, e rimase legato al contratto iniziale. Il paziente continuava a peggiorare mostrando sempre più ansia e agitazione, fino a quando inaspettatamente, alla 14a seduta, annunciò di aver lasciato la fidanzata. Il terapeuta rimase sorpreso, continuò nella sua linea interpretativa della resistenza verso il matrimonio, non cedette sul contratto, e alla 16a seduta terminarono come stabilito, senza una chiara comprensione di cosa fosse accaduto e cosa avesse fatto in modo che il paziente lasciasse la fidanzata. Questo caso clinico, una volta completato e interamente registrato su nastro, viene studiato da una équipe di ricercatori del San Francisco Psychotherapy Research Group guidato da Weiss e Sampson. I ricercatori ipotizzano che in realtà il paziente, contrariamente alle sue intenzioni consce, avesse il "piano inconscio" che la terapia lo aiutasse a districarsi da questo rapporto, e incominciano a cercare elementi che convalidino questa loro ipotesi. Osservano ad esempio che la attuale fidanzata era più anziana di 12 anni, alcolista, con due bambini da un precedente matrimonio. Fanno quindi l'ipotesi che il paziente inconsciamente avesse voluto "testare" il terapeuta sulla capacità di interrompere il rapporto con una persona dipendente e bisognosa di aiuto come la madre. Col meccanismo del "rivolgimento del passivo in attivo" avrebbe invertito i ruoli nel transfert e voluto vedere se il terapeuta fosse stato capace di separarsi da lui. Lo supplicò di non lasciarlo, ma il terapeuta avrebbe superato il test terminando ugualmente la terapia, rispondendo così, inconsapevolmente, non alla sua richiesta conscia ma a quella inconscia.  Il terapeuta, intervistato dai ricercatori, dice che interruppe alla data prefissata per tener fede all'impegno della terapia breve del programma di ricerca di cui faceva parte. Interrogato su possibili altri motivi per cui fu capace di resistere alle pressioni del paziente, superando anche eventuali questioni etiche, dice che comunque non avrebbe potuto continuare perché doveva assentarsi per impegni presi in precedenza (ironicamente questi impegni si rivelarono poi essere il proprio matrimonio e successivo viaggio di nozze!). Nonostante quindi le motivazioni per l'interruzione fossero state molto diverse, il terapeuta senza saperlo avrebbe superato il test del paziente e sarebbe stato capace di aiutarlo. Al follow up il paziente risultò ancora non sposato, e non fidanzato con quella donna né impegnato in relazioni masochistiche, ma non troppo insoddisfatto della propria condizione di single.   Commentando brevemente questo caso, e ammettendo che le ipotesi fatte dai ricercatori siano corrette, sembra si tratti un tipico esempio di miglioramento senza insight. L'insight avrebbe potuto avvenire se il terapeuta avesse avuto un'altra teoria alle spalle, o se la terapia fosse continuata e il terapeuta avesse potuto elaborare meglio i problemi del paziente. Ma non sappiamo se la continuazione del trattamento avrebbe potuto privare il paziente di questa importante "esperienza emozionale correttiva" (Alexander, 1946: vedi Psicoterapia e Scienze Umane, 1993, XXVII, 2: 85-101) e se l'interpretazione da sola sarebbe bastata. Conoscere il peso dei rispettivi ruoli dell'"esperienza emozionale" e della interpretazione cognitiva, come fattori terapeutici, fa parte del mistero della psicoterapia (per una discussione dei fattori curativi, vedi Migone, 1995, cap. 6, la rubrica n. 52/1989 del Ruolo Terapeutico). Fu comunque proprio Alexander (1946) il primo a riflettere sulle ragioni per cui molti pazienti che non erano migliorati in lunghe analisi miglioravano inaspettatamente quando finalmente l'analista decideva di arrendersi e terminarle. Mentre anche altri hanno osservato questi fenomeni (ad esempio Milner, 1950), Alexander fu capace di capirli come una forma di "esperienza emozionale correttiva", e di studiarne le implicazioni teoriche.   (segue un altro caso clinico, mio, in cui si vede l'esempio uguale e  contrario, cioè di una paziente che fece un importante passo avanti nella  terapia solo grazie al fatto che il terapeuta si rifiutò categoricamente  di cedere alla sua richiesta di terminare)   15 Aprile 1999, Andrea Angelozzi: Colgo al volo la provocazione di Paolo Migone circa la faccenda della  suggestione. Secondo me è un discorso molto difficile soprattutto perché  molto ampio e in cui tutta una serie di relazioni, ad esempio il rapporto fra  ipnosi e suggestione, è tutt'altro che definito. Cominciamo da alcune considerazioni sulla natura della suggestione.   a) Che io sappia la questione viene posta da Liebault e Bernheim (la cosiddetta Scuola di Nancy)  in contrasto con Charcot, ed è strettamente legata alla ipnosi. Charcot dice che la isteria  è una lesione neurologica irreversibile e la ipnosi che ne riproduce i sintomi è una lesione reversibile;  mentre la Scuola di Nancy dice che la faccenda non è neurologica, non comporta lesione, ma  rimanda a una plasticità ideativa, per cui una persona può influenzare la forma che assumono  le idee e le convinzioni di un'altra persona. Questa potenzialità rimanda a caratteristiche della  persona soggetto (la suggestionabilità, appunto) e dell'operatore (ruolo, autorità, carisma, etc). Questa visione della suggestione, considerata anche come base della ipnosi, rimane a lungo dominante.   