Storicamente si è passati da varie strutture, prima indifferenziate rispetto alla patologia, i manicomi, passando per le Scuole Speciali, fino agli attuali Istituti di Riabilitazione Pubblici , privati Convenzionati e Centri di Riabilitazione ex Art.26. In questo tempo si sono modificati parimenti il Concetto di Infanzia Anormale(1) fino alla Legge 104/92 (legge quadro sull'handicap), gli strumenti (criteri) diagnostici dalla Demenza all'attuale DSM-IV, gli obiettivi dell'intervento, dalla segregazione "curativa" alla integrazione sociale.

Intendiamo quindi far riferimento all'attuale concezione del R.M. (2) e presenteremo un modello di intervento attuale cercando di mantenere una posizione critica di questo.

L'esperienza che descriveremo riguarda una "istituzione storica" di aiuto e assistenza all'infanzia presente nella realtà romana, quindi cercheremo innanzitutto di descriverne gli indici di identificazione.

Attualmente appartiene alla categoria dei Centri Convenzionati ex Art.26,, ha 40 posti letto, 30 posti in Day Hospital, svolge una attività ambulatoriale di Neuropsichiatria Infantile.

I pz. con R.M., fatti salvi quelli in terapia ambulatoriale, giungono sia dalla realtà romana che dal Sud in genere, l'età di inserimento nel Centro è quella dell'adolescenza (14 - 16 anni ) , il tempo medio di permanenza può raggiungere anche i 10 anni, la frequenza è prevalentemente in degenza diurna.

Già da questi dati appare evidente che il Centro ( da adesso Istituzione ), risponde a delle necessità non solo terapeutico riabilitative ma anche di ordine socio-culturale ed educativo, contemporaneamente richieste e criticate sia dal sitema sociale che dal sistema interno dell'Istituzione; l'ambivalenza risulterà una delle caratteristiche fondamentali di cui tener conto nel lavoro riabilitativo.

PRINCIPI INFORMATIVI E NOTE DI TECNICA DELL'INTERVENTO RIABILITATIVO

Le metodiche di intervento riabilitativo hanno sempre rappresentato, oltre i progressi scientifici e tecnologici specifici, il momento storico e socio-economico che la cultura nelle quali si inseriscono attraversava in quel momento. L'intervento di riabilitazione si svolge quindi rispetto ad una realtà attuale, sia morale che sociale; e pensiamo sia al variare delle diverse concezioni dell'infanzia in sè(1), sia al variare del valore della vita in sè, in cui si può riconoscere il passaggio dalla emarginazione del disabile dalla struttura famiglia-società al riconoscimento di eguali diritti soggettivi al giovane portatore di handicap.

La "realtà attuale" prevede quindi delle prerogative e delle difficoltà specifiche, un habitat che bisogna conoscere e valutare. In questo compito tendiamo a rivolgere il nostro sguardo in primis alle "difficoltà" , una su tutte adesso appare prevalente, la complessità dei sistemi di riferimento sia individuali (costruzione identià personale) che di gruppo (scuola, famiglia, lavoro).Tutti ambiti dove è richiesta una aumentata capacità di performance cognitiva in tutti i suoi aspetti, e di iniziativa, analisi e adattamento sociale (mobilità dei posti di lavoro, grosse realtà urbane ecc.). A questo si accompagna una sofferenza della famiglia sia nei ruoli genitoriali che nella affettività (separazioni, promiscuità, necessità del doppio lavoro in famiglia ecc.) che determina una maggiore difficoltà di organizzazione del sè e della struttura di personalità. Questo brevemente è l'ambiente in cui ci troviamo a svolgere il nostro intervento riabilitativo e verso il quale dobbiamo cercare di operare l'inserimento dei nostri pazienti.

In questo senso vanno sempre più considerati fattori sovraindividuali nel determinismo del processo riabilitativo il cui esito è sempre più legato a :
- legislazioni esistenti;
- politiche sanitarie nazionali e/o locali;
- budget dedicati all'Istituzione;
- stile dell'Istituzione soprattutto in termini di flessibilità, accessibilità, quantità e qualità della presa in carico;
- valori sociali correnti;
- teorie scientifiche di riferimento;
- i setting della riabilitazione (3).

