* dal volume a cura di L. Colombo, D. Cosenza, A. Cozzi, A. Villa
LA CURA DELLA MALATTIA MENTALE. II - IL TRATTAMENTO

Dopo più di mezzo secolo di storia, la comunità terapeutica torna a interrogare gli operatori del campo clinico sul suo valore e sulla sua efficacia . Il consolidamento storico della sua esperienza, la ricerca di un “minimo comun denominatore”del suo metodo tra le diversificate esperienze esistenti, la formulazione dei primi bilanci sistematici, aprono di fatto per essa una (1) nuova epoca, che non sembra più essere, per molti, quella dei pionieri e dei capi carismatici, dello sperimentalismo d’avanguardia e delle utopie antisegregative, ma piuttosto quella, in linea con lo spirito dei tempi, di una rigorizzazione dei suoi criteri e delle sue procedure, che permetta una valutazione più obiettiva, ed un contenimento dei costi economici, dei suoi risultati terapeutici (2).
Certo è che l’orizzonte storico entro cui nell’attualità le comunità costituiscono i loro percorsi di trattamento si rivela alquanto mutato, e per molti versi irriducibile tanto all’epoca mitica delle prime sperimentazioni, legate all’esperienza della guerra, quanto alle esperienze classiche più consolidate del periodo postbellico, legate al trattamento di pazienti disadattati e al tentativo di trasformazione interna e (in alcuni contesti, in particolare in quello italiano) di vero e proprio superamento dell’istituzione manicomiale. All’origine, in tempo di guerra, la comunità terapeutica è al contempo un tentativo di trattare la nevrosi dei soldati che li rende inabili a combattere, ed implicitamente un tentativo di riforma dei modi di relazione al loro malessere psichico interni all’istituzione totale da cui dipendono, l’esercito. Forse la prima esperienza significativa al riguardo, sul piano cronologico, si è prodotta nel quadro della Guerra Civile di Spagna, a sud, presso la comunità di Almovar del Campo, ed ha visto come giovane protagonista, tra il ’38 e il ’39, lo psichiatra catalano Francois Tosquelles, capo dei servizi psichiatrici dell’Armata della Repubblica, che in seguito alla vittoria del franchismo fuggirà in Francia per diventare uno dei massimi esponenti della Psychoterapie institutionelle (Tosquelles, Education et pshychotherapie institutionelle, 1984, p. 215). Tuttavia, l’esperienza che viene canonicamente riconosciuta come punto di avviamento del movimento delle comunità terapeutiche è data dal tentativo abbozzato da Bion e Rickman a Northfield, in Inghilterra. L’esperimento di Northfield del 1943, portato avanti coraggiosamente da Bion nel quadro dei servizi di psichiatria dell’esercito britannico nel cuore della Seconda Guerra Mondiale, è un Ôesempio paradigmatico di questo duplice tentativo, trattare la nevrosi dei soldati al fronte rispondendo ad essa non più solo col linguaggio del comando superegoico e della disciplina, propri dell’esercito, ma includendo anche lo spazio di un dispiegamento della parola dei soggetti rispetto alle difficoltà che incontrano all’interno dell’esperienza del gruppo e della riunione. Lo scopo dell’esperimento si fonda sulla verifica di una premessa che getta le basi tanto della psicoterapia di gruppo, quanto del trattamento nell’istituzione comunitaria , che nel gruppo trova il suo strumento principe: attraverso il medium della parola libera all’interno del gruppo, l’inerzia e la sofferenza dei soggetti rispetto alla richiesta che proviene loro dall’Altro istituzionale può essere trattata, lavorata, soggettivata, e dunque trasformarsi in qualcosa di vitale, che rimette in movimento il soggetto rispetto ai compiti a cui è chiamato. L’interruzione prematura di tale esperienza e l’allontanamento di Bion da Northfield da parte dei vertici militari, rivelano di tutta la difficoltà propria di una istituzione totale a tollerare al suo interno una riforma nel rapporto del soggetto sofferente con l’Altro istituzionale, che lasci al primo uno spazio di parola soggettivo per elaborare le proprie difficoltà e poter assumere, in un secondo tempo, il compito che gli spetta come qualcosa che non subisce semplicemente ma che lo riguarda. Tuttavia l’esperienza di Northfield ha avuto in sé qualcosa di inaugurale, forse di irreversibile, che ha aperto un campo nuovo di esperienza all’intervento clinico, dispiegando la strada a quella che Tom Main, che rilancerà l’esperienza di Bion in tempo di pace, battezzerà nel ’46 con il nome di “comunità terapeutica”.
In tale scritto inaugurale, dal titolo “L’ospedale come istituzione terapeutica”, Main enuclea la definizione essenziale che sta alla base del progetto della comunità terapeutica. Essa è un tentativo di riforma interna all’Altro istituzionale che si occupa della cura del malato psichico, l’ospedale, che modifica il rapporto tra soggetto bisognoso di cura e istituzione che lo accoglie per curarlo. L’ospedale cessa di essere concepito per Main come istituzione totale in cui il malato trova un rifugio dal mondo, ponendosi nella posizione passiva di oggetto delle cure mediche; esso si trasforma in una comunità che accoglie il malato come soggetto che partecipa della propria cura così come della vita dell’istituzione. Anzi, che fa della sua inscrizione nel vivo della vita istituzionale il motore della propria cura. La definizione di ospedale si trasforma da passiva in attiva: da rifugio del malato dalla società esso diviene il luogo di funzionamento di una istituzione terapeutica che ha come scopo finale il reinserimento del malato nella vita sociale esterna all’istituzione: “L’esperimento di Northfield”, scrive Main, “è un tentativo di utilizzare l’ospedale non come un’organizzazione condotta da medici che vogliono realizzarsi al meglio dal punto di vista tecnico, ma come una comunità il cui scopo immediato è la piena partecipazione di tutti i suoi membri alla vita quotidiana, mentre l’obiettivo finale è la reintegrazione dell’individuo nevrotico nella vita sociale” (Main, La comunità terapeutica e altri saggi psicoanalitici, 1992, p. 4). E’ un’idea che introduce una discontinuità rispetto al discorso istituzionale di cura proprio alla tradizione consolidata della medicina e della psichiatria: il malato psichico, che patisce come scrive Main “Édi disturbi nelle relazioni con gli altri” (Main, ibid.), non può essere curato da un’istituzione che lo pone in posizione di oggetto passivo del sapere medico, come avviene per la cura di una malattia organica, ma necessita di incontrare un luogo di vita entro cui poter riarticolare, nella dialettica che vige tra regolamentazione istituzionale e iniziativa del soggetto, qualcosa del suo rapporto disturbato con gli altri che ha caratterizzato la sua vita precedente all’entrata in istituzione. Se l’ospedale funziona come istituzione totale o comunque come luogo in cui il discorso della cura si riduce all’articolazione di un comando a cui il soggetto malato è chiamato solo a piegarsi, ad obbedire, l’efffetto sul soggetto è di ammaestramento, di sottomissione, di manipolazione da parte di un Altro che suppone di sapere ciò che occorre per il malato, decidendo per lui. In questa seconda prospettiva, il trattamento istituzionale del malato psichico è un lavoro di condizionamento che deresponsabilizza il soggetto rispetto alla cura, delegando a chi si occupa di lui di plasmare la forma di un riadattamento alla realtà a cui il malato è spinto ad aderire per via identificatoria, facendo proprio il pensiero dei curanti su di lui. Nell’ottica originaria della comunità terapeutica invece, espressa nelle tesi di Main, l’istituzione per malati psichici può divenire terapeutica solo a condizione di de-totalizzarsi, di lasciare spazio alla soggettività del malato nel contesto della vita relazionale dell Ôistituzione, perché sia lui stesso a produrre, nell’atmosfera aperta e insieme regolata dell’istituzione, il suo modo particolare di ricostruzione di un rapporto più sostenibile con l’Altro, da far vivere anche una volta uscito dall’istituzione, all’interno della vita sociale. De-totalizzarsi significa al contempo, per l’istituzione, assumere il fatto che v’è sempre qualcosa di sè che le sfugge, che il suo sapere non è pieno ma mantiene sempre un punto vuoto che si sottrae alla consapevolezza, un luogo di non sapere, inconscio, rispetto al quale essa è chiamata, attraverso il lavoro di lettura collettivo degli operatori sensibili alle intuizioni dei pazienti, come un soggetto, ad un continuo lavoro di elaborazione sugli eventi ed i processi che la caratterizzano . E’ quanto Tom Main individua nella Culture of Inquiry come caratteristica strutturale del funzionamento della comunità terapeutica, alternativo al funzionamento classico dell’ospedale come istituzione totale. In tale cultura dell’indagine continua, Main rintraccia la matrice che lega l’esperienza della comunità terapeutica alla logica frediana, fondata sulla cardinalità del discorso dell’inconscio, il quale, tanto per il soggetto quanto per l’istituzione, è un sapere che non si sa e verso cui il trattamento analitico si muove,. In un processo di elaborazione continua. Main è chiaro al riguardo, nel suo scritto dell’81 sulla comunità terapeutica in commemorazione della morte di Foulkes, mettendo in guardia rispetto alla vaghezza di senso che il termine “comunità terapeutica” ha finito con l’assumere (designando oggi esperienze persino opposte alla sua cultura di fondo), e facendone riemergere in tutta la sua forza la matrice freudiana: “ Il termine “comunità terapeutica” è usato così variamente che ha quasi perso, oggi, ogni significato. Ciò nondimeno, proprio come ci fu una svolta concettuale quando Freud, col metodo delle libere associazioni, concepì lo studio dell’esperienza umana nella sua globalità e non in parti separate, così il trattamento dei gruppi attraverso la libera discussione è un allargamento di quella svolta fondamentale verso un ordine più elevato. Il concetto di comunità terapeutica, secondo me, è una estensione di quella innovazione di Freud, perché si basa sullo studio di materiale inconscio. Il suo elemento caratteristico non è un tipo particolare di struttura sociale, ma una cultura di ricerca”. (Main, ibidem, p. 143).

