Graeme Taylor è uno psicoanalista, docente di psichiatria presso l'Università di Toronto, noto non solo fra gli addetti alla medicina psicosomatica per il suo lavoro teorico ed empirico sul costrutto di alexithymia, del quale appare su PMTR anche la traduzione del lavoro lavoro Intelligenza emotiva e cervello emotivo: punti di convergenza e implicazioni per la psicoanalisi. Nel lavoro che qui presentiamo, Taylor affronta l'importante problema della distinzione fra somatizzazione e conversione. Riteniamo che il problema non sia assolutamente specifico di una nicchia di ricercatori interessati alla psicosomatica ma che abbia una notevole rilevanza clinica per tutti coloro che si occupano a vario titolo (dagli operatori della salute mentale ai medici specialisti ai medici di base) di sintomi somatici non spiegabili del tutto. Il punto di partenza di Taylor è se si tratta di due entità diagnostiche realmente distinte o se usiamo nomi diversi per indicare un medesimo processo etiopatogenetico. L'autore ripercorre la storia di questi due concetti partendo dalle origini (la distinzione freudiana fra nevrosi attuali e psiconevrosi), seguendone gli sviluppi storico-concettuali e discutendo dell'attuale classificazione nosografica del DSM-IV e dell'ICD-10.

Com'è noto a tutti coloro che si trovano di fronte a questi problemi clinici, ogni volta si deve affrontare un'antica controversia: questi sintomi sono realmente l'effetto finale di un processo mentale sepolto sotto la coscienza del soggetto (teoria del simbolismo o modello della conversione isterica) o sono semplicemente quelli che gli anglosassoni chiamano medically unexplained somatic symptoms associati in modo eterogeneo a varie sindromi psicosociali, dai cosiddetti sintomi sotto-soglia (si pensi alla "depressione mascherata") alle manifestazioni fisiche di disturbi psichiatrici (si pensi al PTSD). Questo problema, che sembra puramente teorico, ne porta un altro molto concreto: è necessario disporre di un modello teorico sui meccanismi di formazione di questi sintomi che ci aiuti nella formulazione della diagnosi e nell'indicazione per trattamenti differenziati oppure dobbiamo accontentarci di un approccio semplice e descrittivo a bassa valenza esplicativa (si pensi appunto al DSM-IV)? Taylor sembra propendere per la prima soluzione. Nella sua proposta, infatti, utilizza alcuni modelli recenti della psicoanalisi (come ad esempio il modello dello sviluppo affettivo, la teoria del codice multiplo di Wilma Bucci, il modello gerarchico delle funzioni evolutive di Lane e Schwartz ed il suo stesso modello dell'alexithymia) per spiegare le sindromi di somatizzazione e di conversione. La soluzione da lui ipotizzata alla fine è interessante e soprattutto clinicamente operativa. Riprendendo un'affermazione di Joyce McDougall, Taylor ritiene che nella conversione i sintomi raccontano una storia. Non si tratta di una vecchia distinzione ormai obsoleta secondo cui la conversione è dovuta al conflitto intrapsichico mentre la somatizzazione allo stress ambientale (ossia, per dirla in una frase, da Anno O. al comportamento di tipo A) ma del modo in cui il conflitto viene elaborato o meno sul piano cognitivo ed emotivo. La distinzione attraversa quindi la capacità individuale del paziente di raccontare la propria storia attraverso i sintomi somatici (costrutto di simbolizzazione, come nel caso di Nina di questo lavoro) o la sua incapacità di comprendere i significati personali in rapporto ai sintomi che il soggetto subisce passivamente (costrutto di alexithymia, come nel secondo caso presentato da Taylor). Nel primo caso, i sintomi raccontano una storia individuale e pertanto si pongono le indicazioni per un trattamento psicoanalitico; nel secondo caso, invece, i sintomi sono sganciati dalla propria storia e sono stati di eccitamento emozionale frutto della disregolazione affettiva e pertanto si pongono le indicazioni per un trattamento psicoterapeutico maggiormente direttivo.

Piero Porcelli

SOMATIZZAZIONE E CONVERSIONE: COSTRUTTI DISTINTI O SOVRAPPOSTI?

Graeme J. Taylor

Somatizzazione e conversione: costrutti distinti o sovrapposti? I termini somatizzazione e conversione sono molto usati in psicoanalisi, psichiatria e medicina psicosomatica, ed in minor misura anche in neurologia e medicina interna. Il loro significato, tutt'altro che chiaro, è molto controverso. A volte i due termini sono usati in modo intercambiabile o sono riferiti a fenomeni sovrapposti; altre volte invece indicano processi specifici che sottendono differenti schemi di formazione dei sintomi somatici. Vengono usati anche in modo descrittivo per definire specifiche entità diagnostiche come il disturbo di conversione ed il disturbo di somatizzazione. Inoltre, alcuni autori usano somatizzazione e conversione solo per sintomi somatici non adeguatamente spiegati da evidenze organiche mentre altri conferiscono loro un ruolo preciso nella patogenesi di alcune malattie mediche. Nella letteratura psicoanalitica recente, ad esempio, Rodin (1991) descrive la somatizzazione come un fenomeno complesso che conduce a sintomi somatici (in assenza di patologia organica) che si trovano in vari disturbi psichiatrici, compreso il disturbo di conversione e l'ipocondria. All'opposto, Aisenstein e Gibeault (1991) vedono la somatizzazione come un processo distinto dall'ipocondria e dalla conversione isterica e la associano solo con lo sviluppo di una malattia organica.
Alcuni autori hanno anche proposto di abbandonare del tutto la parola somatizzazione (ad es., Gedo, 1997; Mumford, 1992) ma altri, come Yorke (1988) sottolineano che essa, come il termine psicosomatica, viene usata in modo impreciso allo scopo di bypassare la difficoltà di comprendere quali siano i diversi meccanismi implicati nella formazione dei sintomi somatici. Yorke nota che in realtà sintomi simili possono implicare meccanismi sottostanti eterogenei ed è convinto dell'importanza di una buona diagnosi psicologica accanto a quella nosologica formale.
In questo lavoro, affronto i termini di confusione che circondano i termini di somatizzazione e conversione, in particolare se essi si riferiscono a costrutti distinti o sovrapposti. Affronterò questo problema passando in rassegna le origini dei due termini e descrivendo come si sono evoluti i relativi significati ed usi negli ultimi 80-100 anni. Assumerò essenzialmente una prospettiva psicoanalitica ma prenderò in considerazione anche la prospettiva psichiatrica e quella socioculturale. Inizierò questo lavoro con l'esempio di un disturbo somatico acuto di un drammaturgo e romanziere greco, Nikos Kazantzakis.