b) Il rapporto di Freud con la suggestione e la ipnosi è molto complesso.  E' arcinoto come il lettino e la tecnica della mano sulla fronte fossero stati imparati presso Berheim; anche dopo l'abbandono dell'ipnosi continua ad imbattersi in fenomeni "simil allucinatori" analoghi a quelli che aveva conosciuto quando praticava ipnosi. Vi sono dei passi (se qualcuno vuole  posso anche riferire dove) dove si domanda se non stia facendo ipnosi  senza saperlo (e quindi senza usare tecniche formali di induzione); afferma  che non sa rispondere a questi problemi e che può solo decidere che non  vuole più occuparsene; il problema riemerge di fronte alla discussione fra la  analisi come costruzione o come ricostruzione, imposta dalle prime scissioni  nelle varie scuole, in cui ritiene che aspetti suggestivi siano in gioco; lo perseguita anche in Costruzioni nell'analisi.   c) la concezione della suggestione viene radicalmente modificata con Erickson. Per due motivi. Il primo è l'introduzione della cosiddetta suggestione indiretta. In pratica mentre le suggestione dirette (aria autoritaria, sguardo profondo, voce tonante : ora ti addormenterai) sono esposte alla coscienza, alla opposizione o alla compiacenza (ed in quest'ultimo caso si scambia per mutamento di stato di coscienza una pura adesione, un desiderio di assecondare  o un gioco di ruolo), e al rituale, le suggestioni indirette fanno riferimento a meccanismi molto più sottili, che per definizione devono sfuggire alla consapevolezza. Sono strettamente imparentati con le modalità con cui costruiamo il nostro mondo mentale. Qualche esempio: un meccanismo (fra i tanti) è la presupposizione, che ha un suo correlato specifico in logica. Riguarda la costruzioni di parti implicite di realtà, date per scontate (a quando non lo sono affatto). In logica: "è stato John a catturare il ladro". Anche se neghiamo questa frase (non è stato John) avvaloriamo la parte implicita (esiste un ladro e qualcuno lo ha catturato). Pensate alla banale frase "Maria ha telefonato di nuovo" e alla sua negazione che lascia inalterato il fatto che chi ascolta da per scontato che "ha già chiamato"; oppure a tutto un uso di verbi come "accorgersi", "rendersi conto", "sapere" "scoprire", detti fattivi e che nel nostro linguaggio ordinario vengono usati solo in relazione a cose di cui è data per sconatata la esistenza. Gli esempi ulteriori di come nel linguaggio ordinario noi creiamo un universo dato per scontato, sono infiniti. Ma cosa succede se utilizziamo queste frasi per costruire un universo che, per nulla implicito, viene invece ad essere dato per scontato? Questa è una forma di suggestione indiretta. In Erickson diventa (è il primo esempio che mi viene in mente) che non dice: "il tuo braccio diventa pesante", bensì "Ti sei già accorto della pesantezza del braccio?". Pensate a frasi "non fare" o "non sapere" in cui affermiamo una frase negandola: "non hai bisogno di sapere quanto profondamente stai dormendo". Oppure ai condizionamenti indiretti di tipo non verbale, dove il terapeuta induce il rilassamento rilassandosi lui o modificazioni nel respiro sincronizzando prima il proprio respiro e poi alterandone il ritmo O la tecnica di disseminazione, dove non si dice al soggetto di levitare il braccio, ma si comincia a raccontare infinite storie (magari una dentro l'altra) in cui il braccio si muove spontaneamente. Non ho intenzione di tirarla per le lunghe: vorrei fare notare come esista un livello della suggestione che affonda nel linguaggio ordinario. Di qui le ipnosi informali, cioè senza rituale induttivo. Il linguaggio ordinario ci mostra poi un altro livello, a volta ancora più sottile, che riguarda tutti gli aspetti "pragmatici" del linguaggio. Anche l'aspetto conversazionale che crediamo più esente da "suggestione", di fatto è infarcito dei suoi meccanismi. Ed anche il linguaggio non verbale: Erickson amava raccontare una serie di esperimenti che segnalavano come le persone si segnalino non verbalmente ed in modo  inconsapevole le loro aspettative, trovando spesso piena risposta. Siamo davvero sicuri di non usare questi meccanismi (di cui forse nemmeno sospettavamo l'esistenza) nelle nostre psicoterapie "consapevoli"? Quando parliamo di inconscio con il paziente e dei suoi meccanismi, non stiamo  dando per scontato un intero mondo?   d) vi è un altro punto che secondo me è importante. Le suggestioni, dirette o indirette, sono solo una parte della ipnosi di Erickson. Una parte essenziale sono le tecniche "dissociative" che sono utilizzate per modificare lo stato di coscienza del soggetto. Alcune sono: lasciare che il soggetto si immerga nei propri pensieri ed anzi agevolarlo in questo; operare una osservazione del proprio pensiero, che dissoci appunto un io sperimentante da quello osservante;  usare "referenti parziali" in terza persona per rompere l'idea di unità della identità  (ad esempio che vi è un inconscio che ha una sua vita autonoma, pensa, decide);  entrare nei meccanismi in cui affonda la nostra identità, cioè la memoria e il ricordo.  