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PSYCHOMEDIA
MODELLI E RICERCA IN PSICHIATRIA
Modelli e Tecniche in Psichiatria


Nuove strategie per la psichiatria
Ipotesi di convergenza verso una cultura psichiatrica innovativa

Antonio Picano *


  • 60.000 ricoverati negli O.P. nel 1978, 700.000 malati attualmente in carico al S.S.N., oltre 10 milioni di malati in Italia.
  • Che cosa è la depressione.
  • Che trattamento ricevono oggi i pazienti psichiatrici?
  • Quale strutture sono necessarie? Quali innovazioni?
    1. Il Modello culturale e politico.
    2. Il modello scientifico.
    3. La dimensione sociale.
    4. Il costo sociale.
    5. Il modello organizzativo.
    6. Il modello di trattamento.
    7. Il Dipartimento di Psichiatria Ospedaliera.
    8. Il Dipartimento di Psichiatria Ambulatoriale.
    9. L'incentivazione alla cura e il dovere di curarsi.
    10. La funzione sussidiaria della famiglia e l'accoglienza vicariante dello Stato.
    11. Il Comitato di Garanzia.
    12. L'automazione. La rilevazione delle attività.
    13. Le linee guida per il trattamento.
    14. L'uso di tecnologie innovative per diminuire i costi.
    15. La spesa farmaceutica.
    16. La prevenzione in età adolescenziale.
    17. L'aggiornamento scientifico del personale.
    18. Le sinergie con l'università.
    19. L'uso sistematico di gruppi Balint.
    20. Il progetto sistematico d'informazione sui mass media.

  • 60.000 ricoverati negli O.P. nel 1978, 700.000 malati attualmente in carico al S.S.N., oltre 10 milioni di malati in Italia.

    La legge 180 del 1978 che aprì i manicomi e delegò il ricovero dei pazienti agli Ospedali Generali è considerata un baluardo dei diritti civili e viene difesa strenuamente da una certa parte di intellettuali e politici.
    Il legislatore che promulgò la legge, si trovò, alla fine degli anni '70, in una condizione di imbarazzo. La società, che viveva in un clima economico di benessere e di ottimismo, si confrontava con la realtà della malattia di mente, verso la quale la psichiatria di allora aveva un approccio ancora rozzo ed approssimativo, non aveva risposte, né prospettive reali e sentiva la colpa di chiudere nei manicomi l'ammalato di mente cronico. La vita dell'ammalato aveva uno scarso valore: non produceva, non sapeva difendersi, non sapeva esprimere una sua opinione, era fatalmente condannato ad un'angosciante esistenza degradata e per tutta la vita.
    La società cercò una soluzione avanzata, innovativa e di grande impatto sociale e gli offrì quanto di più prezioso aveva: non potendo donargli la guarigione gli offrì il diritto di essere matto, di non dover più vivere nascosto per quello che era e cercò in ogni modo di trovare un valore in quell'esistenza degradata.
    Credo fermamente che il legislatore in quel momento fosse nella più assoluta buona fede e che avesse ritenuto veramente una grandiosa conquista sociale questa legge, ma il suo presupposto antropologico era fondamentalmente disperato e impotente.
    La visione antropologica tradizionale, di matrice cristiana, che riconosceva nell'individuo la sua anima immortale, fatta ad immagine e somiglianza di Dio, che nessuna malattia o nessuna menomazione poteva intaccare, che affermava che il diritto della persona non è legato alla sua produttività o alla sua abilità, era ormai tramontata nella società degli anni '70 pragmatica e materialistica.
    La società, di fronte al degrado e all'angosciante cronicità della malattia mentale, intese difendere nell'individuo il suo pseudo-diritto ad essere "matto", proteggendolo dall'"aggressione" della società stessa, causa della sua malattia, piuttosto che inserirlo nella positiva prospettiva di un trattamento medico.
    Il legislatore ha forse visto inoltre nella legge 180 una possibilità di facile economia, poiché tagliava le spese per i manicomi, non prevedendo altre soluzioni alternative, onerose per lo stato.
    Vi è stata sicuramente un'immediata conseguenza di libertà per l'ammalato di mente, ma non di speranza. Per l'ammalato di mente fu, infatti, una liberazione e una condanna. Liberato dal manicomio, fu condannato ad un'esistenza di malattia, grama, povera, con pochissime strutture oltre a quelle garantite dalla famiglia, spesso in una strada, quando nessuno si occupava di lui.
    Aver restituito in questo modo la libertà all'ammalato non è stato atto di vera generosità. La libertà egli non sapeva usarla, non aveva denaro, non possedeva una casa, non aveva un progetto di vita. Gli è stato detto: "Questa è la tua vita, poi esserne orgoglioso, ma non chiedere di più".
    Solo in piccole aree culturali con una fortissima motivazione ideologica di difesa della legge, questa mostrò risultati positivi, anche sul piano organizzativo, ma si mostrò difficilmente applicabile in situazioni metropolitane.
    Ora in verità la libertà era la strada giusta da seguire, la chiusura dei manicomi era improcrastinabile, il diritto dell'ammalato psichiatrico doveva essere riscattato.
    Ma quale diritto?
    L'unico diritto che ha senso prendere in considerazione è il diritto alla sua cura e alla sua guarigione. Il diritto alla cura è anche un valore chiaramente espresso dalla nostra Costituzione che non parla di un diritto alla tutela della cronicità. L'enorme evoluzione della scienza e il suo rapido progresso non possono che porre come presupposto di una legge sulla malattia psichiatrica l'obiettivo della guarigione, obiettivo possibile nella grandissima maggioranza dei casi.
    Accettare l'assunto di base che esista un ammalato psichiatrico da tutelare, destinato a rimanere tale e senza speranza di guarire, significa accettare e convalidare il fallimento sostanziale della psichiatria e l'inutilità della sua cura. L'obiettivo centrale e assolutamente inderogabile, tanto del medico che del legislatore, deve essere la guarigione dell'ammalato.