Specificità del Ritardo Mentale (RM)

Ci occupiamo qui di un disturbo mentale specifico che bisogna conoscere nei suoi aspetti nosografici , clinici ed evolutivi (4-5). Per questo compito ci rifaremo alla definizione dell'American Association for Mental Retardation (AAMR) che definisce il RM in base a 3 criteri:
- presenza del disturbo prima dei 18 anni di età,
- Quoziente Intellettivo (Q.I.) < 70 - 75,
- limitazione in almeno 2 aree di abilità adattiva ( comunicazione, cura di sè, gestione della casa, abilità sociali, tempo libero, salute e sicurezza personale, autodeterminazione, scuola, lavoro ).

L'AAMR indica chiaramente anche il percorso diagnostico da effettuare in 3 fasi :
1) somministrazione di test intellettivi ed adattativi o di abilità, eseguiti individualmente e da personale specializzato;
2);descrizione della personalità nei suoi aspetti di forza e debolezza in 4 dimensioni :
- abilità e comportamenti adattivi ed intellettivi;
- asse psicologico-emozionale;
- aspetti eziologici, fisici, di salute generale;
- aspetti ambientali.mediante test, colloqui, osservazioni, visite mediche;
3) determinazione dei necessari supporti riabilitativi nelle 4 aree evidenziate graduandoli in 4 modalità di assistenza :
- intermittente, prevalentemente sociale, p.es. aiutare il pz. nel trovare e mantenere un lavoro, interventi ambulatoriali, ecc.;
- limitata, prevalentemente pedagogico e sociale, p.es. sostegno scolastico ed avviamento al lavoro, interventi coordinati, degenze diurne, ecc.;
- estensiva, in cui necessita l'assistenza anche nelle autonomie personali, residenziale programmata;
- pervasiva, in cui è richiesto un supporto costante su aspetti vitali di base, degenza.

Specificità dell'Istituzione

Rispetto ai criteri precedentemente elencati l'Istituzione interviene in 3 delle 4 modalità di assistenza.
Fare riabilitazione in una Istituzione richiede delle integrazioni e modifiche di tecnica che dipendono dal tipo di Istituto e dai fini che questo si propone; schematicamente possiamo identificare una struttura organizzata in 3 sistemi:
1) il primo costituito dall'Istituzione in sè, sistema che ha una propria struttura (laica, religiosa, aziendale, ecc.) che non fa parte di questa trattazione ;
2) il secondo, contenuto nel primo ed a cui fa riferimento, e da cui è legittimato, formato dall'Equipe Riabilitativa e rappresentata dai tecnici assunti appositamente, e che può avere varie strutture che poi analizzeremo brevemente;
3) il terzo sistema è rappresentato dai ragazzi accolti ed è a sua volta diviso in residenti e a degenza diurna.

L'azione dei 2 sistemi di più alto livello è mirata al miglior benessere possibile del terzo sistema, e qualificata dall'aspetto riabilitativo.

Le strutture possibili per il secondo livello sono:
1) La struttura della Equipe Riabilitativa organizzata in senso gerarchico verticale, in una scala che parte dal medico e finisce all'assistente, passando per tutte le altre figure professionali rappresentate. Questo tipo di organizzazione presenta il merito di una maggiore semplicità di comprensione e di comunicazione operativa, ma ha almeno due aree problematiche:
A - necessita di un vertice forte in grado di contenere ed elaborare in proprio ansie e vissuti di tutti i sottoposti;
B - non elaborando le frustrazioni interne al sistema, in particolare la frustrazione di ruolo, questa viene progressivamente depositata verso i gradini più bassi della scala dove non pu. essere trasformata (p.es. in imitazione, emulazione, ecc.) ma viene in genere agita come condotte operative non adeguate ( p.es. superficialità, noia, stress, relazione fredda-non empatica, eccesso di tecnicismo, ecc. ), con conseguente parcellizzazione dell'intervento il cui grado ricade in gran parte sulle capacità personali del leader. Centrali appaiono le figure mediche (es. ospedali).
2) E' possibile formulare la struttura della E.R. in una gerarchia orizzontale di tipo circolare, magari organizzata in sottosistemi, in cui le varie figure professionali rappresentano "uno" dei poli possibili ( sia come osservazione che come azione ) attraverso cui circola la comunicazione sul pz. Questo tipo di struttura è sicuramente di più difficile comprensione e richiede un maggiore impegno degli operatori per generare una comunicazione operativa, in particolare comprende aspetti di metacomunicazione che devono essere assimilati dal gruppo; in compenso non richiede la presenza di un vertice forte ( la funzione di leader circola tra i vari componenti ), vengono elaborate tutte le ansie ed i vissuti, compresi quelli frustranti interni al gruppo degli operatori, che quelli depressivi che provengono dal sistema dei pz; infine non bisogna di regole rigide per mantenersi e quindi risulta più duttile ed adattabile ai vari contesti riabilitativi ed ai vari pz., e permette una maggiore analisi del pz. stesso con una condivisione del progetto riabilitativo tra tutti gli operatori che interverranno.

