Gli antipsicotici  atipici nei disturbi gravi di personalita'

Dr. Pierpaolo Di Giuseppe
Dirigente medico psichiatra CSM Poggio Mirteto – ASL Rieti

I disturbi gravi di personalità e il disturbo borderline in particolare, presentano molto spesso difficoltà di trattamento, sia in campo psicologico che farmacologico. 
La farmacoterapia viene molto spesso utilizzata nei disturbi borderline e nella maggior parte dei casi consiste nella associazione di più molecole. 
I farmaci di prima scelta sono tradizionalmente i serotonergici e gli stabilizzanti dell'umore, come indicato anche dalle linee guida della APA, ma è anche frequente l'uso degli antipsicotici tradizionali. Nel corso degli ultimi anni gli studi esistenti in letteratura sui neurolettici nel BDP indicano una risposta scarsa e una bassa compliance dovuta alla particolare incidenza dei sintomi sedativi ed extrapiramidali in questi soggetti. 
Le quattro dimensioni principali della sintomatologia borderline riguardano l’affettività, i disturbi cognitivi positivi (esperienze dissociative, paranoia, episodi psicotici transitori), impulsività e instabilità delle relazioni interpersonali. I farmaci neurolettici, secondo diversi lavori riportati in letteratura, mostrano discreti risultati solo sulla dimensione dei sintomi psicotici positivi. Le altre dimensioni spesso non migliorano ed in alcuni casi possono aggravarsi.
Gli antipsicotici atipici, rispetto ai precedenti, mostrano una maggiore attività di blocco postsinaptico dei recettori serotonergici, una diversa intensità di blocco dei recettori D1 e D2 e un blocco dopaminergico prevalentemente operante nel territorio mesolimbico.
Gli studi sugli antipsicotici atipici nel disturbo borderline di personalità al momento sono pochi e non ancora condotti su grandi numeri, ma dalla revisione della letteratura esistente sembrano emergere diversi vantaggi:
L’attività di blocco serotonergico post sinaptico permette un controllo dei sintomi affettivi quali irritabilità, disforia, depressione
L’azione dopaminergica prevalente sul territorio mesolimbico, con scarso interessamento della aree prefrontali, nigro striatali e tubero infundibolari permette di limitare l’appiattimento affettivo, i sintomi extramidali ed endocrini. Viene comunque ottenuta una azione sui sintomi cognitivi sovrapponibile ai neurolettici.
Alcuni recenti studi relativi al trattamento dei pazienti schizofrenici hanno evidenziato il miglioramento della consapevolezza di malattia indipendentemente dalla presenza di sintomi psicotici. Se tale effetto fosse dimostrabile anche nei pazienti del cluster B, potrebbe portare ad un ulteriore facilitazione della cura spesso compromessa dallo scarso insight.
Nella seguente revisione dei lavori esistenti in letteratura sui singoli antipsicotici atipici non sono stati presi in considerazione gli studi sulla clozapina, di cui esiste una efficacia evidente, ma limitata dalla gravità dei possibili effetti collaterali. Sono inoltre stati esclusi i single case.

QUETIAPINA: Il profilo recettoriale della molecola è caratterizzato dalla alta affinità ai recettori alfa1, H1 e dalla relativamente bassa affinità ai recettori 5HT1a 5HT2a, M1, D2

Autori	Pubblicaz.	Placebo	Studio	Campione	Dose media	Scale migliorate	Scale non migliorate	Effetti collaterali	
Perrella, Schifano	Progr.in neuro psychoph.and biol psych. 2007	No	Open label	14 femm, 
9 maschi	540	Depressione, ostilità, sospettosità, funzionamento		Transitoria trombocitopenia, lieve sedaz.	
Bellino, Bogetto	J. Clin. Psych. 2006	No	Open label	6 femm, 
5 maschi	309	Globale,Impulsività, aggressività, psicoticismo, ansia	Relaz interpers, autolesionismo, 	Sonnolenza, xerost., vertigini	
Villeneuve, Lemelin	J. Clin. Psych. 2005	No	Open label	25 femm, 
9 maschi	251	Impulsività, ostilità, depressione, ansia, funzionamento sociale	Sentimenti di inaiutabilità	Aumento di 2kg	
Hilger, Kasper	World j. Biol. Psych. 2003	No	Open label	2 femmine	600	Impulsività, funzionamento			

OLANZAPINA: Il profilo recettoriale della molecola è caratterizzato dalla alta affinità ai recettori M1, H1, 5HT2a, 5HT2c e dalla relativamente bassa affinità D2 e ALFA1