Ma se Erickson usava questi meccanismi per indurre ipnosi, nelle psicoterapie usuali  che cosa stiamo facendo effettivamente?   e) questi sono solo frammenti delle questioni poste da Erickson e dalla ipnosi in genere. Io non intendo sostenere che è tutto suggestione, né tantomeno ipnosi. Intendo avanzare il sospetto che tanti meccanismi che utilizziamo e crediamo siano una cosa, in realtà sono altro; e che in effetti siamo molto poco consapevoli di cosa effettivamente facciamo. Scusate la prolissità.   21 Aprile 1999, Gian Paolo Scano: Il 16/04/99 Andra Angelozzi scritto:  >Colgo al volo la provocazione di Paolo Migone circa la faccenda della >suggestione. (·) >e) questi sono solo frammenti delle questioni poste da Erickson e dalla >ipnosi in genere. Io non intendo sostenere che è tutto suggestione, né >tantomeno ipnosi. Intendo avanzare il sospetto che tanti meccanismi che  >utilizziamo e crediamo siano una cosa, in realtà sono altro; e che in effetti >siamo molto poco consapevoli di cosa effettivamente facciamo.   Ho trovato molto stimolante il tuo ultimo intervento e sono anche andato a rileggermi una tua mail del 27.02.99, che avevo trovato molto interessante. In quel contesto (si parlava di Gill e della suggestione) mi trovavo molto in sintonia su due punti e cioè  1° "che i meccanismi con cui creiamo il mondo e lo possiamo modificare, sono infinitamente  più sottili della suggestione di cui parla Gill... fanno parte di ogni nostro evento mentale  e di ogni psicoterapia"  2° che "la distinzione di Gill basata sull'analizzare quella che lui ritiene suggestione (...)  urta irrimediabilmente contro la vastità e la sottigliezza (...) dei meccanismi con cui il linguaggio  verbale e non verbale del terapeuta può agire sui meccanismi con cui il paziente costruisce  la sua realtà e la sua identità (anche quella di malato)". In maniera più chiara stavolta affermi di nutrire il sospetto "...che tanti meccanismi che utilizziamo e crediamo siano una cosa, in realtà sono altro; e che in effetti siamo molto poco consapevoli di cosa effettivamente facciamo". Io so molto poco di Erickson e di ipnosi e anche di suggestione (a proposito ti sarei grato  se mi indicassi una bibliografia essenziale sui "meccanismi" visti da questo punto di vista), ma nutro lo stesso sospetto a partire da considerazioni di ordine differente partite, originariamente, proprio dalla riflessione sul testo di Gill oltre che dal problema di come poter intendere i due ordini di fattori (e l'articolazione tra i due ordini di fattori) cui, in modo diseguale, la psicoanalisi ha sempre ricondotto il cambiamento e cioè i fattori "conoscitivi" e "di rapporto".  Se pensi che mentre pensiamo di fare una cosa in realtà ne stiamo facendo altre, forse avrai qualche idea più precisa riguardo a ciò che facciamo e ti inviterei a dire qualcosa di più, non tanto in riferimento alla suggestione in sé, ma piuttosto in relazione all'azione "inconsapevole" di questi meccanismi e fattori nell'ambito dell'attività tecnica e clinica. Spero di riuscire a farlo anch' io se riuscirò a dirlo i modo conciso e tuttavia chiaro (e se interesserà a  qualcuno!). Per ora mi attengo alla suggestione. Sono un po' allergico a questo termine perché, nella sua accezione corrente, lascia presupporre una causazione lineare diretta tra soggetti e, contemporaneamente, tende a dare per scontata  una essenzialistica "suggestionabilità" da mettere nella testa delle persone per spiegare l'effetto del comportamento suggestivo. Credo, invece, che ciò che, con termine confusivo, viene chiamato suggestione, (aldilà delle azioni intenzionalmente manipolatorie o anche semplicemente "direttive", che in contesti differenti da quello psicoanalitico potrebbero anche essere considerate giustificabili), debba essere "scomposto in fattori" e riportato, da un lato, a quell'ambito che normalmente indichiamo come transfert e controtransfert e, dall'altro, ad un livello ancora sottostante, che dovrebbe riguardare le regole e i meccanismi della comunicazione e relazione tra soggetti, cui tu direttamente fai riferimento e, da un punto di vista più eminentemente intrasoggettivo, le regole e i meccanismi che governano i processi di attribuzione, costruzione e ricostruzione del senso. Forse questi elementi ultimi non sono analizzabili nel senso corrente o forse lo sono soltanto se scegliamo una griglia abbastanza alta come i vari livelli di aspettative congetturate da Weiss e Sampson, mentre lo sono certamente  meno se la griglia si colloca, invece, a un livello prossimo o analogo a quello  delle ipotesi formulate e studiate, ad esempio, da Seganti  (La memoria sensoriale delle relazioni: ipotesi verificabili di psicoterapia  psicoanalitica. Torino: Bollati Boringhieri, 1995), mentre risulterebbero forse  per nulla analizzabili se il livello scelto fosse decisamente micro come, come  quello disegnato, ad esempio, dal quadro delle ipotesi di Damasio  (L'errore di Cartesio, 1995). Mi piacerebbe che si creasse la possibilità  di discutere con calma di questecose e delle relative inevitabili conseguenze  sulla teoria della tecnica.    