Centrali si presentano le figure degli assistenti, educatori, terapisti; sono loro a stabilire la relazione più profonda con il pz. e meglio possono usufruire delle "consulenze" dei medici e degli psicologi.
Nella gerarchia verticale lo strumento operativo è la visita medica, nel sistema circolare è la riunione di discussione sul pz. o sull'attività riabilitativa.

Potremmo paragonare i due sistemi a due modalità di analisi della realtà, una lineare a tipo causa-effetto adatta al modello della malattia e della cura, l'altra polifattoriale polisistemica adatta alla riabilitazione di una patologia che non ha cura.
Il fatto che il R.M. non ha "cura" ci sembra una variabile discriminante importante rispetto ad altri quadri nosografici e quindi è necessario considerarla preliminarmente a qualsiasi intervento.

ESEMPIO DI ORGANIZZAZIONE INTERNA

Direttore Sanitario
Equipe Medico-Psicologica
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Formulazione del Progetto Riabilitativo
Supervisione Collegiale degli Interventi
|
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Neuropsichiatra-Psicologo-Ortopedico
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Terapisti della Riabilitazione-Logopedisti-Assistenti-Educatori Professionali-Obiettori-Volontari

Presentazione del modello di intervento: specifiche tecniche di un modello riabilitativo istituzionale

Negli anni nella Ns. Istituzione è stata elaborata una tecnica riabilitativa nel RM che si caratterizza per il carattere gruppale degli interventi che quindi si identifica ed è contenuta nel modello circolare sopra menzionato.
In particolare la costituzione di gruppi in ambito strettamente riabilitativo dovrebbe portare i seguenti vantaggi :

- aspetto cognitivo

1) maggiore ricchezza di stimoli;
2) autocorrezione attraverso il modello di confronto;
3) possibilità di continua interrelazione tra i vari livelli di apprendimento;
4) rafforzamento della attenzione, memoria, creatività e in generale dei processi di reversibilità del pensiero.

- aspetto relazionale

1) maggiore contenimento della frustrazione attraverso la condivisione di condizioni emotive;
2) verifica della circolarità dele funzioni-ruoli all'interno del gruppo;
3) scoperta della reciprocità dei ruoli e della solidarietà.

In sintesi, si è operata una associazione dei ragazzi secondo il grado di RM presentato, valutato come performance possibili, abilità possedute, strategie di apprendimento, capacità relazionali, tolleranza alle frustrazioni; questi gruppi svolgono tutte le loro attività avendo come nucleo di riferimento gli apprendimenti e la relazione, i cui assi riabilitativi passano per la psicomotricità e la logopedia, da qui l'intervento viene riproposto con le tecniche della terapia occupazionale nei laboratori, e da qui con programmi individualizzati di autonomia personale e sociale operati dagli assistenti-educatori.

I gruppi trovano poi momenti di integrazione liberi nelle attività di gioco e hobby, oltre che nei momenti istituzionali (p.es. i pasti ), e momenti organizzati nelle attività sportive e nel "teatro"; recentemente è stato sviluppato un ulteriore strumento tecnico di interazione tra gruppi denominato "conferenza" ancora in fase sperimentale.
Di seguito riportiamo le griglie valutative di ingresso nei gruppi, divisi in 4 livelli secondo abilità possedute; per ogni gruppo si adottano tecniche specifiche per obiettivi specifici (6,7).
Per tutti si cerca di mettere in continua correlazione l'aspetto operativo e quello simbolico.

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GRUPPO - A Q.I.< 50

Obiettivi:

1. significato degli opposti sensoriali, quantitativi, concetti topologici, primi elementi di insiemistica.
2. abbinamento tra azione e linguaggio
a. comprensione comandi verbali
b. espressione ovvero descrizione dell'azione o immediata o differita

Mezzi: psicomotricità, operatività, rappresentazione.

