I principali disturbi psicologici del nostro tempo: dipendenza e compulsività

Tra le affezioni psichiatriche e psicologiche tipiche della nostra epoca, quelle che negli ultimi decenni hanno assunto un sempre maggiore rilievo clinico e sociale nel mondo occidentale sono:

• - le tossicodipendenze e in generale l'abuso di sostanze
  
• - i disturbi del comportamento alimentare
  
• - i disturbi ansioso-depressivi e le patologie fobico-paranoidee con crisi di depersonalizzazione ed attacchi di panico

Alla base di tutte queste affezioni si riconoscono vari disturbi della personalità, che tuttavia appaiono sostanzialmente simili nelle loro caratteristiche sia psicodinamiche che cognitivo-comportamentali:

• - un più o meno grave difetto strutturale dell'identità psico-fisica
  
• - un profondo deficit della capacità di simbolizzazione
  
• - comportamenti o rituali di tipo evitante e/o ossessivo-compulsivo

La presenza di comportamenti compulsivi rappresenta un problema di natura complessa per il trattamento terapeutico, che in genere si ritiene dover prendere in considerazione necessariamente l'utilizzazione contemporanea e sinergica di più modelli teorici e clinici: ci chiediamo allora quale può essere in particolare il contributo degli approcci psicodinamici per l'inquadramento e la cura di questi disturbi.

Anche perché, come è noto, in tutte queste forme le ricadute durante il trattamento sono molto frequenti; e d'altra parte è anche facilmente verificabile come l'utilizzazione dell'interpretazione psicoanalitica delle motivazioni inconsce che stanno alla base delle spinte compulsive sembri avere scarsa efficacia sulla possibilità di modificare il comportamento sintomatico.

In più molti autori, anche in campo psicodinamico, ritengono essenziale, in questi casi, raggiungere al più presto il 'controllo' degli atteggiamenti sintomatici, come precondizione per la riuscita dello sforzo terapeutico. Ma alla base di tutte queste affezioni non c'è proprio un problema di controllo? E possiamo considerare psicoterapeuticamente efficace l'assunzione di una posizione simmetrica a quella di questi pazienti?

Modelli a confronto

• i 'modelli di malattia', che tendono a depsicologizzare la causa degli impulsi, o a ricercare una predisposizione genetica, e
• i 'modelli morali', che metteno in risalto il comportamento antisociale o francamente criminale, verso se stessi o verso gli altri, di questi pazienti (comunque considerandoli colpevoli del proprio stato, interessati solo alla ricerca del proprio piacere).

Come clinici e come psicoanalisti perseguiamo invece la ricerca di modelli che siano più rispettosi della evidente complessità e poliedricità etiologica ed epidemiologica di queste affezioni, tenendo conto contemporaneamente di tutti i fattori, comportamentali e psicodinamici, biologici e sociologici, che intersecandosi tra loro le sottendono.

Nel tentativo di giungere ad una comprensione più ampia di tutte queste affezioni, che ne permetta o faciliti la cura, notiamo innanzi tutto:

• - la loro crescente frequenza nella nostra epoca
  
• - la distribuzione quasi esclusiva nella cultura occidentale
  
• - la prevalente incidenza nell'ambito dell'età evolutiva
  
• - la frequentissima associazione di queste sindromi compulsive con una struttura di personalità di tipo borderline
  
• - il coinvolgimento spesso ampiamente maggioritario, per alcune di queste affezioni, del sesso femminile (anoressia-bulimia) o viceversa del sesso maschile (tossicodipendenza)

Inoltre ci rendiamo conto di quanto sia inutile, anche e soprattutto per questi disturbi, cercare di tracciare un confine netto tra patologia conclamata e 'normalità'; al contrario, anche e soprattutto per questi casi, noi preferiamo parlare di un continuum psicosociologico, in cui vanno poi ovviamente ricercate le differenze qualitative, e non solo quantitative, del pensiero e del comportamento degli individui.

A nostro avviso infatti solo l'ipotesi del continuum può dare un serio contributo anche in queste affezioni: sia alla prevenzione, permettendo di identificare meglio i soggetti a rischio, sia alla cura, permettendo di impostare ogni progetto terapeutico in modo tutt'altro che perfezionistico, ovvero non tendente a ricercare sempre e solo una 'guarigione' rapida e completa (un'ipotesi, questa, del resto, spesso più che illusoria), ma a favorire con ogni mezzo ogni possibilità di avanzamento migliorativo di questi pazienti.