Esempio clinico
Nel suo libro semi-autobiografico Report to Greco, Kazantzakis (1965, pp.352-357) racconta un'esperienza vissuta nel 1922 all'età di 39 anni a Vienna, dove aveva abitato per circa tre mesi. Era andato a cinema e si era seduto accanto ad una giovane donna che gli aveva sorriso. All'uscita, Kazantzakis iniziò a conversare con la donna e le propose di passare la notte insieme. La donna, di nome Frieda, rispose con calma: "Non stanotte. Non posso. Domani". Rassicurato, Kazantzakis se ne tornò a piedi velocemente in albergo ma per strada sentì il sangue salirgli in testa e pulsargli in faccia, gonfiando labbra, guance e fronte: "Gli occhi si gonfiarono a tal punto che divennero solo due sottili fessure e non riuscivo a vedere assolutamente più niente". Giunto in camera, si guardò allo specchio: "la faccia era tutta gonfia ed orribilmente sfigurata; gli occhi erano a malapena visibili fra due masse debordanti di carne rossastra e la bocca era diventata una fessura oblunga impossibile da aprire... In questo stato disgustoso, come avrei potuto rivedere Frieda il giorno dopo?". Le mandò quindi un telegramma: "Non posso venire domani; ci rivediamo dopodomani" ed andò a letto disperato. Il giorno dopo la pelle rigonfia del viso aveva iniziato a rompersi ed a secernere un liquido bianco e giallastro. "Non ero un uomo, scrisse Kazantzakis, ma un demone".
Il problema persistette e Kazantzakis inviò a Frieda lo stesso telegramma ogni giorno. Alla fine, dopo due settimane, decise di rivolgersi dallo psicoanalista Wilhelm Stekel che fece diagnosi di malattia ascetica, un disturbo raro registrato nella vita leggendaria dei santi. In sintesi, l'anima o psiche dell'uomo, convinta che giacere con una donna sia un peccato mortale, non permette al suo corpo di commettere questo peccato. Stekel non fu disponibile ad analizzare Kazantzakis. Gli disse invece che sarebbe guarito appena fosse andato via da Vienna e da Frieda. Kazantzakis non credette all'analista: "favole scientifiche", si disse. Restò a Vienna un altro mese ma la sua maschera orribile non passò. Una mattina, stanco di tutta la faccenda, Kazantzakis decise di lasciare la città e nel tempo che impiegò ad arrivare alla stazione ferroviaria, il gonfiore diminuì sensibilmente.
Le varie biografie di Kazantzakis hanno descritto la sua malattia come un eczema che può svilupparsi in acuto a contatto con una sostanza a cui la persona è allergica (Marks, 1992), anche se il romanziere non ha menzionato affatto di aver avvertito prurito. Una diagnosi alternativa potrebbe essere di angioderma che sembra essere adeguata alla descrizione romanzata di Kazantzakis. In ogni caso, al di là della questione della diagnosi medica, quale processo o meccanismo può esser chiamato in causa per questo disturbo somatico transitorio? Stekel era molto interessato ai disturbi "psicosomatici" e scrisse molto a riguardo, anche se - a mia conoscenza - non descrisse mai il caso di Kazantzakis. Tuttavia credo di essere nel giusto affermando che Stekel avrebbe invocato il meccanismo di somatizzazione per spiegare la formazione del disturbo dermatologico del suo paziente.

