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Nota introduttiva di Paolo Migone Col titolo "Strategie nella psicoterapia delle personalità borderline" vengono qui pubblicate alcune pagine (pp. 31-39; pp. 29-37 dell'edizione originale) del capitolo 2 ("Strategie del trattamento: i tratti essenziali") del libro di John F. Clarkin, Frank E. Yeomans & Otto F. Kernberg Psychotherapy for Borderline Personality, New York: Wiley, 1999 (trad. it.: Psicoterapia delle personalità borderline, Milano: Cortina, 2000). Come viene spiegato dagli autori, le strategie elencate sono quattro, e qui viene descritta solo la prima allo scopo di dare una idea al lettore di alcuni aspetti della tecnica proposta da Kernberg e collaboratori per la psicoterapia della organizzazione borderline di personalità, che eventualmente può essere approfondita leggendo l'intero libro (come è noto, per "organizzazione" borderline non si intende il "disturbo" borderline così come viene descritto dal DSM-IV [American Psychiatric Association, 1994], ma una ipotesi di struttura intrapsichica che sottende sia ai disturbi di asse II, cioè a tutti i disturbi di personalità, che ad alcuni disturbi di asse I del DSM-IV). Questo libro rappresenta il secondo e più importante manuale di psicoterapia prodotto dal gruppo di Kernberg: il primo era quello di O.F. Kernberg, M. Selzer, H. Koenigsberg, A. Carr & A. Appelbaum Psychodymanic Psychotherapy of Borderline Patients, New York: Basic Books, 1989 (trad. it.: Psicoterapia psicodinamica dei pazienti borderline, Roma: EUR, 1996). In questo secondo manuale, che è più completo del precedente e si giova di un ulteriore decennio di sperimentazione, la tecnica descritta viene chiamata "psicoterapia focalizzata sul transfert" (Transference Focused Psychotherapy [TFP]), per connotarne la sua caratteristica centrale, quella appunto del lavoro sul transfert e quindi di essere autenticamente psicoanalitica, cosa che anche la contraddistingue da altri manuali di psicoterapia delle personalità borderline come quello della tecnica cognitivo-comportamentale di Marsha Linehan (1993a, 1993b), chiamata Dialectical Behavior Therapy (DBT). I "manuali" di psicoterapia vengono prodotti innanzitutto per la ricerca sperimentale, cioè per compiere studi su una tecnica psicoterapeutica (quella descritta dal rispettivo manuale, appunto) eventualmente paragonandola ad altre tecniche rivali (in questo caso, ad esempio, la tecnica a cui è stata paragonata è soprattutto la DBT della Linehan). Ovviamente i manuali di psicoterapia possono essere utilizzati anche per la formazione degli operatori, pur sapendo che mai nella pratica clinica reale il terapeuta osserva pedissequamente il manuale così come invece sarebbe tenuto a seguire se lavorasse all'interno di un progetto di ricerca (per un approfondimento sui manuali di psicoterapia, vedi Migone, 1986, 1989). Vi è quindi un aspetto paradossale nell'uso dei manuali, nel senso che più vengono usati, più la ricerca è attendibile ma, per così dire, meno è valida nel senso che maggiormente si discosta dalla pratica clinica reale dove essi non vengono seguiti per la grande flessibilità tecnica che - forse giustamente - viene ritenuta necessaria. In questo libro, la problematica della paradossalità dell'uso dei manuali di psicoterapia è ben esemplificata dalla bella epigrafe di Helmuth Thomä che gli autori hanno voluto mettere all'inizio della loro prefazione: "Questo libro di terapia dovrebbe essere memorizzato, e poi dimenticato" (p. xi; p. v ed. or.). Ma guardiamo come è impostato questo libro, anche per comprendere meglio la parte che viene qui pubblicata. Il libro Psicoterapia delle personalità borderline di Clarkin, Yeomans & Kernberg si divide in tre parti ed una appendice. Nella prima parte (capitoli 1-4), vengono descritti gli "ingredienti della psicoterapia focalizzata sul transfert". Dopo un capitolo introduttivo vengono presentate le "strategie" (che si applicano all'intero trattamento), le "tattiche" (che si applicano nella singola seduta), e le "tecniche" (che si applicano momento per momento). Le "strategie" (che, come si diceva, sono quattro e qui viene presentata solo la prima) sono le seguenti: 1) Definire