    Chi sono questi 10 milioni di malati?

    In realtà gli ammalati psichiatrici che necessitano di tutela sono solo una piccola minoranza. Esistono persone che si ammalano e non guariscono, persone che un tempo affollavano i manicomi, persone che necessitano di trattamenti complessi e costosi, persone che talvolta non accettano di curarsi e creano problemi alle famiglie e alla società.

    I manicomi aperti dalla legge 180 ospitavano circa 60mila persone.
    Si calcola che vi siano 700 mila malati, presi in carico dalle strutture in Italia, ma quelli problematici non raggiungono il 10% del totale. Si tratta probabilmente di 50mila persone, una parte molto piccola del totale, e l'iniziativa del legislatore non può essere unicamente concentrata su questi pochi, sia pur problematici, individui.
    Il modello scientifico della malattia mentale si è notevolmente modificato negli ultimi 25 anni. Mentre l'ipotesi scientifica che era alla base della legge 180 riconosceva come causa della malattia mentale fattori sociali e psicologici, l'evoluzione delle conoscenze mediche e fisiopatologiche ha spostato l'attenzione su spiegazioni di tipo medico, sempre più convincenti ed articolate, che hanno fornito percorsi terapeutici e farmaci sempre più efficienti.
    L'attenzione si è poi spostata dalla psicosi alla depressione e all'ansia, che vengono riconosciute e curate sempre meglio. Questo mutamento verso un modello medico ha coinciso con la grande crisi della psicoanalisi .
    Oggi la patologia psichiatrica nelle sue varie forme interessa una percentuale variabile tra il 20 e il 25 % della popolazione. In Italia vi sono oltre 10 milioni di persone che nell'arco della loro vita sono o saranno curate per un problema psichiatrico e la depressione e l'ansia sono di gran lunga le patologie più frequenti.

    Il modello scientifico della psichiatria si è progressivamente allontanato dal modello sociale, rimasto fermo al 1978, centrato sulla psicosi, sulla cronicità e sulla difesa ideologica della legge 180. Il modello organizzativo in particolare non ha saputo adeguarsi ai mutamenti profondi della richiesta di intervento per le patologie legate ad ansia e depressione, rimanendo ancorato al concetto di malattia sociale e della presa in carico come metodo unico di trattamento.

    * La psichiatria è oggi una scienza specificamente medica e un vasto problema sociale.
    * La Psichiatria, secondo l'OMS diventerà la prima causa di malattia entro 20 anni.
    * La revisione della legge 180 si impone, non certo per togliere la libertà a 50mila individui ma per affrontare i problemi di 10 milioni di persone ed in particolare per l'enorme importanza sociale rappresentata dalla depressione.

  • Che cosa è la depressione.

    La Depressione è una malattia biologica conseguente alla prolungata esposizione allo stress che comporta una modificazione nel rilascio di alcune sostanze chimiche cerebrali.

  • I sintomi psichici dome tristezza, pessimismo, apatia, insonnia sono solo alcune delle conseguenze di questa alterazione biologica.
  • Molte persone non sanno di essere depresse e accusano sintomi fisici, come sintomi cardiaci, sintomi respiratori, debolezza muscolare, malessere generale, dimagramento, attacchi di panico, disturbi del ciclo mestruale, alopecia, acufeni e cercano inutilmente una causa fisica, a volte per anni.
  • Molte persone vengono giudicate irritabili, nervose e litigiose è in realtà sono depresse.
  • Molti adolescenti vengono giudicati timidi, paurosi o poco intelligenti e in realtà sono depressi.
  • Molte persone si vergognano di essere depresse e considerano ciò una colpa.

    A tutto ciò consegue che spesso queste persone non vengono curate, la loro patologia si cronicizza, la qualità della loro vita decade fatalmente e invece di essere soggetti socialmente produttivi iniziano a vivere un'esistenza marginale e rappresentano per di più un costo sociale sempre più alto.

  • Per capire cosa sia una conseguenza della depressione non curata, può essere d'aiuto conoscere i risultati degli studi della Psichiatra Freasure Smith che ha evidenziato come fra i pazienti colpiti da infarto cardiaco, la sopravvivenza dopo un anno dei pazienti non depressi sia 5 volte maggiore rispetto ai pazienti depressi.
  • Almeno il 30% dei pazienti neoplastici necessita di un trattamento antidepressivo. Circa il 10% dei pazienti ricoverati in ospedale sono affetti da patologia neoplastica.
  • Il tempo di ricovero in ospedale dopo un ictus cerebrale diminuisce sensibilmente se il paziente viene trattato con antidepressivi.
  • Il tempo di ricovero dei pazienti con frattura del femore diminuisce sensibilmente se il paziente viene trattato con antidepressivi.

    Ogni giorno vengono pubblicati nuovi studi sulla influenza determinante della depressione sul decorso di altre patologie.
    La Depressione Maggiore non è curabile con la sola psicoterapia. La psicoterapia è utile nell'aiutarci ad interagire con lo stress nella fase preventiva o dopo la fase critica. Nella fase acuta solo i farmaci sono risolutivi.

  • La Psichiatria dispone oggi di farmaci antidepressivi straordinariamente efficienti e tollerabili.
  • I medici di base per curare la depressione tendono a somministrare Benzodiazepine con l'effetto di cronicizzare la patologia.
  • La Depressione ha un costo sociale elevatissimo in termini di costi assicurativi e di riduzione delle attività produttive.
  • La depressione è una patologia che va considerata in tutta la sua importanza di malattia biologica e sociale, e va diagnosticata e trattata precocemente.