Per tutti i ragazzi :
Organizzazione del movimento: far passare l'attenzione dal senso motorio (movimento globale) al preoperatorio, lavorando prima sulla propria persona per poi arrivare alla rappresentazione sul foglio.
Tante esperienze vissute creano rappresentazioni mentali che dovrebbero portare il ragazzo ad una autonomia consapevole ed all'iniziativa a fare.
Non possono esserci rappresentazioni mentali pi- organizzate se non si creano le strutture mentali di riferimento.

Griglia di osservazione individuale:
Cosa fa? Come lo fa? In seguito a quali stimoli (imitazione, consegna verbale)?

Caso Clinico - G. L.( S.Down)

a. movimento: realizzazione adeguata per imitazione o dopo aiuto, per comprensione della consegna. Totale assenza di movimento come espressione creativa.
b. controllo di sé: è in grado di inibire i suoi comportamenti aggressivi qualora vengano disapprovati dall'ambiente.
c. analisi e organizzazione visiva:scarsa per difficoltà di analisi degli stimoli visivi, conosce alcuni nomi dei colori ma non li usa appropriatamente.
d. linguaggio:espressione: è comparsa la frase nominale. Struttura profonda: frase nucleare.

Aspetto pragmatico: buono in relazione alla sua comprensione.e. relazione con gli altri:adeguata con quelli con cui c'è intesa. Comincia a sottolineare l'aspetto umoristico di alcune situazioni.
f. memoria:difficoltosa sia a breve che a lungo termine.

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GRUPPO -B - Q.I _< 50 (inizio letto-scrittura)

Obiettivi:

1. significato degli opposti sensoriali, quantitativi, concetti topologici, elementi di insiemistica.
2. abbinamento tra azione e linguaggio a. comprensione di comandi verbali
b. espressione ovvero descrizione dell'azione immediata o differita.
3. letturaa. lettura di sillabe
b. lettura e comprensione di una frase singola attraverso l'uso del "bimodale".
4. uso del codice numerico (entro 10) attraverso il concreto.

Mezzi:psicomotricità, operatività, rappresentazione, drammatizzazione.
Per tutti i ragazzi Analisi del movimento per consolidare i concetti senso-motori ed ampliare quelli preoperatori lavorando con:
a. la propria persona
b. oggetti concreti
c. rappresentazione grafica
d. rappresentazione simbolica.

Ampliare le strutture mentali di riferimento per avere maggiore fiducia ed affrontare nuove esperienze più complesse.

Griglia di osservazione:
Cosa fa? Come lo fa? In seguito a quali stimoli (imitazione, uso di immagini, consegna verbale)?

Caso Clinico - R. P.(S.Down)

a. movimento: agile, autonomo e creativo. E' capace di organizzare elementi noti in maniera diversa, di introdurne dei nuovi e di esprimere l'humor attraverso il movimento. La mimica del volto è ricca di sfumature espressive. Il movimento è il suo canale comunicativo migliore.
b. controllo di se': appare un po' rigido. Non accetta sempre la critica rimanendo alcune volte invischiato nei propri comportamenti. Se la critica è ben modulata viene accettata più facilmente.
c. analisi e organizzazione visiva:buona dei singoli elementi ma a volte perde la globalità per eccessiva pignoleria e analisi del particolare.
d. linguaggio: comprensione: buona per la frase nucleare (SVC) e per l'aspetto pragmatico.
Espressione: disorganizzata e talvolta stereotipata.
Lettura: legge sillabando comprendendo solo le parole note e concrete.
Scrittura: copia servile e non, della singola parola stampatello.
e. relazione con gli altri: ha perso il ruolo di leader. In alcune situazioni è passivo e subisce l'intervento degli altri. Alcune volte si isola.
f. memoria: buona quella a breve termine, quella a lungo termine, per essere richiamata, ha bisogno di ricontestualizzazione attraverso elementi concreti. Atteggiamento rigido; è presente la perseverazione.

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GRUPPO -C - Q.I. 50 (acquisizione letto-scrittura)

Obiettivi:

Area linguistica
1. abbinamento tra azione e linguaggio:
a. comprensione comandi verbali semplici con introduzione di comandi complessi
b. descrizione dell'azione immediata, differita o progettata (uso del verbo presente - passato - futuro)
2. lettura: comprensione di brevissime storie.
3. scrittura:scrittura di brevi storie illustrate. Riassunto di brevi storie ascoltate. Composizione di brevi storie inventate.