le relazioni oggettuali predominanti (suddivisa a sua volta in quattro "passi": Esperire e tollerare al confusione; Identificare le relazioni oggettuali predominanti; Dare un nome agli attori; Fare attenzione alla reazione del paziente); 2) Osservare e interpretare le inversioni di ruolo da parte del paziente; 3) Osservare e interpretare i legami tra le diadi delle relazioni oggettuali che si difendono l'una dall'altra; 4) Integrare gli oggetti parziali scissi. Le "tattiche" sono sette: 1) Scegliere un tema prioritario; 2) Proteggere la cornice del trattamento; 3) Mantenere la neutralità tecnica; 4) Stabilire/intervenire da elementi comuni di realtà condivisa; 5) Analizzare sia gli aspetti positivi che negativi del transfert; 6) Analizzare sistematicamente le difese primitive; 7) Mantenere una consapevolezza attiva del controtransfert. Le "tecniche" si basano su ripetuti cicli di chiarificazione, confrontazione, e interpretazione. Nella seconda parte (capitoli 5-14) vengono descritte le "fasi del trattamento": valutazione iniziale, contratto, fase iniziale, l'esempio di una seduta della fase iniziale, fase centrale, gestione dell'amore e della sessualità, fase avanzata, sintesi di un intero caso, conclusione. Nella terza parte (capitoli 15-16) vengono discussi alcuni "problemi rilevanti del trattamento": la gestione delle crisi e del trattamento farmacologico. Nell'appendice sono esposte tre schede per la ricerca: lo schema dell'anamnesi iniziale, la valutazione del contratto, la valutazione della aderenza e della competenza del terapeuta al manuale. Per comprendere dunque appieno queste pagine è importante leggere l'intero libro. Abbiamo scelto di pubblicare queste pagine solo per dare una idea di alcuni aspetti di questa tecnica, e per stimolare l'interesse attorno ad essa. Non è possibile in questa sede illustrare approfonditamente le tante e complesse premesse della teoria e della tecnica di Kernberg per i pazienti con organizzazione borderline; per eventuali approfondimenti si rimanda ad altri suoi contributi (Kernberg, 1975, 1976, 1980, 1981, 1984, 1987, 1992, 1996, ecc.); può essere molto utile anche guardare il videotape di un corso intensivo di tre giorni tenuto da Clarkin nel 1997 sui disturbi di personalità, in cui discute vari aspetti di questa tecnica anche perché stava proprio allora lavorando a questo manuale assieme a Kernberg di cui è uno dei più stretti collaboratori. Per altri approfondimenti su Internet, rimando a Migone, 1990a, 1990b, 1999a, 1999b (vedi anche Fonagy [1996] e Liotti [1999]). Ringraziamo gli autori e l'editore Raffaello Cortina di Milano che gentilmente ci hanno concesso il permesso di pubblicazione. Bibliografia American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV). Washington, DC: APA (trad. it. basata sulla "Versione internazionale con i codici dell'ICD-10" del 1995: DSM-IV. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, 4a edizione. Milano: Masson, 1995). Clarkin J.F. (1997). La personalità e i disturbi di personalità. Videotape (6 videocassette, 17 ore) del Corso Intensivo di tre giorni tenuto all'Università di Parma il 14-15-16 aprile 1997. Traduzione di Paolo Migone. Vedi i siti Internet: http://www.psychomedia.it/pm-cong/1997/clarkin1.htm e http://www.psychomedia.it/pm-cong/1997/clarkrec1.htm. Fonagy P. (1996). Attaccamento, sviluppo del Sé e sua patologia nei disturbi di personalità. PSYCHOMEDIA, 1999, http://www.psychomedia.it/pm/modther/probpsiter/fonagy-1.htm. Dibattito: http://www.psychomedia.it/pm-lists/debates/metacogn.htm. Kernberg O.F. (1975). Borderline Conditions and Pathological Narcissism. New York: Aronson (trad. it.: Sindromi marginali e narcisismo patologico. Torino: Boringhieri, 1978). Kernberg O.F. (1976). Object Relations Theory and Clinical Psychoanalysis. New York: Aronson (trad. it.: Teoria delle relazioni oggettuali e clinica psicoanalitica. Torino: Boringhieri, 1980). Kernberg O.F. (1980). Internal World and External Reality. New York: Aronson (trad. it.: Mondo interno e realtà esterna. Torino: Boringhieri, 1985). Kernberg O.F. (1981). Structural interviewing. Psychiatric Clinics of North America, 4, 1: 169-195 (trad. it.: La intervista strutturale. Psicoterapia