Il retroterra storico
Stekel (1924) introdusse il termine somatizzazione (somatisieren) agli inizi degli anni '20, grosso modo nello stesso periodo in cui fu consultato da Kazantzakis, definendolo come "conversione degli stati emotivi in sintomi fisici" (p.341). Stekel concepiva dunque la somatizzazione come equivalente del meccanismo di conversione, usato da Breuer e Freud (1895) per spiegare lo sviluppo di sintomi sensoriali o volontari motori nell'isteria. Freud (1894) attribuiva i sintomi isterici alla rimozione di idee o pensieri incompatibili con la sensibilità morale e sociale dell'individuo. Per mantenere la rimozione, la libido associata all'idea insopportabile deve essere eliminata da essa; tale energia viene poi trasformata in un'espressione somatica che Freud chiamò conversione.
Sebbene si ritenga generalmente che Freud fu il primo medico ad introdurre il concetto di conversione, come sottolineato da Mace (1992), il termine di conversione isterica fu usato per la prima volta nel 1795 dal medico inglese John Ferriar. L'idea di Ferriar non fu però raccolta dall'establishment medico e cadde nell'oblio finché fu adottata da Freud 100 anni dopo, quando venne ritenuta una innovazione.
Freud (1896a, 1906) pensò inizialmente che l'isteria fosse dovuta ad un trauma sessuale ma successivamente ritenne che i sintomi fossero espressione di fantasie inconsce originate dal complesso edipico e dalle fantasie aggressive della prima infanzia. Il sintomo, pertanto, non venne più visto come una semplice traduzione della carica pulsionale nel corpo ma come un'espressione mascherata, mediante la conversione, di una fantasia inconscia. Il processo di base era il risultato del conflitto fra idea o fantasia e gli standard e le convinzioni morali del paziente (Krohn, 1978). I sintomi riguardavano principalmente i distretti somatici innervati dal sistema nervoso sensoriale o volontario motorio ed esprimevano simbolicamente il desiderio interdetto e le difese erette contro di esso.
Stekel fu uno dei primi seguaci di Freud ed uno dei fondatori della Società del Mercoledì ma nel 1912 i due si divideranno per marcate divergenze su certi aspetti della teoria psicoanalitica. Un aspetto del disaccordo riguardava la distinzione operata da Freud (1898) fra nevrosi attuali (nevrosi d'ansia e nevrastenia; l'ipocondria fu aggiunta nel 1914) e psiconevrosi (isteria e nevrosi ossessiva). Egli riteneva che le nevrosi attuali avessero origine somatica, e quindi non erano analizzabili, mentre pensava che le psiconevrosi avessero origine psicologica, e quindi potevano rispondere all'interpretazione del conflitto psichico. Stekel (1950) non fu d'accordo con l'idea di nevrosi attuali e ritenne che tutte le nevrosi fossero causate da un conflitto psichico. Inoltre Freud fu ripetutamente molto esplicito nell'impedire ai suoi seguaci di interessarsi ai problemi delle malattie organiche. Stekel estese il modello freudiano della conversione isterica ad un ampio spettro di disturbi somatici, anche se non implicavano necessariamente la partecipazione del sistema nervoso volontario motorio. Groddeck (1925) avanzò una concezione simile sulle malattie organiche, ritenendo che fossero semplicemente l'espressione di conflitti inconsci attraverso la conversione. Stekel applicò questo modello al caso di Kazantzakis. Secondo Stekel (1924, 1943), la somatizzazione è un processo per cui una nevrosi sedimentata nel profondo viene espressa attraverso un disturbo fisico. In sintesi, Stekel non solo coniò un nuovo termine per questo processo che era in realtà già stato definito da Freud come conversione ma lo estese oltre i confini dell'isteria fino ad includere i disturbi somatici.
Il termine somatizzazione non è mai stato usato da Freud ma, come è accaduto alla conversione, è poi entrato a far parte del lessico psicoanalitico. Entrambi i termini sono stati successivamente esportati alla psichiatria ed alla medicina psicosomatica. In questi tre settori, però, i due termini sono stati usati in maniera differente. Ad esempio, contrariamente a Stekel, molti psicoanalisti hanno mantenuto una versione del concetto freudiano di nevrosi attuali distinguendo fra sintomi di conversione isterica e sintomi somatici causati da altri meccanismi. Alexander (1950) si attenne fermamente alla visione freudiana della conversione e concepì gli altri disturbi che colpivano organi controllati dal sistema nervoso autonomo (che chiamò "nevrosi vegetative") come una conseguenza non-simbolica di stati emozionali cronici. Nella sua teoria della specificità emotiva, Alexander assegnò un ruolo importante ai conflitti psicologici ma pensava che questi ultimi contribuissero ai sintomi somatici alterando il funzionamento fisiologico piuttosto che mediante il meccanismo di conversione. Un aumento pressorio, ad esempio non compare al posto di un affetto o di un'idea ma è la componente fisiologica della rabbia. Molti altri analisti, come Glover (1939), McDougall (1974) e Gedo (1988, 1997), hanno sottolineato la distinzione fra isteria di conversione e disturbi somatici in modo analogo al discorso sulle nevrosi attuali. Ci sono stati però molti analisti che hanno seguito l'approccio di Stekel di scindere la conversione dal concetto di isteria per estenderla agli organi interni e ad altri distretti corporei innervati dal sistema nervoso autonomo, come Deutsch, Engel, Garma, Rangell e Mellita Sperling. Fenichel (1945) assunse una posizione intermedia: asseriva che i sintomi di conversione non sono limitati al sistema nervoso volontario ma operò anche una importante distinzione fra sintomi di conversione e sintomi somatici associati con le "nevrosi d'organo". I primi venivano visti come la traduzione di fantasie specifiche in "linguaggio del corpo" mentre le seconde di origine fisica, equivalenti dell'affetto o conseguenza dei bisogni pulsionali che influenzano il funzionamento fisiologico. Fenichel estese anche la formulazione freudiana per includere un gruppo di sindromi in cui i conflitti pregenitali vengono espressi mediante sintomi di conversione. Deutsch, Sperling ed i loro seguaci assunsero una posizione simile secondo cui i conflitti pregenitali possono essere implicati nella patogenesi delle malattie somatiche.
Alla fine degli anni '50, Rangell (1959) discusse sulla opportunità di slegare la conversione dall'isteria, suggerendo di applicare il termine conversione a qualsiasi sintomo fisico che esprime simbolicamente in modo distorto i derivati pulsionali rimossi insieme alle difese che hanno condotto alla distorsione. Rangell, però, come Fenichel, riconobbe anche che ci sono molte sindromi somatiche che non si basano sulla conversione ma che sono sequele aspecifiche di tensioni psichiche e affetti repressi. Infatti Rangell propose di usare la somatizzazione come un concetto sovra-inclusivo che include un ampio spettro di fenomeni somatici, limitando la conversione ad uno specifico segmento in cui i sintomi corporei esprimono simbolicamente le pulsioni rimosse. Gli altri segmenti erano costituiti dalle malattie psicosomatiche (corrispondenti alle nevrosi vegetative di Alexander) e dai sintomi somatici non causati dalla conversione o da patologie organiche. Anche se molti psicoanalisti hanno successivamente adottato il termine somatizzazione per riferirsi al processo di formazione dei sintomi somatici estranei alla conversione, in realtà tale concetto è stato limitato alle patologie somatiche con vere lesioni organiche (ad es., Frosch, 1990). Al di là di ipocondria e isteria di conversione, i sintomi somatici senza adeguata spiegazione medica hanno in realtà suscitato scarso interesse per la psicoanalisi.
Sebbene conversione e somatizzazione siano a volte considerate delle difese, Rangell (1959) non definì la conversione come difesa o come sintomo ma come "un processo verso la formazione dei sintomi". Secondo lui, "la conversione consiste e utilizza un ampio numero di difese individuali indipendenti, come l'identificazione, lo spostamento, l'interiorizzazione, il rivolgimento contro il sé e soprattutto la rimozione" (p.654). Questa descrizione della conversione può essere applicata benissimo al caso di Kazantzakis. Come riconobbe Stekel, il disturbo somatico dello scrittore greco era connesso al suo desiderio sessuale conflittuale per Frieda. E' però probabile che il conflitto abbia coinvolto Kazantzakis molto più che la sua preoccupazione per la trasgressione dei suoi principi ascetici. In uno studio psicoanalitico sullo scrittore, infatti, Hartocollis (1974) ipotizza che Frieda rappresenti probabilmente la madre di Kazantzakis e che l'incontro casuale con la donna abbia scatenato fantasie aggressive sul padre edipico con cui Kazantzakis aveva un rapporto molto ambivalente. La natura specifica di tali conflitti venne tuttavia rimossa e pertanto le emozioni ad essa associate vennero interiorizzate e rivolte contro il sé. E' possibile che Stekel non ne fosse a conoscenza, ma vi sono dati che fanno ipotizzare che la tumescenza del viso di Kazantzakis abbia avuto a che fare con il meccanismo difensivo dell'identificazione. In uno dei primi capitoli del suo Report to Greco, Kazantzakis (1965) descrive un incidente accaduto all'ultimo anno di liceo. Egli dice di aver odiato moltissimo il suo insegnante di religione, di cui era noto il grande amore verso la propria anziana madre che viveva in un villaggio lontano. Una mattina Kazantzakis fece una cosa molto cattiva: mandò un telegramma al professore scrivendo "Sua madre è gravemente malata. Sta morendo. Occorre precipitarsi per ricevere la sua ultima benedizione". Il professore non andò a scuola nei 5 giorni successivi ed al suo ritorno era irriconoscibile. "Aveva il volto gonfio da una tumescenza che si estendeva fino al collo ed alle ascelle. Si grattava in continuazione, producendo infiammazioni alla pelle, tanto da non riuscire a parlare..." (p.122). Il problema persistette per almeno 3 mesi e Kazantzakis rimosse l'incidente ed anche il suo senso di colpa (1).
Negli anni gli psicoanalisti hanno dibattuto molto sull'ipotesi che i sintomi somatici come quelli di Kazantzakis possano avere un significato simbolico primario, soprattutto quando è implicato il SNA più che quello volontario. Mentre Stekel, Groddeck ed altri teorici della conversione pregenitale interpretavano il significato simbolico primario di molte malattie (compresa la colite ulcerosa, l'asma bronchiale e l'angioderma), Reiser, McDougall, Weiner ed altri sostengono che gli eventi fisici riferiti ad organi e tessuti innervati dal SNA possono legarsi a fantasie ed affetti solo secondariamente, tanto che la simbolizzazione, così frequentamente invocata dalla psicoanalisi, non giochi alcun ruolo nell'esordio del disturbo. Schur (1955) sosteneva che la simbolizzazione secondaria può creare una gran confusione per quanto riguarda i meccanismi etiologici, una volta che la lesione è in atto. Tuttavia, sulla base di osservazioni analitiche su molti pazienti con eczema ed altre dermatosi, egli concludeva che la conversione e la simbolizzazione primaria possono essere implicate anche nell'esordio della lesione. In aggiunta al meccanismo della conversione, Schur sosteneva però che una parte considerevole nell'esordio delle dermatosi dev'essere riservata alla regressione ed al danneggiamento delle funzioni dell'Io. Engel (1968) entrò nella controversia proponendo che non fosse il tipo di innervazione a determinare la scelta delle parti del corpo implicate nella conversione ma la suscettibilità ad essere manipolate dalle rappresentazioni mentali. Vomito e diarrea, ad esempio, possono essere rappresentate mentalmente, ma non così l'aumento di secrezione gastrica. Le rappresentazioni mentali di alcune parti o esperienze del corpo possono associarsi ad altri contenuti mentali e quindi essere usati simbolicamente nel processo di conversione. In base a quest'ipotesi, la conversione è solo un primo passo verso lo sviluppo di una lesione organica. Essa spiega la scelta dell'organo ma la lesione in sé ed i sintomi che ne derivano sono complicanze dei cambiamenti fisiologici di quella parte del corpo, e non l'espressione simbolica diretta di desideri o fantasie inconsce.
Come Stekel, quindi, Engel e Rangell dissentivano dalla stretta connessione concettuale storica fra conversione e isteria: la conversione può essere considerata un meccanismo che contribuisce non solo ai sintomi neurologici ma anche ad un ampio spettro di altri sintomi somatici (2). Al contrario di Stekel, però, Engel e Rangell hanno sostenuto che la conversione non spiega tutta la psicofisiologia anormale. Hanno pertanto mantenuto la distinzione freudiana fra disturbi (nevrotici) di origine fisiologica e disturbi di origine psicologica, una distinzione ulteriormente rafforzata da Fenichel e Alexander.