2) - Utopia, transizione, trasformazione nella comunità terapeutica

Se negli anni della guerra, l’esperimento comunitario era stato un modo di arginare gli effetti paralizzanti prodotti dalla minaccia esterna, costituita dal nemico, sulla nevrosi dei soldati, in tempo di pace la comunità terapeutica diviene un luogo di accoglimento e di possibile trattamento di una amplia e diversificata area di forme di disagio radicale, in cui è in gioco una impossibilità del soggetto a trovare una sua collocazione all’interno del discorso familiare e sociale. La comunità si presenta quindi come luogo per certi versi alternativo all’ambito di provenienza del soggetto che vi accede; chiunque vi entra a partire da una propria decisione, o comunque da un assenso, lo fa a partire da una supposizione fondamentale: che in essa sia possibile incontrare un altro Altro, un luogo in cui abitare dotato di leggi capaci di pacificare, di mettere ordine, di offrire al soggetto sofferente qualcosa che non ha potuto trovare nel campo familiare, nelle istituzioni sociali, o in altri luoghi terapeutici. Dalla devianza minorile, all e psicosi, fino alle patologie legate alle dipendenze, quali la tossicomania e più di recente l’anoressia e la bulimia, la comunità incarna per il soggetto che vi ricorre qualcosa di un luogo di supplenza e di riparazione rispetto ad un cattivo incontro con l’Altro che ne ha contrassegnato l’origine(3). Per questa ragione, è in fondo sempre presente in una autentica domanda di entrata in comunità una inclinazione utopica, che racchiude nella cornice di una idealizzazione immaginaria spesso difensiva anche un senso positivo del termine: la ricerca di un luogo mai esistito nella storia del soggetto, capace di operare in lui, nell’esperienza di vita quotidiana nell’istituzione, una “riforma” del suo Altro simbolico che possa correggere le bizzarie, le crudeltà, le ottusità inumane che lacerano il soggetto. Spesso chi entra in comunità presenta le caratteristiche di un individuo che nel linguaggio comune può essere designato come intrattabile: tale è la spinta alla distruzione della regola da parte del minore deviante, la ricerca irresistibile della sostanza nella tossicomania e nella bulimia, e in forma qualitativamente diversa l’essere fuori-discorso proprio dei soggetti psicotici, per i quali la realtà è abitata da una componente persecutoria per loro insostenibile. Si tratta di soggetti divenuti intrattabili in risposta ad un cattivo incontro con un Altro (costituito dal loro milieu familiare e sociale) da cui sono stati , ad un qualche livello ed in forme diverse, “maltrattati”, da cui cioè non hanno ricevuto qualcosa di essenziale alla loro costituzione soggettiva, tale da rendere possibile una pacificazione della loro spinta autodistruttiva, una messa in ordine simbolica capace di contenere ed indirizzare le loro pulsioni verso oggetti dotati di valore affermativo. Si tratta di situazioni limite, di casi gravi rispetto ai quali l’intrattabilità si è manifestata oltre che nelle difficoltà a stare nel legame familiare e sociale, anche nella estrema fragilità, ed irregolarità quando non nel rifiuto, di ogni situazione di trattamento legata ad un setting di tipo psicoterapeutico in senso ampio, ove gli unici elementi di legame sono dati dal transfert sul terapeuta e dalla regolarità che organizza gli incontri (l’orario, il luogo, la centralità della parola come modo di espressione,É). Spesso chi entra in comunità, lo fa sotto la spinta dell’urgenza, e solitamente dopo avere provato tutte le strade percorribili a livello di trattamento ambulatoriale. Perlopiù è da parte dei familiari e degli operatori dei Servizi, prima ancora che dai soggetti, che emerge l’esigenza dell’invio in comunità. La comunità fornisce a questi soggetti non solo un luogo di ascolto e di elaborazione simbolica, ma anche delle mura reali ed un tetto sotto cui abitare, una quotidianità condivisa ed un insieme di regole di convivenza, rispondendo così ad un’esigenza di contenimento della spinta autodistruttiva che nessun dispositivo terapeutico solamente di parola è nelle condizioni di poter offrire. Situata in uno spazio intermedio tra la famiglia e l’ospedale, l’istituzione comunitaria recupera della prima la dimensione del coinvolgimento e della partecipazione attiva dei pazienti alle vicende quotidiane dell’istituzione, mantenendo della seconda l’esigenza terapeutica ed il richiamo alla posizione asimmetrica degli operatori rispetto agli ospiti in quanto responsabili di una funzione curante, spesso difficile da salvaguardare nel clima emotivamente surriscaldato e spesso a rischio di invischiamento proprio della vita comunitaria. Nelle oscillazioni reali che ne caratterizzano l’esperienza concreta, la comunità corre spesso il rischio di posizionarsi, in rapporto agli accadimenti che la caratterizzano, entro un ampio spettro di risposte immaginarie coinvolgenti le azioni ed i discorsi degli operatori, oltre che dei pazienti, i cui due estremi mi sembra possano essere indicati proprio in un processo di regressione familiaristica (in cui operatori e pazienti marcano in modo proiettivo la distanza rispetto a quanto è fuori dalla comunità, rischiando di ricadere nel mito narcisistico dell’isola felice circondata da un oceano eternamente in burrasca), e dall’altro lato in un processo di distanziamento fobico, difensivo, messo in atto dagli operatori rispetto alla domanda pervasiva dei pazienti. La peculiarità della comunità terapeutica, ciò che più ce ne restituisce la specificità , è data dalla sua capacità di contenere al proprio interno questa vasta gamma di oscillazioni nelle dinamiche gruppali di pazienti ed operatori, facendone la materia di un lavoro di elaborazione permanente, nei momenti della riunione comunitaria, nei gruppi terapeutici, nelle riunioni perioriche dell’equipe degli operatori, negli incontri con un supervisore esterno. La lettura degli eventi istituzionali è il motore della vita comunitaria, l’incarnazione operativa della Culture of Inquiry di cui parla Main, ed è solo attraverso essa che è possibile rettificare la posizione invischiata degli operatori, lo sbandamento temporaneo di rotta dell’equipe, il momento critico interno al percorso di un paziente. La bussola di tale lettura muta a seconda dei modelli di riferimento che permeano l’istituzione, ma anche in base all’esperienza accumulata nella storia particolare della comunità, che porta a volte gli operatori a convincersi sul terreno della clinica della giustezza di una soluzione originale, non preventivata anticipatamente nel corredo della propria formazione di provenienza. E’ evidente che la lettura istituzionale che può svolgersi tra gli operatori all’interno di una comunità a orientamento cognitivo-comportamentale, per esempio un’istituzione che accoglie tossicodipendenti o ragazze bulimiche, sarà distante in modo sostanziale rispetto ad una comunità ad orientamento analitico che ospita lo stesso genere di pazienti. Lo stesso discorso può essere fatto a riguardo di istituzioni che accolgono minori devianti o con tendenze delinquenziali, comunità per bambini autistici, per giovani psicotici, o psicotici adulti. Ritorneremo su questo problema dei diversi modi di lettura istituzionale legati all’orientamento clinico di riferimento, quando affronteremo in modo più diretto il problema del lavoro dell’equipe nell’istituzione comunitaria. Ciò che qui ci preme marcare è che , ritornando alla tesi di Main che ha messo a battesimo questo genere particolare di istituzione, è nel solco di Freud e della teoria psicoanalitica della cardinalità dell’inconscio nell’esperienza umana, che riteniamo vada rintracciata la matrice più autentica ed efficace della esperienza comunitaria. Ciò non significa chiaramente, come tutti i grandi protagonisti dell’avventura comunitaria ispirati alla psicoanalisi hanno sottolineato, da Main a Racamier, da Tosquelles a Oury, fare della psicoanalisi in istituzione, quanto piuttosto assumere l’orientamento di Freud nella lettura degli avvenimenti istituzionali, mettendo a fuoco la posizione del soggetto nel campo dell’Altro incarnato dall’istituzione. Se si assume questa prospettiva, l’esperienza comunitaria finisce con l’assumere, per un paziente che l’attraversa, soltanto come effetto secondario e non necessariamente i caratteri “correttivi” del riadattamento comportamentale e del riadeguamento cognitivo, posti a cardine del programma normalizzante di matrice cognitivo-comportamentale. Al centro dell’avventura comunitaria si situa piuttosto l’incontro con un luogo capace, se si vuole in termini bioniani, di funzionare come contenitore e bonificatore della distruttività del soggetto(4) , supplendo così ad una carenza nel lavoro di reverie materna. Spesso è utilizzato per definire lo specifico della comunità il concetto di matrice winnicottiana di luogo transizionale, nella doppia accezione di luogo di passaggio, transitorio, che rende possibile alla fine al soggetto ritornare più o meno integralmente all’interno della vita sociale con una sua progettualità esistenziale prima insostenibile; ed al contempo nel senso di area simbolica entro cui poter costruire o completare un processo di individuazione di sé e di separazione dall’Altro materno che nella storia individuale di quel soggetto era stato interrotto. In altri termini, la posta in gioco dell’esperienza comunitaria è data dal prodursi nel soggetto, tra la sua entrata e la sua uscita dalla comunità, di un processo di trasformazione che possa riannodare in modo un po’ più sostenibile per lui, in una forma del tutto particolare propria alla sua singolarità, il rapporto tra spinta pulsionale e legge simbolica, tra modo di godere ed interdetto, forma alternativa a quella devastante, incarnata da un godimento senza legge o da un Super-Io crudele, che fa patire il soggetto che accede nel campo della comunità.