I disturbi del comportamanto alimentare

Venendo ora a parlare più specificatamente dei disturbi del comportamento alimentare, in rispetto dell'ipotesi del continuum dobbiamo allora chiederci innanzi tutto:

• 1) cosa differenzia una personalità anoressica da ogni altra persona più o meno 'normalmente' preoccupata della propria estetica e del proprio peso?

• 2) cosa differenzia una personalità bulimica da ogni altra persona che tenda a risolvere episodicamente o continuativamente i propri conflitti affettivi o separativi mangiando un po' di cioccolata?

La risposta ci sembra meno semplice di quanto possa apparire a prima vista, e cercheremo ora di spiegare il perché.

Inizieremo dalle descrizioni nosografiche, epidemiologiche e statistiche di questi disturbi, facendo particolare riferimento ai dati che sono riportati nel DSM-IV (il manuale di inquadramento statistico-descrittivo a cui si fa maggiore riferimento in campo psichiatrico).

Esporremo poi qui di seguito le principali ipotesi etiopatogenetiche, trattando prevalentemente della ricerca teorica e clinica in campo sociopsicologico e psicodinamico.

In altre pagine (vedi ...) presenteremo invece i modelli teorici e terapeutici dell'ABA, sottolineando l'importanza dell'utilizzazione del setting gruppale a conduzione analitica; è questo infatti lo strumento da noi considrato elettivo per la psicoterapia nei casi di anoressia-bulimia, disturbi così strettamente legati agli aspetti sociali e culturali dei nostri tempi.

DSM IV - 307.1 / 307. 51 (Anorexia Nervosa/Bulimia Nervosa)
Tabella riassuntiva dei criteri diagnostici.

Anoressia nervosa:

• A. Rifiuto di mantenere il proprio peso corporeo al di sopra o equivalente al peso minimo ottimale in relazione all'età e all'altezza (indicativamente: perdita di peso tale che il peso corporeo risulta inferiore all'85% di quello atteso; oppure, in età evolutiva, non si verifica l'incremento di peso normalmente previsto).

• B. Intenso timore di ingrassare o di acquistare peso, anche in condizioni di peso inferiore alla norma.

• C. Disturbo nella percezione del peso e dell'immagine corporea, eccessiva influenza della forma e del peso corporeo sull'auto valutazione (autostima), diniego della gravità della perdita di peso.

• D. Nelle pazienti di sesso femminile in età mestruale, amenorrea (assenza di almeno tre cicli mestruali consecutivi; presenza del ciclo solo in conseguenza di somministrazione di ormoni, ad esempio estrogeni).

Sottotipi:

• 1) Restricting Type: il controllo del peso viene realizzato principalmente attraverso diete, digiuno e/o iperattività. Nel corso dell'episodio corrente di Anoressia Nervosa, non si verificano regolari abbuffate compulsive e/o purgazioni (vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, ecc.).

• 2) Binge-Eating/Purging Type: nel corso dell'episodio corrente di Anoressia Nervosa, la persona si impegna regolarmente in abbuffate compulsive e/o purgazioni (vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, emetici). Rientrano in questo sottotipo anche coloro che non praticano abbuffate compulsive ma si purgano e/o vomitano dopo l'assunzione di piccole quantità di cibo.

Bulimia Nervosa:

• A. Episodi ricorrenti di abbuffate compulsive:

• - A1. mangiare, in un periodo di tempo delimitato (ad esempio: 2 ore) una quantità di cibo decisamente superiore a quello che si potrebbe mangiare in circostanze simili nello stesso periodo di tempo;

• - A2. sensazione di perdita di controllo (si sente di non poter smettere di mangiare o controllare la quantità di cibo che si mangia)

• B. Ricorrenti comportamenti di compensazione al fine di prevenire l'aumento di peso, come digiuno, diete, vomito autoindotto, iperattività, farmaci.

• C. Sia le abbuffate che i comportamenti compensatori ricorrono in media almeno due volte a settimana per almeno 3 mesi consecutivi.

• D. L'autovalutazione è indebitamente influenzata dalla forma e dal peso corporeo.

• E. Il sintomo non si manifesta esclusivamente nel corso di un'episodio di Anoressia Nervosa.

Sottotipi:

• 1) Purging Type: nel corso dell'episodio corrente la persona ricorre regolarmente alla purgazione (uso di lassatavi, diuretici, vomito, ecc.).

• 2) Nonpurging Type: nel corso dell'episodio corrente di Bulimia Nervosa la persona ricorre regolarmente ad altri comportamenti compensatori (digiuno, iperattività) ma non alla purgazione.

Disordini alimentari non altrimenti specificati:

In questa categoria diagnostica rientrano quei disturbi alimentari che non soddisfano (o soddisfano parzialmente) i criteri per una diagnosi di Anoressia o Bulimia.

