Laura Corbelli

Il trattamento adattato al bisogno delle psicosi schizofreniche: sviluppo principi e risultati.
(da pag.153 a pag. 158)

Concetto e principi del trattamento adattato al bisogno

Il concetto ''trattamento adattato al bisogno'', che denota il nostro orientamento terapeutico, fu ispirato dall'eterogeneità e unicità dei bisogni terapeutici dei singoli pazienti schizofrenici. Il termine non è stato esente da critiche: ci è stato chiesto, ad esempio, cosa intendessimo per ''bisogni'' e in che modo si potessero definire i bisogni di ogni singolo caso.
In realtà non si parla di bisogni in termini di fenomeni filosofici o psicosociali, ma come concetto clinico che descrive cosa è necessario per un particolare paziente.
Una definizione esplicita dei bisogni terapeutici non è facile, né sono utili i test o le check-list di valutazione. Ciò che proponiamo è un approccio ermeneutico: una comprensione psicologica dei problemi e della situazione terapeutica e l'agire sulla base di questa comprensione. Aaltonen e Räkköläinen (1994) svilupparono il concetto di ''condivisione della rappresentazione mentale che guida il processo terapeutico'', considerandolo un prerequisito per il raggiungimento di un trattamento integrato della schizofrenia. Con questo, indicavano la comprensione, da parte del team terapeutico, della situazione del paziente e dell'importanza dei suoi sintomi.
Negli incontri terapeutici riusciti può succedere che una comprensione condivisa ­ per quanto sovente a livelli diversi ­ venga raggiunta dal team e dal paziente insieme ai membri della famiglia: questo aiuta ad alleviare la condizione psicotica. Una parte significativa della comprensione viene dal realizzare che il trattamento è un processo all'interno del quale i bisogni possono anche cambiare. Il nostro desiderio di enfatizzare questo punto è stato il motivo per cui abbiamo abbandonato il termine ''trattamento specifico al bisogno'' (Alanen et al. 1986), e lo abbiamo sostituito con il termine più flessibile ''trattamento adattato al bisogno'' (Alanen et al. 1991).
Un'altra giustificazione per il termine ''trattamento adattato al bisogno'' è il fatto che, a mio avviso, pochi pazienti schizofrenici, generalmente, ricevono il tipo di trattamento che è loro necessario. Per converso, molti ricevono trattamenti di cui non hanno bisogno, come un uso eccessivo di farmaci neurolettici. Il concetto di ''trattamento adattato al bisogno'' implica anche che i trattamenti non necessari vengano evitati.

Principi generali del trattamento adattato al bisogno

I principi generali del nostro orientamento terapeutico possono essere espressi in termini di quattro norme (Alanen et al. 1991, Alanen 1992).

1. Le attività terapeutiche sono programmate e condotte in maniera flessibile e individuale in ogni singolo caso, in modo da incontrare i reali bisogni dei pazienti ma anche delle persone che costituiscono i loro personali sistemi interazionali; è, tuttavia, importante valutare sia la condizione soggettiva clinica, psicologica e sociale del paziente, sia la condizione psicologica della famiglia o degli altri importanti sistemi interazionali ai quali il paziente appartiene.
L'analisi dei bisogni terapeutici dei familiari è indicata al fine di alleviare le tensioni che l'insorgenza di una psicosi e il continuo comportamento psicotico possono determinare nei membri della famiglia. Inoltre, l'approccio interazionale è di estrema importanza nella programmazione del trattamento dei pazienti schizofrenici, poiché il trattamento dipende molto dalla qualità dei rapporti interpersonali prevalenti nell'ambiente. La ragione di questo è la dipendenza primaria e secondaria del paziente ­ indotta dalla malattia ­ dagli altri e, frequentemente, anche la dipendenza degli altri dal paziente, attraverso processi psicodinamici intrafamiliari, quali i rapporti simbiotici mutuali e i processi introiettivo e proiettivo a loro correlati.
é tuttavia necessario, nella valutazione iniziale, sia ricercare l'eventuale presenza di questa dinamica sia notare i bisogni del paziente e degli altri familiari (e, occasionalmente, delle altre persone vicine al paziente) per offrire aiuto in una situazione di vita difficile. Le risorse positive che ne derivano dovrebbero essere osservate e considerate in fase di programmazione del trattamento. Il susseguente orientamento del trattamento in una direzione terapeutica o individuale o familiare è ampiamente determinato da questa valutazione iniziale. Una valutazione sistemica della situazione si raggiunge meglio attraverso incontri terapeutici congiunti descritti più sotto.
Anche la situazione sociale del paziente e il bisogno di provvedimenti per migliorarla andrebbero considerati a seguito del ricovero.

2. Esame e trattamento sono dominati da un atteggiamento psicoterapeutico. ''L'atteggiamento psicoterapeutico'' si riferisce al tentativo di comprendere cosa sia successo e cosa stia accadendo ai pazienti e alle persone del loro sistema interpersonale e in che modo sia possibile utilizzare questa comprensione come base di approccio e di aiuto. Sullivan (1954) definì gli studiosi e/o i terapeuti con questo atteggiamento osservatori- partecipanti perché cercano di approcciare i pazienti in modo empatico ma, al contempo, mantengono un atteggiamento esterno che permette l'osservazione del livello dell'Io aiutando l'osservatore a mantenere la separazione necessaria.
Un atteggiamento di questo tipo, essenzialmente, implica l'osservazione delle proprie reazioni emotive. Come Searles (1965), Benedetti (1985), Boyer (1986, 1989) e Herbert Rosenfeld (1987), fra gli altri, hanno ripetutamente sottolineato, il controtransfert del terapeuta è criticamente importante nel trattamento dei pazienti schizofrenici. Questo atteggiamento serve come base nella programmazione e nella realizzazione di tutti i trattamenti, inclusi i regimi psicofarmacologici.
3. I diversi approcci terapeutici devono integrarsi l'un l'altro invece di costituire un approccio ''aut/aut''. Le attività terapeutiche devono integrarsi reciprocamente; questo intreccio è essenziale per i metodi psicoterapeutici e psicofarmacologici ma anche per le diverse modalità psicoterapeutiche.
Un'altro prerequisito per l'integrazione è la collaborazione fra le diverse persone e le unità responsabili del trattamento di un paziente, senza tuttavia dimenticare anche l'importanza di una preparazione adeguata alle attività terapeutiche.