Area logico-matematica
4. Composizione e scomposizione di numeri entro la decina e possibilmente fino a 100.
5. Concetti di quantità - corrispondenza - uguaglianza.
6. Divisione del tempo. (Calendario, orologio).
Mezzi: psicomotricità - codice grafico, numerico e simbolico.

Per Tutti I Ragazzi
Si propone anche a questo "Gruppo c" il codice dei colori (8) per facilitare una prima forma di organizzazione rispetto ad un brano ascoltato, insistendo su quegli elementi che formano la vera struttura di base della narrazione.
Accanto a questo lavoro mirato alla individuazione dell'essenziale nel contrasto figura-sfondo, ci si propone un altro lavoro volto all'arricchimento del vocabolario. Questo tipo di intervento, avendo sempre il riferimento teorico: sensazione-percezione-simbolo, parte da un approccio guidato all'esperienza sensoriale nel quale venga canalizzata l'attenzione anche con il supporto di strategie.

Dall'esperienza i ragazzi passano all'espressione di essa mediante l'uso del "modificatore del nome". Si è notata una considerevole povertà nell'uso dell'aggettivo. Bello, brutto, piccolo, grande, buono, cattivo sono le definizioni ricorrenti. Con questa proposta i ragazzi possono passare con naturalezza all'uso dell'aggettivo arricchito, perchè, il nuovo vocabolo è l'espressione immediata delle sensazioni. La possibilità inoltre di condividere le sensazioni, di comunicarle, di scoprirle insieme, rende più forte l'esperienza e conseguentemente l'impronta mnestica.

Il lavoro di arricchimento del vocabolario fa parte di un discorso più ampio: la differenziazione tra racconto e descrizione; essi sono generi che comportano modalità di approccio differenti.
L'obiettivo è di raggiungere un pensiero più organizzato attraverso l'uso di strutture o griglie che, pian piano, da strumenti "dati" dovrebbero diventare attitudini interiorizzate.

Caso Clinico - D. M.(R.M.medio-lieve)

a. movimento:goffo, inibito, ricorda la sequenza dei movimenti ma non è costante nell'esecuzione. A volte, per procurarsi l'attenzione del gruppo, diventa propositivo ma raramente porta a termine l'impegno. Spesso usa l'incertezza o l'errore per mettersi in evidenza.
b. controllo di se':non ä in grado di inibire i suoi comportamenti inadeguati. E' necessario accentuare con la voce, con i gesti, la critica per ottenere un minimo di attenzione.
c. analisi e organizzazione visiva:scarsa, superficiale non costante.d. linguaggio:comprensione: buona. Le sue conoscenze non emergono a causa del suo comportamento.
Espressione: Una cattiva respirazione e la presenza di dislalie rendono il suo eloquio difficoltoso; è capace di raccontare in maniera molto semplice i propri vissuti e le proprie emozioni e di usare i tempi presente, passato, futuro. Non ha un uso creativo del linguaggio.
Lettura: legge la frase o un breve racconto comprendendolo.
Scrittura: Scrive sotto dettatura, esegue il riassunto, una breve composizione anche se poco organizzata e povera di creatività. Usa lo stampatello e il corsivo.
e. area logico-matematica:riesce a scomporre mentalmente il 30. Con l'aiuto di un mezzo concreto arriva al 50. Difficoltà di comprensione del testo di semplici problemi.
f. relazione con gli altri:non è ben inserito nel gruppo e a volte disturba. Tende ad accentrare su di sé l'attenzione dell'adulto, con il quale vorrebbe stabilire un rapporto esclusivo.
g. memoria:discreta quella a breve termine, a lungo termine migliore quella relativa ai propri vissuti ma difficoltosa quella che riguarda gli apprendimenti.

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GRUPPO - D - Q.I. >50

Obiettivi:

Area Linguistica
Aspetto fonetico : arrivare alla conoscenza e utilizzazione di tutti i gruppi consonantici semplici e complessi e loro trasposizione in grafemi.
Aspetto lessicale-semantico : attraverso l'uso del codice dei colori ci si propone di portare i ragazzi ad una organizzazione di base rispetto alla capacità di analisi e sintesi nei confronti di un brano ascoltato, di un brano letto, di una composizione nuova in cui sia necessario guidare la creatività. Con queste proposte e con queste modalità ci si può rivolgere sia nell'ambito dell'espressione (produzione verbale propria) sia in quello della comprensione (comprensione della produzione verbale altrui).