Autori	Pubblicaz.	Confronto	Studio	Campione	Dose media	Scale migliorate	Scale non migliorate	Effetti collaterali	
Shulz, Jesberger	Biol. Psych. 1999		Open label	9 femm, 
2 maschi	7,7	Miglior. Glob, Psicoticis., depress, relaz interp., impuls., rabbia		Aumento di peso	
Zanarini, Frankenburg	J. Clin. Psych. 2001	Placebo	Double blind	Femmine, 19 + 9	5,33	Rapporti inst., ansia, aggress, paranoia	Depressione	Aumento di peso	
Zullino, Stigler et al.	Human Psichopharmacol. 2002		Open label	8 uomini, 2 femmine	11,2	Depress, ansia, impulsività, aggressività		Aumento di peso	
Zanarini, Parachini	J. Clin. Psych. 2004	Olanzap vs fluoxet vs combinazione	Open label	14 fluo, 
16 olanz, 
15 comb	Fluo 15
Olanz. 3,3	Comb migliore su disf e impul, olan migliore su depress		Aumento di peso con olanz.	
Bogenschutz, Nurnberg	J. Clin. Psych. 2004	placebo	Double blind	25 femm, 15 mas.	6,9	Miglioramento globale significativo dalla 4 settim	Aggressività, ansia, depress. Non signific	Aumento di peso	
Soler, Perez	Am. J. of Psych. 2005	Placebo	Double blind	25 femm, 15 maschi	8,8	Globali, Depres, Ansia, impulsiv, aggress.	Autolesionismo non signif.	Aumento di peso e di colesterolo	
Pascual, Perez	Pharmacopsych. 2006	Olanz. E Ziprasidone i.m. in P.S.	Open label	20		Agitazione			
Shoja, Shafti	Arch Iran Med 2006		Open label	20		Apparente miglioramento			
Damsa, Allen	Gen Hosp Psych. 2007	Olanzap. I.m. in P.S.	Open label	25 tra femm e maschi	10mg i.m.	Agitazione			

RISPERIDONE: Il profilo recettoriale della molecola è caratterizzato dalla alta affinità ai recettori 5HT2a, Alfa1, D2 e dalla relativamente bassa affinità 5HT2c e H1

Autori	Pubblicaz.	Placebo	Studio	Campione	Dose media	Scale migliorate	Scale non migliorate	Effetti collaterali	
Shulz, Jesberger	Schizophrenia research 1999	Si	Double blind	27 tra maschi e femm.		Sensib.interpers., psicotic,aggressiv., sospettos.			
Rocca, Bogetto	J. Clin. Psych. 2002	No	Open label	9 uomini, 
6 femmine	3,2	Globale, Aggressività, depress.	Psicoticismo	Lievi: insonnia, agitazione, ansia, cefalea	
Cvjetkovic, Zaric	European Neuropsychoph. 2005	Risperidone vs flufenazina	Open label	36 tra maschi e femmine	Risp 1mg
Flufen 2,5	Globali, depressione			

ARIPIPRAZOLO: Il profilo recettoriale della molecola è caratterizzato dalla attività antagonistica e agonistica parziale sui recettori D2, l'alta affinità di blocco 5HT2a e l'attività agonistica sui 5HT1a

Autori	Pubblicaz.	Confronto	Studio	Campione	Dose media	Scale migliorate	Scale non migliorate	Effetti collaterali	
Mobascher, Malevani	Pharmacopsych. 2006		Open label	3 femm		Risult. Incerti			
Nickel, Gil	Am. J. Psych. 2006	Placebo controlled	Double  blind	21 femm, 5 maschi, 26 placebo	15	Depress, ansia, ossessioni, aggress, fobie, sospettosità	Somatizzazioni	Cefalea, insonnia, nausea, stipsi, ansia	

ZIPRASIDONE: Il profilo recettoriale della molecola è caratterizzato dal'agonismo 5HT1a e l'antagonismo 5HT2a - 5HT2c - 5HT1b - 5HT1d. Inoltre ha una attività di inibizione del reuptake di serotonina e noradrenalina

Autori	Pubblicaz.	Confronto	Studio	Campione	Dose media	Scale migliorate	Scale non migliorate	Effetti collaterali	
Pascual, Soler	J. Clin. Psych. 2004	Ziprasidone i.m. in P.S.	Open label	9	-	Agitazione			
Pascual, Perez	Pharmacopsych. 2006	Olanz. E Ziprasidone i.m. in P.S.	Open label	20	-	Agitazione			

CONCLUSIONI: Tutti gli studi esistenti ad oggi indicano una buona efficacia degli atipici nel BDP, pur avendo evidenti limitazioni relative a: 
1)	Scarso numero del campione, 
2)	Assenza del double blind e del confronto con placebo. 
3)	Mancano confronti diretti tra atipici, ssri e stabilizzanti. 
4)	Hanno tutti dosaggi flessibili, per cui non esistono strategie uniformi. 
5)	Hanno quasi tutti durata non superiore a 12 mesi. 
6)	I pazienti erano volontari, per cui i più gravi non erano inclusi. 
7)	Trattamenti psicologici e psicosociali contemporanei spesso non erano considerati.