Il CARE-Index come strumento dinamico-maturativo dellattaccamento
Il CARE-Index è uno strumento di misurazione dellattaccamento messo a punto da Patricia Crittenden negli anni 1979-2004, inserito nella cornice teorica del Modello Dinamico-Maturativo da lei stessa formulato (DMM; Crittenden, 1994, 1997). Questo vede lelaborazione delle informazioni (specificatamente quelle riguardanti gli altri esseri umani o da essi provenienti) e lorganizzazione della protezione del Sé come i presupposti fondamentali per lo sviluppo delle relazioni di attaccamento nellarco della vita (Crittenden, 1997, 2002; Crittenden e Claussen, 2000b). Secondo questo modello, lo sviluppo si pone in interazione dinamica con lesperienza in una sorta di continua riorganizzazione che, in quanto tale, prevede cambiamenti nella qualità dellattaccamento, soprattutto in quei periodi in cui si assiste a maggiori mutamenti evolutivi (Crittenden, 1994). Sono in particolare le informazioni concernenti la predizione del pericolo e la relativa possibile protezione che costituiscono la base per la costruzione della qualità dellattaccamento stesso e delle distorsioni del modo in cui queste informazioni vengono elaborate (Crittenden, 1981; Crittenden e Ainsworth, 1989). La capacità di elaborare informazioni e la loro distorsione permettono lindividuazione di un percorso evolutivo adattativo piuttosto che la formazione di un sintomo psicopatologico. Secondo la Crittenden (1994, 1997), due sono gli aspetti fondamentali del funzionamento mentale: la ricerca delle regolarità e delle ridondanze da una parte, la ricerca delle discrepanze tra ciò che era atteso e ciò che è avvenuto dallaltra. Nellambito delle relazioni di attaccamento, la regolarità e le discrepanze riflettono percezioni e interpretazioni del significato del comportamento materno da parte del bambino.
Pertanto, secondo il Modello Dinamico-Maturativo, i pattern di attaccamento, descritti dalla Ainsworth (Ainsworth e coll., 1978) sono strategie di autoprotezione apprese dalla figura di protezione stessa, ovvero dalla figura di attaccamento (la maggior parte delle volte costituita da uno dei due genitori), e i sintomi sono considerati come gli aspetti funzionali della strategia diadica (ad esempio, lagito o linibizione) o una loro conseguenza (ad esempio, i comportamenti ansiosi). Le strategie cambieranno solo quando non si adatteranno al contesto. Pertanto, lobiettivo di un trattamento dovrebbe essere il raggiungimento di una strategia adattativa rispetto al contesto in cui è inserita la diade, in modo da portare al massimo sicurezza e benessere.
Sulla base di queste considerazioni la Crittenden ha messo a punto uno strumento, il CARE-Index, in grado di rilevare attraverso la registrazione di una piccola interazione di gioco di circa 3-5 minuti, linterazione adulto-bambino. Si tratta di una procedura quindi diadica, che valuta la sensibilità (sensitivity) adulta in un contesto diadico, ovvero in relazione con il bambino; specificamente la sensibilità che ladulto mette in gioco in ogni pattern di comportamento che fa sentire bene il bambino, che aumenta il suo benessere e la sua attenzione e, contemporaneamente, diminuisce la sua sofferenza e il suo disimpegno (Crittenden, 1979-2004). È cruciale capire però che la sensibilità materna misurata dal CARE-Index non è considerata come una caratteristica individuale della madre, ma una caratteristica specifica della relazione. Così, lo stesso adulto potrebbe mostrare gradi differenti di sensibilità con bambini diversi.
Ladulto viene invitato a giocare e comportarsi come dabitudine col bambino, con la sola indicazione di rimanere nel campo della telecamera; non viene specificato dove o come disporsi e se fare o meno uso del materiale a disposizione (ad esempio, giocattoli). La procedura può essere fatta in qualsiasi contesto (a casa, in clinica o in un laboratorio di ricerca). Non è necessario che le registrazioni abbiano una lunghezza precisa, ma devono superare almeno i due minuti e non devono richiedere al bambino uninterazione più lunga di quella che spontaneamente terrebbe per la sua età.