    Che trattamento ricevono oggi i pazienti psichiatrici?

    L'organizzazione dell'assistenza pubblica presenta alcune caratteristiche di base:

  • Modello di malattia superato e non in accordo col modello scientifico.
    Il modello di malattia psico-sociogenetico (che riconosce come causa della malattia fattori sociali e psicologici), su cui è impostata la legge 180, è scientificamente superato. Ciò si traduce in modelli di interpretazione non aggiornati dal punto di vista scientifico, con scarsa attenzione alle problematiche neuropsichiatriche o psicorganiche, scarsa attenzione all'uso di farmaci più moderni e più efficienti e ricorso sistematico a modelli psicosociali di trattamento.

  • Modello organizzativo assolutamente inadeguato all'aumento della domanda e non flessibile, rimasto ancorato, come dimensioni, al tipo di richiesta prevalentemente centrato sulla psicosi e sul malato grave. La Depressione e i disturbi d'ansia ricevono un'attenzione marginale. La Psichiatria ospedaliera viene vista come secondaria e affrontata solo quando genera un'emergenza. L'enorme aumento di richiesta di intervento ospedaliero è stato trascurato anche per motivi di conflitti di interesse con le Aziende Ospedaliere.

  • Modello di trattamento unico per tutte le malattie, di stampo psicosociale, basato su organizzazioni territoriali aspecifiche, non in grado di differenziare la qualità della risposta in funzione della patologia; così schizofrenici cronici, depressi con attacchi di panico e giovani ansiosi vengono trattati nel medesimo luogo e con procedure simili.

    Conseguenze della impostazione psico-sociogenetica sono:

  • Uso di tecniche di disincentivazione della richiesta per "ridurre" la patologia. E' un aspetto difficilmente accettabile del sistema per cui si frappongono volontariamente degli ostacoli al paziente che chiede aiuto al fine di evitare che una eccessiva disponibilità del sistema induca richieste "eccessive" da parte dei pazienti o addirittura un aumento della patologia. Questo ha generato una immagine diffusa di indifferenza o addirittura di ostilità da parte dei servizi psichiatrici territoriali e la completa mancanza di ambulatori di pronta risposta, ovvero tempi di risposta lunghi ed inaccettabili. Se un paziente presenta una crisi di ansia non ha alternative al Pronto Soccorso dell'Ospedale, dove viene spesso inviato a visita nel reparto psichiatrico.
  • Attenzione prevalente alla "tutela" del paziente senza considerare anche il rispetto dell'ambito familiare in cui è inserito.
  • Difesa del "diritto alla malattia" come un diritto primario del paziente.

    La scarsa cultura dell'efficienza comporta:

  • Inerzia assistenziale per cui si verifica spesso che un paziente grave che richiede molte risorse al sistema ma che non ottiene risultati accettabili in termini di miglioramento continua a ricevere un surplus di assistenza senza alcun meccanismo di revisione critica del caso. Ciò si traduce nel paradosso per cui il 10% dei pazienti assorbe il 90% delle risorse.
  • Uso di criteri di tariffazione molto conservativi, orientati al rispetto dei costi per patologia, al controllo di qualità della prestazione e non al risultato globale. L'adozione di linee guida non è di per sé sufficiente a garantire un incremento del livello di salute.
  • Mancanza di infrastrutture sufficienti. Si verifica spesso che operatori vengano utilizzati per una frazione del loro tempo disponibile per mancanza di sale in cui effettuare visite.
  • Organizzazione della emergenza psichiatrica costosa ed inefficiente. Ad esempio nella ASL RM D ogni distretto mette a disposizione un équipe psichiatrica per intervenire nell'emergenza a domicilio. Il servizio è limitato ai giorni feriali e alle ore diurne. Viene effettuato in media da zero ad un intervento per turno di lavoro. Il costo annuo si aggira intorno a Û 1.000.000 per l'intera ASL, senza che vi sia alcun servizio nelle ore notturne e nei giorni festivi.
  • Il personale è spesso "bruciato". Il burn out è un fenomeno molto conosciuto e ben descritto che caratterizza gli operatori senza più motivazioni ed interesse nel lavoro che svolgono.
    Non è comunque garantita un'assistenza minima a tutti, almeno farmacologica.
    La maggior parte dei pazienti non psicotici si rivolgono ad ambulatori di neurologia o al circuito privato.

    Quale strutture sono necessarie? Quali innovazioni?

    1. Il Modello culturale e politico.

    La Psichiatria deve uscire dall'oscurantismo ideologico che l'ha sistematicamente demonizzata.
    La psichiatria è una risorsa positiva, anche se da alcuni è stata usata in modo illecito, ha come obiettivo la cura del paziente e non il suo controllo, è uno strumento di guarigione e non di vessazione del paziente. Lo Psichiatra è un medico e non un assistente sociale addetto alla tutela del paziente. La sua funzione consiste nell'ottenere il massimo risultato per la salute del paziente con le risorse che ha a disposizione. Le risorse sono di vario tipo: farmacologiche, psicologiche, riabilitative, sociali. La concezione antropologica rinnovata di un uomo che ha in sé la speranza di guarire, che vive con fiducia la relazione terapeutica e che sa comunque accettare i suoi limiti, offre alla scienza la possibilità di intervenire in maniera positiva.

    2. Il modello scientifico.

    E' indispensabile che la Psichiatria si riappropri della sua natura medica. Le ipotesi sociogenetiche sono ormai tramontate in tutto il mondo, l'unico modello che offre garanzie di scientificità è il modello medico, universalmente riconosciuto.