A questo lavoro viene abbinato quello di arricchimento del vocabolario attraverso una modalità nuova. Essa ha come punto di partenza essenziale un ritorno attento all'esperienza sensoriale, guidando l'attenzione e suggerendo delle strategie, da queste esperienze modulate i ragazzi passano all'espressione di esse attraverso un naturale uso dell'aggettivo che si arricchisce notevolmente poichè il "vocabolo" è l'espressione immediata delle sensazioni. Questo lavoro si inserisce nell'approccio linguistico più ampio, cioè nel quadro della differenziazione tra racconto e descrizione. I ragazzi lavorano sia singolarmente che in gruppo.

L'obiettivo è di raggiungere un pensiero più organizzato attraverso l'uso di strutture o griglie che pian piano da strumenti esterni "dati" dovrebbero diventare attitudini interiorizzate.

Area logico matematica
Operatività : attraverso esperienze concrete vissute personalmente e attraverso l'uso di oggetti si intende portare i ragazzi alla costituzione di un globale che a sua volta viene analizzato nei singoli elementi che lo compongono. Composizione e scomposizione degli elementi concreti, loro variabilità rispetto a punti differenti di riferimento hanno come obiettivo ultimo il difficile raggiungimento di una reversibilità del pensiero. Rappresentazione simbolica : trasposizione dalle esperienze concrete al simbolico attraverso l'uso del codice numerico e di segni convenzionali. Mezzi operativi, rappresentazione grafica e simbolica, linguaggio letto e linguaggio scritto.

Per tutti i ragazzi
L'aspetto operativo e quello simbolico vengono proposti ai ragazzi con una continua correlazione sia nell'area linguistica che in quella logico matematica.
Sempre rimanendo fedeli a questo tipo di approccio (concreto - simbolico) si sta cercando, attualmente, di introdurre altre conoscenze che, pur partendo da esperienze di vissuto personale, vanno poi inserite in definizioni generali. In questa maniera sono stati introdotti alcuni stimoli di riflessione riferiti al clima, alla flora, alla fauna e all'aspetto descrittivo del paesaggio ("geografia").

Caso Clinico - F. L. (Tetraparesi spastica)

Area linguistica
a. Aspetto foneticobuono. Rallentato il ritmo dell'eloquio. E' in grado di modulare la voce per esprimere emozioni.
b. Aspetto lessicale semanticose le sequenze spazio-temporali del racconto diventano complesse, il ragazzo ha difficoltà nel processo di organizzazione e di sintesi. Tende a compensare la sua inadeguatezza inventando uno svolgimento e un epilogo non contestuale. Ciò avviene anche nella sintesi di un racconto letto o ascoltato.
Scrittura: conosce i fonemi ed alcuni di questi riesce a trasformarli in grafemi; pur leggendo i fonemi ha difficoltà ad operare la sintesi dei gruppi consonantici complessi.
Area logico matematica: dopo un iniziale rifiuto appare un principio di interesse (l'operatività difficile per le problematiche motorie, richiede al ragazzo l'impiego di notevoli energie, pertanto, pur facilitando in lui la comprensione concreta della quantificazione, a volte rallenta la sua attenzione). L'operatività interferisce con la comprensione del numero. Si stanno ideando strumenti tali da permettere la sua autonomia nel conteggio. Conosce il nome dei numeri anche elevati. Nonostante il lavoro fatto in precedenza non è padrone dell'uso dell'orologio, dei soldi, del calendario. Osservazione e descrizione di alcuni aspetti generali relativi all'ambiente si interessa agli argomenti proposti, riferendo esperienze vissute. Interviene contestualmente. Richiede ampliamento dei temi trattati con utilizzazione di mezzi audiovisivi. Comportamento ha avuto una iniziale difficoltà a partecipare regolarmente all'attività della scuoletta. Ora sta vivendo un periodo sereno. Interagisce di preferenza con gli operatori. Ha nei confronti dei compagni un atteggiamento autoritario dovuto ad un certo senso di superiorità. Ha difficoltà a mantenere la concentrazione.