22 Aprile 1999, Paolo Migone: Credo che questo tipo di riflessioni su cosa si possa intendere per "suggestione", questo scomporla, verrebbe considerato da Gill come un tipico esempio appunto di una approfondita "analisi della suggestione", dei suoi meccanismi, cioè un modo di riflettere sulla relazione.   23 Aprile 1999, Gian Paolo Scano: Sono più che d'accordo, infatti, qualche tempo fa sottolineavo la necessità di superare una lettura prevalentemente tecnica della lezione gilliana e di approfondirne e prolungarne, invece, il solco teorico. Nella stessa linea proponevo, successivamente, di lasciar cadere il termine poco perspicuo di suggestione. Poiché, però, il fuoco non si era acceso con i rami della "interazione", ho provato a buttare un fiammifero sotto le frasche della "suggestione": relazione, suggestione, interazione, a mio modo di vedere, appartengono alla stessa specie "botanico-logica", ma sono tutti termini del linguaggio quotidiano da "scomporre in fattori". La concordanza con Angelozzi riguarda la complessità della "cosa-suggestione" (o relazione o interazione), non la lettera del testo di Gill, che utilizza il termine "suggestione" in un modo che mi sembra facilmente spiegabile.   18 Aprile 1999, Gaetano Dell'Anna: Cari Colleghi e dotti Maestri, senza nulla aggiungere alle considerazioni per le quali la durata della terapia è una variabile dipendente solo dalle necessità di cura del paziente escludendo ogni altra che riguardi presupposti meramente teorici e (non sia mai) bisogni economici del terapeuta o di taluna istituzione, mi sono chiesto: Se il paziente ha le idee molto chiare e vuole stare bene subito e non importa quanto costerà, purché sia solo denaro e si faccia in fretta, non si potrebbe prendere il suo denaro e dargli quello che chiede? Ed è conveniente coltivare nell'attesa sociale l'illusione che ci siano terapie buone solo perché corte, e quindi meno costose (in tutti i sensi), e quindi condotte da professionisti meno avidi e perciò più simpatici anche ideologicamente? E non è prevedibile che il paziente che fallisce al più presto la psicoterapia altrettanto presto potrà divenire abituale consumatore di prodotti farmaceutici sempre grazie al denaro che non gli manca (specie se lo passa l'assicurazione)? E ci sono ricerche longitudinali sull'efficacia delle cosiddette psicoterapie brevi? E non sono basate solo sulla consistenza dei rientri in specifica recidiva Della precedente diagnosi? E qualche grande istituzione della Sanità Mondiale  le ha verificate e certificate? Ora, ignorante che sono, mi piacerebbe anche avere  chiarimenti su qualche elemento di teoria: Quali sono, per favore, senza escludere naturalmente il carisma del dott. Davanloo, i presupposti fondanti, nella teoria e nella prassi, cui si può fare riferimento e in base ai quali si ammettono i seguenti parad... ehm... enunciati contenuti nella mail di Sandro Rosseti del 12-4-99? >L'inconscio è un sistema psicobiologico il cui >funzionamento è organizzato in modo molto preciso tanto da fornire >risposte specifiche a stimoli specifici. (·) >Chiunque utilizzi questa tecnica verifica la possibilità, pur nella >varietà delle organizzazioni inconsce, di riprodurre, riconoscere ed >utilizzare clinicamente i segnali del funzionamento dinamico dell'inconscio. (...) >I parametri che il terapeuta deve seguire per arrivare all'apertura >dell'inconscio... (...) >L'ansia inconscia è il parametro che meglio >orienta il clinico, fornendo preziose e continue informazioni... ecc.   20 Aprile 1999, Paolo Migone: Il 18/04/99 Gaetano Dell'Anna ha scritto: >Se il paziente ha le idee molto chiare e vuole stare bene subito e non >importa quanto costerà, purché sia solo denaro e si faccia in fretta, non >si potrebbe prendere il suo denaro e dargli quello che chiede?   Non sono sicuro di capire cosa intendi qui. Poi dici: >Ed è conveniente coltivare nell'attesa sociale l'illusione che ci siano >terapie buone solo perché corte, e quindi meno costose (in tutti i sensi), e >quindi condotte da professionisti meno avidi e perciò più simpatici anche ideologicamente?   