2020:

L'importanza della terapia psicodinamica. Una lettera a Progetto Itaca News

 

Alcuni anni fa, nel 2017, avevo mandato una lettera alla rivista Progetto Itaca News, organo di Progetto Itaca; questa lettera però non fu accettata per la pubblicazione, e recentemente l'ho per caso ritrovata, allora ho pensato che potrei pubblicarla in queste mie rubriche perché forse può interessare a qualche lettore. Non conosco il motivo per cui questa mia lettera fu rifiutata; a me sembrava che fosse importante, perché cercavo di mettere in guardia contro una eccessiva fiducia nei farmaci antidepressivi (che in realtà non sono molto efficaci; vedi Migone, 2005, 2009b, 2015, 2018), la quale potrebbe portare a delusioni e a ulteriore frustrazione nei pazienti che già soffrono di depressione.

Progetto Itaca è una associazione di volontariato estremamente importante, diffusa in tutto il territorio nazionale, che si propone di aiutare le persone che soffrono di disturbi psicologici e le loro famiglie. Mi trovo molto d'accordo con gli obiettivi di Progetto Itaca. Come si legge dal sito web, "Progetto Itaca Onlus è una Fondazione che promuove programmi di informazione, prevenzione, supporto e riabilitazione rivolti a persone affette da disturbi della Salute Mentale e alle loro famiglie". Cito per esteso la mission, la visione, i valori e gli obiettivi di Progetto Itaca: "Mission: Sensibilizzare la comunità per superare stigma e pregiudizio; Informare le persone per prevenire le malattie e per orientare alla diagnosi e alla cura; Sostenere i malati e le loro famiglie nel percorso di recupero del benessere e della pienezza di vita. Visione: Crediamo che i disturbi mentali siano vere malattie con una componente biologica e che ogni persona colpita da una malattia della psiche debba ricevere un aiuto tempestivo, una corretta diagnosi e una cura efficace per condurre una vita piena e soddisfacente, libera dal pregiudizio e dallo stigma. Valori: Centralità della persona, Volontariato, Gratuità dei servizi, Passione e positività, Metodo e valutazione, Ascolto non giudicante, Supporto tra pari, Formazione continua, Alleanze, Crescita continua. Obiettivi: Informare e sensibilizzare la società per superare lo stigma e il pregiudizio, Formare, anche i più giovani, in modo corretto, chiaro ed esaustivo riguardo l'insorgenza delle malattie della psiche, Favorire il percorso di diagnosi e di cura e offrire ascolto e aiuto concreto nel percorso di recupero del benessere, Potenziare le abilità e le risorse personali per l'inclusione sociale".

Come si vede, nella Visione viene detto che i disturbi mentali "sono vere malattie con una componente biologica", e penso che questa cosa venga sottolineata perché è il modo più rapido per far capire a tanti pazienti e famigliari che non è assolutamente una colpa soffrire di una malattia mentale, quindi serve a diminuire lo stigma che purtroppo in tanti casi ancora esiste a causa di una diffusa ignoranza. Escudo la possibilità che Progetto Itaca subisca in un qualche modo dei condizionamenti dalle case farmaceutiche (nel caso ad esempio dessero dei finanziamenti alla Fondazione, di cui hanno molto bisogno), perché il vero interesse dei volontari di Progetto Itaca è il bene dei pazienti e dei loro famigliari. Ed è proprio per questo che avevo mandato quella mia lettera, perché volevo dare informazioni più precise, ovviamente dal mio punto di vista. Ma non voglio rendere troppo lunga questa mia premessa, e passo subito a copiare qui sotto la breve lettera che allora mandai e che decisero di non pubblicare.

L'importanza della terapia psicodinamica

 Ho letto con interesse i primi numeri di Progetto Itaca News, e mi complimento per il lavoro che il Progetto Itaca sta facendo nel campo della salute mentale. Ritengo che progetti come questo siano estremamente importanti nella prevenzione e nella cura di disturbi così diffusi. Vi scrivo perché vorrei fare una osservazione, nello spirito di dialogo che mi sembra caratterizzi in modo molto positivo il Progetto Itaca.