    3. La dimensione sociale.

    I numeri, sia pure approssimativi, del problema sono: 50.000 pazienti di difficile gestione, 700.000 pazienti attualmente in carico al S.S.N., 10 milioni di pazienti in Italia. La Depressione rappresenta la prima causa di malattia psichiatrica, specialmente associata ad altre patologie organiche in particolare neoplasie e malattie cardiocircolatorie.

    4. Il costo sociale.

    Come i paesi più avanzati hanno ampiamente dimostrato il costo sociale della Psichiatria, in termini di costi assicurativi e di riduzione delle attività produttive, è enormemente più alto del costo assistenziale. E' necessario introdurre una chiara consapevolezza di questo fenomeno e un riferimento sistematico alla diminuzione del costo sociale, sia in termini di prevenzione anche in età adolescenziale, che come efficacia del trattamento.

    5. Il modello organizzativo.

    Deve avere caratteristiche di flessibilità, disporre di ambulatori decentrati, deve offrire un'assistenza minima, almeno farmacologica, garantita a tutti ed immediata.

    6. Il modello di trattamento.

    E' stato dimostrato che interventi mirati per classi di patologie garantiscono un alto ed omogeneo livello di qualità, a costi notevolmente contenuti. Ciò è particolarmente importante in Psichiatria che presenta pazienti profondamente diversi tra di loro per problematiche ed età e che non possono essere trattati con il "modello unico" adottato finora. In particolare si propone l'adozione di centri specializzati per il trattamento delle principali patologie.

    7. Il Dipartimento di Psichiatria Ospedaliera.

    Il Dipartimento di Psichiatria Ospedaliera rappresenta la grande trasformazione necessaria per dare risposta alla sempre crescente domanda di intervento psichiatrico. La sua separazione dal Dipartimento territoriale appare indispensabile nella struttura, fatta salva l'integrazione funzionale, al fine di evitare i conflitti d'interesse fra istituzioni.

    Il modello proposto prevede all'interno dell'Ospedale un'organizzazione formata nel modo seguente:

    I. S.P.D.C. - Servizio Psichiatrico Diagnosi e Cura.
    Nessuna modifica è prevista alla presente organizzazione, ma un uso più specifico permesso dalla contemporanea esistenza di un reparto di post acuzie.

    II. Post acuzie ospedaliera.
    La Psichiatria deve disporre di un adeguato numero di posti letto ospedalieri in cui si possa protrarre il ricovero fino a sei mesi, se necessario, per la stabilizzazione delle patologie resistenti. Come ogni reparto di post acuzie il suo dimensionamento dovrebbe essere in rapporto di 2:1 con il numero dei posti letto di acuzie. Ciò significa che ogni ospedale dovrebbe disporre di 15 letti per l'acuzie psichiatrica e di 30 letti per la post acuzie. Ciò consentirebbe un corretto uso dell'area di acuzie e un minor ricorso alle case di cura private che oggi svolgono questo ruolo. L'organizzazione proposta non è in contrasto con la legge attuale, ma ipotizza il proseguimento del ricovero in un ambiente più specifico per gli aspetti psicoterapeutici e di riabilitazione precoce. Si può pensare di protrarre anche il ricovero in regime di obbligatorietà, con rinnovo settimanale.

    III. Servizio di Psichiatria di Consultazione.

    L'organizzazione della Psichiatria di Consultazione prevede:

  • Servizio Ambulatoriale di pronta disponibilità e Valutazione Psichiatrica (drop in).
  • Valutazione multidisciplinare integrata con gli altri specialisti dell'Ospedale.
  • Consulenza per D.E.A., Reparti di degenza, Day hospital o medici di base.
  • Presa in carico temporanea durante il ricovero in ambiente non psichiatrico e intervento integrato con lo staff curante.
  • Accessibilità immediata al trattamento più idoneo.
  • Trattamento farmacologico garantito a tutti i pazienti.
  • Invio alle strutture dedicate alle patologie specifiche o per presa in carico ambulatoriale.

    Nell'Ospedale S. Camillo la richiesta di intervento psichiatrico di consultazione ha le seguenti dimensioni.

    Richiesta d'intervento psichiatrico (pazienti/anno)
    Cardiologici, ricoverati e ambulatoriali
    		8.000
    Neoplastici ricoverati
    		1.800
    Attacchi di panico
    		500
    Disturbi Ossessivo Compulsivi
    		150
    Disturbi dell'umore
    		500
    Disturbi del comportamento alimentare
    		150
    Totale pazienti
    		11.100

    Da questa semplice tabella si evidenzia come la richiesta di intervento per i pazienti psichiatrici in senso tradizionale siano una piccola frazione delle necessità dell'Ospedale e che un Servizio Ospedaliero funzionante a regime richiederebbe almeno dieci Psichiatri impiegati. Attualmente il Servizio di Psichiatria di Consultazione dell'Ospedale S. Camillo è assolutamente sottodimensionato.

    IV. Servizi dedicati alle varia patologie.

    Rappresentano un aspetto determinante dell'innovazione perché permettono un trattamento di alto livello qualitativo a costo controllato in grado di gestire un grande numero di pazienti.
    Devono essere organizzati servizi ambulatoriali dedicati a:

    • Attacchi di Panico.
    • Disturbi dell'Umore.
    • Disturbi Ossessivo Compulsivi.
    • Disturbi del Comportamento Alimentare
    • Disturbi depressivi in corso di neoplasia.
    • Disturbi depressivi in corso di malattie cardiologiche.
    • Disturbi neuropsichiatrici (con componente psicorganica).

