Accreditamento servizi per anziani con problemi di salute mentaledi Roberto BosioNegli anni '90 ha preso avvio anche in Italia, nell'ottica della razionalizzazione dei servizi per la salute e dell'implementazione della qualità il sistema dell'accreditamento proposto a tal fine nei paesi anglofoni fin dal 1917. Cosi la qualità e del suo continuo miglioramento, Sacro Graal in sanità, sembra aver individuato nell'accreditamento l'approccio più condiviso: un sistema di definizione di criteri ed indicatori da parte di un gruppo di pari esterni che confidenzialmente valuta la compliance delle diverse organizzazioni sanitarie a detti parametri (E. Srivens) (1). In altre parole si intende per Accreditamento quel processo continuo di adeguamento ad appositi definiti criteri del funzionamento delle organizzazioni, dei servizi e delle procedure deputate alla produzione di salute in un determinato territorio fondandosi sul dettato che ospedali e servizi devono rappresentare luoghi salubri ove i tecnici dovrebbero agire per raggiungere efficacemente la salute dei loro assistiti o i miglior risultato possibile di salute.
Così, si è superato il gap della scissione tra accreditamento inteso come Possiamo così riuscire a definire alcune caratteristiche dello accreditamento: PRINCIPALI CARATTERISTICHE SISTEMI DI ACCREDITAMENTO
- la partecipazione ad ogni sistema di accreditamento è volontaria In sintesi accreditamento dovrebbe divenire parte della allargata rete di attività dedicate alla promozione dell'interesse pubblico - di salute e di razionalizzazione di spesa - in rapporto ai benefici ottenuti e ottenibili in un determinato territorio. Come accennato precedentemente, l'accreditamento nasce nei paesi anglofoni in particolare negli USA quale agenzia privata, esterna al sistema sanitario nazionale, strumento delle assicurazioni per la valutazione di merito (economici e di qualità) della convenzionabilità con ospedali, cliniche e servizi privati (data la specifica organizzazione del sistema sanitario USA). Successivamente sulle sue orme si sono mossi sia il Canada, che l'Australia la cui proposta viene da alcuni studiosi italiani descritta come il più moderno e valido sistema di accreditamento.
Ma la culturalmente più vicina GB, dalla pubblicazione della White Paper (3), ha colto ed evidenziato i non trascurabili problemi etici legati all'accreditamento degli ospedali e servizi del NHS riassumibili nella definizione degli standard in quei sistemi sanitari che riconoscono il servizio pubblico quale principale e quasi esclusivo servizio di salute per la popolazione.da parte del Ministero della Sanità. Se idealmente le organizzazioni sanitarie si sarebbero dovute onestamente sottoporre a valutazioni esterne e lontane per assicurare e il corretto uso delle risorse pubbliche e il confronto fra le diverse performance per definire norma di attività e organizzazione nell'interesse del cittadino, nella realtà il sistema di accreditamento designato dal governo centrale può essere visto come una interferenza e raramente in grado di garantire la soddisfazione sia degli utenti che dei parametri in tutto il territorio nazionale. Infatti da un lato può proporre risposte che vanno oltre il livello di realtà in cui si muovono i bisogni, creandone altri attraverso la produzione di nuove realtà-ideologie, cui le misure adottate sono pronte a rispondere, dall'altro può restare così aderente alla realtà da proporre risposte chiuse nella stessa logica che produce il problema che si vuole affrontare (F. Basaglia) (4). Anche in risposta a queste considerazioni in GB sono sorte due istituzioni governative del NHS:
1. HEALTH ADVISORY SERVICE
La HAS è limitata nelle sue funzioni alla salute Mentale e ai servizi per gli anziani e segue uno stile e modello di consultazione professionale delle ispezioni che è cosi altamente sviluppato nella sua filosofia da ripudiare con orrore l'idea di poter essere individuato come sistema di ispezione. E' una agenzia nata attraversando e servendo il dipartimento di salute; i suoi "ispettori" sono tutti professionisti che temporaneamente, a rotazione, lavorano per l'HAS (Day e Klein 1987). Parimenti l'Audit Commission deve garantire ed assicurare che i servizi siano organizzati per rispondere all'economia, efficacia, efficienza nell'uso delle risorse e nell'adeguatezza degli standard nazionali ed europei ISO 9000 di sicurezza dei luoghi di lavoro e di ospitalità di cittadini. Nè HAS nè AC possono definire (a differenza dei sistemi USA, Canadese ed Australiano) livelli di giudizio confrontando fra loro un servizio e l'altro. Tendono al contrario a favorire e offrire possibilità di analisi e risposte a bisogni locali garantendone la interazione con la good practice. Nel nostro paese per ciò che concerne la disciplina della psichiatria l'accreditamento è stato specificatamente previsto nel Progetto Obiettivo per la salute Mentale, ed è stato istituito con D.M. del maggio 1995 l'Osservatorio sul Superamento dei Manicomi che ha elaborato anche i Requisiti Minimi Strutturali, Tecnologici ed Organizzativi per la Salute Mentale da presentare alla conferenza delle Agenzie Regionali, individuando così la via di attuazione di un sistema di criteri minimi (definiti a livello di governo centrale) che potranno poi essere ulteriormente sviluppati ed adeguati a specifiche realtà sociali, territoriali, cliniche. Un sistema che tende ad offrire alla nazione un uniforme minimo livello garantito di risorse, strumenti e qualità. Quanto fin qui esposto ci sembrava necessario per sottolineare quali e quanto complesse siano le problematiche legate all'accreditamento e quante siano le valenze che devono essere assolutamente considerate riflettendo orientamenti di etica, morale e politica sanitaria nazionali e locali, orientamenti tecnici e strutturali e non ultimo orientamenti sul diritto del cittadino e dell'utente.