Ho avuto la impressione, da alcuni articoli apparsi sulla rivista, che nel Progetto Itaca prevalga l'opinione secondo cui i più diffusi disturbi psichiatrici siano sostanzialmente dei disturbi "biologici", nel senso che vanno trattati soprattutto con farmaci. Ad esempio a pag. 4 del n. 1/2016 vi è un articolo dal titolo "La depressione, una malattia biologica da affrontare come le altre" (Brunello & Alboni, 2016). E' ben vero che, essendo superato il dualismo mente/corpo, ogni malattia è sempre anche biologica, ma il titolo fa pensare che il trattamento di elezione sia basato sui farmaci (si ha una impressione simile anche leggendo la "Testimonianza" a p. 4 del n. 2/2016 [E.S., 2016]). Sappiamo che non solo è rassicurante, ma anche molto vero, pensare che la depressione sia una malattia come le altre, e questo serve a contrastare il diffuso stigma che la circonda, però a mio parere l'idea che la depressione sia da trattare solo o soprattutto con farmaci può portare a delusioni anche nei pazienti, poiché sappiamo che non sempre i farmaci funzionano (se funzionassero, come viene pubblicizzato da più parti, scomparirebbe la malattia mentale nel mondo, mentre non è così). Va ricordato che le ricerche controllate indicano che l'intervento di prima scelta per gran parte dei disturbi depressivi è quello psicoterapeutico, eventualmente associato ai farmaci (ma non necessariamente, alcune linee-guida internazionali suggeriscono di dare i farmaci solo in un secondo momento, se la psicoterapia non funziona). Tantissimi sono gli studi che si potrebbero menzionare. Si vedano, ad esempio, quelli citati a pp. 104-110 del recente libro del professor Giovanni Andrea Fava (2017), dell'Università di Bologna, Psicoterapia breve per il benessere psicologico: le ricerche mostrano che i farmaci antidepressivi possono essere iatrogeni (cioè fare male), poiché a volte inducono "assuefazione" (con l'annullamento dell'effetto terapeutico) e anche "dipendenza" e "astinenza" ovvero "sindromi da interruzione" (che motivano il paziente a continuarne l'uso, a vantaggio delle case farmaceutiche). L'ipotesi che gli antidepressivi possano indurre una "tolleranza", e quindi non essere efficaci nel lungo periodo, era stata avanzata dal prof. Giovanni Andrea Fava già ai primi anni 1990, sostenendo in modo deciso - sempre sulla base delle ricerche controllate - quanto i farmaci ansiolitici e antidepressivi possono portare alla cronicizzazione delle malattie anziché alla loro guarigione.