e scienze umane, 1983, XVII, 4: 22-55). Anche in: Severe Personality Disorders. Psychotherapeutic Strategies. New Haven, CT: Yale University Press, 1984, chapter 2 (trad. it.: Disturbi gravi della personalità. Torino: Bollati Boringhieri, 1988, cap. 2). Kernberg O.F. (1984). Severe Personality Disorders. Psychotherapeutic Strategies. New Haven, CT: Yale Univ. Press (trad. it.: Disturbi gravi della personalità. Torino: Bollati Boringhieri, 1987). Kernberg O.F. (1987). Projection and projective identification: developmental and clincial aspects. J. Am. Psychoanal. Ass., 35, 4: 795-819. Anche in Sandler J., editor, Projection, Identification, Projective Identification. Madison, CT: Int. Univ. Press, 1988 (trad. it.: Proiezione e identificazione proiettiva: aspetti evolutivi e clinici. In: Proiezione, identificazione, identificazione proiettiva. Torino: Bollati Boringhieri, 1988, pp. 119-143). Kernberg O.F. (1992). Aggression in Personality Disorders and Perversions. New Haven, CT: Yale Univ. Press (trad. it.: Aggressività, disturbi della personalità e perversioni. Milano: Cortina, 1993). Kernberg O.F. (1996). A psychoanalytic theory of personality disorder. In: Clarkin J.F. & Lenzenweger M., editors, Major Theories of Personality Disorder. New York: Guilford, 1996 (trad. it.: I disturbi di personalità. Le cinque principali teorie. Milano: Cortina, 1997). Linehan M.M. (1993a). Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. New York: Guilford. Linehan M.M. (1993b). Skills Training Manual for Treating Borderline Personality Disorder. New York: Guilford. Liotti G. (1999). Il nucleo del Disturbo Borderline di Personalità: un'ipotesi integrativa (discussione del lavoro di Fonagy, 1996). PSYCHOMEDIA, 1999, http://www.psychomedia.it/pm/modther/probpsiter/liotti-1.htm. Migone P. (1986). L'utilità dei manuali per la valutazione dei risultati della psicoterapia. Giornale Italiano di Psicologia, XIII, 2: 321-327. Migone P. (1989). La difficoltà della ricerca in psicoterapia: alcune proposte di soluzioni operative. Il Ruolo Terapeutico, 51: 36-41. Edizione su Internet: http://www.psychomedia.it/pm/modther/probpsiter/ruoloter/rt51-89.htm. Migone P. (1990a). Evoluzione storica del concetto di "borderline". Il Ruolo Terapeutico, 55: 30-34. Edizione su Internet: http://www.psychomedia.it/pm/modther/probpsiter/ruoloter/rt55-90.htm. Migone P. (1990b). Psicodinamica del disturbo borderline". Il Ruolo Terapeutico, 1991, 56: 23-26. Edizione su Internet: http://www.psychomedia.it/pm/modther/probpsiter/ruoloter/rt56-91.htm. Migone P. (1995a). La personalità borderline. In: Terapia psicoanalitica. Milano: Franco Angeli, cap. 8. Migone P. (1995b). La psicoterapia del paziente borderline. Nóos, I, 2: 121-132 Migone P. (1999a). Riflessioni sulla tecnica del contratto nella psicoterapia per i pazienti borderline proposta da Kernberg. Il Ruolo Terapeutico, 81: 52-58. Edizione su Internet: http://www.psychomedia.it/pm/modther/probpsiter/ruoloter/rt81-99.htm. Migone P. (1999b). La "psicoterapia focalizzata sul transfert" di Kernberg per i borderline: in che senso si può definire autenticamente psicoanalitica. Il Ruolo Terapeutico, 82: 54-61. Edizione su Internet: http://www.psychomedia.it/pm/modther/probpsiter/ruoloter/rt82-99.htm. Strategie nella psicoterapia delle personalità borderline John F. Clarkin, Frank E. Yeomans, Otto F. Kernberg Il principale obiettivo della "psicoterapia focalizzata sul transfert" (Transference Focused Psychotherapy [TFP]) consiste nell'aiutare i pazienti con un'organizzazione borderline di personalità (Borderline Personality Organization [BPO]) a sviluppare immagini di se stessi e degli altri che siano multidimensionali, coesive e integrate. Queste rappresentazioni più accurate di sé e dell'altro vengono costituite mentre il paziente gradualmente diminuisce l'uso di meccanismi di difesa primitivi ed esperisce una coalescenza di varie rappresentazioni parziali di sé e dell'oggetto. Il terapeuta mostra al paziente le immagini parziali di sé e dell'oggetto che sono attive e le difese che le mantengono separate come frammenti non integrati di rappresentazioni complete di sé e dell'oggetto. E' l'immediata attivazione di relazioni parziali