3) - L’entrata in comunità: transfert istituzionale e lavoro preliminare sulla domanda

Ogni entrata di un nuovo paziente in comunità è una scommessa tanto per il soggetto quanto per la comunità stessa. Si scommette su di un buon incontro tra una supposta domanda del soggetto che entra, ed un altrettanto supposto sapere rispondere a tale domanda da parte dell’Altro istituzionale incarnato dalla comunità. Quando la domanda del soggetto s’incontra con il supposto sapervi rispondere da parte dell’istituzione, si attiva quanto definiamo come transfert istituzionale. Esso si distingue dal transfert che si struttura in una analisi o in psicoterapie di vario genere, sia individuali che di gruppo, perché il polo cardinale del transfert, per il soggetto, è incarnato spesso prima ancora che da un particolare soggetto curante, da un luogo in cui il soggetto suppone di poter stare e di potersi curare. Quando nel paziente si attiva il transfert istituzionale, il processo terapeutico interno al dispositivo comunitario può effettivamente considerarsi iniziato. Ciò non garantisce dell’esito positivo di tale percorso, ma è comunque condizione necessaria ad ogni possibile buon esito. In alcuni casi, l’atttivarsi del transfert istituzionale non si produce mai, ed il paziente, anche se varca la soglia dell’istituzione, non vi entra veramente. Sono i casi nei quali l’esperienza comunitaria è rimasta estranea al soggetto, il quale non ne è stato minimamente scalfito. Vi è entrato fisicamente (e questo vale per la maggioranza dei casi) sotto la spinta della domanda dell’Altro (la famiglia, i Servizi, il medico di base, lo psicoterapeuta,É), ma non è riuscito in seguito a fare minimamente propria tale entrata, a condividerla, a soggettivarla almeno parzialmente, cosa che invece la gran parte dei pazienti che portano avanti il percorso comunitario riescono a partire da un certo momento a fare. La domanda di entrata in comunità costituisce in effetti, il campo di lavoro su cui la fase iniziale del trattamento si produce. Essa funziona a molteplici livelli, inerenti tanto il soggetto della domanda (chi domanda l’entrata in comunità del paziente?; nei termini di Lacan potremmo dire : qual è il punto di enunciazione effettivo di tale domanda?), quanto la natura di essa (che cosa tale domanda domanda? che cosa chiede questa domanda?). Inoltre, il trattamento della domanda di entrata in comunità comporta al suo interno una funzione di filtro selettivo, un lavoro di valutazione clinica da parte degli operatori sull’opportunità dell’entrata del soggetto all’interno dell’istituzione comunitaria(5). Quando viene meno tale funzione clinica di filtro, l’entrata in comunità da parte di un paziente diviene un evento subito tanto dal paziente quanto dall’istituzione,
che abbassa il profilo della presa in carico ad operazione di pura accoglienza, se non di semplice “parcheggio”. Tale lavoro di filtro tuttavia non si arresta affatto ai colloqui preliminari svolti con familiari, operatori sanitari invianti e con il paziente prima della sua entrata fisica in istituzione, qualora venga approvata. Il lavoro sulla domanda di entrata in comunità prosegue nella fase iniziale di permanenza del paziente in istituzione, per tutto il tempo necessario alla sua soggettivazione da parte del paziente stesso. Perché si possa dire che un paziente ha soggettivato ad un qualche livello la sua entrata in comunità, occorre che all’adesione ad entrarvi sia giunto ad unire ad un certo punto un proprio riconoscersi come parte di essa, riconoscendola a sua volta come un luogo a cui è giunto a poter dire sì. A questo livello, la presenza del paziente in comunità non si riduce più a conseguenza di un suo semplice accesso fisico al suo interno, ma si trasforma qualitativamente in una vera e propria entrata psichica. Quando il paziente giunge ad elaborare, o semplicemente a vivere questo livello della propria esperienza comunitaria, si può dire che la fase iniziale del trattamento comunitario si è compiuta, e che i soggetto è effettivamente entrato in comunità. Potremmo così sintetizzare questa scansione con una formula:

FASE TRATTAMENTO DELLA ACCESSO ENTRATA
INIZIALE = DOMANDA D’ENTRATA = FISICO + PSICHICA

Perché questo processo giunga a compiersi nella prima parte del percorso terapeutico di un paziente in comunità, occorre che sul piano della domanda giungano a prodursi due livelli di trasformazione, tra essi intrecciati in un nodo indisgiungibile, il cui grado e la cui qualità di elaborazione chiaramente variano in base alla struttura clinica del soggetto. Il primo livello inerisce il soggetto della domanda, e conduce il paziente a diventarlo lui stesso almeno parzialmente, e non più soltanto l’Altro inviante costituito da familiari e operatori dei servizi sanitari. E’ lui ad un certo punto che decide di voler stare in comunità, riconoscendola come un luogo adeguato a trattare la propria sofferenza. Il secondo livello riguarda invece la natura della domanda, e comporta per il paziente l’aver fatto i conti con l’ambivalenza strutturale che la caratterizza. Per introdurre in modo più chiaro quanto qui intendo per ambivalenza strutturale della domanda di entrata in comunità, farò qui riferimento ad un esempio tratto dalla mia esperienza clinica di psicologo presso la comunità terapeutica “La Vela”(6), che tratta casi di anoressia e bulimia gravi a partire da un orientamento analitico. Per esporre la logica strutturale di tale ambivalenza, mi avvarrò dello “Schema L” di Lacan, esposto nel “Seminario su “La lettera rubata”, contenuto nel primo volume dell’edizione italiana dei suoi Scritti (Lacan, Scritti, p. 50). Le pazienti anoressiche e bulimiche fantasmatizzano la loro entrata e la loro permanenza in comunità in una modalità che, al di là delle particolarità soggettive di ciascuna di loro, sembra trovare un punto di coaugulo attorno ad una fantasia fondamentale: una fantasia di dimagramento. La comunità viene fantasmatizzata come luogo entro cui potere tenere a bada la pulsione orale, e mantenere (nel caso dell’anoressia) o ripristinare (nel caso della bulimia) un’aderenza all’ideale della magrezza corporea. La molla immaginaria della domanda di entrata in comunità è spesso costituita da tale fantasia di dimagramento, e quindi proprio all’opposto che verso una lotta del soggetto contro il proprio sintomo lo spinge ad immaginare la comunità come luogo di un suo rafforzamento. Nella logica dello "Schema L", l’asse della relazione speculare tra l’io e l’altro (tra a ed a’) si incarna qui nel rapporto tra l’anoressica o la bulimica e l’ideale del corpo magro asessuato. Simultaneamente, la domanda di entrata in comunità presenta, laddove vi sia un minimo livello di implicazione soggettiva, anche una dimensione simbolica: è domanda di un luogo “Altro” rispetto a quelli che il soggetto ha abitato nel corso della sua esistenza, un luogo in cui poter ritrovare la propria soggettività particolare, rimasta chiusa e congelata nella morsa del sintomo anoressico-bulimico. La comunità diviene qui un luogo di transfert simbolico, verso cui il soggetto suppone un sapere possibile sulla sua verità più intima. Desidera abitarvi, nella misura in cui è all’interno della sua atmosfera che riconosce uno spazio di possibile incontro con la verità del suo desiderio. La comunità diviene a questo livello, nel transfert, il luogo che contiene l’enigma del soggetto, e per questo egli può decidere di ricercarne la verità tra le sue mura e nei ritmi delle sue attività quotidiane. . Nello “Schema L” di Lacan, potremmo situare l’asse della relazione simbolica tra soggetto (S) ed Altro (A) nel rapporto tra desiderio del paziente e luogo comunitario come contenitore dell’enigma della verità soggettiva.