Il coltivare questa illusione è un rischio, sono d'accordo. Cito sempre dalla fonte (dove si può vedere anche la bibliografia)  che ho utilizzato nell'altra mia mail (sono le ultime righe):   "Infine, se è vero che dalla discussione teorica che abbiamo fatto risulta che la posizione radicale è meno giustificata di quella conservatrice, è anche vero che una anima teorica radicale all'interno del movimento psicoterapeutico non può che essere di stimolo ai molti analisti ortodossi e conservatori che rimangono ancorati su concezioni del setting classico ormai superate. Un pericolo però deve essere evitato, insito in una adesione alla posizione radicale: quello di giustificare l'uso delle terapie brevi come terapia ottimale o di elezione per determinati pazienti, mascherando il fatto che invece spesso questi pazienti sono semplicemente meno privilegiati di altri. Infatti una cosa è affermare che la terapia breve è l'unica terapia che certi pazienti si possono permettere dato il servizio sanitario attuale, un'altra è affermare che è l'unica terapia che essi si meritano. E' importante invece mantenere aperto questo arco di tensione verso il continuo miglioramento del servizio pubblico. In questo senso, i teorici radicali della terapia breve rischiano di servire come strumento di propaganda per un prodotto di consumo che oggi deve a tutti i costi essere venduto nel mercato della salute, un prodotto chiamato "le psicoterapie brevi ad orientamento psicoanalitico". Come lucidamente fece notare Eissler nel 1950  (Il Chicago Institute of Psychoanalysis e il sesto periodo dello sviluppo della tecnica psicoanalitica.  Psicoterapia e Scienze Umane, 1984, XVIII, 4: 5-35 [II parte], p. 27) a proposito di Alexander,  storicamente l'interesse per le terapie brevi è stato più vivo in periodi in cui erano molto sentite  determinate pressioni economiche, e oggi potremmo essere in una simile fase."   Inoltre chiedi: >E non è prevedibile che il paziente che fallisce al più presto la >psicoterapia altrettanto presto potrà divenire abituale consumatore di >prodotti farmaceutici sempre grazie al denaro che non gli manca (specie se >lo passa l'assicurazione)?   Tutto è possibile. Continui: >E ci sono ricerche longitudinali sull'efficacia delle c.d. psicoterapie brevi? >E non sono basate solo sulla consistenza dei rientri in specifica recidiva >della precedente diagnosi? >E qualche grande istituzione della Sanità Mondiale le ha verificate e certificate?   Qui il discorso sarebbe lungo. I risultati delle ricerche spesso sono ingannevoli, dipende da come sono fatte le ricerche ecc. Per brevità, cito di nuovo dalla stessa fonte:   "Veniamo ora ad una sintetica revisione della letteratura sull'efficacia delle terapie brevi. Questa problematica è talmente vasta che non è possibile in questa sede darne un panorama completo (vedi anche Cap. 11, pp. 186-192). La discussione verrà limitata ad alcuni problemi generali e alla segnalazione di alcuni studi in riferimento alle psicoterapie brevi ad orientamento psicoanalitico (per una review più completa, vedi Brusa, 1994). Innanzitutto va notato che nel complesso gli autori che abbiamo considerato e la maggioranza di quelli che si sono dedicati alle psicoterapie brevi ad orientamento psicoanalitico sono dei clinici, non dei ricercatori. Come Parloff (1985) ha fatto notare, nel campo della psicoterapia esiste tra clinici e ricercatori una "lotta fratricida, solo apparentemente fatta di buone maniere" (p. 10). Il principale interesse dei terapeuti brevi è rivolto al lavoro clinico, o eventualmente alla teorizzazione della loro tecnica (e abbiamo visto qui anche le difficoltà che hanno incontrato). E' vero che essi hanno prodotto alcune ricerche sull'efficacia dei loro interventi, ma molte volte si è trattato del resoconto di un limitato numero di casi o di studi il cui livello di sofisticazione metodologica non è molto alto se paragonato a quello oggi accettabile in questo campo. Può essere interessante qui ricordare quello che mi disse una volta Davanloo (1981) il quale, quando gli mossi delle critiche alla metodologia delle sue ricerche di follow up, ammise che esse peccavano di una certa approssimazione, ma che "la ricerca sui risultati della psicoterapia è talmente complessa e difficile che se noi vogliamo applicare i carismi di una seria metodologia scientifica ciò significa semplicemente non fare nessuna ricerca in psicoterapia". Una certa approssimazione degli standard scientifici quindi viene a volte giustificata dall'esigenza di fare ricerca. Oggi però non possiamo guardare con leggerezza alle questioni metodologiche, e forse è proprio il caso di dire che se una ricerca non poggia su un metodo rigoroso è meglio non farla, perché i suoi risultati aumenterebbero solo la confusione in questo campo, essendo inattendibili (per avere un panorama della contradditorietà dei risultati delle ricerche sui risultati della psicoterapia, vedi anche Minguzzi, 1986). Le difficoltà della ricerca sulla psicoterapia sono molte, ed aumentano se si tratta di psicoterapia psicoanalitica. Si pensi alla difficoltà a misurare il miglioramento del paziente (sintomatico o psicodinamico; in valori assoluti o relativo alla gravità della diagnosi; ecc.), oppure alla impraticabilità della formazione di gruppi di controllo, sia per motivi etici che per la difficoltà a distinguere la psicoterapia dal placebo essendo esso stesso un intervento psicologico, oppure ancora alla impossibilità a praticare in psicoterapia il "doppio cieco" per ovvi motivi, e così via. Ma uno degli ostacoli principali alla ricerca sulla psicoterapia è, come ho detto all'inizio di questo capitolo, la sua durata. Ed è per questo che