esagerate e mutevoli di sé e dell'oggetto durante la seduta a contribuire alla difficoltà di lavorare con pazienti borderline. Una cornice di riferimento della teoria delle relazioni oggettuali facilita il lavoro del terapeuta nell'identificare e interpretare le difese primitive e nell'assistere il paziente nel processo di integrazione delle rappresentazioni frammentate. Usando questo approccio, il terapeuta ascolta il materiale con l'obiettivo di identificare le rappresentazioni degli aspetti parziali del Sé e dell'oggetto messe in atto al momento. Le rappresentazioni oggettuali interiorizzate dei pazienti borderline sono delle caricature, cioè distorsioni frammentarie che esagerano certi tratti e ne ignorano altri. Le interazioni del paziente sono formate da relazioni fantasticate tra una caricatura del Sé (una rappresentazione di parte del Sé) e una caricatura dell'altro (una rappresentazione di parte dell'oggetto) sotto l'influenza di un particolare affetto o stato emotivo. Questo capitolo presenta le strategie specifiche per effettuare la "terapia focalizzata sul transfert" e dovrebbe essere considerato nel contesto della pianificazione complessiva del trattamento, che comprende le tattiche (capitolo 3) e le tecniche (capitolo 4) (vedi Figura 2.1). Figura 2.1: Livelli di applicazione di strategie, tattiche e tecniche. Sebbene sia difficile stabilire un margine di tempo prevedibile per il trattamento, abbiamo riscontrato che in molti casi la tendenza del paziente alla messa in atto diventa controllabile nell'arco dei primi 6-12 mesi di trattamento, e l'uso dei meccanismi di difesa primitivi diminuisce in modo significativo nel secondo anno di trattamento. Questo stabilisce quale potrà essere lo stadio in cui concentrarsi più direttamente sulla diffusione d'identità del paziente e sul lavoro di consolidamento di un'identità più integrata. Le strategie della "psicoterapia focalizzata sul transfert" Le rappresentazioni parziali di sé e dell'oggetto vengono integrate attraverso un processo in cui le rappresentazioni sottostanti vengono identificate, denominate dal terapeuta (cioè viene dato loro un nome) e seguite in funzione del loro contributo all'esperienza delle relazioni interpersonali da parte del paziente. Quando il paziente ha iniziato a riconoscere le tipiche modalità di relazionarsi e iniziano, prevedibilmente, a riaffiorare immagini contraddittorie di sé e dell'oggetto, il terapeuta comincia a mostrare lo sforzo attivo del paziente di mantenerle separate (cioè la scissione [splitting], che tenta di evitare l'ansia che verrebbe esperita se queste caratteristiche opposte fossero percepite simultaneamente). Le strategie di questa terapia sono quattro (vedi Tabella 2.1), e sono descritte in dettaglio nelle pagine che seguono. Tabella 2.1: Le quattro strategie della "psicoterapia focalizzata sul transfert" Strategia 1: Definire le relazioni oggettuali predominanti La prima strategia del trattamento richiede che il terapeuta ascolti il paziente, osservi i modi di relazionarsi del paziente con lui, e definisca gradualmente le relazioni oggettuali predominanti che il paziente sta esponendo o provando nel qui-ed-ora dell'interazione della seduta. Operativamente, questo significa applicare il modello descritto nella figura 1.2 (vedi il capitolo 1, "Ingredienti della psicoterapia focalizzata sul transfert"), identificando la rappresentazione del Sé e la rappresentazione dell'altro che sono attive nell'interazione in corso. In questo processo si possono isolare quattro passi: Passo 1: Esperire e tollerare la confusione del mondo interno del paziente mentre si rivela nel transfert Spesso, sin dalla prima seduta, lavorando con un paziente con una organizzazione borderline di personalità, il terapeuta diventa consapevole di un'atmosfera che suscita perplessità, disagio, confusione e frustrazione. Questa esperienza può essere piuttosto disturbante, specialmente perché questi pazienti frequentemente comunicano un senso di urgenza; la confusione esaspera il sentimento di impotenza del terapeuta. Il paziente, sebbene sia apparentemente deciso a chiedere l'aiuto del professionista, può quasi non parlare del tutto, agire come se il terapeuta avesse