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PSYCHOMEDIA
RISPOSTA AL DISAGIO
Handicap Fisici e Ritardo Mentale

SCHEDA sul RITARDO MENTALE

a cura di Bruno Spinetoli


  • Il Ritardo Mentale ( RM ) rappresenta uno dei quadri nosografici di interesse psichiatrico maggiormente diffusi, essendo diagnosticabile nel 3% della popolazione generale (1,5 milioni di persone in Italia).
  • Si caratterizza per non avere una "età di insorgenza", ma in generale "coincide" con il percorso di vita della persona.
  • Esiste quindi un momento diagnostico, terapeutico, riabilitativo e di assistenza-supporto che interessa tutte le età della vita, iniziando da quella infantile fino all'età adulta.
  • Richiede un intervento sia medico riabilitativo che psicosociale.
  • Fa direttamente riferimento allo specifico contesto familiare e sociale nel quale si evidenzia.
  • Ha un costo sociale alto.
  • Non è suscettibile di cura farmacologica.

Criteri Diagnostici DSM IV

Il RM si codifica in asse II

  1. Funzionamento intellettivo significativamente inferiore alla media , QI minore di 70 ottenuto con un test di QI somministrato individualmente.
  2. Concomitanti deficit o compromissioni nel funzionamento adattivo attuale ( cioè le capacità del soggetto ad adeguarsi agli standard propri della sua età e del suo ambiente culturale ) in almeno due delle seguenti aree:
    • comunicazione
    • cura della propria persona
    • vita in famiglia
    • capacità sociali-interpersonali
    • uso delle risorse della comunità
    • autodeterminazione
    • capacità di funzionamento scolastico
    • lavoro
    • tempo libero
    • salute
    • sicurezza
    C. L'esordio prima dei 18 anni di età.


Possiamo classicamente distinguere i seguenti gradi di R.M. (O.M.S. 1980):

  • Ritardo Mentale Lieve:

      Quoziente Intellettivo 50 - 70
      Età mentale 8 - 12 aa.
      soggetti educabili e scolarizzabili.

  • Ritardo Mentale Medio:

      Quoziente Intellettivo 25 - 50
      Età mentale 3 - 7 aa.
      soggetti addestrabili, non scolarizzabili, autonomia discreta.

  • Ritardo Mentale Grave:

      Quoziente Intellettivo 0 - 25
      Eta' mentale 0 - 2 aa.
      dipendenti, scarsa autonomia, grave compromissione del linguaggio.

  • Ritardo mentale Gravissimo:

      soggetti che possono rispondere ad un addestramento all'uso delle gambe, delle mani, delle mascelle.

L'incidenza globale del R.M. nella Popolazione e' del 3%, cosi' distribuita:

    87.7% - R.M. Lieve Quoziente Intellettivo 70 - 50
    12.7% - R.M. Medio Quoziente Intellettivo 50 - 35
     2.4 % - R.M. Grave Quoziente Intellettivo 35 - 20
     1.2 % - R.M. Gravissimo Quoziente Intellettivo < 20


Schematicamente possiamo individuare le seguenti caratteristiche sindromiche generali:

  • prevalenza maschile nel 55% dei casi
  • l'incidenza di polihandicap è del 50%
  • l'1% deriva da anomalie cromosomiche
  • il 3.5% da sindromi ereditarie note
  • il 15% riconosce cause di tipo lesionale
  • circa l'80% presenta configurazioni poligeniche sfavorevoli
  • 1/3 dei casi totali dipende da cause perinatali e/o legate alla gravidanza
  • il 10 - 15 % è evidenziabile in sede di consultorio genetico e diagnosi prenatale
  • solo il 4% è suscettibile di terapia etiologica già nota e quindi risolvibile
  • il 50 % mantiene una etiologia sconosciuta

L'approccio nosografico etiopatogenetico riconosce le seguenti cause di R.M.:

  1. da disturbi metabolici
  2. da disturbi genetici
  3. da malformazioni cerebrali
  4. da lesione cerebrale
  5. da causa ignota

Il R.M. di grado Lieve risulta essere determinato per il 43 % da causa organica :

  • Encefalopatia Ipossico-Ischemica
  • Infezioni del gruppo TORCH
  • Malattie Metaboliche
  • Trisomia 21
  • Sclerosi Tuberosa
  • Distrofie Muscolari (Steinert-Duchenne )
  • Sindrome Feto-Alcolica
  • Sindrome dell' X - fragile
L'incidenza di familiari con Insufficienza Mentale Lieve è significativamente aumentata nei soggetti con Insufficienza Mentale Lieve apparentemente Idiopatica.


Il R.M. di grado Grave riconosce per l' 89% un'etiologia organica; rispetto al momento della nascita, le cause sono:
  • Prenatali (74 %) - 53% note, 21% sconosciute
  • Perinatali (10 %) - tutte note, in pratica solo Encefalopatia Ipossico-Ischemica
  • Postnatali (16%) - 5% note, 11% sconosciute
Le Cause Prenatali comprendono:

  • Mal. Cromosomiche
  • Sindromi Polimalformative (S.Prader Willy, S. Sotos, S. Cornelia de Lange, Lissencefalie, ecc.)
  • Sindromi Neurocutanee (Sclerosi Tuberosa, M. Recklinghausen, ecc.)
  • Malattie Geniche (metaboliche, degli aminoacidi, lisosomi, ecc.)
  • Ipotiroidismo
  • Encefaliti fetali (T.O.R.C.H.)
  • Malformazioni cerebrali
  • Iatrogene
  • Malnutrizione fetale (S.G.A.)