Schema 1

Ora, si produce entrata psichica del paziente in comunità, laddove la domanda di comunità non è più mossa soltanto da una spinta al consolidamento di tale fantasmatizzazione immaginaria, che pùò assumere varie configurazioni a seconda della struttura di personalità e della particolarità soggettiva, ma si precisa, in caso di nevrosi, attraverso un primo lavoro di elaborazione simbolica di tale fantasmatizzazione, che fa apparire al soggetto la propria sofferenza di cui si lamenta non come qualcosa di cui è sempre l’Altro (la famiglia, la società, i terapeuti,..) ad avere tutta la responsabilità, ma come un enigma in cui è implicato in prima persona. E’ quanto Lacan chiama “rettificazione dei rapporti del soggetto con il reale”, e costituisce proprio, nei casi di soggetti a struttura nevrotica (frequenti per esempio nelle patologie da dipendenza come l’anoressia e la bulimia, ma anche nella tossicodipendenza) che entrano in comunità, una prima soggettivazione effettiva della domanda di comunità. Nel caso delle psicosi, assistiamo piuttosto ad una modalità di entrata psichica in comunità che diviene riconoscibile, quando il soggetto trova nell’istituzione un luogo non persecutorio, regolato ma non Super.-egoico, entro cui potersi ritagliare e costruire una sua nicchia identitaria più sostenibile soggettivamente e socialmente, rispetto a quella folle che si è prodotta attorno a lui nel discorso familiare. La comunità diventa così per il soggetto un luogo di appartenenza, una seconda casa anche se transitoria, un luogo abitato da un’atmosfera psichica e relazionale che consente al soggetto di respirare. L’articolazione effettiva di tale passaggio, nel soggetto, presuppone un lavoro psichico che gli permetta di uscire da un guado che lo tormenta spesso, quando entra in comunità, relativo al suo situarsi con la mente ancora nel suo luogo di provenienza, perlopiù la famiglia, e non ancora nel suo luogo di permanenza, la comunità. E’ a questo proposito che Antonello Correale introduce il concetto di “lutto preliminare”, come lavoro psichico necessario all’ingresso effettivo del paziente nel campo istituzionale. “Intendo per lutto preliminare”, scrive Correale,”una complessa operazione affettiva, che il paziente deve operare in se stesso, al momento di entrare per la prima volta in Comunità. Chi entra in Comunità deve operare, infatti, un’importante cesura con la vita precedente, una rinuncia a progetti e sogni legati alla sua casa e alla sua famiglia e una riorganizzazione importante dell’immagine di Sé. La vita quotidiana cambierà, ma anche il contenuto spaziale, affettivo e temporale: al posto dei familiari, il personale curante, al posto della casa, l’istituzione. Deve scattare inoltre un importante movimento affettivo di affidamento, una fiducia che chi si occuperà di noi sarà più adeguato ed efficiente di chi lo ha fatto finora” (Correale, in La comunità terapeutica. Tra mito e realtà , p. 190). Potremmo formalizzare la difficile posizione in cui si trova il paziente nel primo periodo di permanenza in comunità, avvalendoci dei cerchi di Eulero: esso si trova contenuto nell’area di incrocio tra l’insieme della famiglia e quello della comunità:

Schema 2

Questa particolare posizione conduce il soggetto ad operare continue scissioni dicotomiche tra il “dentro” ed il “fuori” della comunità, ove questi si connotano alternativamente per lui di un valore iperidealizzato o ipersvalutato. La comunità diviene spesso anche nel giro di pochi giorni, nel discorso del paziente che vi entra, da luogo di salvezza a luogo infernale, e la famiglia da luogo di dannazione a luogo di riscatto di cui si scotomizza difensivamente la realtà insopportabile. Tutto ciò in un’altalena che caratterizza il periodo iniziale, nel quale il soggetto vive in comunità senza avere minimamente soggettivato il distacco da casa, restando quindi di fatto libidicamente ancorato con la mente agli oggetti del luogo di provenienza. Il paziente è fisicamente in comunità, la sua mente è a casa. La comunità assume alternativamente nel suo discorso il carattere provvidenziale del rifugio, e il carattere opprimente della prigione che limita il soggetto nella sua libertà. Così la società, il modo esterno, diviene alternativamente luogo di dannazione, di tentazione e di crudeltà, e all’opposto luogo della vera vita, distante dall’artificialità protettiva della vita comunitaria. In diversi casi, l’entrata psichica del soggetto in istituzione non si realizza, ed il paziente agisce un prematuro ritorno a casa sull’onda di tali meccanismi di difesa regressivi. La fuga prematura dalla comunità, è effetto nel soggetto di una difesa che intende preservare una modalità pervicace di soddisfazione masochistica, un godimento incistatosi nel quadro del legame familiare, che egli tende a riprodurre in ogni luogo, e a cui il paziente non riesce minimamente a rinunciare. Spesso l’impatto con le semplici regole della comunità, che organizzano la quotidianità, risulta insopportabile al paziente nella fase iniziale, e lo induce a tornare a casa. Nella mia esperienza istituzionale con pazienti anoressiche e bulimiche, spesso il dover semplicemente compartecipare con gli altri il momento regolare e conviviale del pasto, diviene fonte di un’angoscia insopportabile che induce alla fuga. L’entrata effettiva in comunità implica per il paziente un passaggio che trasforma qualitativamente la sua permanenza all’interno dell’istituzione. Per un soggetto a struttura nevrotica, il dilemma tra la casa e la comunità viene inizialmente “risolto”, quando egli arriva a riconoscere che il disagio di cui si lamenta non è in ultima istanza legato ad un luogo più che ad un altro, ma che è qualcosa in cui lui stesso è implicato e che tende a ripetere ovunque. Questa assunzione di responsabilità inconscia rispetto al proprio patire, permette al soggetto di accettare la comunità come luogo più predisposto a tollerare le dinamiche distruttive ed autodistruttive che è spinto fantasmaticamente a ripetere in ogni luogo, ed a superare la dicotomia immaginaria tra un dentro ed un fuori alternativamente buono o cattivo, che coinvolge tanto il rapporto tra la comunità e l’esterno, quanto il rapporto tra sé e l’altro. Prevale a questo punto per il soggetto il pensiero della comunità come luogo in cui poter cominciare ad affrontare l’enigma della propria ripetizione, il perché è costretto a ripetere qualcosa che gli produce sofferenza. Nel caso della psicosi, la comunità può accogliere effettivamente un soggetto se riesce ad essere per lui capace di trattare il suo Altro persecutorio, e dunque di incarnare per lui, nella logica del funzionamento istituzionale che orienta il lavoro degli operatori, un Altro tollerabile, non terrifico né abbandonico, regolato ed insieme al servizio del soggetto psicotico, non invasivo ma insieme all’ascolto della parola e delle azioni del paziente(7).