    Vantaggi
    • Modello di malattia medico e scientificamente aggiornato.
    • Intervento integrato con lo staff curante durante il ricovero non psichiatrico.
    • Assistenza pronta e differenziata per patologia nei servizi dedicati.
    • Intervento multidisciplinare per le patologie in comorbidità.
    • Assistenza garantita alle patologie psichiatriche associate a patologie internistiche.
    • Uso più specifico del S.P.D.C per l'acuzie psichiatrica.
    • Valenza sociale e riabilitativa del Reparto di Post acuzie.

    8. Il Dipartimento di Psichiatria Ambulatoriale.

    Strutture Previste nel Dipartimento di Psichiatria Ambulatoriale.

    A. Gestite in maniera diretta

    1. Comitato di controllo

    • Capo Dipartimento
    • Responsabile Consultazione Psichiatrica
    • Responsabile Nucleo Valutazione Periodica
    • Responsabili Territoriali
    • Responsabile Finanziamento e Indicatori
    • Responsabile Collegamento
    • Delegato del Sindaco
    • Responsabile Innovazione
    • Responsabile Formazione
    • Responsabile Prevenzione
    • Responsabile Sistemi informativi

    2. Servizio di Psichiatria di Consultazione.
    3. Nucleo di Valutazione Periodica (centrale).
    4. Servizio di Psichiatria Territoriale (distrettuale).

    B. Gestite in maniera accreditata o diretta.

  • Servizi di Psicoterapia a slot.
  • Servizi di Psicofarmacologia a slot.
  • Servizi di presa in carico a slot.
  • Struttura di accoglienza con riabilitazione di base, post acuzie non ospedaliera per la stabilizzazione della sintomatologia.
  • Struttura di accoglienza con riabilitazione di tipo prevalentemente psicoterapeutico - psicoeducativo.
  • Struttura di riabilitazione semiresidenziale.
  • Residenza in struttura tipo casa famiglia multi utente.

    Organizzazione del Dipartimento Psichiatrico Ambulatoriale mediante l'indice SAX (SA.C.S. Indice di Salute e di Costo Sociale, parametro di risultato)

    Gli obiettivi fondamentali del Dipartimento di Salute Mentale sono tre:

  • Valutazione psichiatrica dei pazienti.
  • Aumento del livello di salute dei pazienti.
  • Controllo della spesa.

    Le modalità del trattamento vengono definite dall'equilibrio dinamico tra due istanze contrapposte:

  • L'istanza di efficacia, garantita dal medico (o équipe) responsabile.
  • L'istanza di efficienza, garantita dal management (Comitato di Controllo).

    Il Servizio di Psichiatria di Consultazione

    Il Servizio di Psichiatria di Consultazione, analogo al Servizio Ospedaliero rappresenta il primo contatto con il Dipartimento di Salute Mentale e il livello minimo garantito a tutti di trattamento psichiatrico, svolge le seguenti funzioni.

    • Servizio Ambulatoriale di pronta disponibilità e Valutazione Psichiatrica (drop in).
    • Consulenza per D.E.A., Reparti di degenza, Day hospital o medici di Medicina Generale.
    • Trattamento farmacologico garantito a tutti i pazienti.
    • Invio alle strutture dedicate alle patologie specifiche o per presa in carico ambulatoriale.

    Le risorse per il trattamento

    Il trattamento di ogni paziente viene considerato analiticamente nei suoi componenti virtuali, che possono consistere in slot (spazi virtuali di trattamento), ovvero unità elementari (giorni) di degenza nelle varie strutture terapeutiche.

    Vengono così individuati:

    • Slot di trattamento psicoterapico (senza presa in carico).
    • Slot di trattamento specifico (ambulatorio per attacchi di panico o altri trattamenti specifici).
    • Slot di trattamento integrato con presa in carico.
    • Unità elementari di trattamento in strutture di accoglienza con riabilitazione di base, post acuzie non ospedaliera per la stabilizzazione della sintomatologia.
    • Unità elementari di trattamento in strutture di accoglienza con riabilitazione di tipo prevalentemente psicoterapeutico - psicoeducativo.
    • Unità elementari di trattamento in strutture di riabilitazione semiresidenziale.
    • Unità elementari di trattamento in strutture tipo casa famiglia multi utente.

    Rimangono chiaramente escluse le risorse di trattamento retribuite in modo specifico ed in particolare:
    • S.P.D.C..
    • Post Acuzie Ospedaliera.

    Annualmente il Comitato di controllo valuta le necessità globali del Dipartimento.

    Il medico, responsabile dell'efficacia.

    Il medico o équipe responsabile garantisce l'efficacia del trattamento con presa in carico e svolge le seguenti funzioni:

    • Definizione del progetto terapeutico personalizzato per ogni singolo paziente.
    • Verifica della disponibilità di risorse in funzione del progetto.
    • Contrattazione annuale dei Progetti terapeutici con il Comitato di controllo per l'ottenimento delle risorse necessarie.
    • Perseguimento degli obiettivi concordati, utilizzando al meglio le risorse disponibili.

    Il management, responsabile dell'efficienza.

    Il Comitato di Controllo garantisce l'efficienza del sistema e svolge le seguenti funzioni:

    • Definizione qualitativa delle risorse di trattamento utilizzate all'interno del Dipartimento.
    • Programmazione annuale delle risorse necessarie all'intero Dipartimento.
    • Produzione delle risorse o reperimento delle risorse sul mercato.
    • Assegnazione dei trattamenti.
    • Contrattazione annuale dei Progetti terapeutici.
    • Controllo del raggiungimento degli obiettivi.
    • Valutazione dei medici o delle équipe curanti.