l'interesse dei ricercatori va soprattutto alle terapie brevi. A questo proposito è interessante notare che se noi guardiamo attentamente all'insieme delle ricerche sulla efficacia della psicoterapia scopriamo che la stragrande maggioranza di queste ricerche sono su terapie brevi. Va notato inoltre che solo in una piccola percentuale di casi si tratta di psicoterapie ad orientamento psicoanalitico. Tra i molti studi prodotti riguardo all'efficacia della psicoterapia, vanno ricordati innanzitutto quelli storicamente importanti di Eysenck (1952, 1966), il quale avanzò seri dubbi sull'efficacia di qualsiasi psicoterapia, e disse che i suoi effetti erano dovuti alla "remissione spontanea". Questo autore prese in considerazione una vasta mole di ricerche: psicoanalitiche, eclettiche (tutte della durata inferiore alle 40 sedute) e brevi. Una prima risposta venne da Meltzoff & Kornreich (1970) che revisionarono 101 studi controllati, sostenendo invece che dal loro punto di vista la psicoterapia era efficace. A simili risultati alcuni anni dopo giunsero vari gruppi di ricercatori (Luborsky, Singer & Luborsky, 1975; Smith & Glass, 1977; Smith, Glass & Miller, 1980; VandenBos & Pino, 1980; Yates & Newman, 1980; Office of Technology and Assessment, 1980; Shapiro & Shapiro, 1982; American Psychiatric Association Commission on Psychotherapies, 1982; Banta & Saxe, 1983; ecc.), anche se vi è ancora chi è meno convinto che la controversia sia del tutto risolta (Garfield, 1984). Eysenck (1985, p. 66-91) dal canto suo ha ribadito la sua tesi originaria criticando le recenti ricerche (vedi anche Rachman & Wilson, 1980). Vari autori hanno studiato esplicitamente gli effetti delle psicoterapie brevi, eventualmente paragonandole a terapie a lungo termine o ad altre forme di terapia. Nel Temple Study (Sloane et al., 1975) sono stati paragonati tre tipi di interventi: terapia comportamentale, psicoterapia breve ad orientamento psicoanalitico, lista d'attesa; la conclusione è che l'80% dei pazienti dei due gruppi di trattamento migliora, ed entrambi i gruppi migliorano più della lista d'attesa. Reid & Shyne (1982) hanno paragonato terapie brevi e lunghe, dimostrando che sono più efficaci le prime. Invece Luborsky et al. (1975) hanno revisionato 8 studi che paragonano terapie brevi e lunghe, e non hanno trovato una differenza significativa nei risultati. A simili conclusioni sono giunte anche le imponenti review meta-analitiche di Smith, Glass & Miller (1980) e Shapiro & Shapiro (1982), ma va notato che la media delle sedute delle terapie considerate in questi studi è molto bassa, per cui l'interpretazione di questi risultati diventa discutibile (si pensi che nello studio di Smith et al. le terapie hanno una durata media di 16 sedute, e in quello dei Shapiro solo 7; questo è un esempio di come bisogna fare attenzione a valutare i risultati delle ricerche). Per contro, Howard et al. (1986) hanno trovato una correlazione positiva tra durata e risultato nelle terapie brevi: il 50% dei pazienti miglioravano in media all'8a seduta, e il 75% alla 26a.  Recentemente sono state fatte alcune importanti review meta-analitiche sull'efficacia delle terapie dinamiche brevi, come quella di Svartberg & Stiles (1991), Crits-Cristoph (1992), e Luborsky et al. (1993), e nel complesso non si è riusciti a dimostrare una superiorità della dimensione del risultato (effect size) delle terapie dinamiche rispetto alle altre terapie; la review di Svartberg & Stiles (che però è meno selettiva delle altre due e contiene alcuni errori segnalati da Luborsky et al. [1993, p. 501]), addirittura ha trovato le terapie dinamiche leggermente inferiori alle altre terapie (per il significato dei termini "meta-analisi" ed "effect size", vedi Cap. 11, p. 189, nota 2). Va inoltre segnalato che vi sono vari studi (Mumford et al., 1984; ecc.) tesi a dimostrare l'utilità delle terapie brevi sui pazienti ricoverati nei reparti di medicina (dove si otterrebbe l'effetto di diminuire la durata dei ricoveri, le richieste di farmaci e di esami di laboratorio), nei pazienti medici ambulatoriali (Meyer et al., 1981), nella psichiatria militare, nella popolazione degli studenti universitari, ecc. Volendo trarre delle conclusioni sulle ricerche dell'efficacia delle psicoterapie brevi ad orientamento psicoanalitico, bisogna dire che in effetti esse sono contraddittorie. La diversità dei campioni presi in esame nei vari studi, le varie metodologie di ricerca, le scale di valutazione spesso non sufficentemente sensibili alle modificazioni indotte dalle terapie dinamiche, e così via, si riflettono direttamente sulla contradditorietà dei risultati (per un elenco delle ragioni per cui è difficile dimostrare la superiorità di una tecnica rispetto a un'altra, vedi Miller et al., 1993, pp. 507-511). Come giustamente Parloff (1985, p. 9) ha osservato, la situazione attuale della ricerca sui risultati della psicoterapia è paradossale, in quanto è caratterizzata da due sviluppi apparentemente contraddittori: da una parte si è assistito a un enorme aumento della