un secondo fine malevolo, redarguire il terapeuta o mostrare un'incomprensibile tempesta emotiva. Il paziente può fare affermazioni che sono reciprocamente contraddittorie o che contraddicono l'emozione o il comportamento attuale. Una tale atmosfera è una caratteristica del lavoro iniziale con i pazienti borderline; il primo compito del terapeuta è esaminare attentamente i propri stati emotivi. Piuttosto che resistere o negare l'esperienza di confusione o tentare di rigettarla immediatamente con una chiusura prematura, il terapeuta dovrebbe esperire liberamente la confusione. Egli dovrebbe porre attenzione alla specifica qualità dei sentimenti che vengono evocati in lui (controtransfert), dal momento che questo può essere un importante indizio di uno stato emotivo simile o complementare attualmente attivo nel paziente. Per esempio, il sentimento di rabbia impotente, mobilizzato nel terapeuta dal paziente non collaborante ma insistentemente richiedente, può di fatto rappresentare l'esperienza predominante propria del paziente di sentirsi messo all'angolo da un terapeuta vissuto da lui come pericolosamente onnipotente. In alternativa, il sentimento di rabbia impotente del terapeuta può essere complementare all'attuale stato del paziente di potente controllo sadico. Non forzando una chiusura prematura, il terapeuta dimostra la capacità di tollerare intensi e opposti stati emotivi. Il paziente che percepisce questa qualità nel terapeuta è spesso rassicurato, dato che, se il terapeuta può tollerare la confusione, forse può tollerare il paziente e arrivare a conoscerne il mondo interno. Il seguente esempio della prima seduta di una consultazione illustra l'utilizzo da parte del terapeuta della sua esperienza personale di una condizione interna confusiva e paradossale che lo aiuta a identificare la attivazione di una diade oggetto-sé primitiva: Arrivando al suo appuntamento dopo essere stato inviato per un consulto dal suo terapeuta, il signor C iniziò annunciando che in realtà non voleva essere lì e che pensava di non avere nulla da dire. Il suo atteggiamento era oppositivo come se il consulente lo avesse appena trascinato dalla strada per una consultazione forzata. Il consulente era frastornato da quest'atteggiamento di sfida: dopotutto, la consultazione era stata concordata dal paziente e si erano appena incontrati, mentre invece il paziente lo stava respingendo. Egli era anche consapevole di un forte impulso a costringere il paziente a parlare così che questi potesse trarre beneficio dall'appuntamento piuttosto che sprecare il loro tempo. Sembrò chiaro che questo avrebbe implicato una lotta. Dall'altro lato, il consulente pensò che forse il signor C dovesse semplicemente andarsene; dopo tutto, ora sembrava gli fosse abbastanza chiaro che non voleva la consultazione. Mentre il consulente era perplesso rispetto a questo, notò che stava vivendo un impulso curiosamente potente a forzare il paziente a fare qualcosa che gli portasse beneficio. Decidendo di continuare la consultazione, senza agire il proprio impulso di dire al signor C che doveva parlare, il consulente scelse di far notare che egli non poteva essere utile se non avesse saputo che cosa aveva condotto il signor C al consulto. Il signor C replicò che supponeva che in qualche modo doveva aver voluto la consultazione altrimenti non sarebbe venuto. Il consulente concordò che questo sembrava ragionevole; il paziente continuò dicendo che il suo terapeuta aveva insistito sulla consultazione perché egli era diventato progressivamente depresso e stava rifiutando di fare qualunque cosa potesse aiutarlo a stare meglio. Stava pensando di interrompere il trattamento. Una volta, molti mesi prima, era stato depresso e gli erano stati dati dei farmaci che lo avevano aiutato molto. Aveva pensato che il consulente potesse raccomandargli un trattamento farmacologico, specialmente perché era stato così utile nel passato, ma ora non aveva alcun desiderio di assumere alcun farmaco. Il consulente notò che ancora una volta sentiva un impulso a fare qualcosa: prescrivere al paziente di prendere i farmaci; dopo tutto, lo avevano aiutato nel passato. Egli si interrogò sull'origine di questo impulso. In quel momento