E' ben vero che nella rivista Progetto Itaca News viene suggerita anche la psicoterapia, ad esempio nell'articolo di testa del n. 2/2016 che giustamente sottolinea l'importanza della relazione medico/paziente e il ruolo della "persona" del medico più che del suo modello teorico, però qui vi è una informazione che non è aggiornata alle ricerche più recenti: viene detto che "ad oggi possiamo dire che l'approccio cognitivo e/o cognitivo-comportamentale sia il più efficace nella cura della maggior parte dei disturbi psichiatrici" (Pesenti, 2016, p. 3). Questo era vero fino ad alcuni anni fa, ed era dovuto al fatto che le ricerche sulla terapia cognitivo-comportamentale erano molto maggiori di quelle sulla terapia psicodinamica. Adesso, grazie al progresso delle ricerche, emerge sempre di più che le terapie psicodinamiche non sono inferiori. Per motivi di spazio, cito solo due meta-analisi. La prima è quella di Shedler (pubblicata in italiano sul n. 1/2010 di Psicoterapia e Scienze Umane, in contemporanea con l'edizione originale) dove emerge che la "dimensione del risultato" (effect size) delle terapie cognitivo-comportamentali varia, a seconda degli studi, tra 0.58 e 1.00, mentre quella delle terapie psicodinamiche varia tra 0.69 e 1.80, quindi è nettamente superiore, senza contare che spesso il miglioramento nelle terapie dinamiche aumenta nel tempo dopo la fine della terapia e vi sono meno ricadute. Giova ricordare che la "dimensione del risultato" dei farmaci antidepressivi, da molti psichiatri prescritti come terapia privilegiata per la depressione, varia da 0.17 a 0.31, quindi è enormemente inferiore, un dato questo che è impressionante e che la dice lunga sul potere che hanno le case farmaceutiche nel condizionare la cultura del settore (e verrebbe da etichettare questo comportamento della maggioranza degli psichiatri come una malpractice di massa). La seconda meta-analisi che vorrei citare è quella di Steinert e collaboratori pubblicata nel 2017 sull'American Journal of Psychiatry, che è una delle riviste psichiatriche più prestigiose al mondo: esaminando 23 studi controllarti randomizzati (randomized controlled trials [RCT]) di buona qualità, condotti su un totale di 2.751 pazienti, controllando anche i condizionamenti dovuti alla teoria di riferimento dei ricercatori (la cosiddetta researcher allegiance) emerge in modo netto che la terapia psicodinamica è equivalente alla terapia cognitivo-comportamentale, sfatando quindi la diffusa credenza della superiorità della terapia cognitivo-comportamentale rispetto alle terapie derivate dalla psicoanalisi. In italiano si veda l'articolo di Leichsenring & Steinert "La terapia cognitivo-comportamentale è veramente la più efficace?", pubblicato sul n. 4/2017 della rivista Psicoterapia e Scienze Umane [vedi anche a Migone, 2021, cap. 3].

Ritengo che il Progetto Itaca faccia molto bene a combattere lo stigma e diffondere una cultura di speranza, secondo la quale occorre rivolgersi al più presto a uno specialista se si soffre di un disturbo mentale, considerandolo un disturbo come tutti gli altri. Però occorrerebbe diffondere anche una cultura critica rispetto alle cure che spesso vengono proposte. Cito a questo proposito un ultimo studio, apparso sul n. 1/2017 della rivista World Psychiatry, organo della Società mondiale di psichiatria (World Psychiatric Association [WPA]), quindi la rivista del settore forse più importante al mondo: Jorm et al. (2017) hanno analizzato attentamente i dati di un periodo di 25 anni, dal 1990 al 2015, in quattro Paesi industrializzati (Australia, Canada, Inghilterra e Stati Uniti), per verificare se è vero che un aumento di cure ha portato a una diminuzione delle malattie. E' emerso che la prevalenza dei disturbi dell'umore e d'ansia non è diminuita, anzi in alcuni casi è addirittura aumentata, nonostante il fatto che in questi 25 anni vi sia stato un consistente e diffuso aumento di offerta di terapie psichiatriche, in particolare di farmaci antidepressivi. Gli autori hanno preso in esame diverse ipotesi per spiegare questo risultato sconcertante e paradossale, senza trovare alcuna prova del fatto che la mancanza di miglioramento sia dipesa da un aumento di fattori di rischio intervenuti in questi 25 anni (come terremoti, guerre, etc.); non hanno trovato neppure prove del fatto che i disturbi mentali siano stati resi più visibili da una accresciuta consapevolezza dei disturbi psicologici nella popolazione o da una maggiore disponibilità a segnalarne i sintomi. L'ipotesi che invece è supportata dai dati disponibili è che gran parte delle cure offerte alla popolazione sono di bassa qualità. In altre parole, un aumento della quantità di cure non significa necessariamente un aumento della loro qualità; verrebbe insomma praticata una "cattiva psichiatria" (Migone, 2009).