    Mediante la valutazione annuale del progetto terapeutico in cui si confrontano la richiesta di risorse (Medico o équipe responsabile) e le necessità di economia istituzionale (Comitato di controllo), il sistema trova la sua fase di equilibrio.

    Per perseguire le sue finalità di efficienza il Comitato di controllo deve garantire la possibilità dell'effettuazione del trattamento al costo più conveniente.

     Uso di indicatori di salute (di risultato) e non di processo. L'indice SAX (Sa.C.S.), Indice di Salute e Costo Sociale

    L'indice SAX (Indice di Salute e Costo Sociale) presenta caratteristiche assolutamente originali ed innovative.

    Indice SAX - Indice di Salute e Costo Sociale

    Indicatore di risultato
    		Coefficiente
     1. Senza fissa dimora
    		    11    
     2. S.P.D.C..
    		   10    
     3. Posta Acuzie Psichiatrica Ospedaliera.
    		    9    
     4. Struttura di accoglienza con riabilitazione
    di base, clinica privata.
    		    8    
     5. Residenza con la famiglia di origine.
    		    7    
     6. Riabilitazione semiresidenziale.
    		    6    
     7. Struttura di accoglienza con riabilitazione di tipo
    prevalentemente psicoterapeutico - psicoeducativo.
    		   5    
     8. Residenza in struttura tipo casa famiglia multi utente.
    		    4    
     9. Residenza autonoma, senza lavorare, o assenza
    dal lavoro per malattia
    		    3    
     10. Inserimento in corso di formazione-lavoro.
    		   2    
     11. Inserimento in attività produttiva. 0,30
    		    1    


    L'indice si calcola moltiplicando il numero di giorni che il paziente ha vissuto in ciascuna modalità per lo specifico coefficiente.

    E' tanto più basso quanto minore è il costo sociale del paziente.

    Offre una valutazione assolutamente fedele della gravità della patologia di un paziente.

    E' indipendente dalla diagnosi.

    La sua variazione nel tempo segue fedelmente l'andamento della patologia.

    • Ad esempio se un paziente è stato ricoverato 60 gg. in SPDC, 120 in clinica privata e i restanti 180 nella sua abitazione, senza lavorare, avrà un punteggio di (10*60 + 8*120 + 180*3) = 2100
    • Se un paziente inserito in casa famiglia avrà frequentato per sei mesi un corso di formazione avrà diritto al punteggio di (4*180 + 2*180) = 1080
    • E' chiaro che il sistema premia in modo marcato la diminuzione del costo sociale.
    • Il sistema tiene automaticamente conto delle giornate di lavoro perse per malattia.

    E' possibile strutturare intorno a questo indice innovativo l'intera organizzazione del Servizio Psichiatrico Ambulatoriale.

    Uso di indicatori di efficienza. L'indice INDIA (Indice Di Impegno Assistenziale)

  • Indice INDIA di impegno assistenziale (giorni uomo di impegno del personale/anno per paziente). Questo indice, che non è specifico dell'attività medica, può essere adottato con buona approssimazione per definire il carico di impegno lavorativo per il dipartimento derivante dal paziente.

    Gli indici sono molto sensibili per cui appena si verifica una crisi in un paziente, i due indici fondamentali (Indice SAX e Indice INDIA) si modificano immediatamente dando al supervisore la possibilità di intervenire immediatamente, ove lo ritenga necessario.

    Indice di successo e retribuzione variabile. Indice Premium SAX (P-SAX)
  • Incentivare il medico all'ottenimento di risultati socialmente utili. La chiave di volta per evitare il burn out degli operatori, per modificare la cultura dell'inerzia e della burocrazia, consiste nel motivare gli operatori con incentivi economici automatici al raggiungimento di risultati rilevanti dal punto di vista della diminuzione del costo sociale della patologia.
    La retribuzione variabile per il medico o l'équipe curante scatta se si verifica la condizione del raggiungimento dell'obiettivo concordato nel progetto terapeutico.
    In particolare il medico o équipe curante ottiene una retribuzione variabile proporzionale alla variazione con segno negativo dell'indice SAX, che corrisponde ad un miglioramento del paziente, corretto con i seguenti parametri, che determinano l'indice Premium SAX o P-SAX.

    1. Indice della variazione del consumo di farmaci.
    Tale indice viene considerato solo per scostamenti superiori +/- 20% in valore rispetto al periodo precedente, con un peso del +/- 10%.
    2. Indice del gradimento del paziente nei confronti del trattamento.
     Tale indice viene considerato solo per scostamenti superiori alla deviazione standard della popolazione dei pazienti, con un peso del +/- 10%
    3. Indice del gradimento della famiglia del paziente nei confronti del trattamento.
    Tale indice viene considerato solo per scostamenti superiori alla deviazione standard della popolazione delle famiglie, con un peso del +/- 10%.

    • Questo metodo di valutazione è indipendente dalla diagnosi e dalla gravità di partenza.
    • Premia unicamente i progetti che portino ad un cambiamento nel senso di un miglioramento.
    • I progetti terapeutici conservativi non portano ad un premio aggiuntivo. Questo determina inoltre una valutazione tendenzialmente insufficiente dell'équipe curante.
    • I progetti terapeutici troppo ambiziosi possono portare ad un risultato opposto (il soggetto viene per esempio ricoverato in SPDC), gli indici di valutazione si abbassano e penalizzano il premio del risultato.
    • E' interessante che l'indice INDIA non è determinante per la retribuzione variabile. Ciò significa che se una équipe mobilizza particolari risorse per ottenere un risultato questo non è penalizzante per l'équipe.