Anche se la maggior parte delle volte la figura delladulto è costituita dalla madre, il CARE-Index può essere usato per valutare le interazioni anche con i padri o con tutti quegli adulti che hanno una relazione con il bambino (assistenti sanitari, medici curanti, educatori, e via dicendo). Inizialmente la procedura era prevista solo per la prima infanzia, ovvero dalla nascita ai 15 mesi di vita del bambino, mentre successivamente è stata introdotta una versione che valuta le interazioni anche con bambini di due anni e mezzo.
Lo strumento comporta codificatori previamente addestrati alla lettura di tutta una serie di possibili interazioni: laddestramento prevede 8 giorni di teoria per la versione per il bambino dagli 0 ai 15 mesi, altri 5 per la versione per il bambino intorno ai due anni e mezzo, oltre ad un periodo di pratica e uno di verifica dellaffidabilità del codificatore. Laffidabilità viene valutata inizialmente sottoponendo al codificatore una serie di interazioni americane adulto-bambino standardizzate. La maggior parte dei codificatori ha necessità, prima di diventare un esperto, di aver codificato almeno 100-150 interazioni adulto-bambino e di averne ricevuto un feedback. Inoltre, per garantire laffidabilità nel tempo è necessario che comunque frequenti periodicamente (almeno una volta lanno), insieme ad altri codificatori, dei seminari di aggiornamento di livello avanzato, e confronti le proprie codifiche su una certa interazione con quelle fatte da un altro sullo stesso video.
La procedura di codifica focalizza lattenzione degli osservatori su sette aspetti del comportamento delladulto e del bambino: alcuni di questi misurano aspetti affettivi (espressione facciale, espressione vocale, posizione e contatto del corpo, espressione di affetto), altri misurano aspetti cognitivi come, per esempio, lordine temporale e la contingenza interpersonale (il ritmo dellinterazione, il controllo dellattività e lo sviluppo dellappropriatezza dellattività). Tre sono le scale che misurano il comportamento delladulto: la sensibilità, il controllo (più o meno manifesto) e lindifferenza. Quattro sono invece le scale considerate per il bambino appena nato fino ai 15 mesi: la cooperazione, lossessività, la difficoltà e la passività; mentre per il bambino di 15-30 mesi sono: la cooperazione, lossessività, la coercizione minacciosa e quella disarmante.
I punteggi di queste scale possono variare da 0 a 14 dove zero indica una sensibilità pericolosamente deficitaria, 7 una sensibilità normale e 14 una sensibilità eccezionale. Sulle scale della sensibilità degli adulti, i punteggi 5-6 suggeriscono il bisogno di uneducazione genitoriale, 3-4 la necessità di un intervento psicologico-clinico per il genitore, e 0-2 il bisogno di una più completa psicoterapia. Sebbene questo rapporto non debba essere applicato in modo rigido o senza unulteriore valutazione, esso indica quali sono le relazioni genitore-bambino meno adeguate e che, se non aiutate, potrebbero essere dannose per lo sviluppo del bambino. Inoltre queste scale suggeriscono la natura specifica della distorsione.
Come strumento di valutazione, il CARE-Index è pertanto lunico che valuti il rischio stesso delle relazioni, e non solo i fattori di rischio, come quello demografico, medico, o nutrizionale (si veda Svanberg e Jennings, 2002). Inoltre, differisce da altri strumenti che misurano linterazione in quanto è una valutazione diadica, che assegna un indice sia alladulto che al bambino. Rispetto ad altre misure, esso enfatizza maggiormente la sintonizzazione affettiva della madre e del bambino, e ha meno lo scopo di educare o insegnare il comportamento ai genitori. In più, il CARE-Index identifica due forme opposte di insensibilità materna: liperstimolazione e lipostimolazione del bambino. Metodologicamente, è meno interessato alla quantità dei comportamenti osservati e più legato alla loro qualità e al loro significato interpersonale. Diversamente da altri strumenti, presume che un determinato comportamento non significhi ciò che sembra significare (ad esempio i sorrisi non necessariamente esprimono affetto o piacere), ma prenda in considerazione laffetto falso positivo, che nasconde unostilità nella madre e un dispiacere nel bambino, riconoscendo in questo modo le diadi più ad alto rischio. I pattern compulsivi dellinfante, che usano laffetto falso positivo insieme allinibizione dellaffetto vero negativo, non sono rilevati da altri strumenti di valutazione. Possiamo pertanto dire che il CARE-Index identifica un gruppo di diadi a rischio che sono spesso identificate come sensibili/cooperative (e quindi non identificate) con altri strumenti. Infine, il CARE-Index è stato applicato a diverse culture dimostrando la sua validità al di là delle differenze culturali esistenti (Crittenden e Claussen, 2000a).
