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Tesi di Laurea di Cinzia Tieuli
Esuberanza
La passione per la vita: una riflessione psicopatologica
Capitolo 5: Aspetti psicologici dell'esuberanza
Nella forma moderata gli stati esuberanti sono inebrianti e adattivi e spaziano dall'immaginazione all'esplorazione, ma nei loro estremi diventano patologici e possono condurre all'avventatezza e alla psicosi. L'alto livello di attivazione di energia fisica e mentale assieme all'anomala eccitazione dell'umore possono infatti, in certi casi, portare ad uno stato di eccessiva esuberanza fisica e mentale fino al raggiungimento dello stato patologico di mania acuta nelle persone che sono predisposte alla malattia bipolare.
Chiaramente non tutte le persone che manifestano un temperamento esuberante possono essere diagnosticate clinicamente bipolari, ma molti di coloro che mostrano una sindrome bipolare spesso hanno un temperamento esuberante. Dalle osservazioni cliniche e da decenni di ricerche si è infatti osservato che per la maggior parte dei soggetti bipolari, l'esuberanza è una fase importante della mania acuta che, nella sua forma pura, è caratterizzata da un'eccessiva gioiosità, un'associazione di pensiero rapida e da iperattività.
In una conversazione rapida e apparentemente brillante emerge nei casi esaminati la velocità del pensiero e la capacità di formare rapide associazioni con celeri passaggi da un argomento all'altro, che si manifestano in un flusso di parole letteralmente torrenziale. Kraepelin testò i suoi pazienti per questa fluidità delle associazioni di parole durante la mania e trovò infatti che incrementava drammaticamente. Le associazioni verbali aumentavano e generalmente erano proporzionate alla severità del sintomo maniaco, nonostante i cambiamenti di umore e di pensiero che accompagnano la mania siano più intense quando sono indotti dagli psicologi durante gli studi sperimentali. Questo studio suggerisce diverse cose: la relazione tra l'umore esultante e la fluidità del pensiero è lineare: maggiormente elevato è l'umore, maggiormente fluente e diversificato è il pensiero. La troppa elevazione tuttavia, porta ad una frammentazione del pensiero fino alla psicosi. Allo stesso modo il livello di entusiasmo con cui un'idea viene mantenuta ha molto probabilmente un impatto tale da trasformarla in azione; le persone maniaco-depressive sono, durante la fase della mania, più propense all'azione, pienamente certe delle proprie convinzioni e trasformano le loro idee in azione senza freni o giudizio dettato dal pensiero razionale.
La mania è paragonabile ad un'esplosione dei sistemi di ricompensa, autoindotta allo scopo di provare piacere. La mania può essere spaventosa quanto la depressione, e nemmeno il disagio che comporta è inferiore. Il fascino della sensazione di euforia svanisce presto, la situazione sfugge al controllo, la sana autostima sfocia in convinzioni assurde (Frances & First, 1999). L'iperattività e la sovrabbondanza di energie finisce per coinvolgere anche gli altri, i quali si trovano a fronteggiare gli elaborati progetti che il paziente maniacale tende a realizzare. Di solito il soggetto maniacale guarda al proprio mondo con un ottimismo totale, ingiustificato, inguaribile (Sims, 2004). All'inizio dell'episodio maniacale creatività e produttività aumentano realmente. A questo anormale stato euforico può seguire il crollo per la difficoltà di tolleranza di tale situazione per lungo tempo, e questa alternanza di episodi di eccitamento maniacale ed episodi depressivi è definita clinicamente disturbo bipolare, seppur circa il 10% dei soggetti affetti da tale disturbo vive permanentemente la fase della mania e non vive mai la fase della depressione.
Identificati per la prima volta all'inizio del XX secolo, i disturbi bipolari (che negli anni sessanta hanno sostituito il concetto di psicosi maniaco-depressiva) causano numerosi sintomi, tra cui i seguenti segni di mania:
- Modifiche dell'umore per un periodo di tempo definito: sensazione di felicità, ottimismo, euforia, irritabilità.
- Modifiche del pensiero: iperproduzione di idee, eccessiva sicurezza di sé, difficoltà di concentrazione, progetti grandiosi, deliri, allucinazioni.
- Modifiche del comportamento: intensificazione dell'attività, in particolar modo di quella sociale, coinvolgimento in piani e progetti, tendenza a parlare molto rapidamente e più del solito, spese eccessive, compromissione della capacità di giudizio, comportamento sessuale impulsivo.
- Modifiche della condizione fisica: ridotto bisogno di sonno, maggiori energie, diminuzione dei disturbi fisici avvertiti solitamente (Hales & Hales, 1998).