    L'attenzione è centrata sul singolo dirigente medico responsabile del trattamento che dovrà condividere la retribuzione variabile derivante dall'indice P-SAX con tutte le figure professionali che coinvolgerà nel progetto terapeutico.

    Il responsabile di struttura partecipa con una percentuale dell'indice P-SAX alla produttività del suo gruppo.

    Il calcolo delle retribuzione variabile è automatico e si determina nel modo seguente.

    Il valore di ciascun punto dell'indice P-SAX è calcolato dividendo l'ammontare del budget previsto per la retribuzione variabile per il totale dei punti P-SAX prodotti nell'anno.

    Rispetto alle classificazioni tradizionali per diagnosi e gravità e per classi di spesa, questa modalità offre una prospettiva dinamica, in quanto l'obiettivo del dirigente medico non è solo il rispetto del costo previsto per una determinata classe di diagnosi o di gravità, bensì l'incremento del livello di salute del paziente calcolato mediante l'indice SAX, qualsiasi sia la sua patologia o la sua gravità.

    La prospettiva cambia radicalmente offrendo al dirigente medico la possibilità di vedere monetizzata direttamente la qualità e la quantità dei risultati ottenuti non in termini di rispetto di criteri di spesa ma di risultati reali nella vita dei pazienti e di risparmio del costo sociale della patologia.

    Indice di funzionamento globale del sistema. Indice Global SAX (G-SAX)

    Per poter valutare l'efficienza del sistema nella sua globalità è necessario l'indice di funzionamento globale G-SAX che rappresenta la sommatoria di tutti gli indici SAX dei pazienti e fornisce una indicazione precisa del funzionamento globale di un servizio e consente il confronto con realtà analoghe ovvero il confronto fra sottoclassi omogenee.

    Indice di costo per unità di risultato. Indice Specific SAX (S-SAX)

    Si ottiene mediante il rapporto fra l'indice INDIA e l'indice SAX. Fornisce una indicazione precisa su quale sia il costo di impegno assistenziale per ogni punto dell'indice SAX. Si può applicare a qualsiasi sottotipo di indice SAX. Permette il confronto fra sottoclassi omogenee.

    Vantaggi

    • Sistema competitivo pubblico-privato, pur nel controllo dei costi e della qualità.
    • Sistema finalizzato all'incremento del livello reale di salute dei pazienti.
    • Controllo del costo sociale della malattia.
    • Uso di indicatori sensibili ed utili ad un confronto di realtà diverse.
    • Motivazione e incentivazione degli operatori.

    9. L'incentivazione alla cura e il dovere di curarsi.

    Se la terapia psichiatrica, oltre che possibile, è intrinsecamente buona, il diritto dell'ammalato di mente ad essere curato diviene anche un "dovere a curarsi". Questo va considerato sia come un dovere verso se stesso, analogo al dovere all'istruzione di base, sia come un dovere verso la società, come il dovere del rispetto dei diritti altrui o a curarsi di una malattia epidemica o contagiosa, al quale il paziente deve essere incoraggiato fino ai limiti possibili. Le strategie con cui incentivare un ammalato a curarsi rappresentano un elemento importante di novità nell'obiettivo di una innovazione nell'organizzazione. Gli interventi psicoeducativi volti a chiarire al paziente i vantaggi che ottiene curandosi e gli incentivi reali per la sua vita, sia con vantaggi di carattere economico che di opportunità personali, devono essere il vero strumento di trattamento, alternativo all'uso della limitazione delle libertà personali. Per perseguire un reale obiettivo di cura è però necessario che questo diritto-dovere diventi un elemento strutturale della società e un nuovo ambito di ricerca scientifica per la definizione di nuovi modelli e nuove strategie.
    L'individuazione e l'uso sistematico di questi strumenti d'incentivazione rappresentano un vero elemento di crescita culturale e sociale.

    10. La funzione sussidiaria della famiglia e l'accoglienza vicariante dello Stato.

    E' necessario che la società eserciti una funzione sussidiaria della famiglia che sperimenta in uno dei suoi membri l'esperienza della malattia psichiatrica e le fornisca tutto l'aiuto ed il supporto di cui necessita. Nei casi in cui la convivenza o la coabitazione con un ammalato psichiatrico grave o problematico sia impraticabile per la famiglia, la società deve realizzare delle strutture di accoglienza idonee e di pronta ed immediata disponibilità. E' necessario fare inoltre una distinzione tra accoglienza e residenza. L'accoglienza è un processo attivo, con implicazioni emotive e gestionali, al contrario della residenza che ha solo significato passivo. La cultura dell'accoglienza è stata contrastata in passato perché può generare dipendenza. E' necessario quindi individuare nuovi modelli e nuove strategie di accoglienza.


    11. Il Comitato di Garanzia.

    Rappresenta un organismo nuovo che garantisce il funzionamento corretto del sistema psichiatrico.

    E' formato da uno psichiatra delegato e da un comitato consultivo costituito in pari misura da operatori, familiari e pazienti scelti per elezione.
    Deve avere dimensioni dipartimentali, essere facilmente accessibile anche ai pazienti, e intervenire come parte terza, sia su problematiche di ordine tecnico che procedurale.

    Il Comitato di Garanzia rappresenta allo stesso tempo uno strumento di garanzia di libertà e di controllo.

    12. L'automazione. La rilevazione delle attività.

    L'automazione è stata fortemente penalizzata dall'atteggiamento centralistico tenuto negli anni scorsi dall'Osservatorio Epidemiologico della Regione Lazio. Va assolutamente promossa una politica di automazione non solo finalizzata al drenaggio delle correnti informative verso le agenzie centrali, ma per favorire una gestione locale e personalizzata dei dati e che porti all'uso di cartelle cliniche automatizzate.