Sullo stato attuale della psichiatria, vorrei segnalare anche il saggio della professoressa Marcia Angell, che ha fatto molto discutere, dal titolo "L'epidemia di malattie mentali e le illusioni della psichiatria", pubblicato a pp. 263-282 del n. 2/2012 di Psicoterapia e Scienze Umane, che traccia un quadro impietoso della disciplina, profondamente condizionata dalle case farmaceutiche (e non si può dire che la professoressa Angell, che insegna ad Harvard, non sia autorevole, avendo ad esempio diretto la rivista medica più prestigiosa al mondo, il New England Journal of Medicine). Mando volentieri questo saggio, come gli altri che ho citato, a chiunque me ne facesse richiesta (il mio indirizzo email è <migone@unipr.it>).

Bibliografia

Angell M. (2011). The epidemic of mental illness: Why? The New York Review of Books, 58, 11 (23 giugno): 20-22; The illusions of psychiatry. The New York Review of Books, 58, 12 (14 luglio): 20-22 (trad. it. di entrambi gli articoli: L'epidemia di malattie mentali e le illusioni della psichiatria. Psicoterapia e Scienze Umane, 2012, XLVI, 2: 263-282. DOI: 10.3280/PU2012-002008. Questo articolo è discusso in un intervento di Giovanni Andrea Fava dal titolo "Quale psichiatria? Commento sulla recensione-saggio di Marcia Angell". Psicoterapia e Scienze Umane, 2012, XLVI, 2: 249-252. DOI: 10.3280/PU2012-002006).

Brunello N. & Alboni S. (2016). La depressione, una malattia biologica da affrontare come le altre. Progetto Itaca News, 1: 4.

E.S. (2016). Testimonianza: Un dedalo a volte senza uscite, Progetto Itaca News, 2: 4.

Fava G.A. (2017). Psicoterapia breve per il benessere psicologico. Milano: Raffaello Cortina.

Jorm A.F., Patten S.B., Brugha T.S. & Mojtabai R. (2017). Has increased provision of treatment reduced the prevalence of common mental disorders? Review of the evidence from four countries. World Psychiatry, 16, 1: 90-99. DOI: 10.1002/wps.20388.

Leichsenring F. & Steinert C. (2017). La terapia cognitivo-comportamentale è veramente la più efficace? Psicoterapia e Scienze Umane, 51, 4: 551-558. DOI: 10.3280/PU2017-004003.

Migone P. (2005). Farmaci antidepressivi nella pratica psichiatrica: efficacia reale. Psicoterapia e Scienze Umane, XXXIX, 3: 312-322

Migone P. (2009a). La "cattiva psichiatria". Il Ruolo Terapeutico, 110: 65-72.

Migone P. (2009b). Quanto sono efficaci i farmaci antidepressivi? Il Ruolo Terapeutico, 112: 45-56.

Migone P. (2015). Problemi della ricerca farmacologica: il caso dello "Studio 329". Psicoterapia e Scienze Umane, XLIX, 4: 589-594.

Migone P. (2018). Gli psicofarmaci e le multinazionali farmaceutiche, A, 422 (febbraio): 53-58.

Migone P., a cura di (2021). La terapia psicodinamica è efficace? Il dibattito e le evidenze empiriche. Milano: FrancoAngeli (vedi una preview)

Pesenti L. (2016). La corretta gestione della psicoterapia. Progetto Itaca News, 2: 1-4.

Shedler J. (2010). The efficacy of psychodynamic therapy. American Psychologist, 65, 2: 98-109. DOI: 10.1037/a0018378 (trad. it.: L'efficacia della terapia psicodinamica. Psicoterapia e Scienze Umane, 2010, XLIV, 1: 9-34. DOI: 10.3280/PU2010-001002). Anche in: Migone, 2021, cap. 2.

Steinert C., Munder T., Rabung S., Hoyer J. & Leichsenring F. (2017). Psychodynamic therapy: As efficacious as other empirically supported treatments? A meta-analysis testing equivalence of outcomes. American Journal of Psychiatry, 174, 10: 943-953. DOI: 10.1176/appi.ajp.2017.17010057.