c'era un'emergenza clinica per il paziente? Aveva qualche necessità di dimostrare una straordinaria prodezza terapeutica? Poteva essere che il paziente stesse inducendo in lui questo impulso ad agire? Mentre il consulente considerava queste possibilità, iniziò a sentire che il paziente lo stava istigando a consigliargli qualcosa, solo per arrivare a una lotta al riguardo. Colpito dall'intensità di questi sentimenti atipici, riconobbe che era stata attivata una diade primitiva di relazione oggettuale. Il paziente sembrava provocare il consulente a buttargli addosso l'aiuto, mentre si percepiva come una vittima messa all'angolo, che rabbiosamente cercava di respingere ogni aiuto offerto dal dottore. A questo punto, il consulente notò un parallelismo nel racconto del paziente, nel fatto che il suo terapeuta era frustrato perché il paziente non stava facendo niente per migliorare. Il consulente rispose che sembrava che stesse accadendo qualcosa di interessante tra loro. Sentiva che il paziente aveva "alzato la guardia", pronto a scontrarsi con lui se avesse provato ad aiutarlo. A questo punto, l'atteggiamento del paziente cambiò e riconobbe che poteva capire ciò che il consulente voleva dire. Egli iniziò a parlare di se stesso. Un po' più avanti nella seduta, rivelò che spesso, quando non si sentiva bene con se stesso, era giunto allo scontro con la sua ex moglie. In quei momenti, sua moglie provava a dargli sostegno facendogli notare le sue capacità, ma egli contraddiceva rabbiosamente ogni esempio che lei mostrava. Durante il matrimonio del paziente sembrò così essere stata attiva una variante della stessa diade oggetto-sé, la vittima rabbiosa che lotta contro colei che offre aiuto come se fosse lei che lo attacca. Delineando questa diade oggetto-sé, il consulente aiutò il paziente a cominciare a capire una parte della sua esperienza interna che l'aveva portato a comportamenti autodistruttivi in relazioni importanti, come quelle con la sua ex moglie e con il terapeuta. Passo 2: Identificare le relazioni oggettuali predominanti Le rappresentazioni che costituiscono il mondo oggettuale interno del paziente non sono mai direttamente osservabili; possono essere fatte delle inferenze rispetto agli oggetti interiorizzati notando i modelli ricorrenti nelle interazioni del paziente con gli altri, specialmente con il terapeuta. Un modo utile per dare senso ai comportamenti manifesti è considerare gli scambi come scene in una rappresentazione teatrale, con attori differenti che interpretano diversi ruoli. I vari ruoli necessari per modellare la scena rispecchiano le rappresentazioni parziali del Sé e dell'oggetto attivate. Immaginando il ruolo che il paziente sta interpretando in quel momento e il ruolo che è stato assegnato al terapeuta, quest'ultimo può raggiungere una vivida percezione del mondo rappresentazionale interno del paziente. Per esempio, in un caso, i ruoli implicati erano un genitore severo, disgustato e un bambino sporco, cattivo; e, alternativamente un genitore amorevole, tollerante e un bambino spontaneo, disinibito. Ulteriori esempi di ruoli caricaturali sono elencati nella Tabella 2.2. Questo elenco è lontano dall'essere esauriente; il terapeuta dovrebbe formulare un cast di personaggi per ciascun paziente, scegliendo nel modo più specifico possibile gli aggettivi per caratterizzare gli attori. Nella Tabella 2.2, i ruoli sono collocati in accoppiamenti verosimili, ma per ogni singolo paziente ogni ruolo potrebbe appaiarsi con ogni altro. Per definire il cast di personaggi che il paziente porta nel suo dramma interpersonale, il terapeuta ha bisogno di molti elementi sull'attuale stato emotivo del paziente, sui suoi desideri e sulle sue paure, così come sulle sue aspettative e percezioni. Il terapeuta raccoglie questi dati incoraggiando il paziente a descrivere precisamente l'esperienza dell'interazione con il terapeuta nel qui-ed-ora. Questo processo, che è parte del lavoro di chiarificazione, implica un'attiva indagine sull'immediata esperienza del paziente e la presentazione della visione che il terapeuta ha dell'interazione, affinché il paziente la corregga e la raffini. Così, il terapeuta potrebbe dire al paziente: "Da quando