4) - La funzione dell’equipe

Il punto cardinale che organizza il trattamento comunitario è dato dalla capacità degli operatori di lavorare insieme seguendo un orientamento comune nella cura, risultato continuo della lettura collettiva degli avvenimenti istituzionali che si produce nelle riunioni periodiche di equipe. E’ infatti proprio sulla base di tale lettura condivisa, che gli interventi degli operatori possono trovare pur nella loro particolarità il loro punto di orientamento, che fa dell’atto di ciascuno al contempo un atto soggettivo dell’operatore e insieme un modo di incarnare nella pratica le indicazioni emerse dalla lettura collettiva. E’ proprio nel gioco di questa dialettica continua tra la lettura istituzionale prodotta dall’equipe e l’intervento particolare degli operatori, che si costruisce il processo di trattamento all’interno dell’istituzione comunitaria. La qualità di tale dialettica risulta essenziale rispetto agli effetti terapeutici che si producono sull’atmosfera e sul funzionamento istituzionale, sul modo di legame del gruppo dei pazienti, nonché sullo stato di ogni singolo soggetto che vive in comunità, operatore o paziente che sia. Il funzionamento di un’istituzione comunitaria tende quasi fisiologicamente ad alternare momenti in cui l’equipe come insieme riesce a funzionare come principio orientatore degli atti dei singoli operatori che la costituiscono, e momenti in cui l'equipe non riesce a configurarsi come insieme orientato per i suoi operatori, producendo così effetti di frammentazione nella loro pratica che si riverberano sul gruppo dei pazienti, amplificando la dimensione immaginaria e regressiva interna alla dinamica di gruppo presente in istituzione. Nel primo genere di momenti, l’equipe comunitaria, in quanto insieme in cui gli operatori si riconoscono, funziona come istanza terza che riduce la frammentazione interna al gruppo dei pazienti , bonificandone simbolicamente le dinamiche distruttivo/autodistruttive, ed aprendo per ciascuno nuovi spazi di soggettività. Alla tendenza all’agito, tanto nei pazienti quanto negli operatori, si sostituisce la messa in parola, nei gruppi, nelle riunioni, nei colloqui individuali, di quanto il soggetto tende a ripetere in comunità per rispondere ad una spinta fantasmatica inconscia da cui è mosso in modo irresistibile, al presentarsi di una determinata situazione istituzionale che lo coinvolge. Nel secondo genere di momenti all’opposto, il vuoto di simbolizzazione che può insinuarsi nell'equipe degli operatori, allentandone o deformandone la lettura degli avvenimenti istituzionali, apre un varco alla penetrazione amplificata di dinamiche frammentarie e speculari nel lavoro e nella vita comunitaria, alimentando tra gli operatori il senso di angoscia e di impotenza, di aggressività e sfiducia reciproca, nella sensazione che si sia perduta la rotta nella direzione della cura. E’ in questi momenti che più forte diventa la spinta dei singoli operatori ad un intervento parcellizzato sui pazienti, svincolato dal riferimento ad un orientamento comune, che perlopiù alimenta tra gli operatori il senso di sfiducia reciproca e di impotenza, aprendo il campo a dinamiche speculari di tipo fantasmatico tra gli operatori ed i pazienti. E’ proprio in questo genere di momenti che il narcisismo dell’operatore lo può condurre a Ôdelirare’ in rapporto al paziente, ossia a pensare di poter essere lui, indipendentemente dall’istituzione e dal lavoro dei suoi colleghi, a poterlo curare, incarnando per il paziente (sia che si tratti di uno psicotico, di un tossicomane o di una bulimica) la fantasia della madre onnipotente, non castrata, nutrice inesauribile. E’ a questo riguardo che Racamier formula il concetto di seduzione narcisistica, indicandovi la dinamica di ricaduta dell’operatore in una relazione di tipo speculare col paziente, animata da una fantasia di onnipotenza terapeutica, che di fatto opera contro il trattamento comunitario che l’equipe ha predisposto per quel soggetto (Racamier, Il genio delle origini, 1993, p. ) Nella mia esperienza di lavoro in comunità, la rotta della cura può essere ripristinata ogni volta riposizionando l’equipe e la sua lettura collettiva degli accadimenti in istituzione come luogo simbolico del transfert di lavoro per ciascun operatore. Solo se l’equipe funziona per gli operatori che la costituiscono come momento chiave di ricomposizione e di orientamento del lavoro di ciascuno, allora l’atto del singolo operatore può assumere per il paziente un valore inedito, non più riassorbibile tout court nel quadro di una dinamica immaginaria a due. E’ l’equipe che attraverso l’atto particolare dell’operatore interpella in questo caso il paziente. L’atto dell’operatore si configura in questo caso come un atto orientato, cioè un atto non legato all’arbitrio senza legge di un singolo, né alla semplice esecuzione di un comando che garantisce chi lo compie da ogni rischio. Piuttosto un atto orientato è un tentativo di interpretare nella pratica, da parte dell’operatore, l’orientamento dell’equipe in rapporto all’incontro clinico quotidiano che egli ha in prima persona col paziente. Quando l’equipe funziona come luogo simbolico del transfert di lavoro, non deresponsabilizza affatto l’operatore, ma piuttosto lo rende più deciso nell’assumersi in prima persona la responsabilità del suo atto. Tutto ciò produce un effetto sensibile dal lato del gruppo dei pazienti, per i quali la comunità può funzionare come Altro retto da una legge non sregolata né persecutoria (quale invece quella della famiglia di provenienza), solo nella misura in cui nell’azione degli operatori è possibile riconoscere una trama unitaria che salva dalla frammentazione. In questo senso, possiamo sostenere che in comunità, in ultima istanza, tanto per gli operatori quanto per i pazienti, l’equipe è il soggetto curante, il responsabile della direzione della cura. La cura nell’istituzione si configura così in questo quadro come una pratica plurale dotata di una sua logica unitaria di funzionamento, una “clinique à plusieurs”, come qualcuno ha voluto definire il lavoro di una istituzione belga a orientamento analitico per bambini psicotici, che assume tuttavia qui per noi un valore per certi versi paradigmatico(8). Questo non significa affatto tuttavia, che l’equipe eserciti un sapere assoluto sulla cura dei pazienti,e che l’unico problema essenziale consista nel convincere il paziente ad adeguarsi al programma prestabilito per lui. Questo genere di ottica, di stampo più medicale e rintracciabile in istituzioni di matrice cognitivo comportamentale, in particolare in diverse istituzioni comunitarie che si occupano del recupero dei tossicodipendenti, esce fuori dal solco freudiano che da Main in poi orienta il dispositivo della comunità terapeutica, ponendosi in un certo senso come alternativo se non antitetico ad esso. Nella comunità terapeutica a orientamento analitico, l’equipe si rivolge sempre al paziente come soggetto affinché siano le sue parole e d i suo atti a suggerire nella lettura degli operatori l’andamento del suo singolare percorso terapeutico. Ciò diventa possibile nella misura in cui l’equipe stessa si riconosce come sottomessa alle leggi dell’inconscio, e quindi chiamata ad una elaborazione collettiva permanente rispetto al non- sapere che la riguarda e che produce i suoi effetti nella vita dell’istituzione e nel trattamento dei pazienti. Per questo, l’equipe è chiamata a produrre periodicamente una lettura del caso clinico che si annoda ad una lettura del funzionamento complessivo dell’istituzione e di se stessa come istanza orientatrice del trattamento.
Senza Culture of Inquiry, incarnata costantemente nel lavoro di lettura degli eventi svolto dall’insieme degli operatori, potrebbe dire Main, non c’è trattamento possibile della soggettività del paziente in comunità, ma tuttalpiù può esservi rimodellamento identificatorio, ortopedia cognitivo-comportamentale, adattamento mimetico a forme di condotta socialmente più sotenibili. L’equipe comunitaria a orientamento analitico dirige quindi la cura a partire da un non sapere che riguarda sia il paziente come soggetto, sia se stessa come partner nella cura tanto per i singoli pazienti quanto per il gruppo a cui essi danno vita nel corso della convivenza in istituzione. Ogni volta che, nel lavoro comunitario, viene meno l’operatività di questo principio, gli effetti di arresto nel lavoro di elaborazione degli accadimenti, il senso di inerzia, di stagnazione e di impotenza diffuso nell’atmosfera istituzionale, e la ricaduta speculare nel lavoro degli operatori con i pazienti sono quasi sistematici. In effetti, è come se l’equipe dovesse ogni volta, periodicamente, sorattutto nei momenti di crisi, venire reinventata come luogo del transfert di lavoro da parte degli operatori che la costituiscono, perché possa continuamente funzionare per i pazienti come polo cardinale del transfert in istituzione, tutelando così gli operatori. (e insieme i pazienti) dall’ingaggiarsi in dinamiche transferali a due troppo incandescenti, non regolate da un principio terzo orientante, che rischiano di paralizzare nell’impotenza il corso del trattamento. In questo senso, nel trattamento comunitario il funzionamento del transfert diviene veramente efficace per la cura, se si aiuta il paziente a distribuirlo in modo plurale tra i diversi operatori, ma ad annodarlo in unità attorno all’equipe come istanza cardine della direzione del trattamento. Quando il transfert riesce a funzionare in questo modo per il paziente, e non si incista in una relazione a due con un operatore troppo surriscaldata come può accadere in una psicoterapia, allora il paziente è nelle condizioni ottimali per ingaggiarsi nell’esperienza del trattamento comunitario in tutti i suoi livelli di funzionamento, dai momenti più formalizzati come le attività dei gruppi o degli ateliers, ai colloqui, fino ai momenti più informali e quotidiani come quello del pasto comune o del guardare un film in compagnia alla televisione nel salotto dell’istituzione. Quando l’equipe non riesce a funzionare come punto di annodamento transferale in primo luogo tra gli operatori, e quindi anche per i pazienti, come avviene spesso nei momenti di crisi e di stagnazione, allora il transfert dei pazienti nei confronti degli operatori si trasforma da plurale in frammentato e disperso, alimentando nella vita della comunità dinamiche di tipo immaginario e regressivo tra gli operatori e nel rapporto tra operatori e pazienti, secondo un’oscillazione inquadrata da Bion nella dinamica di gruppo rispetto al rapporto tra gruppo di lavoro e gruppo in assunto di base. E’ proprio in queste congiunture che la comunità corre il rischio di ripresentificare maggiormente per il soggetto il fantasma di quell’Altro sregolato incarnato dalla posizione dei genitori nel discorso familiare di provenienza, e di spingerlo quindi verso l’interruzione del trattamento in istituzione e l’abbandono della comunità.