    L'automazione è assolutamente indispensabile per una gestione mediante indici di risultato.

     13. Le linee guida per il trattamento.
    L'adozione di linee guida per il trattamento è un passo importante ma non sufficiente per aumentare la qualità del servizio, quando si verificano situazioni di grave scollamento tra centro e periferia.

    14. L'uso di tecnologie innovative per diminuire i costi.

     E' possibile diminuire drasticamente molti costi, aumentando contemporaneamente la qualità del servizio.
    Per l'emergenza psichiatrica è allo studio un sistema di telepresenza dello psichiatra con un sistema portabile (Zainetto tecnologico) che potrebbe ridurre i costi ad un quarto di quelli attuali (per la ASL RM D da Û1.000.000 a Û 200.000), fornendo il servizio h24, contro le 12 ore per sei giorni attuali.

    Il nuovo scenario operativo proposto.
    Al ricevimento di una richiesta d'intervento per emergenze di tipo psichiatrico, un'equipe di personale non specializzato si recherà sul luogo dell'intervento recando con se il nuovo strumento.
    Mediante quest'ultimo si rende possibile la "telepresenza" di uno specialista sul luogo ove si determina l'emergenza, utilizzando lo psichiatra già in servizio nella guardia ospedaliera.
    E' necessario pertanto uno strumento, che definiremo "ZAINETTO TECNOLOGICO" per le sue caratteristiche di forma, per realizzare la "telepresenza" dello psichiatra dove si verifica l'emergenza.
    Affinché lo specialista in ospedale possa interagire efficacemente col contesto in cui si verifica l'emergenza, deve disporre di un video e una telecamera per consentire la interazione bidirezionale audio-video e utilizzare uno strumento di comunicazione portatile, indipendente dal contesto, mediante rete GSM/GPRS.
    Tale strumento tecnologico può essere veicolato da personale di minore specializzazione e quindi di minor costo e comunque presente sul posto.
    Il medico psichiatra di guardia in ospedale, che rappresenta comunque l'ultimo e determinante elemento della procedura di valutazione, può acquisire elementi importanti già nelle prime fasi di gestione del problema e indirizzare e guidare le procedure di emergenza senza spostarsi.

    Vi sono molte altre applicazioni allo studio che potrebbero giovarsi di tale apparecchiatura con riduzioni sensibili dei costi.

    15. La spesa farmaceutica.

    Il risparmio sulla spesa farmaceutica non è vero risparmio se agisce nel senso di abbattere l'uso dei farmaci più recenti. La legge di mercato insegna che la diminuzione del costo sociale della psichiatria si ottiene mediante un investimento sui farmaci migliori e una strategia conservativa non è utile economicamente.

    16. La prevenzione in età adolescenziale.

     E' un punto strategico per cui il bambino si trova ad affrontare un sistema a forbice. Se nelle prime fasi della sua socializzazione non sarà in grado di utilizzare tutte le risorse a disposizione, si troverà fatalmente ad imboccare una via di sviluppo marginale rispetto ai soggetti più capaci, rimanendo tagliato fuori dai più alti livelli di integrazione. E' quindi importante il riconoscimento delle patologie dello sviluppo e il trattamento della fobia sociale, dei disturbi dell'attenzione e della condotta e della depressione infantile. Paesi come Germania e Gran Bretagna investono annualmente cifre considerevoli nella prevenzione e nella cura di queste patologie nella consapevolezza che questo si traduca in un globale aumento di risorse per la società.

    17. L'aggiornamento scientifico del personale.

     Si tratta di una problematica ampiamente oggetto di discussione, ma vale la pena sottolinearne l'assoluta priorità per garantire un'assistenza funzionale. E' importante sottolineare la necessità di aggiornamento rispetto agli aspetti di management e di costi dell'assistenza.

    18. Le sinergie con l'università.

     Una maggiore integrazione funzionale tra il mondo universitario e quello dell'assistenza pubblica si traduce in uno stimolo sistematico nei confronti degli operatori verso un costante aggiornamento scientifico con conseguente aumento del livello qualitativo e scientifico dell'assistenza e inoltre genera considerevoli economie di gestione con l'inserimento degli specializzandi nelle attività di lavoro.

    19. L'uso sistematico di gruppi Balint.

     Il supporto degli operatori medici o paramedici che lavorano nei reparti ad alto stress (D.E.A., Ematologia, Trapianti, Rianimazione), rappresenta uno degli elementi che garantiscono un corretto funzionamento dell'organizzazione ospedaliera. L'uso di gruppi di discussione tipo Balint è lo strumento universalmente indicato per questa problematica e il suo uso appare ancora assolutamente insufficiente. Ne consegue che operatori stressati di fronte a problematiche come la morte o la grave sofferenza tendono ad assumere comportamenti disfunzionali o addirittura patologici.

    20. Il progetto sistematico d'informazione sui mass media.

    L'informazione sulle problematiche psichiatriche è ancora assolutamente carente. La Psichiatria è vista con paura e pregiudizio. Particolarmente trascurate sono le problematiche relative ad ansia e depressione.

    Quando i mass media si occupano di problematiche relative alla depressione si ha un immediato picco della richiesta di visite, a testimonianza dell'utilità di una corretta collaborazione degli organi di informazione.

    Un corretto programma di informazione appare indispensabile e si propone la realizzazione di un Ufficio Regionale per la Comunicazione e il rapporto con i mass media in Psichiatria.

    Roma 21 febbraio 2002


    *Dott. Antonio Picano
    Medico Psichiatra
    Responsabile del Servizio di Psichiatria di Consultazione
    ASL RM D - Ospedale S. Camillo - Roma
    Presidente di EUMEDICA
    picanoan@uni.net

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