Esempi:

• 1. Per le donne: sono soddisfatti tutti i criteri per una diagnosi di Anoressia Nervosa, eccettuata l'amenorrea.

• 2. Malgrado una perdita significativa di peso, il peso attuale rientra nella norma; la sintomatologia soddisfa per il resto i criteri per una diagnosi di Anoressia Nervosa.

• 3. La sintomatologia soddisfa i criteri per una diagnosi di Bulimia Nervosa, ma gli episodi ricorrono meno di due volte a settimana e per un periodo di tempo inferiore ai tre mesi.

• 4. In presenza di un peso nella norma, i comportamenti compensatori ricorrono dopo l'assunzione di piccole quantità di cibo (es.: vomito autoindotto dopo aver mangiato anche solo due biscotti).

• 5. Masticare e sputare, senza ingoiare, grandi quantità di cibo.

• 6. Iperalimentazione compulsiva; episodi ricorrenti di abbuffate in assenza di comportamenti compensatori caratteristici della Bulimia Nervosa.

Epidemiologia

La frequenza epidemiologica dell'anoressia nella popolazione caucasica e nordamericana, anche se molto elevata, viene oggi considerata abbastanza stabile, con una incidenza dello 0,5-1%; la bulimia viene invece ritenuta in costante aumento, attestandosi attualmente intorno al 2-3%. Negli altri raggruppamenti etnici si rileva al contrario una bassa incidenza di queste affezioni, e in molti casi addirittura la loro assenza.

Da notare che almeno il 65% delle persone diagnosticate come anoressiche in base ai criteri del DSM-IV sono in realtà anche bulimiche, essendo in effetti classificate come anoressiche del sottogruppo bulimico.

Gli individui colpiti sono infatti prevalentemente bianchi o persone appartenenti a gruppi etnici diversi che tuttavia condividono, per motivi geografici o socio-politici, la cultura alimentare ed estetica dei bianchi (es: neri d'america, giapponesi, ecc.).

L'esordio è in entrambe le forme tra i 14 e i 18 anni, con una netta prevalenza nel sesso femminile, attestata attualmente intorno al 90%, anche se sono in forte aumento i casi maschili.

I dati del follow-up indicano poi che col tempo e col crescere dell'età l'anoressia può trasformarsi spesso in franca bulimia.

La mortalità è in entrambe le forme superiore al 3%, riconoscendo complessivamente tra le principali cause di morte:

• - emaciazione e defedamento da inedia (forme restrittive)
  
• - arresto cardiaco da alterazione dell'equilibrio elettrolitico (vomito)
  
• - conseguenze patologiche di diete troppo rapide e/o squilibrate
  
• - suicidio, per la concomitante depressione, dovuta alla difficoltà ad affrontare i conflitti con l'ambiente ed a dare un senso alla propria vita.

La Posizione Anoressico-bulimica

Tuttavia, a parte la comprensibile esigenza classificatoria del DSM-IV, in accordo con l'ipotesi del continuum, sempre più autori preferiscono oggi parlare di Sindrome Anoressico-bulimica, o meglio, secondo un più specifico punto di vista psicoanalitico, di Posizione Anoressico-bulimica; ciò corrisponde ad un inquadramento dei disturbi alimentari in una categoria nosografica globale, sottesa da una comune posizione psicodinamica, anche se con forme di espressione individuale che portano a manifestazioni cognitivo-comportamentali diverse, che si è venuta a creare all'interno della nostra cultura di matrice occidentale, .

Condividiamo questo punto di vista, e questo perché:

• - molti pazienti presentano una commistione delle due forme
  
• - non pochi di essi passano da una forma all'altra
  
• - in entrambe le forme si rileva un identico terrore di ingrassare
  
• - in entrambe l'apparenza estetica è determinante per lo stato psicologico

Tra le differenze, laddove i due disturbi non coesistono, è importante invece rilevare come:

• il disturbo di tipo anoressico si presenti nella maggior parte dei casi come egosintonico, accettato ed anche esibito, un atteggiamento di fanatica ricerca di una magrezza estrema di cui vantarsi;
• la bulimia tenda invece ad essere avvertita come un disturbo egodistonico, un impulso rifiutato ed irrefrenabile che ha per conseguenza un comportamento da nascondere con forte vergogna.

