METADONE: DENTRO O FUORI IL SERVIZIO?

La collocazione dell'ambulatorio di somministrazione del metadone entro la stessa sede in cui viene effettuata l'accoglienza e vengono erogate tutte le altre prestazioni del Servizio è certamente conveniente da un punto di vista organizzativo e consente di risparmiare risorse. Questa soluzione può essere auspicabile, ad esempio, nel caso di Programmi orientati cui accedono pochi utenti, tutti della stessa tipologia, tutti con gli stessi bisogni e tutti in trattamento con metadone (modello poco attuato nel nostro Paese) ma non è certo conveniente nel caso dei nostri Servizi Pubblici. Il motivo principale risiede, a mio avviso, nel rischio di un'inopportuna commistione di soggetti in fasi diverse di trattamento o addirittura con problematiche e/o sostanze d'abuso completamente differenti. Questa commistione può trasformare, in alcuni casi, il servizio stesso in un "fattore di rischio" per alcuni pazienti. Questa visione è opposta a quella di coloro che sostengono che la collocazione di tutte le attività di un servizio entro un'unica sede favorisce l'integrazione del trattamento farmacologico con altri interventi. A costoro mi sento di rispondere che l'integrazione è e rimane importante, irrinunciabile se si vogliono ottenere i risultati migliori da un trattamento con metadone, ma le difficoltà organizzative di un Servizio non dovrebbero mai essere risolte in modo tale da risultare più comode per gli operatori e meno favorevoli per gli utenti.

AMBULATORIO O SPORTELLO?

In alcuni servizi gli ambulatori di somministrazione del metadone sono organizzati in forma di "sportello", sul modello degli uffici postali. L'unico punto a favore di questa scelta (con un po' di fantasia) è che questo può in qualche modo consentire una migliore gestione e controllo della sala d'aspetto. Gli altri sono solo svantaggi, di cui ricordo solo i maggiori:
- assimilazione del trattamento con metadone più alla distribuzione di un genere di conforto che alla somministrazione di un farmaco;
- mancanza totale di privacy;
- impossibilità di potere imbastire una relazione con il paziente e di effettuare il follow-up clinico;
- un certo grado di soggezione psicologica e tensione dell'équipe addetta alla somministrazione nei confronti della massa degli utenti che "preme".
Il modello da perseguire, a mio parere, rimane quello di un ambulatorio ad accesso individuale, che crei le condizioni e lasci il tempo e lo spazio per un minimo di relazione, per la raccolta dei bisogni, per il follow-up clinico.
Irrinunciabile poi che l'ambulatorio sia estremamente dignitoso, confortevole se è possibile. Ciò mette a proprio agio l'utente e risulta efficace nel prevenire atteggiamenti scarsamente rispettosi nei confronti degli operatori e della struttura.

DOVE COLLOCARE L'AMBULATORIO?

Nel corso della mia attività come medico SerT a Bologna mi sono trovato a somministrare trattamenti con metadone in diversi ambulatori, collocati in diversi contesti ambientali. Nella mia esperienza i meno problematici e quelli in grado di erogare una prestazione migliore sono risultati quelli collocati all'interno degli ospedali.
Questa collocazione consente di ottenere alcuni innegabili vantaggi:
- una più forte connotazione del metadone come "farmaco";
- il poter disporre di tutta la rete di assistenza dell'ospedale (internistica, chirurgica e specialistica);
- un contenimento operato dalla struttura e dal luogo rispetto alle possibilità di degrado ambientale;
- la possibilità di effettuare attività di consulenza a favore del PS e dei reparti di degenza, evitando dimissioni precoci favorite dall'insorgere di uno stato di astinenza e reclutando pazienti.
Gli ospedali, come è noto, tendono spesso a defilarsi dalle problematiche connesse con la tossicodipendenza. La collocazione all'interno dell'ospedale, in qualche modo, vincola struttura ad i suoi doveri e consente ad ospedale e SerT un vantaggio reciproco.
All'interno dell'ospedale stesso, poi, il luogo migliore rimane quello posto nelle vicinanze del Pronto Soccorso, sia per la possibilità di effettuare attività a favore di questo, sia per la presenza di un posto di polizia nelle vicinanze, che contiene le possibilità di spaccio, degrado etc.
Nel caso la collocazione all'interno dell'ospedale non sia possibile bisogna assolutamente evitare le zone fuori mano, lontane dai centri abitati. Infatti, se da un lato può non essere opportuno collocare gli ambulatori in zone densamente popolate e ricche di insediamenti commerciali e produttivi, è addirittura suicida pensare di collocarlo "nei prati", nelle periferie o peggio ancora in zone degradate perché rechi meno disturbo possibile. La nostra (purtroppo triste) esperienza è che ciò finisce col favorire un ulteriore degrado (oltre che la ghettizzazione dell'utenza stessa) fino alla creazione di situazioni assolutamente ingestibili.

IL PROBLEMA DEL NUMERO

Questo problema affligge molti Servizi, specie quelli delle città. Malgrado si tenti di predisporre le cose nel migliore dei modi, il numero finisce con il soverchiare qualsiasi buon proposito ed il migliore degli stili di lavoro. Un numero elevato di accessi quotidiani è poi immancabilmente causa di problemi di ordine pubblico e di scarsa compatibilità.
Nella nostra esperienza la "frantumazione" dell'utenza in piccoli gruppi comporta notevoli benefici sul piano dell'ordine pubblico e della compatibilità ambientale.
Il risultato di evitare le concentrazioni può essere raggiunto anche senza un eccessivo aumento di risorse:
- utilizzando ambulatori mobili che effettuino un certo numero di fermate ad orari prestabiliti nel territorio cittadino (in particolar modo per i c.d. programmi "a bassa soglia d'accesso", somministrati in un ottica di Riduzione del Danno);
- utilizzando più punti di somministrazione fissi (magari tematici e finalizzati) ed un'unica équipe "ambulante", raggiungendo così anche l'obbiettivo di una diversificazione dell'offerta.