Secondo il DSM IV-TR i criteri per la diagnosi di Episodio Maniacale sono "un periodo definito di umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo o irritabile della durata di almeno una settimana (o di qualsiasi durata se è necessaria l'ospedalizzazione)" e tre (o più) dei seguenti sintomi sono persistenti e presenti a un livello significato:
1. Autostima ipertrofica o grandiosità
2. Diminuito bisogno di sonno
3. Maggiore loquacità del solito, oppure spinta continua a parlare
4. Fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente
5. Distraibilità (cioè, l'attenzione è troppo facilmente deviata da stimoli esterni non importanti o non pertinenti)
6. Aumento dell'attività finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica o sessuale) oppure agitazione psicomotoria
7. Eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose (per es., eccessi nel comprare, comportamento sessuale sconveniente, investimenti in affari avventati)
I sintomi della mania consistono quindi in sensazioni di benessere, aumentata energia che si esprime con un ridotto bisogno di sonno, aumento dell'appetito e della spinta sessuale, incremento dei rapporti interpersonali, aumento tumultuoso dei progetti e delle iniziative in vari campi (economico, lavorativo, etc.) compresi quelli palesemente inopportuni o rischiosi a causa della precipitosità entusiastica, della superficialità avventata e della ridotta critica con cui vengono intrapresi (Giberti & Rossi, 2005).
I disturbi bipolari possono essere causati da una complessa combinazione di diversi fattori: genetici, biochimici, ormonali, psicologici, sociali ed evolutivi. La maggior parte degli specialisti ritiene comunque che questi disturbi siano provocati principalmente da un funzionamento celebrale anomalo. L'eredità riveste un ruolo importante per quanto concerne la predisposizione (Hales & Hales, 1998). I risultati degli studi sulla famiglia, sui gemelli e sugli adottivi dei pazienti con disturbi dell'umore concordano infatti nel sottolineare l'importanza del ruolo dei fattori genetici nella trasmissione della predisposizione a tale patologia. Il disturbo bipolare è più comune fra i consanguinei dei pazienti che ne sono affetti che nella popolazione generale. Secondo alcune ipotesi il difetto genetico sarebbe localizzato a livello del braccio corto del cromosoma 11 (sede del gene responsabile del controllo dell'attività dell'enzima tiroxina-idrossilasi) oppure del braccio corto del cromosoma X. L'insorgenza e l'evoluzione della psicosi chiamano in causa, ovviamente, anche fattori ambientali ed eventi e situazioni di stress sia remoti che recenti. I pazienti affetti da disturbo bipolare durante gli episodi di mania presenterebbero un aumento dell'attività dei sistemi noradrenergici e dopaminergici centrali. Tale alterazione neurotrasmettitoriale è stata ricondotta ad un deficit dell'attività al livello del SNC dei sistemi serotoninergici che "modulano" l'attività dei sistemi catecolaminergici. Un deficit dell'attività serotoninergica centrale sarebbe coinvolto quindi nell'eziopatogenesi della mania. L'osservazione dell'efficacia del Valproato (agonista GABAergico) nella mania e nel disturbo bipolare ha portato all'ipotesi secondo cui in entrambe le fasi della malattia vi sarebbe un deficit funzionale dei recettori GABAB evidenziabile mediante la misurazione dei livelli plasmatici di GH. Questi ultimi sembrano aumentati dopo somministrazione di Baclofen, un agonista di tale tipo di recettori che sarebbero pertanto ipersensibili (Liddle, 2001). Le ipotesi 5-HTergica e GABAergica sono in accordo con quanto emerso dalle osservazioni compiute in campo fenomenologico e psicoanalitico secondo le quali la mania sarebbe il risultato della negazione della depressione (Giberti & Rossi, 2005).
Nella forma classica della malattia, sia la mania che la depressione sono gravi e potenzialmente minacciose per la vita, le condizioni cliniche sono caratterizzate da un estremo cambiamento dell'umore, del pensiero, dei livelli di energia e del comportamento. La depressione, in forte contrasto con la mania, è caratterizzata da un umore piatto, irritabile e apatico, da un pensiero lento e morboso, da un sonno profondamente disturbato, da un comportamento recluso e da fiacchezza e dolore mentale. La vita psichica è grigia e praticamente ogni aspetto della vita è laborioso. La depressione conserva l'energia, la mania la spende.
Il bipolarismo comprende un'ampia gamma di temperamenti e psicopatologie. Hagop Akiskal e i suoi colleghi scoprirono che certi temperamenti caratterizzati da ottimismo, alto livello di energia, entusiasmo ed estroversione sono più predisposti a manifestare sintomi maniacali rispetto a quei temperamenti in cui queste caratteristiche sono meno evidenti. E' questo il caso del temperamento ipertimico caratterizzato da una persistente tonalità ipomaniacale del tono dell'umore, alti livelli di energia con particolare resistenza alla fatica fisica ed intellettuale ed un ridotto bisogno di sonno. Si può parlare di temperamento ipertimico nel momento in cui sono presenti almeno cinque delle seguenti caratteristiche:
1) esuberante, ottimista, allegro, irritabile;
2) superficiale, presuntuoso, vanaglorioso, ampolloso, sicuro di sé, sicuro della propria immunità verso le malattie mentali;
3) pieno di progetti, imprudente, impulsivo;
4) loquace;
5) sintonico, cordiale, in cerca di compagnia, estroverso;
6) entrante, indiscreto, prepotente;
7) disinibito, in cerca di emozioni, con tendenza alla promiscuità.
