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Percorsi e luoghi di "confine" dei pazienti in trattamento metadonicoG.Diotallevi, M.Squillacioti, A.Colaianni, M. Cecconi, G.Saede e F.Gambi"Tutte le cose erano insieme; poi venne le mente e le dispose in ordine"(Anassagora) Premessa Il nostro lavoro ci obbliga continuamente ad interrogarci su nuove possibilità di cura e nuovi assetti per gestire la patologia della dipendenza e non subire controtransferalmente l'immobilità e la ruminazione della mente tossicodipendente. Il programma con il metadone è da lungo tempo oggetto di riflessioni e "pre-occupazioni"per la tendenza dei nostri pazienti e probabilmente anche del tipo di setting terapeutico e farmacologico a far scivolare e mantenere il progetto terapeutico in una sorta di limbo al confine tra la cura e la riduzione del danno. La lettura di queste dinamiche di "confine" ci ha motivato a pensare ad uno studio da proporre ai pazienti in trattamento metadonico, nel tentativo di sperimentare nuovi "luoghi" di terapia in cui il paziente, insieme all'operatore, possa sentirsi parte attiva di un percorso e di un pensiero. Lo studio è stato condotto dall'équipe di medici e psichiatri del Dipartimento delle Dipendenze Patologiche della Zona Territoriale 1 di Pesaro, con la supervisione scientifica dei ricercatori dell'Istituto di Psichiatria dell'Università D'Annunzio di Chieti. Questo progetto non è importante per i risultati che sono in realtà poco rilevanti, ma per le riflessioni che si sono raccolte e che ci motivano a replicarlo, anche se con degli aggiustamenti metodologici. Lo studio è stato rivolto ad un campione di pazienti candidati ad uno scalaggio metadonico che presentavano un quadro di tossicodipendenza da oppiacei con disturbi depressivi. Le istanze che hanno sostenuto tale progetto sono state: * L'esigenza di facilitare il divezzamento da metadone con l'ausilio di farmaci specifici per la patologia in comorbidità * La necessità di costruire procedure e prassi replicabili diagnostico-terapeutiche di contro ad un certo spontaneismo dei trattamenti * L' esigenza di contrastare la tendenza all'indifferenziazione, al senso di saturazione e di stasi insite nel concetto di"contenitore metadonico" Questo lavoro ha richiesto un grande sforzo soprattutto nella fase di arruolamento e di motivazione, in quanto i pazienti in trattamento metadonico e comorbili sono ad alta complessità, poco abituati a seguire protocolli rigidi e con scarsa capacità di attivarsi rispetto ad orari e prescrizioni. Altra complessa questione è stata l'attuazione del progetto nelle istituzioni. E'già chiaro dalla descrizione delle istanze come esse siano e di ordine clinico e di ordine organizzativo interno, confermando il presupposto che la dimensione organizzativa di un sistema è sempre la cornice necessaria e imprescindibile degli interventi di un Servizio, infatti la preparazione dello studio ha richiesto, in primis, l'attivazione di diverse procedure riguardanti: * la comunicazione-informazione alla Direzione generale della Zona Territoriale, del Distretto ed ai medici di Medicina Generale * la procedura della privacy e del consenso informato * la studio di fattibilità economica Obiettivi Il progetto si propone di valutare l'efficacia di un affiancamento farmacologico con Mirtazapina, a dose piena di 45 mg(1) e, in alternativa, di Escitalopram a dose fissa di 15 mg(2), nel ridurre i sintomi depressivi in pazienti con dipendenza da oppiacei e in programma di divezzamento da metadone, all'interno, però di una procedura standardizzata. L'assegnazione al trattamento con mirtazapina o escitalopram è stata effettuata in maniera randomizzata. Abbiamo ritenuto opportuno porre come end point primario una riduzione del 50% dei punteggi iniziali riportati alla Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D). Una riduzione dei punteggi HAM-D compreso tra il 25% e il 50% è stata considerata indice di una risposta parziale al trattamento farmacologico. I soggetti con riduzione dei punteggi HAM-D inferiore al 25% sono stati classificati come "non responders". Gli end points secondari invece sono stati la valutazione di un'eventuale influenza di mirtazapina ed escitalopram sull'utilizzo di altre sostanza di abuso: benzodiazepine, alcool, eroina, cocaina, cannabinoidi e droghe sintetiche. Nei soggetti tossicodipendenti da oppiacei si osservano spesso