Le esigenze dell'utente, nel nostro caso anziani con problemi di salute mentale, per il quale esiste e al quale è dedicato il servizio sanitario, sono fulcro dello sviluppo di ogni sistema di accreditamento di servizi che, dovrànno provvedere quindi, oltre alle risposte offerte alla popolazione in generale, anche quelle più particolarmente connesse all'età.
- consultazione e partecipazione In quest'ottica si dovranno considerare:
- ACCESSIBILITA' ai servizi e le conseguenti domande:
EFFICACIA: E' questo servizio, o procedura, utile?
E' ormai largamente condivisa l'opinione che per le persone anziane con problemi di salute mentale debbano essere rispettati alcuni specifici dettati senza i quali non potrà esistere un servizio efficace e accreditabile.
(Schema da: Mental Illness - Key Area Handbook - Department of Health, HMSO 2° Ed. 1994)
- deve essere attivato un ben oganizzato servizio psichiatrico territoriale dell'anziano per la valutazione ed il monitoraggio
Prendendo spunto ad esempio dalla demenza che, come sappiamo evolve in modo irreversibile portando ad un decadimento delle funzioni cognitive in più del 20% degli ottantenni (R. Jenkins) (7), dovremo porci le seguenti domande:
- Si può ridurre la sua incidenza?
- Possono le abilità residue essere migliorate?
- E' possibile aumentare la prospettiva di vita e migliorarne la qualità?
Conseguentemente verrano sviluppati gli indicatori di risorsa:
Infine gli indicatori di esito includeranno:
ESEMPIO COSTRUZIONE INDICATORI PER DEMENZA (R.Bosio 1996)
Domande:
Obiettivi:
Indicatori di risorsa:
Indicatori di esito:
Gli stessi autori individuano per gli anziani i maggiori fattori di rischio di disagio psichico ai quali un servizio dovrebbe strutturare risposte:
- ritiro sociale E' ovvio che accanto a servizi ambulatoriali, come precedentemente esposto, siano neessari CENTRI DIURNI e strutture residenziali atti a rispondere a situazioni non affrontabili al domicilio. Tali strutture dovranno soddisfare le:
Requisiti strutturali ed ambientali
Requisiti tecnologici
Requisiti organizzativi E' possibile a questo punto adeguare alle esigenze dell'anziano gli standard strutturali definiti dal Ministero della Sanità, considerando ad esempio l'eliminazione dei fattori di rischio ai traumi per l'anziano a domicilio e nei luoghi di ospitalità (L.Z. Rubenstein) (10) per raggiungere un buon grado di sicurezza degli ambienti. fattori di rischio di traumi per lanziano a domicilio e nei luoghi di ospitalitA' (da New Frontiers in Geriatric Medicine, D. Osterweil et Al ):
Al domicilio:
Nelle strutture residenziali:
Per concludere, le considerazioni fin qui sviluppate rappresentano solo parte di un ampio capitolo che certammente negli anni futuri troverà ulteriore importanza e sviluppo sia per l'aumento della prospettiva di vita della popolazione, sia per la necessità di razionalizzazione della spesa e degli interventi. Proprio per questo si ritiene sia tempo di avviare con una certa urgenza programmi di accreditamento dei servizi per gli anziani con problemi di salute mentale considerando anche che la stessa filosofia che sostiene l'accreditamento prevede una organizzazione complessa ed integrata; un processo continuo, che mal si coniugherebbe con affrettate risposte a, del resto prevedibili, urgenze sociali e sanitarie.
(1) E. Scrivens "Accreditation, Protecting the Professional or the Consumer" Open University Press 1996, Buckingham Philadelphia. (2) R. Bosio "Sull'Accreditamento dei Servizi Psichiatrici Territorali" in Bollettino Scientifico e di Informazione della Società Italiana di Psichiatria N.1, anno II, Marzo 1995 Idelson. (3) U.K. Department of Health: White Paper "Caring for people" 1989 HMSO London (4) F. Basaglia "Utopia e realtà" in Scritti, 1982 Einaudi, Torino (5) Murphy E. "Community Care For People With Mental Illness " in After Asylum - Faber & Faber limited - London Boston 1991 (6) M. Barucci: "Psicologia e psicopatologia dell'invecchiamento" in Trattato itliano di Psichiatria, G.B. Cassano et Al.: 1992,Masson ed. (7) R. Jenkins "Towards a System of Outcome Indicatore for Mental Health Care" British Journal of Psychiatry (1990), 157, 500-514 (8) C. Pickin and S. St. Leger: Assessing health need using the Life cycle Framework" Open University Press, 1993, Buckingham- Philadelphia (9) Ministero della Sanità, Dipartimentto delle professioni sanitarie, delle risorse umane e tecnologiche in sanità e dell'assistenza sanitaria di competenza statale, Osservatorio Superamento dei Manicomi: "Requisiti minimi strutturali, tecnologici ed organizzativi" 1996 (10) L. Z. Rubenstein "Falls and fall prevention" in new Frontiers in Geriatric medicine, D. Osterweil, D.B. Reuben et Al.
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