sofisticazione concettuale e metodologica, e dall'altra a un aumentato scetticismo sul significato dei dati raccolti. Vi è insomma una innegabile crisi di identità in questo campo di ricerca, e la contradditorietà dei risultati lo sta a testimoniare. La causa di tutto ciò va ricercata, come si è detto, nella difficoltà ad identificare quello che potremmo chiamare "l'oscuro oggetto della psicoterapia". Importanti passi avanti sono stati fatti negli ultimi anni con l'introduzione di nuovi strumenti per la ricerca. Tra questi vanno ricordati i progressi avvenuti nel campo della diagnostica (American Psychiatric Association, 1980, 1987, 1994; vedi Cap. 12), le misurazioni individualizzate dei risultati delle psicoterapie (Mintz & Kiesler, 1982), e la formulazione dei "manuali" per le psicoterapie (vedi Cap. 11, pp. 190-191). La novità è che negli ultimi anni vari ricercatori hanno lavorato anche attorno alla formulazione di manuali per la psicoterapia dinamica breve (Luborsky, 1984, p. 159-166; Luborsky & Mark, 1991; Strupp & Binder, 1984; Klerman et al., 1984; Sifneos, 1992). Le ricerche sono necessariamente lente, ma è probabile che tra poco assisteremo a un netto miglioramento della situazione della ricerca in questo campo."   Va detto però che se  "inizialmente non si riusciva a trovare nessuna apprezzabile correlazione tra risultati e durata della psicoterapia (Smith, Glass & Miller, 1980; Shapiro & Shapiro, 1982), col risultato che si poteva desumere che la semplice durata della terapia probabilmente era meno importante della "intensità" o qualità del trattamento (Orlinsky & Howard, 1978), negli anni recenti invece è sempre più emersa una correlazione positiva tra risultati e durata della terapia: più è lunga la terapia, maggiori sono i risultati e più è la probabilità che essi si consolidino (Orlinsky & Howard, 1986, p. 361; Orlinsky, Grawe & Parks, 1994, p. 360)."   Non sono comunque d'accordo col tono un po' svalutante che usi nei confronti di Davanloo.  Penso che Davanloo, così come ogni altro collega che fa ricerca in questo campo,  vada trattato con rispetto, se non altro per gli sforzi che fa di mostrare quello che fa con chiarezza, usando i videotapes, ecc. Ritengo che possa essere molto bravo con determinati pazienti, la mia critica riguarda prevalentemente il suo modo di utilizzare a priori e in modo generalizzante il setting di terapia breve, come ho spiegato in altre mail. Entrare nei dettagli del suo modello teorico qui sarebbe complicato, e io del resto non conosco bene i suoi sviluppi più recenti. Ma io mi sentirei di condividere le citazioni di Davanloo da te riportate, in quanto essenzialmente sono corrette: lui cerca di individuare dei criteri precisi, di insegnarli ecc., e questo e quello che dovrebbe fare ogni clinico e ricercatore serio. In questo caso quindi, mentre prima avevo mosso delle critiche a  Davanloo, ora in un certo senso lo difendo.   20 Aprile 1999, Gaetano Dell'Anna: Paolo Migone ha chiesto cosa intendevo dire quando scrivevo: >Se il paziente ha le idee molto chiare e vuole stare bene subito e non >importa quanto costerà, purché sia solo denaro e si faccia in fretta, non >si potrebbe prendere il suo denaro e dargli quello che chiede?   Sinceramente mi dispiace, uno dei miei difetti, e non il peggiore, è  la presunzione assertiva; cioè mi basta se mi capisco da me.  Daccordo è narcisismo, e allora? ;-) Comunque era solo retorica ironia nei riguardi dello stile assortamente messianico che informa le discussioni, i convegni, le pubblicazioni in ambito clinico dalle quali parrebbe che ci si adoperi sempre per l'altrui bene e mai per il proprio tornaconto. Io credo che una più aperta sincerità consentirebbe di lavorare meglio sia per il tornaconto che per il bene altrui. Siccome anche Sandro Rosseti era nel mirino del mio tenue sarcasmo (ma  Non ti ho fatto male, vero?), ci ho ficcato Davanloo; però non volevo essere svalutante e fai bene a difenderlo dal mio incauto ironizzare, anzi dirò che apprezzo più chi, come lui, espone alla discussione enunciati discutibili che quelli che si riparano sotto l'ombrello rassicurante di scolastici e mal digeriti teoremi. Avevo citato i seguenti enunciati di Rosseti: >L'inconscio è un sistema psicobiologico il cui >funzionamento è organizzato in modo molto preciso tanto da fornire >risposte specifiche a stimoli specifici. (...) >Chiunque utilizzi questa tecnica verifica la possibilità, pur nella >varietà delle organizzazioni inconsce, di riprodurre, riconoscere ed >utilizzare clinicamente i segnali del funzionamento dinamico dell'inconscio. (...) >I parametri che il terapeuta deve seguire per arrivare all'apertura dell'inconscio... (...) >L'ansia inconscia è il parametro che meglio >orienta il clinico, fornendo preziose e continue informazioni... ecc.   