La prospettiva psichiatrica
Nel DSM-IV (1994), che tenta di essere descrittivo e ateoretico, le nevrosi attuali di Freud sono rappresentate da 3 distrubi di Asse I: il disturbo di panico (che ha sostituito la nevrosi d'ansia), il disturbo somatoforme indifferenziato (che ha sostituito la nevrastenia) e l'ipocondria, ritenuta uno dei disturbi somatoformi. L'isteria di conversione di Freud è diventato il disturbo di conversione che viene sì classificato fra i disturbi somatoformi ma che viene anche distinto dal disturbo di somatizzazione (3). I criteri per la diagnosi del disturbo di somatizzazione comprendono 4 sintomi di dolore, due sintomi gastrointestinali, un sintomo sessuale o riproduttivo ed un sintomo pseudoneurologico. Mentre quest'ultimo può esser basato sulla conversione o sulla dissociazione, non vengono specificati i meccanismi sottostanti gli altri sintomi.
Il disturbo di somatizzazione deriva dal concetto di isteria del neurologo francese Briquet (1859). Secondo Dongier (1983), Briquet descriveva in realtà 3 sindromi associate: la personalità isterica, i fenomeni di conversione ed i sintomi somatici multipli cronici non spiegati. L'associazione non è affatto costante ma le tre sindromi si sovrappongono frequentemente. In accordo con le osservazioni di Briquet, Freud (1898) sosteneva che alcuni pazienti potevano presentarsi con un misto di sintomi di psiconevrosi e nevrosi attuali. Anche Gediman (1984) ritiene che le nevrosi attuali e le psiconevrosi possono coesistere nello stesso individuo, anche se le prime sono probabilmente molto più spesso elaborate al punto da potersi legare a qualsiasi contenuto mentale disponibile. Una miscela simile è presente nella descrizione del DSM-IV del disturbo di somatizzazione, ossia i pazienti possono presentare alcuni sintomi di conversione insieme ad altri che sono semplicemente la manifestazione di somatizzazione. Ad una recente conferenza psichiatrica sull'isteria, però, Kirmayer e Santhanam (2001, p.253) hanno sollevato questa domanda: "c'è qualcosa di specifico nei sintomi di conversione che li rende differenti da altri sintomi non spiegabili dal punto di vista medico?" I sintomi di conversione sono semplicemente "pseudo-neurologici" o la conversione è un meccanismo diverso da quello della somatizzazione?
La letteratura in psichiatria e medicina psicosomatica offre diverse risposte a queste domande. Wickramasekera (1989), ad esempio, definisce i "somatizzatori" (somatizers) come "persone che trasducono i conflitti psicosociali in disturbi somatici come cefalea muscolotensiva o vascolare, intestino irritabile e lombalgia cronica" (p.105). Questa definizione è simile al concetto di Stekel della somatizzazione ed è equivalente alla conversione. Ford (1983) definisce la somatizzazione come "un processo per cui il corpo (soma) viene usato per scopi psicologici o per vantaggio personale" (p.1) e Bridges e Goldberg (1985) come "un meccanismo psicologico comune e importante" (p.563). Lipowski (1987) la definisce invece come "la tendenza a vivere e comunicare il distress psicologico in forma di sintomi somatici, e di cercare aiuto medico per essi" (p.294). Lloyd (1989) vede in modo simile la somatizzazione come "la presentazione del distress psicologico attraverso sintomi somatici" (p.665). Tutte queste definizioni suggeriscono una relazione causale fra distress psicologico e presentazione di sintomi somatici. Tuttavia Lipowski ha successivamente modificato la sua definizione quando si è accorto che "i somatizzatori vivono e comunicano primariamente non il distress psicologico ma quello somatico, e questo è proprio ciò che li caratterizza" (p.1359). Si tratta di una modificazione importante poiché ci consente di mettere in opposizione somatizzazione e conversione. I sintomi di conversione implicano sempre "un misterioso salto dalla mente al corpo". Come sottolineato da McDougall (1974, p.41), il corpo presta se stesso e le sue funzioni alla mente per essere usato secondo la volontà della mente: in tutti i casi, i sintomi raccontano una storia. Nella somatizzazione, invece, i sintomi iniziano nel corpo e seguono leggi somatiche piuttosto che psichiche (Sharpe e Bass, 1992).
Ron (1994, 2001) è molto critica sulla distinzione concettuale fra conversione e somatizzazione, sostenendo che le distinzioni sono sempre difficili e di scarso rilievo clinico. Preferisce usare invece una definizione ampia di somatizzazione che includa sintomi neurologici e non, per i quali non vi sono spiegazioni organiche evidenti. Ron è critica anche sul rapporto fra disturbo di conversione e conflitti o altri stressori psicologici antecedenti poiché, nella sua esperienza, tale criterio diagnostico è vago e difficile da stabilire. Pone pertanto disturbo di conversione e di somatizzazione sullo stesso continuum e suggerisce che essi possano condividere meccanismi sottostanti similari. La sua notazione è tuttavia soltanto descrittiva: la differenza principale è nel numero e nella durata dei sintomi.
Una visione contrastante con quella psicoanalitica è offerta da Shoenberg (2001) il quale, sebbene riconosca che i sintomi di conversione possono coesistere con quelli di somatizzazione, sostiene che le due entità debbano essere distinte poiché implicano psicopatologie del tutto differenti.