sintomi depressivi durante il programma di scalaggio del metadone (Dackis C. 1983). Questi sintomi possono peggiorare notevolmente la qualità di vita, la compliance al trattamento e facilitare il ricorso ad altre sostanze di abuso, come cocaina, alcool e benzodiazepine. L'introduzione di una terapia antidepressiva potrebbe essere utile per migliorare la qualità di vita. Un recentissimo studio di Charney DA (Charney et al.DA 2005) ha dimostrato che la presenza di sintomi depressivi e sintomi ansiosi è un fattore che influenza negativamente, insieme ad altre variabili, la prognosi dei pazienti in trattamento per dipendenza da sostanze. Esisterebbe una complessa relazione tra uso di sostanze e depressione nei pazienti tossicodipendenti essendo l'umore disforico associato sia all'uso cronico di oppiacei che alla sindrome astinenziale (Maremmani I. 2000) . L'elevata incidenza di disturbi dell'umore non sembrerebbe imputabile solo all'abuso di eroina (Dorus W. 1980), infatti la frequenza dei quadri depressivi è elevatissima nella storia dei pazienti anche nel periodo precedente la tossicodipendenza. Col trattamento metadonico la frequenza si mantiene elevata, ma in corso di trattamento tende a decrescere (Deglon J.J. 1982). Diversi studi evidenziano che la riduzione dell'uso di oppioidi può riacutizzare sintomi precedentemente in compenso che possono determinare la ricaduta. Pertanto i soggetti dipendenti da sostanze con comorbidità psichiatrica non si giovano di interventi unicamente diretti alla dipendenza; si richiede infatti un maggior controllo, colloqui frequenti e trattamenti farmacologici specialistici. Per quanto riguarda gli antidepressivi l'orientamento prevalente è quello di limitarli ai casi che non rispondono ai farmaci agonisti degli oppiacei e con notevoli rischi di ricaduta nell'uso di eroina. Gli studi con triciclici (Cohen M.J. 1978) hanno dato risultati contraddittori, comunque qualche studio propone di usarli nel disimpegno dal programma di mantenimento metadonico e per i successivi sei mesi . Pochissime ricerche sono state effettuate sull'uso di serotoninergici in pazienti eroinomani depressi a causa della difficoltà di mantenere drug-free i pazienti durante l'osservazione. In uno studio del 2002 (Zueco Perez P.L. 2002) la mirtazapina è stata somministrata in pz cocainomani in mantenimento con metadone, evidenziando scarsi effetti collaterali e risultati incoraggianti sull'uso concomitante di BDZ e cocaina. Poiché la mirtazapina sembra agire non solo su serotonina e noradrenalina, ma anche sui recettori K3 per gli oppiacei, potrebbe dare buoni risultati sui sintomi depressivi (Schreiber S. 2002). Il citalopram è stato in utilizzato in diversi lavori (Savatteri V. 2001, Stein M.D. 2002 et al.) in associazione con una psicoterapia, nel trattamento di eroinomani depressi, dimostrando una discreta efficacia nel ridurre i sintomi depressivi, nonché l'uso concomitante di eroina. Criteri di inclusione Lo studio è stato proposto a 23 pazienti tra coloro che avevano in corso un programma di scalaggio metadonico. Come requisiti di inclusione abbiamo definito i seguenti criteri: - Pazienti con diagnosi in Dipendenza da oppiacei, secondo i criteri DSM IV, in trattamento con metadone da almeno 1 mese e dose attuale di 30 mg/die. - Presenza al Tempo 0 di sintomi depressivi, con punteggi HAM-D&Mac179;17 - Pazienti con doppia diagnosi in trattamento con benzodiazepine (preferibilmente lorazepam) e antipsicotici. - Consenso informato alla partecipazione allo studio Invece sono stati esclusi i pazienti che rientravano nei seguenti criteri: - gravidanza - terapia in corso con altri antidepressivi (in caso di mancata efficacia del pregresso trattamento antidepressivo, si può passare a mirtazapina o escitalopram dopo 15 giorni di sospensione) - uso per motivi terapeutici di stabilizzanti dell'umore. La Procedura Lo studio ha avuto una durata di 14 settimane, in modo da avere a disposizione un giusto tempo per la valutazione e per uno scalaggio graduale. Per un'adeguata valutazione psicodiagnostica e per monitorare attentamente il cambiamento sono stati scelti i seguenti test: il Self-Report Symptom Inventory 90-Revised, la SCL-90-R, la Beck Depression Inventory, La Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D), il Global Assessment of functioning (GAF o VGF), la Clinical Global impression (CGI) e il Leeds Dependence