Nelle relazioni interpersonali gli individui ipertimici sono estroversi, espansivi, loquaci ed assertivi; la grande capacità di iniziativa e l'elevata autostima determinano un atteggiamento di sicurezza e intraprendenza tale da portare spesso questi soggetti a occupare posizioni di comando. Talora appaiono tuttavia eccessivamente estroversi ed invadenti, tanto da ferire o irritare le persone che li circondano e l'estrema sicurezza può condurre ad errori di giudizio o imprese avventate, talvolta con conseguenze legali. Il temperamento ipertimico nelle caratteristiche più estreme, già nell'ambito dell'ipomania cronica, è stato considerato uno dei possibili precursori di episodi depressivi; caratterizzato da uno stile di vita tendente all'ipomania, ben rappresenta la classica dicotomia di opposta polarità esistente nelle forme bipolari. Si differenzia in genere dalle vere fasi ipomaniacali per la minore intensità sintomatologica e per la durata cronica delle manifestazioni caratteristiche. Elemento tipico è la presenza di alti livelli di energia e produttività in ambito lavorativo, con buon livello di autostima, spesso accompagnato dalla tendenza a minimizzare o a negare la presenza di elementi stressanti e negativi in senso depressivo; queste stesse caratteristiche possono comportare difficoltà nei rapporti interpersonali e determinare periodi di eccessiva tensione, oppure ripetuti cambiamenti di lavoro o scuola, molteplicità e spesso incostanza negli interessi, numerose relazioni sentimentali e abuso di sostanze, spesso stimolanti. Le caratteristiche ipertimiche rilevate con l'intervista semistrutturata di Akiskal e Mallya per il temperamento ipertimico sembrano essere normalmente rappresentate in un campione di 1.010 studenti, riflettendo probabilmente tratti temperamentali iperadattivi selezionati geneticamente, la cui espressione fenotipica è stata favorita dalle condizioni ambientali. é verosimile che il temperamento ipertimico sia anormale solo in presenza di sintomi ipomaniacali cronici, come suggerito da vari studi per cui la scala per il temperamento ipertimico dovrà pertanto essere riformulata al fine di migliorare la capacità di rilevare tratti fenotipici abnormi (Placidi et al., 1998). é possibile tuttavia che questo temperamento contribuisca alla patologia affettiva in presenza di mania, stati misti o depressione clinica (Cassano et al., 1992).
Momenti di umore particolarmente elevato non implicano necessariamente la presenza di un disturbo bipolare: è di primaria importanza pertanto poter escludere, attraverso una diagnosi differenziale, alcune diagnosi come per esempio quella di disturbo bipolare. L'abuso di sostanze, con euforia e irritabilità conseguenti è, per esempio, la causa più comune di elevazione del tono dell'umore. Molte sostanze eccitanti (cocaina, stimolanti, anfetamine, pillole per dimagrire) inducono uno stato euforico del tutto simile a quello di un episodio maniacale, ma che scompare quando si esaurisce l'effetto acuto della droga. Analogamente alcuni farmaci prescritti abitualmente dai medici, come gli ormoni steroidei, possono causare intense fluttuazioni dell'umore (Frances & First, 1999).
Le sostanze che possono causare sintomi maniacali sono:
* Farmaci antidepressivi
* Sostanze d'abuso (per esempio marijuana, LDS, cocaina, PCP, messalina)
* Isoniazide (farmaco antitubercolare)
* L-dopa, bromocriptina (impiegate nella terapia del morbo di Parkinson)
* Steroidi (sia quelli prescritti per motivi clinici sia quelli utilizzati dagli atleti e da chi pratica body-building)
* Farmaci stimolanti prescritti per il trattamento dei disturbi dell'attenzione (per esempio destroanfetamina, metilfenidato, pemolina).
La dopamina, come già visto nel capitolo 2, è fortemente associata agli effetti positivi dell'umore ma è anche implicata nelle maggiori manifestazioni patologiche in particolar modo nella mania acuta. Le anfetamine che, si è detto, promuovono il rilascio della dopamina e inibiscono il suo assorbimento solitamente producono ipomania se date ai pazienti che sono geneticamente vulnerabili alle malattie maniaco-depressive (come per L-dopa, utilizzato nel trattamento del morbo di Parkinson). Allo stesso modo le droghe che incrementano i livelli di dopamina tendono ad avere un effetto antidepressivo. I medicinali antipsicotici esercitano molto del loro effetto terapeutico contro la mania bloccando recettori selezionati di dopamina nel cervello. Ma nel momento in cui l'esaltazione dell'umore non sia indotta da farmaci, bensì collegata ad una forma di bipolarismo come evidenziato precedentemente, possiamo veramente parlare di patologia? In realtà gli studi che sono stati compiuti fino ad oggi, e di cui alcuni contributi sono stati riportati in questo capitolo, non possono ancora dare una risposta in questo senso, ovvero non è ancora possibile definire se l'esuberanza, in tale contesto, possa ritenersi una condizione patologica la cui collocazione precisa all'interno di una diagnosi non è stata ancora individuata, oppure se possa essere considerata semplicemente un modo di vivere che non necessariamente deve ritenersi patologico.
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