Il CARE-Index come strumento di screening, di intervento e di ricerca
Il Care-Index nasce come strumento di screening in ambito di ricerca e si presta a individuare relazioni a rischio in diverse popolazioni: madri adolescenti (Pasquette e coll., 2001), madri che fanno uso di stupefacenti (Ciotti e coll., 1998), madri con disordini mentali (Hughes, 1993; Leadbeater e coll., 1996; Mullick e coll., 2001), bambini con handicap (Crittenden e Bonvillian, 1984; Rauh e Calvet-Kruppa, 2001), famiglie maltrattanti (Crittenden, 1988; Crittenden e DiLalla, 1988; Crittenden, 1992a; Ward e coll., 1993; Leadbeater e Bishop, 1994; Jacobsen e Miller, 1998) e via dicendo. Uno dei vantaggi del CARE-Index è che può essere applicato da qualsiasi professionista (infermieri, educatori, psicologi) una volta che questi ha seguito il percorso di addestramento e lo ha svolto in qualsiasi contesto (a casa, in clinica, in un laboratorio di ricerca, ecc.). Inoltre, è breve e richiede solo 3 minuti di videoregistrazione e 10 minuti di tempo in totale con la diade. È anche vero che i professionisti che codificano linterazione hanno bisogno di aver fatto un training intenso ma, una volta addestrati, linterazione prende solo 15 minuti per codificare. Il più grande vantaggio del CARE-Index è che identifica quelle diadi maggiormente a rischio che non verrebbero riconosciute dalla maggior parte dei professionisti con unosservazione dal vivo (Jennings, 2004): quelle in cui si ha una ostilità non manifesta negli adulti, una compulsività nel bambino, una gentilezza passiva nella madre combinata ad una passività o irritabilità, o un comportamento coercitivo del bambino. Quando una diade viene identificata come a rischio attraverso il CARE-Index, è necessario che vengano fatte ulteriori valutazioni che implicheranno altre visite con la famiglia in modo da poter registrare un secondo CARE-Index, richiedere la storia della famiglia, somministrare altri strumenti di valutazione dello sviluppo, indagare se la famiglia ha avuto contatti, in passato o anche al momento, con altri servizi socio-assistenziali.
Il CARE-Index è uno strumento utile anche per pianificare interventi di prevenzione su diadi a rischio (Linares e coll., 1999) in quanto fornisce importanti informazioni su quali aspetti (affettivi, cognitivi, relazionali) siano compromessi in modo da focalizzare maggiormente gli interventi. Inoltre, permette di valutare lintervento stesso somministrandolo allinizio e alla fine del trattamento (Pacquette e coll., 1999; Robert-Tissot e coll., 1996).
Una modalità di intervento a effetto terapeutico, utilizzabile a livello generale, è dato dal fatto che il caregiver interessato può, da solo o con loperatore, rivedere il filmato, anche ripetutamente e così afferrare i significati di quanto prima automaticamente agito. Una madre che, nella vita reale, deve rispondere immediatamente ai segnali del suo bambino, avendo la possibilità di vedere proiettata in video la propria interazione o quella di qualche altra madre, ha così lopportunità di osservarsi, analizzarsi, riflettere su di sé e sui comportamenti del bimbo; e così pensare a nuove modalità di risposta ai bisogni espressi (e ora riconosciuti) dal bambino. Lutilizzo di questa procedura di intervento è stata anche confrontata con altre tecniche comunemente utilizzate (ad esempio, il rinforzo generale positivo, i materiali scritti, gli opuscoli, la dimostrazione, il gioco di ruolo, lautovalutazione) per verificarne lefficacia (Crittenden, 1991a).