4. Il trattamento deve raggiungere e mantenere la qualità di un processo continuo.
Questo significa che il trattamento deve essere concepito come un evento evolutivo, un processo interazionale continuo al quale si deve impedire di decadere in una sequenza ordinaria di sedute. In maniera ottimale il processo attiva lo sviluppo interno e la nuova capacità di rapporti interpersonali. Naturalmente, è possibile che si verifichino delle ricadute, ma in un processo continuo queste sono, generalmente, meno serie delle precedenti crisi del paziente e, occasionalmente, possono essere un prerequisito necessario al progresso (un fatto non riconosciuto da tutti gli psichiatri).
La qualità del processo terapeutico può essere mantenuta se il suo corso e il suo risultato sono monitorati e valutati, con la conseguente possibilità di cambiare i programmi di trattamento. Negli ospedali, questo viene fatto attraverso l'organizzazione di nuovi incontri terapeutici. Sovente, questi si rivelano utili anche nelle crisi di rapporto con pazienti ambulatoriali. Nella terapia individuale, il follow-up riceve un migliore aiuto dalla supervisione o ­ se questa non è disponibile ­ dalle discussioni con i colleghi.

5. Il follow-up dei pazienti individuali e dell'efficacia dei metodi terapeutici è altrettanto importante per la valutazione e lo sviluppo del funzionamento dell'intero sistema terapeutico. Nella sua monografia sulla terapia familiare e il disturbo schizofrenico, Klaus Lehtinen (1993b) aggiunse questo punto, come quinto principio generale, ai quattro già presentati. Questi principi sono strettamente correlati fra loro. Il trattamento adattato al bisogno non è realizzabile, se non vengono osservati tutti i principi.

Il progresso del trattamento adattato al bisogno e il peso dei diversi metodi terapeutici

Quando gli incontri terapeutici divennero il punto di partenza delle nostre attività, come terreno acquisito del pensiero sistemico, il nostro team preparò un diagramma (figura 5.4) per rappresentare il peso dei metodi terapeutici a orientamento psicoterapeutico applicati nel corso del trattamento adattato al bisogno delle psicosi schizofreniche. Oltre alla schizofrenia, il diagramma può essere applicato anche alle altre psicosi funzionali incluse nello spettro della schizofrenia (specialmente psicosi paranoiche e disturbi psicotici acuti). Nella figura 5.4 viene indicata la preoccupazione terapeutica primaria. Questa non esclude la possibilità di utilizzare contemporaneamente altri metodi di trattamento: al contrario, è frequente che il paziente abbia un rapporto terapeutico individuale e, al contempo, anche una terapia familiare (nelle comunità psicoterapeutiche questa è la regola), ma il punto centrale del trattamento può essere posto prima sulla terapia familiare per poi essere spostato sulla terapia individuale, quando ,attraverso la terapia familiare, è stata creata la base per un buon rapporto terapeutico individuale. L'estremità inferiore del diagramma rappresenta il punto di partenza, l'analisi iniziale dopo il ricovero, che viene raggiunto prevalentemente attraverso incontri terapeutici. Le frecce verticali sfumate indicano come il punto centrale del trattamento si sposti, diversamente da paziente a paziente, da un metodo di trattamento a un altro, mentre le frecce diagonali chiare indicano la fine del trattamento, che ­ come mostra il diagramma ­ è possibile a tutti gli stadi. La fig. 5.4 non deve essere interpretata troppo letteralmente. L'adattamento al bisogno può, occasionalmente, richiedere che il punto centrale della terapia si sposti in una direzione opposta a quella indicata dalle frecce: se, ad esempio, un paziente in terapia individuale comincia un rapporto di coppia stabile, può essere indicato, per lui, iniziare una terapia insieme al nuovo partner. O può risultare che il metodo di trattamento prescelto non sia poi quello giusto ­ che sia forse meglio interrompere la terapia individuale e riprendere gli incontri congiunti. Certamente non è facile in tutti i casi raggiungere una comprensione psicologica idonea della situazione in cui vivono il paziente e le persone a lui vicine ­ questo processo può richiedere molto tempo. In generale, è valido il seguente principio: quando sono necessari diversi metodi di trattamento, è opportuno procedere da quelli meno specifici a orientamento familiare o ambientale a quelli più specifici centrati sull'individuo. Questa tendenza a spostare il punto centrale del trattamento viene riportata nella figura 5.4. Questa figura è il risultato dell'esperienza con pazienti del gruppo della schizofrenia al primo ricovero, tuttavia, è applicabile anche quando il paziente subisce un nuovo ricovero o viene dimesso per essere seguito ambulatorialmente. In questi casi il metodo terapeutico è, sovente, scelto sulla base della precedente esperienza ­ specialmente se il paziente ha in corso un rapporto terapeutico ­ ma un incontro terapeutico è, comunque, indicato per rivalutare la situazione e raggiungere un'integrazione terapeutica.

Fig. 5.4 - Il peso abituale dei metodi psicoterapeutici nel corso del trattamento adattato al bisogno