La prospettiva socioculturale
Negli ultimi anni, la scarsa chiarezza sui concetti di somatizzazione e conversione è stata affrontata da due storici della medicina, Shorter (1992, 1994) e Showalter (1997) che hanno scritto sui sintomi somatici non spiegabili dal punto di vista medico da una prospettiva socioculturale. I due autori hanno focalizzato l'attenzione su un gruppo eterogeneo di condizioni cliniche che hanno definito come "nuove" o moderne forme di isteria. In aggiunta ai disturbi somatoformi del DSM-IV, tali condizioni comprendono la sindrome da fatica cronica, la fibromialgia, la sindrome della Guerra del Golfo, la sindrome dell'intestino irritabile, la sensibilità chimica (o ambientale) multipla, la sindrome della bocca irritata (burning-mouth syndrome), la sindrome temporo-mandibolare, le allergie alimentari e la sindrome di Munchausen. Queste sindromi sono considerate di origine psicologica in quanto risposte fisiche allo stress o all'infelicità esistenziale con una sintomatologia orchestrata dalla mente inconscia. La scelta del sintomo è determinata dalla conoscenza del paziente delle sindromi "popolari" e socialmente accettabili che hanno ampio spazio sui media della cultura di appartenenza.
Shorter e Showalter non hanno una formazione medica ed i loro libri mostrano un atteggiamento poco attento ai concetti psichiatrici e psicoanalitici. Ad esempio, Shorter (1992, 1994) non solo usa i termini di somatizzazione e di conversione in modo intercambiabile ma assume anche che siano semanticamente equivalenti ai termini di isteria, somatoforme, psicosomatico e psicogenetico. Non c'è alcun dubbio che i fattori culturali possano informare i sintomi di conversione isterica, tanto quanto l'espressione, l'interpretazione e l'attribuzione di altri sintomi somatici non spiegabili dal punto di vista medico. Tuttavia gli argomenti di Shorter e di Showalter sono seriamente indeboliti dal fatto che essi non considerano attentamente le caratteristiche cliniche specifiche di ciascuna sindrome, per cui ne risultano alterate le distinzioni diagnostiche ed etiologiche. Discutendo molte di queste stesse sindromi, Barsky e Borus (1999) offrono una visione più bilanciata notando che ci possono essere cause fisiopatologiche eterogeneee in relazione a ciascun paziente. Vi sono infatti prove sempre più evidenti di anomalie biologiche in disturbi come la sindrome dell'intestino irritabile (Talley e Spiller, 2002), la fibromialgia (Moldofsky, 1989) e la sindrome da fatica cronica (Englebienne e De Meirleir, 2002), così come vi sono prove che il disturbo da stress post-traumatico può contribuire a sintomi somatici non spiegabili dal punto di vista medico come la sindrome della Guerra del Golfo in alcuni veterani (Engel et al, 2000; Ford et al, 2001). Come ha sottolineato il sociologo Greco (1998), una conclusione fastidiosa dell'approccio di Shorter e Showalter è che se le "nuove" isterie si rivelano "false" malattie, allora non hanno più credito come legittime condizioni sanitarie.