Una simile procedura, che a nostro avviso potrebbe essere definita catartica, può essere raffrontata positivamente con la tecnica psicoanalitica di base: qui linterpretazione verbale dellanalista propone al paziente il significato latente di un comportamento di cui il paziente può eventualmente aver parlato. Nella procedura della Crittenden il riconoscimento di un significato di uninterazione da parte della madre, guidata dalloperatore, sta in luogo di uninterpretazione offerta da un analista: vantaggio essenziale e immediato è qui che il soggetto (=paziente) si sente maggiormente identificato nel significato che egli stesso ha afferrato rivedendosi nel filmato. Si evita così quella difesa, così frequente in analisi, costituita dal fatto che il paziente pur riconoscendo e accettando linterpretazione, in cuor suo, inconsciamente, la attribuisce allanalista ed evita di sentirla come pienamente propria. Altri vantaggi sono dati dalla possibilità che la procedura possa essere isolata da un contesto generale senza eccessivi danni, focalizzata su aspetti particolari e rivolta direttamente allagito, evitando così lintrigo difensivo della verbalità. Vè infine il vantaggio dato dalla possibilità gruppale: una madre, in un gruppo di madri che rivedono e commentano il medesimo filmato, può più facilmente riconoscere come proprio il significato delle interazioni, rispetto a quanto potrebbe esserle posto allattenzione dalla figura, pur sempre autoritaria, di un operatore.
La madre, anzi le madri, possono oltretutto in tal modo diventare esperte. In questo posso essere aiutate, oltre che da altre madri, da un operatore che con lei interagisca come essa farebbe con il proprio bambino. La tecnica del filmato si declina dunque in una molteplicità di utili varianti. Nessun programma, nessun progetto scritto o nessun manuale può insegnare questo alle madri: rispondere sensibilmente ai cambiamenti dei loro bambini momento-per-momento (Crittenden, 1991b). Le madri hanno la possibilità di osservarsi ed essere aiutate a osservarsi. Per questo hanno bisogno di aver acquisito delle capacità osservative, interpersonali, che le aiuti a pensare ai problemi a cui si trovano di fronte con la fiducia di essere in grado di trovare nuove modalità di interazione con i loro bambini, osservando come questi reagiscono ed afferrandone il senso.
Infine il CARE-Index è uno strumento utile anche nellambito della ricerca su popolazioni normali (Patino, 1993) e, data lassenza di limiti di replicabilità nel tempo, anche per studi longitudinali (Simò e coll, 2000). Inoltre, grazie proprio alla ricerca, è uno strumento sempre in fase di revisione e di sviluppo (Crittenden, 1981; Crittenden, 1988; Crittenden e DiLalla, 1988): per esempio nel 2002 è stato aggiunto un nuovo manuale specifico per i bambini intorno ai due anni e mezzo (Crittenden, 2002b).
Riferimenti Bibliografici
Ainsworth M.D.S., Blehar M., Waters E., Wall S. (1978). Patterns of attachment: Assessed in the strange situation and at home. Erlbaum, Hillsdale.
Ciotti F., Lambruschi F., Pittino B., Crittenden P. (1998). La valutazione della relazione precoce madre-bambino in una popolazione di madri con una storia di tossicodipendenza attraverso luso del CARE-Index. Psicoterapia Cognitiva e Comportamentale, 4, 53-59.
Crittenden P.M. (1979-2004). CARE-Index: Coding Manual. Unpublished manuscript, Miami, F.L. Disponibile dallautore.
Crittenden P.M. (1981). Abusing, neglecting, problematic, and adequate dyads: Differentiating by patterns of interaction. Merrill-Palmer Quarterly, 27, 1-18.
Crittenden P.M. (1988). Distorted patterns of relationship in maltreating families: The role of internal representational models. Journal of Reproductive and Infant Psychology, 6, 183-199.
Crittenden P.M. (1991a). Strategies for changing parental behaviour. APSAC Advisor, Spring, 9.
Crittenden P.M. (1991b). Treatment of child abuse and neglect. Human Systems, 2, 161-179.
Crittenden P.M. (1992a). Children0s strategies for coping with adverse home environments. International Journal of Child Abuse and Neglect, 16, 329-343.
Crittenden P.M. (1994). Nuove prospettive sullattaccamento. Guerini Studio, Milano.
Crittenden P.M. (1997). Pericolo, sviluppo e adattamento. Masson, Milano.
Crittenden P.M. (1999). Attaccamento in età adulta. Raffaello Cortina, Milano.
Crittenden P.M. (2002). Attachment theory, information processing, and psychiatric disorder. World Journal of Psychiatry, 1 72-75.