la seduta è iniziata, oggi lei è stato piuttosto reticente ed evasivo, come se mi percepisse pericoloso. Ho ragione nel vedere questo?". Il commento del paziente potrebbe correggere l'affermazione e aggiungere importanti miglioramenti: "Perché dovrei parlarle? Lei non risponde mai alle mie domande ma riformula semplicemente le frasi che le ho appena detto". Il terapeuta potrebbe allora correggere l'ipotesi originaria: "Quindi la sua reticenza è una reazione alla sua percezione di me come una persona rifiutante. Questa formulazione potrebbe essere più corretta?". Questo processo continua sino a quando il paziente e il terapeuta possono concordare su come il terapeuta è attualmente rappresentato o concordare sul fatto che non possono giungere a un accordo. Allo stesso modo viene sollecitata l'attuale rappresentazione di sé del paziente. Talvolta, paziente e terapeuta non raggiungono un accordo. Al paziente allora viene presentata la migliore descrizione da parte del terapeuta della relazione con l'intendimento che, per il momento, vedono l'interazione in modo diverso. Uno sforzo per comprendere le origini delle loro differenze percettive è spesso piuttosto produttivo. Talvolta il paziente rifiuta ogni ipotesi formulata dal terapeuta, dando largamente prova nel processo terapeutico che ciò viene fatto automaticamente e senza riflessione. Una tale svalutazione di tutto ciò che proviene dal terapeuta caratterizza essa stessa una relazione oggettuale primitiva attivata nel transfert. Il paziente dovrebbe essere messo a confronto con questo, e il suo significato dovrebbe essere interpretato. Questa apparente impasse può essere caratteristica di transfert narcisistici nella fase precoce del trattamento, come discusso nel capitolo 8 ("Fase iniziale del trattamento: contenimento degli impulsi"). Lo stato dei sentimenti interni del terapeuta è spesso un indizio dell'esistenza di rappresentazioni oggettuali attivate dentro di lui da parte del paziente. Il terapeuta, quindi, sorveglia i suoi stati interni notando gli stati motivi estranei, gli impulsi ad allontanarsi dal suo ruolo, le emozioni intense, le fantasie intrusive e i desideri di ritirarsi. Passo 3: Dare un nome agli attori Una volta che il terapeuta ha un'opinione sull'importante ruolo delle caricature attive in quel momento, viene comunicata al paziente. Questi può ascoltare meglio tali comunicazioni se sono fornite in un momento in cui mostra una curiosità spontanea sulla natura dell'interazione con il terapeuta e ha acquisito una certa distanza dalla sua immediatezza (le interpretazioni vengono fornite meglio mentre il paziente è emotivamente coinvolto nella seduta ma quando l'intensità dell'emozione che va declinando). Anche il terapeuta ha bisogno di una certa distanza dall'intensità dell'interazione per comporre un succinto commento evocativo. E terapeuta dovrebbe caratterizzare il processo il più specificamente possibile in quel momento, cercando di cogliere le sfumature che riflettono la individualità del paziente. Per mostrare che il terapeuta non è onnisciente, che il processo della terapia non è magico e che è il paziente quello che deve fornire informazioni, il terapeuta dovrebbe descrivere al paziente come è stata raggiunta la caratterizzazione. Il terapeuta può dire per esempio: "Lei ha parlato con un tono di voce sempre più basso a dispetto delle mie ripetute dichiarazioni che non riuscivo a sentirla. Questo calza con la mia idea che lei è arrabbiato con me". E' importante includere non solo le rappresentazioni del Sé e dell'oggetto coinvolte, ma anche l'affetto, il tomo emotivo, che le lega tra di loro. Spesso, una metafora selezionata dal linguaggio personale del paziente può servire da mezzo particolarmente vivido, succinto ed emotivamente ricco, per paziente e terapeuta, per parlare delle complesse immagini del Sé e dell'oggetto. Le seguenti affermazioni illustrano l'uso delle metafore e delle similitudini e il tentativo di specificità da parte del terapeuta nel caratterizzare le rappresentazioni attive degli aspetti parziali del Sé e dell'oggetto: Il terapeuta dovrebbe concepire questo processo di dare un nome ai ruoli come la presentazione di un'ipotesi che deve essere