5) - La parola e l’azione, la regola e l’eccezione nel discorso comunitario

Una volta entrato psichicamente in comunità, il paziente può portare la sofferenza di cui patisce nei diversi luoghi e momenti che l’istituzione offre, mosso da un transfert effettivo verso l’istituzione ed i suoi operatori, carico di tutte l e ambivalenze e le oscillazioni che esso comporta nel corso della cura. L’articolazione di tale transfert è ciò che permette al soggetto di manifestarsi portando la propria sofferenza nel luogo della parola e più in generale dello scambio simbolico, ossia condividendola con altri all’interno di un discorso: è quanto avviene quotidianamente nell’esperienza comunitaria e nel motore dinamico che fa di essa per molti un’esperienza trasformativa, il funzionamento del gruppo comunitario come luogo di trattamento della sofferenza centrato sull’azione e sulla sua simbolizzazione nel campo di un discorso collettivo. E’ questo un primo asse fondamentale che rende possibile incidere sul patire che il paziente ci porta: l’azione della parola e del simbolo nella vita comunitaria sottrae alla malattia una quota del godimento che la caratterizza, il quale non si presenta più come un godimento silenzioso, come un attaccamento muto e assoluto alla propria sofferenza, ma tende a configurarsi come un godimento parziale, svuotato, che apre al soggetto lo spazio per un’altra forma possibile di soddisfazione che passa attraverso il medium della domanda. Da un godimento muto, mortifero, assoluto, solitario, al una soddisfazione che passa nella parola, entra nel discorso, richiede la presenza di altri, si coordina alle leggi istituite dall’Altro istituzionale entrando con esso in dialettica, perde parte della sua assolutezza mortifera per aprire nel soggetto uno spazio di enigma. Il trattamento comunitario spinge il soggetto verso una riforma del suo modo di soddisfarsi, che punta ad alleggerire l’assolutismo implacabile che lo lega al suo patire, per renderlo disponibile a forme di soddisfazione più dialettiche, legate al rapporto con l’Altro. Lottare contro la dittatura dell’Altro sul soggetto (quale si può constatare nelle psicosi), e insieme contro l’autarchia del soggetto rispetto all’Altro (che ritroviamo spesso nella tossicomania, ma anche nell’anoressia e nella bulimia), contro un godimento tirannico dell’Altro sul soggetto e insieme contro un “godimento senza Altro” (9), adialettico, fortemente presente nelle nuove forme del sintomo proprie della società contemporanea a capitalismo avanzato. La comunità diventa così un laboratorio di vita entro cui il soggetto può tornare a prendere contatto con un Altro diverso da quello terrifico, abbandonico, inaffidabile o invasivo che ha incontrato nel corso della sua esistenza. E’ un luogo di ricostruzione di un rapporto più sostenibile con l’Altro, animato da una fiducia non cieca, ma tuttavia effettiva, che riapre al soggetto la possibilità di una vita mossa dal desiderio, o comunque articolata su nuovi legami con altri significativi per lui. Perché questo divenga possibile, la comunità deve fornire inoltre e prima di tutto qualcosa di reale che non è dell’ordine della parola, ma che crea le condizioni di accesso alla parola nel discorso per soggetti che vi sono refrattari o che faticano ad accedervi. Si tratta di tutto quanto fa della comunità un luogo reale di regolazione e di interferenza sul godimento, condizione per il suo funzionamento come luogo simbolico di dispiegamento della parola del soggetto. Il paziente che entra in comunità, per poter parlare di quanto lo riguarda in un contesto gruppale, abbisogna di qualcosa di più di un semplice dispositivo psicoterapeutico di gruppo: gli servono i muri della comunità, la sua stanza, il bagno, le regole dell’istituzione, il calendario della giornata e della settimana, la presenza e l’assenza degli operatori di giorno e di notte, un direttore che interviene di persona nei momenti critici del suo percorso, un lavoro continuo da parte degli operatori con i familiari del paziente e con le loro oscillazioni rispetto alla sua permanenza all’interno dell’istituzione, uno scambio continuo con gli operatori dei Servizi di provenienza del paziente. La formula generale del trattamento comunitario può quindi venire espressa in questa sintesi: elaborazione simbolica più interferenza reale sul godimento. Evocando una celebre massima di Kant, potremmo dire che l’elaborazione simbolica senza interferenza reale sul godimento autodistruttivo è vuota, mentre la seconda senza la prima è cieca: il trattamento comunitario efficace è sempre una risultante della sintesi tra queste due assi di intervento sul dolore psichico. E’ evidente che per un paziente tossicodipendente, l’esclusione della presenza della sostanza dal contesto istituzionale è una precondizione fondamentale perché la sua esperienza nei dispositivi di parola divenga effettivamente possibile senza scadere nella chiacchera: con questa regola di base, la comunità opera per il soggetto tossicomane una interferenza preliminare rispetto alla sua passione per la sostanza, senza cui l’accesso al funzionamento del gruppo rischierebbe di diventare sterile, rendendo impossibile al soggetto lavorare sulla propria spinta passionale. La comunità si pone in questo caso come divaricatore nella realtà tra il soggetto tossicomane e la droga, creando così le precondizioni per una parola possibile del soggetto sulla sua passione accecante. Nel caso di una bulimica o di una anoressica, per le quali l’oggetto di godimento, il cibo, non può, come nel caso della droga, essere espulso dalla comunità, il compito dell’istituzione consiste comunque anche nel produrre una politica che ne regolamenti la presenza in modo tale da ridurre o arginare la spinta pulsionale verso di esso, rendendo possibile un’investimento libidico del soggetto nei luoghi di parola. Altrettanto evidente risulta a quanti lavorino in istituzione con pazienti psicotici il peso che può avere sul percorso terapeutico del soggetto una comunicazione improvvisa da parte dei genitori , magari angosciati o depressi per la sua lontananza da casa, la quale può anche spezzare un tragitto di passi faticosamente costruiti insieme a lui. Di qui la necessità di un lavoro permanente con i familiari dei pazienti psicotici in comunità, di cui spesso sono i pazienti stessi a segnalarci la necessità come condizione stessa del proseguimento del loro lavoro: si tratta per gli operatori di provare un po’ a regolare, prendendosene cura effettivamente come soggetti in gravi difficoltà, un padre e una madre che per il nostro paziente hanno funzionato come un Altro sregolato vissuto come persecutore. In assenza di tali operazioni iscritte nella presa in carico del paziente in istituzione ma da reiterare continuamente nel corso del trattamento, non è possibile per il paziente giungere a soggettivare qualcosa in modo permanente sulla propria condizione attraverso il lavoro svolto nei dispositivi simbolici offerti all’interno del setting comunitario. .Quando parlo di dispositivi simbolici interni all’istituzione comunitaria, intendo tutti quei luoghi predisposti dall’istituzione entro cui gli accadimenti istituzionali trovano la possibilità di una loro messa in discorso, di una loro articolazione che rende tali eventi metabolizzabili e rappresentabili simbolicamente da parte dei pazienti, riducendone la portata terrifica o comunque caotica. Questi luoghi possono essere senza dubbio dei luoghi di parola, come gruppi (con finalità più mirata a trattare la dinamica interna al gruppo dei pazienti) o riunioni (con un obiettivo più pragmatico-organizzativo della vita quotidiana, e coinvolgente pazienti e operatori); ma anche momenti nei quali le forme della simbolizzazione passano attraverso altre modi rappresentativi, come in attività di messa in scena (psicodramma), o in ateliers e laboratori (centrati spesso su di una pratica che passa attraverso un fare manuale o corporeo, e che mette quindi al centro il corpo come veicolo di una produzione reale dotata di valore simbolico per il soggetto e per il gruppo).
La centralità di tali luoghi è data dal loro funzionare come momenti di messa in ordine e di ricomposizione del complesso di esperienze che il soggetto sperimenta all’interno e all’esterno della comunità: funzionano come momenti di elaborazione simbolica della sua esperienza reale, delle sue azioni, degli stati emotivi, delle situazioni condivise con gli altri pazienti, delle trasgressioni compiute rispetto alle regole istituzionali, nel quadro della dinamica di gruppo. Tuttavia, l’efficacia di tali momenti diviene possibile, in comunità, soltanto se la vita quotidiana del soggetto in istituzione, è articolata a priori su di un dispositivo regolato, su di una simbolizzazione primaria che struttura l’esperienza di chi vi vive alla luce di scansioni temporali e rituali predefinite, predisposte dall’istituzione per i pazienti, che ci offrono il quadro del suo funzionamento. Tale simbolizzazione primaria costituisce l’architrave simbolica dell’istituzione comunitaria, il sistema delle sue regole di base, e l’entrata effettiva del paziente in comunità passa anzitutto attraverso l’assunzione di tale simbolizzazione primaria come di una legge che fa da argine al suo godimento autodistruttivo, e che permette al soggetto di portare avanti la propria esperienza comunitaria rendendo efficace la sua partecipazione anche nei dispositivi simbolici definiti, oltre che nel complesso della vita comunitaria. La simbolizzazione primaria attiene alle regole che disciplinano l’assenza e la presenza, l’entrata e l’uscita dalla comunità del soggetto, dei suoi altri significantivi (genitori, amici, fidanzatiÉ) e dei suoi oggetti di godimento (alcool, droghe, psicofarmaci, cibo, oggetti autolesivi,É). Tali regole di base impongono al soggetto una perdita di godimento come condizione per la sua entrata nel discorso comunitario. Senza l’assunzione di tale simbolizzazione primaria, che può richiedere al paziente un tempo lungo di permanenza in comunità prima di divenire effettiva, e senza l’esperienza di perdita che essa comporta, non è possibile al soggetto vivere la comunità come campo di azioni significative, né tantomeno come luogo di elaborazione simbolica (potremmo dire di simbolizzazione secondaria, implicante una produzione soggettiva di senso) dei propri atti .
