Il discorso che io faccio dunque sulla Comunità Terapeutica, è più di tipo deduttivo che induttivo, nel senso che non procede da un’esperienza sul campo, ma sviluppa una serie di assiomi di cui il primo è costituito dal presupposto che una Comunità Terapeutica sia un luogo in cui si forniscono risposte a dei bisogni quando questi si configurano in maniera tale che si richiede, per coloro che soffrono di un certo tipo di disagio psichico, contestualizzato in un ambiente familiare anch’esso particolare, un contenitore, non in senso fisico né chimico, ma che soddisfi delle esigenze di protezione dell’organismo psichico nei confronti di potenti tensioni interne cariche di angoscia e nei confronti di insulti reali e/o fantasmatici provenienti dall’esterno. Chi è di formazione psicodinamica sa bene che questa forma di contenimento è riferibile, in termini complementari all’angoscia di frammentazione. Questo primo assunto, a nostro avviso, non è sviluppato adeguatamente e operativamente in nessuna delle strutture in cui si articola il paradigma, abbastanza vasto per altro, dei servizi psichiatrici attivati dai progetti obbiettivi regionali e nazionali. Io ritengo comunque che un’istituzione come la Comunità Terapeutica possa rispondere in modo più adeguato ai bisogni di categorie ben definite di pazienti rispetto ad altri tipi di istituzione in particolare ai servizi di diagnosi e cura psichiatrica, che sono organizzati e funzionano conformemente ad uno stile e ad un modello medico di rapporto con la patologia mentale.

Il secondo assunto riguarda l’organizzazione di una Comunità che noi concepiamo come orientata da una filosofia ispirata dal paradigma psicologico-clinico. In altri termini la Comunità Terapeutica è un luogo in cui la cultura medica occupa una posizione marginale o comunque subordinata alla cultura clinico-psicologica. Con questa affermazione non intendo assumere una posizione polemica nei confronti della cultura medica e dei modelli organizzativi e terapeutici che da essa sono ispirati; intendo solamente sostenere che “I’oggetto psichiatrico” ossia il disagio psichico, i disturbi mentali debbano essere trattati utilizzando referenti culturali da cui derivano una serie di operazioni tecniche che non possono essere ispirate dalla cultura medica, che per le sue radici naturalistiche non puo’ che essere oggettivante.

Il terzo assunto definisce la Comunità Terapeutica come un luogo che sia rispondente dal punto di vista spaziale, architettonico e funzionale ad una rappresentazione del disagio psichico guidata da una visione concettuale diversa da quella offerta dalla Medicina. Anche se la sofferenza mentale può essere riferibile, sul piano eziopatogenetico, ad una lesione somatica, nel momento della sua espressione psichica richiede risposte di tutt’altro genere. La Comunità consente questo tipo di risposte a differenza di ciò che offre, con la sua struttura organizzativa, un Servizio di Diagnosi e Cura in cui possono anche essere presenti dei momenti comunitari, che però sono sempre frammentari, episodici, slegati gli uni dagli altri, a ragione del fatto che il Servizio stesso non e’ concepito e realizzato strutturalmente come realtà comunitaria.

Il quarto assunto postula il concetto di terapia integrata. Riteniamo che una Comunità Terapeutica, collocata all’interno di una istituzione bene organizzata, debba perseguire l’obiettivo dell’integrazione tra diversi interventi terapeutici. Il modello che noi proponiamo è quello di una comunità situata in un luogo che abbia stretti rapporti di contiguità spaziale con altre strutture psichiatriche quali il day-hospital, il centro diurno e il centro riabilitativo. La contiguita’ spaziale dovrebbe a nostro parere rappresentare in forme architettoniche e spaziali l’omogeneità della cultura che ispira i diversi momenti in cui si declina il paradigma terapeutico. Una cultura, ripetiamo, psicologica e, in senso ancor più specifico, psicoterapica. E questo nel rispetto delle peculiarità e anche delle autonomie dei singoli interventi attivati come risposte a bisogni particolari. Penso che sia opportuno anche fare alcune considerazioni sull’indicazione per il trattamento in ambiente comunitario. Infatti il termine “indicazione” può essere fonte di equivoci perché esso è definito, nel suo significato, da un codice medico ed è riferibile alla diagnosi e agli orientamenti prognostici. Nel concetto quindi di indicazione è contenuta una visione oggettivante di coloro per cui viene formulata. Il paziente, che è per l’appunto paziente, ossia soggetto passivo, non interagisce attivamente all’interno del sistema terapeutico, ma è un soggetto che, come viene rappresentato graficamente nei diagrammi che illustrano l’organizzazione dei servizi, è collocato nel punto centrale di convergenza di molte frecce, etichettate con i nomi dei diversi interventi terapeutici: terapia farmacologia, interventi riabilitativi, psicoterapia, ecc. Noi ci rappresentiamo e concettualizziamo la posizione dell’ospite in una Comunità Terapeutica in una posizione eccentrica che lo definisce come uno dei tanti protagonisti di una vicenda terapeutica, un soggetto che compie insieme ad altri, un percorso finalizzato al raggiungimento di una migliore condizione di vita e di funzionamento mentale.

Un’ultima considerazione riguarda il problema del rischio di cronicizzazione in Comunità Terapeutica. Riteniamo a tal proposito che una comunità, nella forma descritta, non soltanto all’interno di un progetto integrato, ma anche di una struttura che faciliti l’integrazione, possa essere dotata di attributi e di fattori che funzionano come deterrente nei confronti del pericolo della cronicizzazione.

Vorrei aggiungere poche cose a quanto ho già detto, per evitare la possibilità di un equivoco fra cultura medica e professionalità del medico. Non è che ci sia necessariamente contraddizione fra il medico e gli atti che compie in quanto tale, in coerenza con il suo statuto ed il paradigma medico, e ciò che gli può derivare da un paradigma psicologico-clinico o socioantropologico. Parlando della cultura che a mio avviso dovrebbe permeare una C.T., mi riferisco appunto a questi due paradigmi e vorrei precisare che, mentre del paradigma psicologico-clinico mi considero io stesso un cultore, ho minor conoscenza e competenza, per quanto riguarda quello socioantropologico, come referente su cui costruire un modello teorico.

Si coglie spesso, da parte degli psichiatri, quando si parla di Comunità Terapeutica, l’impressione che essi temano di andare incontro a una specie di estinzione e che si profili la minaccia d'imposizione di un paradigma psicopedagogico, come modello culturale della C.T. Io penso che si tratti invece del problema individuale di assumere identità diverse, avendo la capacità di farlo.
Personalmente non ho difficoltà ad assumere anche una diversa identità, pur conservando fedeltà al mio statuto medico, per quel che riguarda i suoi aspetti deontologici, gerarchici, amministrativi e via dicendo: ma non confondiamo lo statuto deontologico di una categoria professionale con delle posizioni culturali che sono dotate sicuramente di maggior libertà e che devono fare i conti solamente con la formazione personale e con la coscienza professionale.

(1) Titolare della IV Cattedra di Psichiatria dell’Università Statale di Milano, dirigente dell’Unità Operativa Psichiatrica a Monza