verificata e rifinita sulla base della riposta del paziente, non come una verità che deve essere accettata. Il terapeuta guarderà con attenzione all'accordo o al disaccordo manifesto del paziente come è implicato dalle successive associazioni. Se il terapeuta riconosce di aver sbagliato, o anche solo in parte sbagliato, dovrebbe sentirsi libero di riconoscerlo e fornire una impressione riveduta. Passo 4: Fare attenzione alla reazione del paziente Avendo etichettato la diade attiva degli aspetti parziali del Sé e dell'oggetto, il terapeuta dovrebbe notare accuratamente la risposta del paziente. L'accordo o il disaccordo manifesto è meno importante della sequenza delle associazioni successive del paziente e di ogni cambiamento che emerge nella natura dell'interazione con il terapeuta. Una caratterizzazione corretta della relazione oggettuale predominante può condurre a diversi possibili sviluppi. Primo, l'interazione oggetto-sé appena definita può divenire più pronunciata. Secondo, ci può essere una improvvisa inversione dei ruoli in cui l'immagine di sé appena nominata viene proiettata dentro il terapeuta e l'immagine dell'oggetto viene reintroiettata dentro il paziente. Così, il paziente che è stato appena descritto come una madre controllante che tratta il terapeuta come un bambino birichino ma indifeso può sentirsi indifeso e criticato da un terapeuta-madre onnipotente. Il terzo risultato di una corretta caratterizzazione potrebbe essere l'emergere di insight. Il paziente potrebbe ammettere con una convinzione emotiva di riconoscere ciò che il terapeuta sta descrivendo ed raccontare spontaneamente altre interazioni che dimostrano un modello simile. Una caratterizzazione corretta può condurre a materiale non riferito in precedenza o a nuovi ricordi che sono legati alla diade oggetto-sé descritta. Un quarto risultato potrebbe essere l'improvvisa attivazione di una differente diade di relazione oggettuale. Infine, una corretta identificazione dei ruoli potrebbe incontrare una totale negazione. Un'identificazione sbagliata dei ruoli può condurre a un aperto disaccordo, a una negazione, o anche a riconoscere un accordo che proviene dallo sforzo di far piacere al terapeuta, di compiacergli. Il paziente può rispondere con un senso di sollievo se una caratterizzazione inesatta organizza un'esperienza caotica precedente. Persino una formulazione scorretta può essere intesa dal paziente come un regalo da parte del terapeuta, come un segno della convinzione del terapeuta che la comprensione è possibile; dall'altra parte, il paziente può reagire con disappunto, realizzando che il terapeuta non può sempre capire, non è onnisciente, ed è separato. Quindi, si può non essere immediatamente in grado di valutare la correttezza dell'intervento. In tali situazioni, il terapeuta dovrebbe continuare a mantenere la possibilità di non avere ragione, e dovrebbe ascoltare pazientemente mentre emerge materiale aggiuntivo che conferma o smentisce le ipotesi. Talvolta, sarà necessario che il terapeuta tolleri per lungo tempo tale incertezza. Mentre il trattamento procede, gli interventi corretti condurranno più spesso a spostamenti dalla diade descritta verso l'attivazione di una diade opposta. Così all'interno della stessa seduta possono emergere opposte immagini del Sé e opposte immagini dell'oggetto. Quando ciò capita, un'interpretazione della scissione può essere molto significativa per il paziente. Per esempio, quando il paziente ha reagito al terapeuta come a un genitore freddo e distante in un certo punto della seduta, e come a un genitore caldo e amorevole in un altro punto, il terapeuta può far notare come i sentimenti verso il terapeuta-madre percepito come una strega odiosa e fredda siano stati tenuti separati dai sentimenti verso di lui come madre che dà nutrimento, per evitare di dare asilo all'odio per colui che è amato, uno stato che potrebbe produrre un'ansia intollerabile. Corrette interpretazioni delle relazioni oggettuali, anche se inizialmente vengono fornite numerose volte, non conducono all'insight; tipicamente, sono richieste ripetute interpretazioni non appena si ripresenta lo stesso modello. |
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