In questo senso, la centralità dell’esperienza comunitaria come luogo d’azione e di inter-azione (Kaneklin, Il lavoro di comunità, cit., p. 198) prima ancora che come luogo di parola, come campo di azioni significative anche se non verbalizzate, tanto da parte dei pazienti quanto da parte degli operatori (si pensi solo al concetto di azione parlante sviluppato da Racamier nella teoria del suo trattamento istituzionale della psicosi (Racamier, in La comunità terapeutica. Tra mito e realtà, cit., pp. 102-103)), non sarebbe possibile, in assenza di tale simbolizzazione primaria che funge da quadro grammaticale perché delle azioni e degli eventi in comunità valgano come eventi significativi (anche se muti) e non come mere contingenze insensate per coloro che vivono all’interno della comunità. Con Lacan potremmo dire che l’azione assume valore nel campo di un discorso, il quale, a differenza del linguaggio, è perlopiù “senza parole” (Lacan, L’envers de la psychanalyse, 1991, p. 11), muto , in atto, ed opera quella che Michel Foucault chiamerebbe una disciplina dei corpi , un’orientamento degli enunciati, un particolare funzionamento dell'’conomia libidica. E’ per questo che un’azione muta può diventare per un paziente, allo sguardo degli altri, più significativa di un suo cambiamento di un fiume di parole da lui dette. Tutta l’enfasi sulla centralità dell’azione rispetto alla parola in istituzione, presente negli scritti di molti autorevoli studiosi del campo istituzionale e più in particolare di quella comunitario, da Racamier a Carli, è condivisibile alla luce però di un inquadramento dell’azione e del soggetto che la compie nel campo del discorso istituzionale. E’ la regola della partecipazione collettiva ai momenti del pasto comune, che per esempio può far assumere un valore all’assenza di un paziente a tale momento, rendendo tale sua assenza qualcosa di significativo all’interno del discorso istituzionale sulla base della sua storia in comunità. Le azioni possono parlare, diventare significative, assumere un valore particolare, sorprendere, rispondere anche ad una domanda silenziosa, solo in quanto la storia di colui che le compie nel campo dell’istituzione (si tratti di paziente o di operatore) si è resa possibile a partire dal suo particolare rapporto con tale simbolizzazione primaria che enuncia gli interdetti su cui si fonda il funzionamento dell’istituzione stessa.
E’ evidente, tuttavia, che vi sono modalità diverse di articolazione del rapporto tra simbolizzazione primaria e posizione del soggetto nel campo comunitario, che contrassegnano, prima ancora che lo specifico rapporto del soggetto con il suo Altro, essenziale per poter produrre una vera diagnosi, la logica stessa di funzionamento del discorso istituzionale. A questo riguardo, è veramente essenziale distinguere il modo di articolare il rapporto del soggetto con la regola, e la relazione tra regola e trasgressione in una istituzione a orientamento analitico rispetto ad una istituzione di matrice cognitivo-comportamentale, poiché ci si trova di fronte a due approcci nel trattamento comunitario tra loro alternativi. Una comunità ad orientamento analitico non è, come già rimarcato da molti, un luogo in cui si fanno sedute di psicoanalisi, , ma piuttosto un luogo in cui si è attenti all’emergere, nei momenti più diversi della vita in istituzione, di effetti di soggettività che si aprono un varco, nell’esperienza del paziente, tra le maglie della sua identificazione al sintomo di cui si lamenta. Perché questo possa avvenire, cioè perché un paziente possa giungere a manifestare qualcosa di un proprio desiderio inconscio portandolo all’attenzione degli operatori, occorre che l’istituzione renda ciò possibile costruendo la regolamentazione di base che la organizza in modo tale da non saturare le risposte del paziente entro uno schematismo rigido adeguazione/trasgressione. Articolare il rapporto alla regola in una modalità insatura, significa non fare della regola un puro standard a cui a cui il paziente debba dire semplicemente si o no, ma piuttosto lasciare al soggetto ed all’equipe degli operatori un tempo per comprendere la specifica modalità di quel particolare soggetto a rapportarsi ad una legge imposta da un Altro incarnato in questo caso dall’equipe degli operatori e dalla comunità nel suo complesso. Nei limiti del possibile, la regola tiene in conto dell’eccezione soggettiva, in ogni momento del percorso comunitario del paziente, poiché ciò a cui punta è l’effetto di soggetto, a partire dalla consapevolezza che il paziente che varca la soglia della comunità e vi permane ha un conto aperto con la legge simbolica, che si tratti di psicosi, di devianza minorile o di patologie da dipendenza. La comunità ha quindi da incarnare una legge possibile per il soggetto, non una legge totalitaria dagli effetti persecutori sui pazienti psicotici e quantomeno alienanti e manipolatori sui pazienti nevrotici, ma una legge sostenibile che va a supplire, per il soggetto a quella insostenibile della famiglia e della società, permettendogli tuttavia, nel tempo, di poter ritornare ad una esistenza possibile in assenza della comunità. In questo senso, il modo in cui vengono lette e trattate le trasgressioni ad opera dei pazienti delle regole comunitarie, è emblematico dello stile di funzionamento dell’istituzione. In una istituzione ad orientamento analitico è importante a mio avviso partire dall’idea di un trattamento non standard delle trasgressioni, che faccia leva piuttosto sulla struttura di personalità del soggetto che le compie e sul suo rapporto con l’Altro. Ne possono risultare a volte modalità d’intervento persino antitetiche, o quantomeno alternative, proprio in quanto calibrate sul soggetto in questione. Per esempio, nella mia esperienza di psicologo nella comunità “LA Vela”, a proposito di episodi di furti di cibo dalla tavola ad opera di pazienti bulimiche, ricordo due casi nei quali l’equipe decise, sulla base della diagnosi di personalità delle pazienti, di intervenire in modo alquanto differente. In un caso, riguardante una ragazza psicotica con forte spinta autodistruttiva dai tratti melanconici, si decise di rispondere al furto con la punizione, per permetterle di non autopunirsi, come era solita fare tagliandosi, in preda ad un senso di colpa insostenibile e ad allucinazioni in cui il padre le dice di uccidersi: avevamo capito che la sanzione dell’operatore era ciò che quella ragazza in fondo chiedeva per sentirsi sollevata dalla colpa e dalla persecutorietà dell’Altro. In un altro caso, questa volta di bulimia a struttura isterica, l’equipe stabilì sulla base della diagnosi di struttura che occorreva far ritornare l’atto di trasgressione al soggetto come la ricevuta di ritorno di una raccomandata, valorizzando nei differenti luoghi di parola la dimensione enigmatica di tale atto compulsivo e mettendo al lavoro il soggetto rispetto al valore simbolico di tale suo agito. L’effetto fu per la paziente una messa al lavoro della sua divisione soggettiva, che le permise nel tempo di legare il rubare alla sua bulimia e ad un ricordo infantile in cui la madre la rendeva complice al supermercato di furti di cibo.
E’ evidente che tale approccio non standard al problema della trasgressione permette di fare di quest’ultima la vera occasione per il soggetto di confrontarsi in maniera non solo agita ma simbolizzata al proprio rapporto fantasmatico con l’Altro, cosa che la comunità come contenitore quotidiano dell’esperienza di vita del soggetto rende possibile in modo forse unico. L’equipe comunitaria ha il compito ogni volta di smarcarsi dall’Altro fantasmatico o persecutore a cui il soggetto prova continuamente ad identificarla, permettendo al soggetto di fare esperienza della differenza tra l’Altro di cui il soggetto patisce ed un altro Altro, per lui più sostenibile, che lascia spazio effettivo alla sua parola. In questo senso, in base a questa prospettiva, non esiste un programma prestabilito a priori per il soggetto, ma piuttosto è il soggetto stesso che attraverso i suoi atti e le sue parole., momento per momento, dovrà giungere a suggerire, a dettare all’equipe il proprio programma di cura. L’equipe infatti funziona per il paziente come soggetto supposto sapere, ma agisce a partire da un non sapere sul soggetto, portando il soggetto ad essere lui a dire ciò che gli è adeguato e ciò che non può sostenere. Il nostro compito è accompagnare il soggetto nella produzione del proprio sapere, nella costruzione della sua storia, essendo pronti a sostenerlo nei momenti in cui prova a dargli uno sbocco effettivamente operativo, decidendo di iniziare a fare o di riprendere qualcosa che ha interrotto nella sua esperienza di vita ma che è giunto a ritenere importante per lui.
Solo un’istituzione comunitaria che si fonda su quello che potremmo definire un principio di regolamentazione incompleta, in cui l’Altro curante non satura nè standardizza in modo sostanziale il percorso terapeutico del soggetto né l’azione degli operatori anticipandone gli atti sulla base di un sapere prestabilito, può lasciare spazio effettivo all’emergere dell’effetto di soggetto, ed alla costruzione ad opera del soggetto di una legge più adeguata al suo essere particolare. In una istituzione comunitaria in cui l’Altro curante ritiene veramente di sapere anticipatamente qual è la cura per il paziente, il lavoro non riguarda più l’effetto di soggetto, ma l’identificazione del paziente all’ideale di guarigione trasmesso dall’equipe curante: il paziente si adegua ad un ideale che gli permette un rafforzamento ortopedico della sua identità, ed una normalizzazione del suo comportamento disturbato e del suo pensiero distorto ed erroneo. Il lavoro comunitario si trasforma così in una rieducazione cognitivo-comportamentale, in cui qualcuno che sa prende il posto, per il paziente, del modello di riferimento da seguire, dell’Io ausiliario incarnato in modo fallimentare dalle figure genitoriali. In questa prospettiva, che non è senza effetti e presenta il vantaggio di adeguarsi in modo coerente alle esigenze di standardizzazione delle procedure e di economizzazione dei costi proprie dei sistemi socio sanitari delle società contemporanee, il lavoro che si compie produce nel migliore dei casi un rafforzamento identificatorio del soggetto ad un ideale alternativo, spesso speculare a quello patologico, ma rimane lontano dal mettere al lavoro il soggetto aiutandolo a produrre lui (il solo che può farlo), negli atti e nelle parole a cui dà vita entro il discorso comunitario, la risposta più adeguata al proprio patire.