Il dato si riflette anche nella letteratura, visto che l'80% dei lavori scientifici riguarda l'anoressia; e ciò a dispetto dei dati epidemiologici: forse perché l'anoressia ci spaventa di più per le più rapide ed evidenti conseguenze sul piano psico-fisico e socio-familiare, ma forse anche in quanto situazione patologica non solo decisamente incontrollabile, ma anche fin troppo strettamente correlata alla nostra attuale cultura occidentale, consumistica ed edonistica, che non smette mai di martellarci con l'ideale di una magrezza socialmente vincente.

Fattori socioculturali dell'Anoressia-bulimia

Richard Gordon (1990) suggerisce che ogni tentativo di comprensione dell'anoressia-bulimia si debba collocare in una prospettiva culturale, considerandola come uno di quei disturbi che Devereux definisce 'etnici', cioè caratterizzati da un modello cognitivo-comportamentale deviante che, per le sue dinamiche, viene ad essere un'espressione delle contraddizioni cruciali e dell'ansia di fondo di una particolare parte della società umana in un particolare momento storico.

Scrive Devereux (1970): << Definisco come psicosi o nevrosi etnica ogni disordine psichico che presenti queste caratteristiche:

a) il conflitto sotteso alla nevrosi o alla psicosi colpisce in egual misura la maggior parte degli individui [di una certa società e cultura]: il conflitto del nevrotico o psicotico è semplicemente più violento di quello degli altri [considerati 'normali']

b) i sintomi caratteristici della nevrosi o psicosi etnica non sono improvvisati. Non sono inventati dal malato: gli sono forniti 'prêt à porter' dal suo ambiente culturale e rappresentano [...] dei 'modelli di de-comportamento'.

È come se la società dicesse al nevrotico o allo psicotico potenziale: 'Non essere pazzo [... ovvero sii 'normale', cioè conforme agli schemi generalmente accettati dalla società...], ma, se devi o sei costretto ad esserlo, manifesta la tua pazzia [... intesa come posizione alienata basata su presupposti erroneamente trasgressivi ...] in questo certo modo, e non in un altro [... ancora una volta in maniera 'conformista'... >>.

Anche per Bion (1961) la possibile espressione del mal-essere di un individuo viene sempre coattivamente condizionata dalle dinamiche e dalla cultura del gruppo di cui fa parte: è il gruppo che definisce le modalità sintomatiche con cui si esprimerà il dis-agio (in inglese: dis-ease).

Fattori psicodinamici dell'Anoressia-bulimia

A) il comportamento anoressico-bulimico è un sintomo ambivalente e multideterminato, interpretabile come:

• 1) un tentativo disperato di ottenere ammirazione e conferma, di sentirsi unici e speciali, non importa se poi finisce per essere un modo per ricevere danno o punizione (ipotesi che pone un forte accento sulle caratteristiche culturali alienanti e massificanti della nostra società occidentale)

• 2) un tentativo di attacco alle eccessive aspettative genitoriali (se i genitori tendono a prendersi cura del bambino in funzione dei propri bisogni, piuttosto che di quelli del figlio, il bambino sviluppa allora nella prima infanzia un falso Sé, per far piacere ai genitori, ma cova le matrici di futuri comportamenti testardi e negativisti, che in adolescenza userà per aggredirli)

• 3) un tentativo narcisistico-onnipotente di sviluppare, attraverso la disciplina del corpo e il controllo del cibo, un senso di autonomia e di individualità (un 'falso movimento' messo in atto per tentare di uscire da una dimensione psicologica ed esistenziale di dipendenza ed impotenza);

B) la preoccupazione riguardo al cibo e al peso è dunque una manifestazione relativamente tarda, emblematica di un disturbo più fondamentale del concetto di Sé. La maggior parte dei pazienti con anoressia e/o bulimia nervosa riferiscono di aver percepito 'da sempre' dentro di sé la convinzione di essere completamente inadeguati ed impotenti, sentendosi incapaci di sostenere il giudizio degli altri

C) questi fattori sono anche accompagnati da certi tratti cognitivi caratteristici, che comprendono:

• 1) un'errata percezione della propria immagine corporea

• 2) un pensiero infantile di tipo tutto-o-nulla, perlopiù concentrato solo sul presente

• 3) pensieri e rituali ossessivo-compulsivi

• 4) una percezione della realtà sociale ed un pensiero di tipo magico-persecutorio (bisogno-paura di essere 'visti')

D) Le abbuffate e l'uso di purganti non sono solitamente problemi impulsivi isolati. Generalmente in questi pazienti coesistono molti altri comportamenti tendenzialmente o scopertamente impulsivi o autodistruttivi, soprattutto nelle relazioni più intime e nella sessualità. Sempre più spesso si rileva inoltre anche l'abuso di molteplici sostanze psicoattive.