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Questo tipo di lavoro ha determinato alcuni risultati interessanti, il più importante dei quali è il miglioramento delle abilità misurabili dei ragazzi, oltre un progressivo aumento dell'autostima con riduzione degli aspetti tipo "falso sä".Tali risultati, nella loro componente numerica sono in elaborazione ed in attesa di pubblicazione; gli strumenti usati sono stati:

- Test di Santucci;
- Profilo Psico-motorio di Vayer;
- Test di Frostig percettivo;
- Test di Goudenough;
- Test di esplorazione visiva di Simeti;
- Indagine fonemica di Schindler;
- WPPSI;
- WISC-R;
- L.A.P., A.B.I.;
- Bohem Test.

Risultati simili sono recentemente comparsi in Letteratura (9,10) ma misurate sul breve tempo; la nostra interpretazione preliminare riguarda invece il possibile recupero, da parte dei pz., di un'area di sviluppo (cognitiva?) ( relazionale?), altrimenti non percorribile e determinata dalla specificit... dell'esperienza del piccolo gruppo.

In accordo con quanto enunciato da Sternberg (11) per cui "l'addestramento alle prestazioni intelligenti è più efficace se si svolge contemporaneamente a livello delle metacomponenti [processi esecutivi] e delle componenti di prestazione" riguardo l'aspetto cognitivo, e in parte riconducibile alle esperienze con gruppi di giovani psicotici descritte in letteratura (Racamier, Zapparoli) per l'aspetto psicodinamico (gruppo che cura - istituzione che cura).

Riguardo gli operatori si è gradualmente passati da un intervento centrato sulle specifiche competenze tecniche ad una modalità più ampia di conoscere il pz. inserendo in questa valutazione anche lo "stato" dell'osservatore, compresa l'Istituzione.

Come ed in accordo con quanto brillantemente esposto da R.Santoro e U.Telfner, citando Stefano Angeli (12) in "Lo psicologo clinico nei servizi sociosanitari" riguardo il lavoro in équipe : "... si pone come una struttura di lavoro multidisciplinare e la costituzione di riunioni formali di équipe ä qualcosa di indispensabile per chi lavora con persone prevalentemente disturbate. Il lavoro, la vita del''équipe si muove seguendo varie tendenze tra cui se ne possono individuare due.

La prima si potrebbe definire come la tendenza a costruire un clima di "consulenza": sarà... l'operatore titolare a chiedere un aiuto ad uno o pi- colleghi in subordine per quelle iniziative che, pur ritenute utili, pensa di non poter condurre personalmente. Nel caso in cui tale prassi sia formalizzata, l'esperienza pi- comune, ma non unica, ä il ritenere da parte di alcuni medici ( aggiungiamo noi qualunque altro operatore che si occupa del pz.) il dirittodovere alla responsabilità... della cura, delegando ad altri, interventi diversi sullo stesso paziente.

La seconda, meno formalizzata ed esplicita, ha luogo nel caso in cui le richieste di collaborazione abbiano invece a che fare con problemi di tipo personale, di controtransfert non elaborato dall'operatore. L'invio, o a volte il non invio ad altri colleghi, sarebbe sotteso non tanto da criteri di necessita per il paziente, quanto piuttosto da spostamenti o negazioni del curante che non ä riuscito a tollerare nella propria mente quello che la relazione col paziente ha prodotto in lui.

Muoversi in una équipe multidisciplinare in atteggiamento di consulenza formalizzata, prima situazione citata, può produrre forti tendenze alla collusione con pazienti che utilizzano in modo massiccio difese quali la scissione e la proiezione. E' comune l'esperienza, per coloro che lavorano in questo campo e in questo tipo di équipe, di accettare la proposta di un duplice intervento ma di trovarsi poi in una relazione profondamente sbilanciata a privilegiare o l'aspetto psicoterapeutico o quello medico.

Più interessante a parer mio, come base per affrontare gli aspetti clinici più gravi, è il lavoro multidisciplinare teso a costituire un gruppo di lavoro (Bion 1961). Quest'ipotesi si traduce in un'indispensabile organizzazione di tutti quegli atti che rendono realmente di pari dignità... l'operato dei singoli membri dell'équipe e che vede nella sua riunione settimanale il momento fondante. Individuare in un'unica categoria professionale l'esclusiva titolarità dell'intervento significherebbe infatti fare una scelta di campo e di reciproca esclusione tra l'interesse per la mente o per il corpo, per il singolo o per il collettivo.