Protocolli diagnostici:

    La valutazione iniziale dovrebbe comprendere un protocollo minimo, di cui il seguente è un esempio:
    1. Esame Obiettivo accurato
    2. Esame Neurologico
    3. Valutazione Motoria
    4. Test di sviluppo e Retest
    5. Visita O.R.L. con Audiometria e P.E.
    6. Visita Oculistica con FOO e P.E.
    7. Visita Ortopedico
    8. Visita Gastroenterologo (stipsi, ernia iatale,ecc.)
    9. Visita Odontoiatra
    10. Esami Diagnostici di base: mappa cromosomica, cromatografia A.A., TAC-RMN, EEG, Rx età ossea, Eco cardiaca e renale

    Questo primo percorso diagnostico deve essre integrato da una valutazione globale degli aspetti di personalità mediante colloqui ed osservazione successivi, sia del ragazzo che della famiglia.

    Va poi valutato l'asse delle autonomie cercando di individuare il miglior grado possibile di assistenza da fornire.


Riguardo la diagnosi precoce (fatta entro i 3 anni) bisogna considerare i seguenti segni:

  • al 1° mese di vita, scarso interesse, scarso agganciamento visivo, scarso inseguimento visivo, scarsa discriminazione visiva
  • al 3° - 6° mese, scarsa preferenza visiva
  • al 5° - 6° mese, prensione volontaria assente ( senza disturbo neurologico )
  • al 12° mese, ritardo presentato dai genitori, assenza di linguaggio, ritardo motorio
  • tutti i bambini con macro-microcefalia
  • tutti i bambini con disturbo dell'attenzione e della memoria
  • tutti i bambini che non presentano gioco organizzato
  • tutti i bambini che presentano stereotipie gestuali ripetitive
I soggetti con R.M. di grado Lieve possono essere individuati ai 2 aa. di vita; gli interventi entro i 6 aa. aumentano realmente le possibilità dello sviluppo cognitivo finale; una valutazione corretta dall'età scolare consente un completo inserimento sociale in età adulta.

I soggetti con R.M. di grado Medio possono essere riconosciuti a 12-18 mesi; l'entità del problema definita a 4-5 aa.; gli interventi consentono di ridurre lo stato assistenziale.

I soggetti con R.M. di grado Grave possono essere individuati a 8 12 mesi, la gravità precisata a 3-4 aa.; è posssibile programmare per tempo i supporti assistenziali e sociali necessari.


DIAGNOSI DIFFERENZIALE

    Si avvale degli strumenti medici classici (anamnesi, E.O., E.N., test, evoluzione clinica, ecc.), oltre che degli attuali ausili tecnologici.

    Nello specifico neuropsichiatrico la diagnosi differenziale può dipendere dal peso che si dà alla struttura di personalità o allo strumento cognitivo.

    Brevemente, entro i 3 anni di vita possiamo considerare:

    1. Ipoacusia, in diagnosi con : audiometria, potenziali evocati; in ogni caso è presente la ricerca del contatto e la manipolazione è buona
    2. Autismo, il ritardo è spesso atipico, sono presenti tratti di isolamento marcati e ricerca di immutabilità; importante la valutazione della qualità dell'angoscia ed il controtransfert
    3. Psicosi precoci, il ritardo è disomogeneo, le capacità mnesiche buone, il gioco è elementare con stereotipie invariabili
    4. Svantaggio / Carenza affettiva, socioculturale; reversibili, rispondono alla terapia, l'anamnesi è positiva per fatti specifici, c'è iposomia
    5. Malattie Sistemiche, per esempio Celiachia
    6. Epilessia, anamnesi positiva per crisi, EEG veglia e sonno
    7. Deterioramento, anamnesi e decorso, in M.Metaboliche e degenerative

Riabilitazione: (questa parte della scheda è in costruzione)
  • area scolastica, diagnosi funzionale e programma educativo individualizzato
  • operatori, formazione e figure professionali
Centri ed Istituti: (questa parte della scheda è in costruzione)
  • ospedale diurno, quando , perché, modalità dell'intervento
  • degenza, quando, perché, modalità dell'intervento

Aspetti legislativi: (questa parte della scheda è in costruzione)

Alcune considerazioni personali:

  • la storia naturale di un bambino con RM spesso manca di un luogo, accessibile e condivisibile (di rappresentazione)
  • la coppia genitoriale porta spesso fantasmi generazionali non risolti che occupano lo spazio (mentale) in cui il futuro bambino dovrebbe prendere forma
  • viene disturbata l'identificazione primaria per mancanza di un luogo materno dove la reverie materna può trasformare l'esperienza del bambino, mantenendo attiva la pulsione libidica-epistemofilica e favorendo i processi secondari
  • in particolare il bambino non può sperimentare quel grado di onnipotenza primaria che permette l'accesso alla relazione oggettuale, rimanendo in un'area di inibizione senza creatività
  • durante il percorso scolastico viene spesso a mancare lo spazio "in" classe, più tardi non c'è lavoro, ruolo sociale, affetto e relazione amorosa ...
  • per converso spesso il bambino si ritrova a rappresentare piuttosto un'area problematica dei genitori (quindi non può esprimere il suo vero Sé), finendo per sentirsi solo un peso per i genitori
  • una conseguenza di tale difetto relazionale, relativo all'insufficienza dello 'spazio transizionale', è che il bambino non riesce ad accedere ad un'area di gioco condiviso con i coetanei, 'sentendo' di essere un peso sociale sempre maggiore, cosa che non può che aumentare con il passare dei suoi anni.
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