La prospettiva psicoanalitica contemporanea
In campo psichiatrico, la visione dei sintomi somatici funzionali di Kellner (1990) differisce da quella di molti altri suoi colleghi. Egli ha infatti dichiarato che "essi non sono conversioni ma coesistono con, derivano da e possono rinforzare gli aspetti emotivi" (p.158). Questa concettualizzazione è coerente con il recente pensiero psicoanalitico sulla somatizzazione che si è evoluto dalle idee proposte inizialmente negli anni '50. A quel tempo, MacAlpine (1952) asserì che la somatizzazione è una variante delle nevrosi attuali e che i sintomi sono causati da emozioni rudimentali ed espresse solo parzialmente. Mentre Freud (1898) aveva attribuito ad una quota eccessiva o deficitaria di libido la genesi delle nevrosi attuali, la proposta di MacAlpine offriva una spiegazione somatica alternativa, non basata sulla teoria pulsionale e sul punto di vista economico.
Anche Schur (1955) aveva legato la somatizzazione alle emozioni. Fu il primo psicoanalista a proporre una spiegazione lungo la linea evolutiva dello sviluppo affettivo, che implica differenziazione, desomatizzazione e verbalizzazione. Questa sequenza - per la quale l'esperienza delle emozioni come fenomeni sensomotori acquisisce gradualmente una qualificazione psicologica attraverso le rappresentazioni mentali - venne ulteriormente elaborata da Krystal (1974, 1988). Secondo tale modello, le emozioni sono radicate nella biologia ma acquisiscono una componente cognitiva ed esperienziale, definita come affetto (feeling). E' attraverso gli affetti che acquisiamo conoscenza di ciò che accade alle nostre emozioni [intese come fenomeni fisiologici; NdT]. Se non abbiamo consapevolezza degli affetti, le emozioni diventano confuse: restano principalmente esperienze somatiche senza alcun significato psicologico. Questo è il problema della alexithymia, un costrutto derivato da osservazioni psicoanalitiche e che è stata associata con molti disturbi medici e psichiatrici (Taylor, 2000; Taylor et al, 1997).
Recentemente, le concettualizzazioni di Schur e Krystal sono state ulteriormente elaborate da Wilma Bucci (1997a, 1997b) la quale ha elaborato la teoria del codice multiplo coerente con le attuali conoscenze di neuroscienze e scienza cognitiva. Secondo la teoria della Bucci, gli schemi emotivi iniziano a svilupparsi durante l'infanzia in forma nonverbale la quale comprende sia processi subsimbolici (modelli di percezioni sensoriali, viscerali e cinestesiche che accompagnano gli stati di eccitamento emozionale) che immaginazione simbolica, come l'oggetto o la persona associati all'emozione (ad es., l'immagine materna associata ad un affetto piacevole). Man mano che viene acquisito evolutivamente il linguaggio, le componenti verbali sono incorporate negli schemi emozionali. Tali differenti forme della rappresentazione delle emozioni vengono organizzate secondo principi di elaborazione differenziate. Il sistema verbale è organizzato gerarchicamente in categorie di generalizzazione ed astrazione crescenti; segue le regole della logica ed è elaborato in formato sequenziale. Al contrario, il sistema subsimbolico opera con modelli analogici, multipli e paralleli che vengono elaborati come variazioni su una dimensione continua più che derivare da elementi discreti. Le immagini possono essere processate sia sequenzialmente che in parallelo. Tali sistemi sono legati da connessioni referenziali. In tal modo, gli schemi dell'emozione dominante vengono tradotti dal sistema nonverbale nel linguaggio organizzato logicamente. Non si tratta di una trasformazione da una modalità ad un'altra ma della connessione di componenti separate degli schemi emozionali che consentono così la trasformazione dei significati in essi rappresentati (Bucci, 1999).
Lo sviluppo emotivo normale dipende dall'integrazione degli elementi sensoriali, viscerali e motori in schemi emozionali insieme alle immagini ed alle parole. Il processo evolutivo è fortemente influenzato dalla capacità parentale di sintonizzarsi e di regolare gli stati emotivi del bambino, e quindi di tradurre gradualmente gli stati di eccitamento emotivo in affetti denominabili a cui il bambino può pensare e che può comunicare agli altri (Fonagy et al, 2002; Taylor et al, 1997). Bion (1962) definì questo processo funzione di contenimento che viene gradualmente interiorizzata dal bambino consentendogli di sviluppare la capacità di contenere e regolare i propri stati emotivi. Questo processo è sovrapponibile al concetto di Fonagy della funzione riflessiva dei genitori che comprende la capacità di rappresentare e modulare gli stati emotivi.
Cosa accade quando le funzioni riflessive e di contenimento dei genitori sono scarse o quando l'individuo è esposto ad trauma infantile, come la trascuratezza o l'abuso fisico? In questi casi, l'insicurezza dell'attaccamento si può associare ad un arresto nello sviluppo affettivo o ad una regressione, per cui le emozioni risultano collegate solo debolmente con le immagini e le parole, e vengono vissute principalmente come sensazioni somatiche ed eccitazioni motorie scarsamente differenziate (Krystal, 1997). Il risultato complessivo potrebbe essere lo sviluppo di tratti alessitimici e la predisposizione verso disturbi di somatizzazione o medici e psichiatrici di altro tipo associati alla disregolazione affettiva (Taylor et al, 1997). Secondo la Bucci (1997b), le connessioni referenziali non possono venir formate o vengono interrotte per cui le componenti interne o fra gli schemi emotivi verbale e nonverbale ne risultano dissociate.
Bucci (1997b) propone che la somatizzazione implichi l'attivazione delle rappresentazioni somatiche subsimboliche che non sono mai state connesse alle rappresentazioni simboliche o che se ne sono dissociate. Tali rappresentazioni dissociate vengono vissute solo come eventi somatici senza riconoscere alcun significato psichico. Questo fenomeno è a volte evidente nei pazienti con disturbo da stress postraumatico che percepiscono i fenomeni somatici e quelli derivanti dall'eccitamento cronico del SNA come ricordi di eventi traumatici non integrati con la strutturazione cognitiva dell'esperienza traumatica. Come dice van der Kolk (1994), la mente può anche non ricordare ma il corpo tiene il punteggio. In questo senso, i sintomi somatici attribuiti alla somatizzazione sono segni e non simboli: sono un veicolo di significato, ma in modo del tutto differente dai sintomi di conversione che sono simultaneamente difesa ed espressione simbolica di desideri e fantasie inconsce (McDougall, 1974).
Bucci (1997b) ha utilizzato il suo modello dell'elaborazione emozionale anche per spiegare il fenomeno dell'alexithymia. Il deficit, nota la Bucci, è molto più complesso della definizione semplicistica di essere "senza parole per le emozioni". In alcuni casi, l'alessitimico è senza simboli (verbali e nonverbali) per gli stati somatici. Una concettualizzazione simile dell'alexithymia venne proposta da Lane e Schwartz (1987) che collocano questo costrutto ai livelli inferiori di un modello gerarchico dello sviluppo cognitivo-emotivo in cui le emozioni sono organizzate e vissute primariamente come sensazioni corporee e tendenze all'azione. Frosch (1995) opera una distinzione fra emozioni rappresentate ed organizzate al livello preconcettuale dell'esperienza ed emozioni rappresentate ed organizzate ad un livello più astratto, logico ed orientato verso la realtà. Nel modello di Frosch, l'alexithymia correla con il livello preconcettuale di organizzazione in cui le emozioni sono vissute come sensazioni, percezioni o agiti, nell'incapacità di muoversi liberamente in un mondo di immaginazione e fantasia.
Come Rangell (1959), la Bucci (1997b) utilizza la somatizzazione come concetto sovra-inclusivo che comprende i disturbi di conversione, da dolore, di somatizzazione e tutte quelle patologie mediche tradizionalmente definite "psicosomatiche". Ciononostante, opera una distinzione fra questi disturbi notando che i sintomi di conversione hanno un significato simbolico. Nella sua concezione, i segmenti corporei implicati nella conversione fungono da simbolo organizzatore degli schemi emotivi quando l'oggetto primario dello schema è stato dissociato al servizio delle difese. Al contrario, le malattie mediche (e presumibilmente anche il disturbo di somatizzazione) implicano dissociazioni più gravi negli schemi nonverbali, con livelli elevati di attivazione fisiologica degli schemi emotivi senza alcuna connessione simbolica. Come ho suggerito altrove (Taylor, 1987; Taylor et al, 1997), la transizione dalla salute ad una sindrome somatica funzionale (ad es., la sindrome dell'intestino irritabile) o ad una patologia organica può avvenire se il sistema di disregolazione delle emozioni disregola anche altri sistemi biologici del corpo.