Discutibili mi sembrano questi enunciati, non la Ricerca che, in quanto tale, non ha fine e Davanloo ha certamente il diritto di portarla avanti come crede. Quello che non mi convince è l'esplicito meccanicismo che traspare dalla spiegazione, forse assai sintetica, è vero, di Sandro Rosseti. Se dico che il software di un computer è un sistema psicoelettronico il cui funzionamento è organizzato in modo molto preciso tanto da fornire risposte specifiche a segnali specifici, potrò affermare che esiste una tecnica grazie alla quale chiunque potrà verificare la possibilità, pur nella varietà dei software oggi generati, di riprodurre, riconoscere ed utilizzare clinicamente (in senso tecnico) i segnali del funzionamento dinamico dello stesso software e generalizzare tale esperienza ad altri  programmi. Naturalmente seguirò le istruzioni per l'uso al fine di arrivare all'apertura di quel software seguendo proprio le tracce dei sistemi di protezione che il pogrammatore ha lasciato. Mi sembra un modo di parlare dell'inconscio troppo simile a quello di un hacker che dimostra come forzare un programma. Grazie della esauriente e approfondita lezione, ne farò tesoro e in futuro cercherò di essere meno ermetico. :-)   27 Aprile 1999, Sandro Rosseti: Mi scuso anzitutto per il ritardo con cui rispondo, dovuto alla mia assenza nella settimana passata. Il 20/04/99 Gaetano Dell'Anna ha scritto: >Siccome anche Sandro Rosseti era nel mirino del mio tenue sarcasmo (ma  >non ti ho fatto male, vero?),    Vedi Dell'Anna, credo che questo modo sarcastico faccia del male più a te che a me... ;-) Poi dici: >Quello che non mi convince è l'esplicito meccanicismo che traspare  >dalla spiegazione, forse assai sintetica, è vero, di Sandro Rosseti.   E' vero, la spiegazione è sintetica (peraltro, se interessa, non ho difficoltà ad essere più esplicito, salvo rimandare direttamente ai testi di Davanloo già citati in un precedente messaggio e che qui riporto: H.Davanloo Il Terapeuta instancabile, edito per FrancoAngeli, 1998. Lavori di Davanloo più recenti sono reperibili sull'International Journal of  Short-Term Dynamic Psychotherapy, di Wiley (Vol. 10, 121-230, 1995;  Vol. 11, 129-152, 1996) ma credo che emerga un punto di fondo: l'inconscio  non è qualcosa di astratto nel suo funzionamento, ma segue leggi e meccanismi propri dei sistemi biologici. Se questo è il "meccanicismo", allora ben venga: la mia formazione è quella di medico, prima che di psichiatra e psicoterapeuta, e questo modo di ragionare in termini di funzionamento dei sistemi biologici mi è familiare sin dai primi studi universitari; questo non vuol dire comunque che poi la tecnica sia "meccanica" (nel senso di rigida, "one size fits all"), perché si adatta alla situazione transferale presente al momento, e quindi alla patologia inconscia che la sottende: in medicina, come esiste la fisiologia, esiste la fisiopatologia, e le terapie farmacologiche (ad esempio cardiologiche) che somministriamo si basano(almeno)su entrambe: uno scompenso cardiaco congestizio non è  una fibrillazione atriale (mi si perdoni il divagare in altri campi), e la terapia, in misura maggiore o minore, cambia. Dici inoltre: >Se dico che il software di un computer è un sistema psicoelettronico il cui >funzionamento è organizzato in modo molto preciso tanto da fornire  >risposte specifiche a segnali specifici (...) >Naturalmente seguirò le istruzioni per l'uso al fine di arrivare >all'apertura di quel software seguendo proprio le tracce dei sistemi di >protezione che il programmatore ha lasciato. (...) >Mi sembra un modo di parlare dell'inconscio troppo simile a quello di un >hacker che dimostra come forzare un programma.   Per certi versi hai ragione (salvo che Davanloo parla di "unlocking" e non di "hacking"): d'altronde, se vuoi accedere all'organizzazione inconscia dei pazienti devi pur avere un metodo di trattare con la Resistenza, e questo è una parte di quello che Davanloo ha messo (e continua a mettere) a  punto. In questo senso la ricerca di Davanloo mira anzitutto a capire quali  sono le "istruzioni", per poi utilizzarle per accedere all'inconscio. Spero di essermi fatto capire meglio :-) Buon lavoro    27 Aprile 1999, Sandro Rosseti: Una rapidisssima chiosa (esplicativa) di quanto dicevo nella mail di risposta a Dell'Anna ("Mi sembra un modo di parlare dell'inconscio troppo simile a quello di un hacker che dimostra come forzare un programma").  Avevo scritto: >Per certi versi hai ragione (salvo che Davanloo parla di "unlocking"  >e non di "hacking").   C'è una differenza sostanziale fra hacking e unlocking, che ritengo implicita, ma che forse è bene sottolineare, non si sa mai: l'hacking avviene "contro" il programma, senza una sua "partecipazione", per la sola bravura dell'hacker, e la corrispondente poca avvedutezza dell'estensore del programma stesso, di fatto un furto ai suoi danni. L'unlocking dell'inconscio avviene solo con la collaborazione del paziente, attraverso la mobilizzazione delle forze dell'alleanza terapeutica conscia e inconscia, contro la Resistenza. In altri termini, puoi "hackerare" quanto vuoi un inconscio, anche se non ne vedo il senso, ma non necessariamente a questo segue un unlocking (cioè un accesso pieno alle forze dinamiche  in gioco).

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