Questionnaire (LDQ), questionario autosomministrato per "misurare" dipendenza da sostanze durante il trattamento. Il progetto prevedeva che i pazienti entrassero nello studio (T0) con 30 mg/die di metadone, dalla seconda settimana è stato effettuato uno scalaggio di 5mg e successivamente di 5mg ogni 2 settimane, fino a raggiungere 0 mg alla 12 settimana, con un monitoraggio fino alla 14 settimana. I farmaci sono stati somministrati da parte del personale medico della U.O. Dipendenze Patologiche della Zona Territoriale n. 1 di Pesaro (di seguito indicato come "medico sperimentatore"), in dose giornaliera. La fase di arruolamento ha previsto un'anamnesi per valutare la presenza di familiarità per abuso di sostanze, patologie mediche di rilievo ed eventuali terapie pregresse ed in corso; lo sviluppo psicofisico, quindi scolarità, stato civile, occupazione, prole; la situazione legale che nei nostri utenti è spesso compromessa da carichi pendenti, condanne, affidamento, ecc. Infine abbiamo effettuato un'anamnesi psichiatrica remota (diagnosi psichiatriche, pregressi trattamenti) e psichiatrica prossima: tipo di sostanza di abuso, comprese benzodiazepine, fumo di sigarette, eventuale doppia diagnosi e terapia in corso (tipo, durata e dose) prestando attenzione alla durata dell'abuso di ogni sostanza. In questa prima settimana (T0) abbiamo sottoposto i pazienti ad esami ematochimici, markers epatici, test HIV; all'esame delle urine per metadone, oppiacei, cocaina, cannabinoidi, benzodiazepine e all'elettrocardiogramma. Gli esami delle urine per la ricerca delle sostanze sono state richieste ogni settimana per tutta la durata dello studio. Ai soggetti arruolati secondo i criteri di inclusione abbiamo fornito un'informazione completa attraverso un colloquio, un modulo informativo ed il conseguente consenso informato scritto. Il modulo di consenso informato è firmato dal paziente e dal medico sperimentatore in duplice copia: una di queste è custodita nella cartella clinica e l'altra è consegnata al paziente stesso. I dati sensibili relativi al paziente e allo studio sono stati gestiti secondo la normativa vigente in tema di riservatezza (privacy) Tale modulistica, per quanto laboriosa ci ha fornito, però lo strumento per responsabilizzare maggiormente il paziente e sensibilizzare i medici di medicina generale. Infatti al paziente è stato consegnato il modulo informativo in duplice copia, una per sè e una per il medico curante, accompagnata da una lettera di richiesta di collaborazione, data l'importanza che attribuiamo al rapporto di collaborazione tra il nostro Servizio e i MMG specie nella condivisione di una progettazione nuova. Analisi dei Risultati Dei 23 pazienti arruolati solo 19 pz si sono presentati alla riunione preliminare e hanno accettato di partecipare allo studio dando il consenso informato: 2 sono stati esclusi, perché non rispondevano ai criteri di inclusione in quanto il punteggio alla HAMD a tempo 0 era < a 17, uno ha interrotto immediatamente lo studio, perché durante la prima settimana è stato sottoposto al regime di detenzione. Dei 17 pazienti rimasti 6 hanno completa to il programma, di cui tre hanno aderito completamente alla testistica, alla terapia farmacologica e al monitoraggio delle urine che si sono mantenute sempre negative per sostanze stupefacenti, invece gli altri tre hanno concluso lo scalaggio, ma saltuariamente hanno fatto uso di sostanze, soprattutto nelle prime settimane. Questi 6 pazienti hanno mostrato ai test un miglioramento del tono dell'umore, sia nella Beck che nella HAMD dove si rileva per 5 di essi una riduzione &Mac179; al 50% dei punteggi iniziali, quindi si possono considerare responders, invece una paziente ha avuto una riduzione dei punteggi tra il 25 ed il 50%. Nessuno ha presentato effetti collaterale al farmaco antidepressivo e in tutti si è evidenziato un miglioramento del funzionamento globale alla GAF. I tre pazienti con urine saltuariamente positive alla fine del programma hanno concretizzato il progetto di ingresso in comunità, dove continuano ad assumere il farmaco antidepressivo. Degli 11 pz rimasti, 8 hanno interrotto lo studio per scarsa compliance e 3 per effetti collaterali al farmaco riferiti alla seconda e alla quinta settimana. Le interruzioni per scarsa adesione al progetto sono avvenute tra la terza e la quarta settimana, solo un pz alla sesta settimana. Quando parliamo