Le tensioni tra le diverse categorie, spesso rintracciabili in qualunque tipo di équipe, andrebbero analizzate non limitandosi a spiegazioni unicamente di "conflitti sul potere". Dobbiamo essere consapevoli che tali dispute tra categorie riproducono il più delle volte a livello gruppale quelle tensioni che ogni operatore può riscontrare nel suo specifico contatto con l'utente.
Il rischio di non riuscire a riflettere su di sé e sul proprio operato espone l'équipe alla paralisi e alla burocratizzazione nel lavoro; pone inoltre le condizioni per movimenti di tipo scismatico che dilazionano nel tempo tali stagnazioni. La riunione di équipe è di nuovo lo strumento che può riportare sotto la responsabilità... del gruppo ciò che accade. Si tratta comunque conclude realisticamente Stefano Angeli di un lavoro duro e difficile.

A proposito di questa complessità del lavoro di équipe ci sembra opportuno notare che complexus significa ciò che è interconnesso insieme per formare una trama, un tessuto unitario che ha bisogno di tempo per formarsi. La capacità di accettare le differenze, di far convivere diversi linguaggi, la consuetudine all'ascolto reciproco, la rinuncia a creare sintesi onnicomprensive, sono tutte pratiche che vanno apprese ...
Tale integrazione è imprescindibile, a nostro parere, dal costituirsi del servizio stesso (Istituzione) come luogo di formazione permanente".

Ci si è cominciati a rendere conto che le relazioni tra pz. e operatori era più complessa e conteneva attivazioni reciproche che sovradeterminavano i comportamenti. Dalle visite e dai colloqui si è passati alle riunioni di équipe, sia sul singolo ragazzo nella formulazione del piano di intervento, sia nella organizzazione e creazione delle strutture riabilitative interne.

Maggiore peso hanno assunto valutazioni sul "significato" di questo o quel comportamento, integrando in questo le qualità... di performance del pz.; si è cominciato a vedere l'Istituzione come un momento, parte di un percorso che il ragazzo compie creando al suo interno una gradualità... di esperienze da vivere (quindi la patologia R.M. non viene più vista come statica e immutabile(13), ma possibile di "evoluzione").

Percorso che la stessa Istituzione (équipe riabilitativa) ha compiuto, opponendo resistenze mostrate nelle crisi di ruolo dei vari operatori (non sono più il solo che sa cosa si deve fare?) vissute con sentimenti ambivalenti oscillanti tra l'immobilità (non serve a niente, sono sempre le stesse cose!) e la disgregazione, rivendicazioni verso il sistema Istituzione e verso i pz. (perché il R.M. ?), che, perché, vissute e discusse insieme hanno portato alla maggiore consapevolezza del ruolo che l'Istituzione stessa può avere nella situazione attuale.

Tale processo vede l'Istituzione come momento creativo della relazione e favorente il processo di separazione-individuazione del pz.
"Ciò che importa della riabilitazione è un processo continuo e progressivo di passaggi, di competenze di habitat, dal manicomio fino all'appartamento indipendente" (3).

Quindi il difficile ed ambivalente compito dell'Istituzione che deve tendere alla integrazione sociale, come detto in premessa. In qualsiasi istituzione, anche la migliore, la permanenza oltre il tempo necessario (strettamente individuale) genera alienazione e perdita di autonomia(14), per questo è stata progettata una unità separata di "dimissione", che segni quindi un processo non più reversibile di crescita raggiunta, che si occupi e prepari il giovane alla integrazione nella società, protetta o meno.

Conclusioni

Abbiamo cercato di fare un escursus sulla realtà Istituzione valutandone sia gli aspetti organizzativi che esecutivi, cogliendone alcuni movimenti e alcune tendenze all'immobilità.

Questo è caratteristico di ogni istituzione (di qualsiasi tipo), la diversità è nel R.M. che storicamente è stato o il contenitore indifferenziato di svariati disturbi mentali e non (percorso simile per la schizofrenia) oppure semplicemente disatteso perché immutabile.

Il R.M. è patologia senza cura, piatta, con un "controtransfert povero", a differenza della stessa schizofrenia o dell'autismo.

Pensiamo di aver contribuito a ridefinire alcuni aspetti operativi della presa in carico del giovane con R.M. fornendo anche esempi di tecnica (prevalentemente logopedico-psicomotoria) che sembrano contrastare l'immobilità della patologia.

Sono stati anche presentati degli aspetti psicodinamici del lavoro nell'istituzione che pensiamo possano contribuire a ridisegnare la cornice riabilitativa verso una sempre maggiore accettazione della personalità del giovane con R.M., e quindi in grado di restituire e di favorire buone identificazioni.

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