Crittenden P.M., Ainsworth M.D.S. (1989). Child maltreatment and attachment theory. In: Cicchietti D., Carlson V. (a cura di). Child maltreatment: Theory and research on the causes and consequences of child abuse and neglect. Cambridge University Press, New York, pp. 432-463.
Crittenden P.M., Bonvillian J.D. (1984). The effect of maternal risk status on maternal sensitivity to infant cues. American Journal of Orthopsychiatry, 54, 250-262.
Crittenden P.M., Claussen A.H. (2002a). Adaptation to varied environments. In Crittenden P.M., Claussen A.H. (a cura di). The organization of attachment relationships: Maturation, culture, and context. Cambridge University Press: New York, pp. 234-250.
Crittenden P.M., Claussen A.H. (2002b). The organization of attachment relationships: Maturation, culture, and context. Cambridge University Press: New York.
Crittenden P.M., DiLalla D.L. (1988). Compulsive compliance: The development of an inhibitory coping strategy in infancy. Journal of Abnormal Child Psychology, 16, 585-599.
Hughes S. (1993). The relationship between maternal psychiatric disorder and mother-child responsivity. Dissertation presented to the Faculty of McGill University, Montreal, Canada.
Jacobsen T., Miller L.J. (1998). Compulsive compliance in a young maltreated child. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 37(5), 462-463.
Jennings T. (2004). Can maternal sensitivity be enhanced by health visitor intervention, guided by clinical psychology consultation, using video feed back? Unpublished Doctorate in Clinical Psychology, University of Teeside, Middlesbrough.
Leadbeater B.J., Bishop S.J. (1994). Predictors of behaviour problems in preschool children of inner city Afro-American and Puerto Rican mothers. Child Development, 65, 638-648.
Leadbeater B.J., Bishop S.J., Raver C.C. (1996). Quality of mother-toddler interaction, maternal depressive symptoms, and behaviour problems of adolescent mothers. Developmental Psychology, 32, 280-288.
Linares L.O., Jones B., Sheiber F.J., Rosenberg F.B. (1999). Early intervention for drug-exposed infants in foster care. In: Silver J., Amster B.J., Haecker B.J. (a cura di). Young children and foster care. Brookes, Baltimore, pp. 373-397.
Mullick M., Miller L.J., Jacobsen T. (2001). Insight into Mental Illness and Child Maltreatment Risk in Mothers with Major Psychiatric Disorders. Psychiatric Services, 52, 488-492.
Paquette D., Bigras M., Zoccolillo M., Tremblay R., Labelle M-È, Azar R. (2001). Comparison de la sensibilité parentale entre des mères adolescentes et des mères adultes peu scolarisées. Revue de Psychoéducation et dOrientation, 30, 283-290.
Paquette D., Zoccolillo M., Bigras M. (1999). Lefficacité des interventions en foyers de groupe pour mères en difficulté dadaptation. Défi Jeunesse, VI, 30-35.
Patino F.L. (1993). Mothers prenatal attachment history, attachment status, and social support satisfaction as predictors of postnatal maternal sensitivity. Dissertation Abstracts International, 53(7-B), 3787.
Rauh H., Calvet-Kruppa C. (2001). Bindungssicherheit und Verhaltensentwicklung bei Kindern mit Down-Syndrom. Psychologie in Erziehung und Unterricht.
Robert-Tissot C., Cramer B., Stern D., Serpa S., Bachmann J.P., Palacio-Espasa F., Knauer D., De Muralt M., Berney C., Mendiguren G. (1996). Outcome evaluation in brief mother-infant psychotherapies: Report on 75 cases. Infant Mental Health Journal, 17, 97-114.
Simò S., Rauh H., Zeigenhain U. (2000). Mutter-Kind-Interaktion im Verlaufe der ersten 18 Lebensmonate und Bindungssicherheit am Ende des 2 Lebensjahres. Psychologie in Erziehung und Unterricht, 47, 118-141.
Svanberg P.O., Jennings T. (2002). The Sunderland Infant Program (U.K.): Reflections on the first year. The Signal, 9, 1-5.
Ward M.J., Kessler D.B., Altman S.C. (1993). Infant-mother attachment in children with failure to thrive. Infant Mental Health Journal, 14, 208-220.