di scarsa compliance intendiamo una serie di fattori: non esecuzione regolare delle urine, errori nella compilazione dei test autosomministrati, nonostante le spiegazioni, ritardi negli appuntamenti per la somministrazione dei test, rifiuto di sottoporsi a tutti i test e/o agli esami ematochimici. Riflessioni e Limiti dello studio In realtà, dato l'insufficiente numero di dati a disposizione non è possibile fare un'analisi statistica, però i risultati e soprattutto l'andamento "storico" del progetto ci hanno fornito numerosi spunti di riflessione. In primis è possibile notare, viste le numerose interruzioni, quanto lo studio abbia creato problemi di gestione a pazienti che si sentono già eccessivamente "medicalizzati". Questo vissuto, che denota ovviamente un disconoscimento della "tossicodipendenza", si accompagna ad un lungo correlato di problematiche (sociali, legali, cliniche, psichiatriche) che rendono i nostri utenti difficili da motivare e gestire all'interno di un programma con regole e "compiti". È utile riflettere anche sul fatto che dei 19 pazienti che hanno accettato di aderire allo studio solo due sono stati esclusi, perché al Tempo 0 non presentavano sintomi depressivi, infatti il punteggio alla HAM-D era <di 17. Come dato preliminare, i test per la depressione dei pazienti che hanno interrotto il progetto mostrano comunque un miglioramento della sintomatologia depressiva e per alcuni del funzionamento globale (VGF). I pazienti in cui si è evidenziata una lieve riduzione del punteggio HAM-D, ma non del funzionamento globale, sono quelli che presentavano più gravi problematiche sociali, psichiatriche e familiari. É utile chiarire che l'interruzione del progetto per pazienti scarsamente aderenti non ha precluso la continuazione del farmaco antidepressivo e dello scalaggio che è avvenuto in tempi diversi da quelli previsti dallo studio. Per quanto riguarda l'organizzazione dello studio è stato necessario prima di tutto occuparsi del collegamento tra le varie figure professionali coinvolte e dei vari organi di competenza. All'interno del Servizio delle dipendenze è stato necessario coinvolgere e sensibilizzare una parte dell'équipe (i medici sperimentatori) ed i medici di base, il cui supporto è stato fondamentale. Questi passaggi, che richiedono una grande attenzione alle procedure di comunicazione e all'attuazione degli atti formali, per quanto necessari, hanno, però dei tempi che non sempre coincidono con quelli richiesti dallo studio e che a volte appesantiscono la gestione clinica. Il risultato di questa mobilitazione di energie ha, comunque, creato all'interno dell'équipe e tra il Servizio e le figure professionali esterne, ma coinvolte, un "nuovo spazio" di pensiero comune che ha aperto canali comunicativi e di confronto. I pazienti ai quali è stato proposto lo studio hanno inizialmente aderito con notevole entusiasmo, però durante le settimane successive è stato difficile e faticoso seguire il protocollo, a tratti molto rigido sia per la scansione dei tempi che per il numero degli interventi che richiedono un'importante capacità di autonomia. La gestione dei diversi passaggi clinici del progetto è stata resa gravosa anche dalla dimensione aperta "ambulatoriale-territoriale" che per di più è quella dell'ambulatorio metadonico, in cui la dimensione spazio-tempo rischia di essere vissuta in modo statico ed indifferenziato. Si è trattato, infatti di un progetto "ad alta soglia" che non ha escluso le situazioni di grave disagio sociale (mancanza di casa, di sostegno familiare etc.), variabili che hanno complicato o impedito oggettivamente la compliance. Un altro elemento che bisogna considerare è la percezione che il paziente ha del farmaco che assume; c'è nei pazienti tossicofili la tendenza a deviare l'uso del farmaco, in questo caso l'antidepressivo, attribuendogli un valore "stupefacente" con enfatizzazione dell'effetto sedante della mirtazapina o attivante- risvegliante dell'escitalopram. L'equipe dei medici ha, invece, concordato su alcuni punti: * L'aderenza al progetto è stata maggiore per coloro che hanno stretto una relazione terapeutica con lo psichiatra di riferimento: ciò è avvenuto anche piuttosto naturalmente vista la frequenza degli incontri per l'esecuzione della testistica previsti dal protocollo e dei follow up. I pazienti hanno mostrato molto interesse per i test, il cui andamento è stato