Approcci empirici
La psicoanalisi viene spesso criticata perché non tenta di validare scientificamente i propri costrutti teorici. In realtà i metodi empirici sono a disposizione dei ricercatori per consentire di valutare la validità del costrutto di somatizzazione e dei suoi supporti teorici. Ad esempio, Bucci e colleghi (1992, 1993) hanno sviluppato un metodo per valutare gli schemi emotivi, applicabile a pazienti con sintomi somatici. Questo metodo valuta la qualità delle connessioni referenziali assegnando punteggi alle unità tematiche di un protocollo narrativo in 4 dimensioni linguistiche di concretezza, specificità, chiarezza e fantasia: la media dei 4 punteggi rappresenta l'attività referenziale complessiva. Inoltre, insieme ai miei colleghi, abbiamo sviluppato la Toronto Alexithymia Scale a 20 items (TAS-20) per valutare l'alexithymia. La scala è stata ben validata e gli studi che l'hanno usata hanno apportato un valido supporto alla validità del costrutto di alexithymia (Parker et al, in corso di stampa; Taylor et al, 1997; Taylor et al, in corso di stampa).
Sul piano teorico, ci dovremmo aspettare che l'alexithymia sia associata ad una bassa attività referenziale. Un primo preliminare sostegno a quest'ipotesi è fornito da uno studio recente su individui sani. In questo studio, i protocolli narrativi per la valutazione dell'attività referenziale erano costituiti da racconti onirici registrati e trascritti per un precedente studio su alexithymia e attività onirica (Parker et al, 2000). I sogni erano di studenti universitari svegliati nel corso delle fasi REM del sonno alla seconda notte trascorsa in un laboratorio del sonno. Un gruppo di 8 studenti con punteggi elevati alla TAS-20 ha ottenuto un punteggio di attività referenziale complessiva inferiore (M=6.95, ds=3.35) rispetto ad un altro gruppo di 8 studenti con bassi punteggi alla TAS-20 (M=10.60, ds=2.92), t (14) = 2.36, p = 0.03, d di Cohen = 1.26. Questo risultato è in accordo con l'ipotesi teorica secondo cui individui con elevati livelli di alexithymia hanno schemi emotivi le cui componenti subsimboliche sono dissociate o solo debolmente connesse alle componenti simboliche.
Sono necessari molti altri studi complessi per indagare la qualità degli schemi emotivi in pazienti con sintomi somatici ma ci sono ormai prove empiriche importanti secondo cui l'alexithymia è associata positivamente con i sintomi somatici non piegabili dal punto di vista medico, anche quando l'analisi statistica viene controllata per gli affetti negativi (Deary et al, 1997; Lumley et al, 2002). Inoltre, vi sono prove che individui altamente alessitimici tendono a focalizzarsi e ad amplificare le sensazioni somatiche dell'eccitamento emozionale e a mal interpretarli come segni di malattia (Nakao et al, 2002). Tali individui hanno più probabilità di cercare cure mediche per i loro fastidi somatici e le preoccupazioni ipocondriache. Altri studi hanno trovato alti livelli di alexithymia fra pazienti con disturbi medici e psichiatrici con sintomi somatici, come il disturbo da stress postraumatico, il disturbo di panico ed i disturbi funzionali gastrointestinali (Taylor, 2000; Taylor et al, 1997): Gli studi futuri dovranno valutare l'alexithymia e l'attività referenziale in pazienti con sintomi di conversione per poi confrontarli con i pazienti con sintomi somatici attribuiti alla somatizzazione.
Dato il ruolo importante delle prime relazioni nello sviluppo degli schemi emotivi e degli schemi cognitivi del sé in relazione alle figure parentali (che influenzano quindi il comportamento di attaccamento), dovremmo aspettarci che l'alexithymia, la bassa attività referenziale e la somatizzazione siano associati con gli stili insicuri di attaccamento. Studi su attività referenziale e attaccamento non sono ancora stati effettuati ma alcune evidenze empiriche indicano che l'alexithymia è associata agli stili insicuri di attaccamento (Troisi et al, 2001) e che individui con stili di attaccamento preoccupato e timoroso riferiscono più sintomi fisici di individui con altri stili di attaccamento (Ciechanowski et al, 2002). Sebbene limitati, questi studi indicano una possibile direzione per altre ricerche sull'etiologia della somatizzazione.

Implicazioni cliniche
La distinzione fra somatizzazione e conversione ha importanti implicazioni per il trattamento psicoanalitico, come illustrato nei due brevi esempi seguenti.

Caso n.1
Nina, 37 anni, sposata e con due figli, accusava dolori in diverse parti del corpo ed aveva timori ipocondriaci sulla possibilità di aver sviluppato un cancro. Sebbene sembrava inizialmente che i suoi sintomi fossero dovuti ad una somatizzazione, la paziente si esprimeva verbalmente in modo emotivamente colorito (il che suggeriva un'elevata attività referenziale) ed aveva bassi punteggi alla TAS-20.
Nel corso di una psicoterapia psicoanalitica con sedute di due volte alla settimana, fu presto scoperto che i suoi sintomi raccontavano una storia ed erano basati sulla conversione. I dolori ed i timori ipocondriaci di Nina erano comparsi dopo che sua madre si ammalò e morì di cancro ai polmoni. Inoltre i suoi sintomi implicavano una identificazione difensiva con la madre. Alcune localizzazioni dolorifiche, oggetto delle sue paure di poter sviluppare un cancro, corrispondevano ai distretti corporei in cui la madre aveva avuto metastasi. L'analisi di questo sintomo di conversione la condusse a scoprire sentimenti altamente ambivalenti e rimossi verso la madre, come un odio intenso, la paura di essere aggredita dalla madre e la paura di perderne l'amore, tutte connesse all'attuale immagine interna della madre. Dopo l'interpretazione di questi conflitti e l'elaborazione del senso di colpa connesso al suo odio, Nina non accusò più dolori e scomparve gradualmente anche il suo timore di avere un cancro.

Esempio n.2
James, di oltre 20 anni, aveva dolori muscolari diffusi, problemi gastrointestinali severi, una costante sensazione di pressione alla testa, ed era senza energie e motivazioni. Aveva accusato questi sintomi in modo intermittente per circa 18 mesi ed aveva ricevuto una diagnosi di fibromialgia e sindrome dell'intestino irritabile. James non aveva depressione ma aveva all'anamnesi presentava attacchi di panico ricorrenti trattati con successo con farmaci anti-panico. Come ho riportato altrove (Taylor et al, 1997, pp.246-247), questo paziente non era psicologicamente orientato (psychologically minded) ed aveva un punteggio elevato alla TAS-20.
Sebbene trattato con antidepressivi e tecniche di stress management, i suoi sintomi dolorifici erano tuttora persistenti. In psicoterapia non fu possibile identificare conflitti inconsci ed interpretare simbolicamente nessuno dei suoi sintomi. Al contrario, i sintomi sembravano basati sulla somatizzazione e riflettere l'attivazione di elementi subsimbolici nei suoi schemi emotivi. Ad esempio, nei primi mesi di psicoterapia, divenne evidente che James lottava contro un enorme peso di rabbia ed aggressività di cui non era consapevole fin quando perdeva il controllo. Ed anche allora, non riusciva ad associare il suo comportamento alle situazioni stressanti. Anche se descriveva molte situazioni stressanti al lavoro ed in famiglia, non aveva esperienza vissuta di sentimenti stressanti e non riusciva a comunicare i propri sentimenti agli altri ed invece in quelle occasioni si ripresentavano i suoi sintomi dolori ed intestinali.
Con questo paziente, abbiamo a che fare con emozioni non simbolizzate più che rimosse. Lo scopo della psicoterapia, quindi, era tentare di rafforzare le connessioni referenziali fra la rappresentazione nonverbale delle emozioni e le parole, al fine di consentire a James di simbolizzare e diventare consapevole dei suoi sentimenti e dei suoi bisogni emozionali (Bucci e Miller, 1993). Con questo approccio, egli riuscì gradualmente a riconoscere che i suoi genitori erano persone emotivamente distanti, poco sensibili al modo in cui lui aveva vissuto periodi prolungati di separazione nel corso dell'infanzia. James formò un forte attaccamento emotivo al terapeuta ed iniziò, specialmente durante le separazioni dalla terapia, a vivere sentimenti intensi di tristezza e solitudine associati al senso di abbandono che sostituirono i sintomi somatici e misero in grado il terapeuta di focalizzarsi sullo stato cronico di bisogno emozionale di James e sulla sua difficoltà di stabilire relazioni intime e significative con una donna.

Conclusioni
I costrutti di somatizzazione e di conversione sono normalmente chiamati in causa per spiegare la formazione di sintomi somatici, anche se l'uso di questi termini è molto impreciso. La mancanza di chiarezza concettuale è iniziata con Stekel che usò i due termini per denotare lo stesso processo. Altri analisti hanno adottato la distinzione freudiana fra nevrosi attuali e psiconevrosi, ed hanno utilizzato il concetto di somatizzazione per definire quei sintomi somatici che implicano processi diversi dalla conversione. Alcuni analisti hanno utilizzato la somatizzazione come concetto sovra-inclusivo che comprende malattie organiche e sintomi di conversione, oltre ad una serie di sintomi somatici non spiegabili dal punto di vista medico. Questo modo di vedere le due entità è stato poi esportato in psichiatria ed in medicina psicosomatica, ed è stato perpetuato negli attuali sistemi di classificazione, che hanno abbandonato i concetti psicodinamici ed adottato un approccio descrittivo ed ateoretico. Questo approccio, se ha migliorato l'affidabilità diagnostica di clinici e ricercatori, ne ha però fatto perdere l'interesse verso il significato ed il processo di generazione dei sintomi somatici.
In questo lavoro, ho passato in rassegna le ragioni teoriche che giustificano la distinzione fra somatizzazione e conversione come processi distinti che richiedono modalità psicoterapeutiche differenti. Nei pazienti con sintomi di conversione, la funzione di simbolizzazione è intatta e le emozioni sono rappresentate cognitivamente come sentimenti denominabili insieme a sensazioni ed immagini. Come espressione di fantasie conflittuali rimosse, i sintomi raccontano una storia e seguono leggi psichiche. Al contrario, nei pazienti con sintomi di somatizzazione, le emozioni non sono ben rappresentate simbolicamente mancando la sottostante attività di fantasia. In questi pazienti, i sintomi iniziano nel corpo e seguono leggi somatiche. Mentre i sintomi di conversione implicano un funzionamento neuro-cognitivo di livello superiore, i sintomi di somatizzazione implicano perturbazioni psicologiche di livello inferiore (Kirmayer e Santhanam, 2001). Inoltre, la conversione è un processo attivo dell'Io (Rangell, 1959) mentre la somatizzazione è un fenomeno passivo, ossia la mancanza di simbolizzazione degli stati emotivi e dell'eccitamento emotivo che quindi sfugge all'elaborazione psichica e colpisce direttamente il soma. Il conflitto può esser presente sia nella conversione che nella somatizzazione ma in quest'ultima evoca stati cronici di eccitamento emotivo più che simboli espressi nel corpo. Si tratta di una distinzione clinicamente importante, avendo conseguenze sul trattamento psicoterapeutico. I sintomi di conversione richiedono una terapia psicoanalitica mirata principalmente a identificare, interpretare e risolvere il conflitto inconscio (Temple, 2001). I sintomi di somatizzazione, invece, richiedono una psicoterapia mirata a rafforzare le connessioni referenziali fra elementi subsimbolici e simbolici all'interno degli schemi emotivi del paziente, trasformando quindi il significato attribuito ai sintomi (Bucci, 1997b, 1999). Oggi vi sono, infine, strumenti metodologici per consentire a psicoanalisti e psichiatri di condurre studi empirici finalizzati a valutare la relazione fra schemi emotivi e somatizzazione e l'origine della loro relazione nei disturbi evolutivi.

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NOTE
(1) Anche se non menzionato da Hartocollis (1974), questo incidente conferma la sua ipotesi che Kazantzakis era in forte conflitto con la propria aggressività e sessualità, e che il disturbo dermatologico venne originato dall'incontro con questa donna seducente che riattivò i conflitti edipici su desiderio e paura della violenza.

(2) Nel DSM-IV e nell'ICD-10, la diagnosi di disturbo di conversione è limitata ai sintomi che colpiscono le funzioni sensoriali o motorie volontarie. L'ICD-10 ha però una nuova categoria diagnostica, la disfunzione autonoma somatoforme, che comprende i sintomi di conversione mediati dal SNA.

(3) Nell'ICD-10, la nevrastenia viene conservata come entità diagnostica mentre il disturbo di conversione viene classificato fra i disturbi dissociativi e non nei disturbi somatoformi.

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