restituito al paziente proprio nell'ottica di una piena condivisione del progetto. * Questo tipo di setting, diverso da quello psicoterapeutico istituzionale, al quale i pazienti sono abituati da anni nei nostri servizi e per il quale mostrano una certa assuefazione, ha introdotto un elemento di novità che è stata molto apprezzata. Il risultato più importante è stato la rivitalizzazione di spazi e tempi vissuti con staticità e la destabilizzazione dello status quo che i medici desideravano e che i pazienti hanno valutato come positivo. Conclusioni Con la convinzione che si debba continuare metodologicamente, anche nei servizi rivolti a tale popolazione, a costruire procedure e prassi diagnostico-terapeutiche replicabili, l'equipe medica, ha deciso di riproporre lo studio con alcune variazioni del protocollo al fine di diminuire le difficoltà incontrate: * Valutazione della capacità del paziente di "individuazione-separazione" dal "raggruppamento metadonico" che ha proprie dinamiche omeostatiche. * Rafforzamento della capacità di "individuazione-separazione" del paziente coinvolto attraverso l'introduzione di una nuova fascia oraria dedicata. * Aumento della durata dello scalaggio metadonico da 14 a 21 settimane con la duplice finalità di consolidare il gruppo selezionato di pazienti e di tranquillizzare questi ultimi rispetto alle loro paure di una sindrome da sospensione da metadone che può esitare in tentativi di autocura per esempio con alcol e benzodiazepine * Mantenimento del controllo settimanale dei cataboliti urinari. * Esecuzione dei test psico-diagnostici ogni quindici giorni, invece che settimanalmente, per non comportare un aggravio ai nostri pazienti e migliorare così la compliance. * Valorizzazione della relazione medico-paziente tramite l'individuazione di un preciso operatore che accompagni il paziente in tutto il percorso del divezzamento. Questo studio conferma la complessità del trattamento per disturbi che richiedono il controllo del sintomo e l'importanza di un modello integrato per trattare pazienti che utilizzano le sostanze come autocura di sintomi psichiatrici (G. Gabbard 2002), scegliendo specifiche sostanze per specifici effetti psicologici e farmacologici a seconda dei propri bisogni. Inoltre conferma come l'aggiunta di una psicoterapia di supporto al piano di trattamento sia di beneficio ai pazienti in comorbidità per sintomi depressivi migliorando notevolmente la forte motivazione al trattamento. Bibliografia 1. Charney DA, Palacios-Boix J, Negrete JC, Dobkin PL, Gill KJ: :Association between concurrent depression and anxiety and six-month outcome of addiction treatment. Psychiatr Serv. 2005 Aug;56(8):927-33 2. Cohen M.J. Abuse of amitriptiline. JAMA 1978;240:1372-3 3. Deglon JJ. Le treatment a long termedes héroinomanes par la methadone. Geneve :Editions medicine et Hygiene,1982 4. Dackis Ca, Gold MS.: Opiate addiction and depression: cause or effect Drug Alchohol Depend 1983; 11:105-9 5. Dorus W, Senay EC. Depression demographic dimension, and drug abuse. Am J Psychiatry 1980; 137 :669-704 6. Gabbard Glen O.: Psichiatria Psicodinamica 2002, pp 349-350 7. Maremmani I, Canoniero C., Pacini M.: Tossicodipendenza e comorbidità per disturbi dell'umore Noòs Volume 6 n.2 Aprile -giugno 2000. 8. Savatteri V., Fallace G., Abrignani M. : Citalopram in associazione con metadone nella terapia della dipendenza da oppiacei. Minerva Psichiatr.2001 9. Schreiber S, Rigai T, Yeshayashu K, Pick CG : The antinociceptive effect of mirtazapine in mice is mediated through serotoninergic, noradrenergic and opioid mechanisms. Brain Research Bullettin 2002, vol 58, No. 6, pp.601-605 10. Stein M.D., Persistence of antidepressant treatment effects in a pharmacotherapy plus psychotherapy trial for active injection drug users. Am.J.Addict. Jul-Sep;14 (4).2005 11. Zueco Perez PL:. Mirtazapine in the treatment of cocaine-dependence in patients with methadone. Actas esp psiquiatr. 2002 Nov-dec, 30(6): Note: 1 Il dosaggio iniziale per l'introduzione della terapia è pari a 15mg, come da indicazione della scheda tecnica; il raggiungimento della dose piena avviene dopo circa 8-10 giorni salvo diverse indicazioni cliniche 2 Il dosaggio iniziale per l'introduzione della terapia è pari a 10mg, come da indicazione della scheda tecnica; il raggiungimento della dose piena avviene dopo circa 8-10 giorni salvo diverse indicazioni cliniche |