6) - La separazione dalla comunità

Lasciare la comunità non è solitamente meno problematico di quanto lo sia entrarvi, e spesso le due cose, come sottolinea Racamier, sono legate a doppio filo: il modo in cui un soggetto compie la sua entrata in comunità getta le basi della sua modalità di uscita (La comunità terapeutica come una delle possibili forme di intervento nel trattamento degli psicotici, intervista del 3/6/1981, p. 9). Nel processo della valutazione clinica del percorso terapeutico del soggetto in comunità, è essenziale situare il momento nel quale tale partenza si produce, rileggendola come esito di tale processo complessivo. Infatti, il tempo della partenza può assumere un valore alquanto diverso, che può restituircene il valore per il soggetto di una non-entrata, di una interruzione, e infine di un percorso dotato di una sua conclusività. Per distinguere queste modalità diverse di dipartita del paziente dalla comunità, ci è utile riferirci alle scansioni del tempo logico con cui Lacan ha articolato il rapporto del soggetto con l’Altro nel quadro della relazione intersoggettiva “(Lacan, Scritti, pp. 191-207). Una partenza dalla comunità che si configura come effetto necessario di una non entrata, è quanto sperimentiamo in tutti quegli ingressi in comunità che abortiscono nella fase iniziale, non riuscendo a produrre nel soggetto una elaborazione simbolica anche minima della propria domanda di entrata. Una situazione tipica di partenza dalla comunità risultante di una non entrata è data, in pazienti bulimiche, dall’ingresso iperidealizzato nella comunità immaginata come luogo di controllo della pulsione e di ripristino dell’ideale anoressico. Non appena si verifica un cedimento rispetto a questo ideale superegoico del controllo sulla pulsione orale, per alcune pazienti risulta insopportabile la permanenza in comunità e la coesistenza con altre pazienti: di qui la loro fuga dalla comunità come effetto dell’incrinarsi del loro progetto di una restaurazione immaginaria del controllo sulla pulsione. La medesima cosa può essere detta per la situazione rovesciata incarnata dai casi di anoressia restricter nei quali la comunità in entrata viene utilizzata come luogo di radicalizzazione adialettica dell’anoressia, conducendo inevitabilmente l’equipe al ricovero forzato in reparti ospedalieri di nutrizione clinica o di psichiatria, e spesso alle dimissioni della paziente. In tutti questi casi in entrata, nei quali si constata una impossibilità da parte del soggetto a rendere più mobile la propria identificazione monolitica al sintomo, si riscontra un’impossibilità altrettanto massiccia a prendere le distanze dal suo Altro familiare di provenienza. Diventa in altri termini impossibile per questi soggetti fare l’esperienza del lutto preliminare, della perdita temporanea del legame quotidiano con i familiari, come condizione d’entrata psichica in comunità . Il paziente si ferma a quanto Lacan chiama l’istante dello sguardo: gli è risultata impraticabile una qualsivoglia elaborazione sul suo ruolo rispetto a ciò di cui si lamenta, la radice di ciò che lo tormenta è fuori di sé, è negli altri che vede e da cui non può che cercare di fuggire, ovunque si trovi. Per quei pazienti che riescono a trovare nella comunità un luogo in cui poter vivere, distanti dal luogo di provenienza costituito perlopiù dalla famiglia, l’entrata psichica in comunità attiva un tempo per comprendere che si dipana lungo il loro percorso di convivenza in comunità, e che rende possibile un processo di storicizzazione simbolica del proprio problema nel quadro del discorso comunitario. E’ all’interno di tale tempo dell’esperienza comunitaria che può prodursi un modo di partenza che può essere definito nei termini di una interruzione. Spesso essa viene facilitata da dei fattori precipitanti, legati ad eventi comunitari o a fattori esterni all’istituzione, a volte a questioni burocratiche legate ai tempi di pagamento delle rette da parte dei Servizi, che sanciscono dei termini che sovente non sono in accordo con i tempi di elaborazione soggettiva dell’uscita dalla comunità. Una tipica uscita in questa fase è data dalla Ôfuga nella guarigione’, nella quale il paziente interrompe il trattamento comunitario alla luce di una riacquistata maggiore capacità di controllo sul proprio sintomo (penso soprattutto ai casi di tossicomania e di bulimia), ma anticipatamente rispetto ad una condizione che gli permetta di iniziare ad elaborare la perdita della comunità prima di lasciarla. Molti pazienti lasciano la comunità in questo modo, evitando il momento simbolico di elaborazione del lutto, per la gran parte di essi intollerabile. Di fatto, per moti pazienti si rivela impossibile un’uscita che si spinga sul piano dell’elaborazione, più in là di questa. Spesso in pazienti nevrotici, l’uscita anticipata funziona come meccanismo di difesa che permette loro di aggirare il momento traumatico della perdita e della sua elaborazione dell’esperienza compiuta in comunità: all’elaborazione del lutto per la separazione imminente si sostituisce l’agito di fuga, che permette illusoriamente di staccarsi senza sentire la mancanza di ciò che si perde. Il lutto non elaborato simbolicamente si ripresentifica per il soggetto fuori dalla comunità facendolo in un certo senso ancora sentire dentro, ancora non uscito, e spesso questo è causa di ricadute nella patologia. Nei pazienti psicotici è perlopiù impraticabile una vera simbolizzazione dell’uscita, ed il problema maggiore quando decidono di lasciare la comunità in un tempo che per l’equipe è anticipato, laddove non sia più possibile trattare tale precipitazione intervenendo anche con i familiari ed i Servizi, diventa essenziale permettergli di uscire rendendogli possibile una continuazione del lavoro con altri mezzi, in un punto della rete di assistenza fuori dalla comunità, evitandogli un salto nel vuoto che può riprodurre le condizioni di uno scatenamento. Vi sono uscite per le quali invece è forse più preciso parlare di separazione e non solo di partenza dall’istituzione. Si tratta di uscite nelle quali il paziente ha storicizzato il proprio percorso in comunità nel quadro della propria esistenza, giungendo a riconoscere nel periodo comunitario l’esperienza di un incontro che ha lasciato il segno su di lui, sul suo modo di soddisfarsi, sul suo dare una direzione e un valore alla sua vita. Tali uscite avvengono in consonanza ad una elaborazione del momento del distacco perlopiù sofferta, avvertita come dolorosa ma arrivati ad un certo punto inevitabile. L’uscita conclusiva dalla comunità, più conforme ad un vero processo di separazione, non molto frequente in realtà, è anch’essa una qualcosa di non standard, di singolare,ma lascia sempre nel soggetto il marchio di un incontro incancellabile che lo spazio comunitario gli ha reso possibile: quello di se stesso con un Altro capace di restituirgli la dignità ed il diritto ad una soddisfazione non autodistruttiva, annodata al suo essere desiderante.

BIBLIOGRAFIA

1) Badaracco, Jorge E. Garcia, La comunità terapeutica psicoanalitica di struttura multifamiliare, Franco Angeli, Milano 1997 (1989).
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3) Correale, Antonello, “Introduzione” alla Sezione Seconda di A. Ferruta, G. Foresti, E. Pedriali, M. Vigorelli, (a cura di), La comunità terapeutica. Tra mito e realtà, Cortina, Milano 1998, pp. 189-194.
4) Cosenza, Domenico, “Tratamiento analitico de la anorexia-bulimia en una comunidad terapeutica: la experiencia de “La Vela””, in Gorali Vera (compilacion), Estudios sobre anorexia y bulimia, ATUEL CAP, Buenos Aires 2000, pp. 71-79.
5) Di Ciaccia, Antonio, “Le sujet et son Autre”, in Preliminaire. Publication du Champ Freudien en Belgique, 200, 11, pp. 97-102.
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7) Lacan, Jacques, “”Il seminario su La lettera rubata”, in Scritti,, Einaudi, Torino 1974 (1966), pp. 7-60.
8) Lacan, J., “Il tempo logico e l’asserzione di certezza anticipata”, in Scritti, cit., pp. 191-207.
9) Lacan, J., Le Seminaire. Livre XVII. L’envers de la psychanalyse, Seuil, Paris 1991.
10) Main, Tom, “L’ ospedale come istituzione terapeutica” (1946), in La comunità terapeutica e altri saggi psicoanalitici, Il Pensiero Scientifico, Roma, 1992, pp. 3-8.
11) Main, T., “Il concetto di comunità terapeutica: variazioni e vicissitudini” (1981), in La comunità terapeutica e altri saggi psicoanalitici, cit., pp. 125-145.
12) Miller, Jacques-Alain, Laurent Eric, “L’Autre qui n’existe pas et ses comitées d’ethique”, corso tenuto al Dipartimento di Psicoanalisi dell’Università di Parigi VIII nell’Anno Accademico 1996-97, inedito.
13) Racamier, Paul-Claude, La comunità terapeutica come una delle possibili forme di intervento nel trattamento degli psicotici, intervista a cura del Centro di socioterapia “Daily”, Genova-Multedo, 3/6/81.
14) Racamier, P.-C., Il genio delle origini, Cortina, Milano 1993 (1992).
15) Racamier, P.-C., “Una comunità di cura psicoterapeutica. Riflessioni a partire da un’esperienza di vent’anni”, in A. Ferruta, G. Foresti, E. Pedriali, M. Vigorelli, (a cura di) La comunità terapeutica, cit., pp. 90-103.
16) Tosquelles, François, Education et psychotherapie institutionelle, Hiatus Edition, Mantes-la-Ville 1984.

Note:
(1)
(2) Al riguardo, fondamentale è il testo curato da A. Ferruta, G. Foresti, E. Pedriali e M. Vigorelli La comunià´terapeutica. Tra mito e realtà, Cortina, Milano 1998, che raccoglie gli Atti del Convegno Internazionale sulle Comunità Terapeutiche tenutosi a Milano nel giugno del 1996.
(3) In una accezione forse un po’ diversa dalla nostra, che si rifà all’impiego del concetto lacaniano di supplèance nel contesto della clinica in istituzione, la “funzione di supplenza” della comunità terapeutica è sottolineata anche da Renzo Carli, “Le comunità terapeutiche come strutture simboliche”, in C. Kaneklin e A. Orsenigo (a cura di), Il lavoro di comunità. Modalità di intervento con adolescenti in difficoltà, NIS, Roma 1992, p. 71.
(4) A questo proposito, il testo di Jorge E. Garcia Badaracco, La comunità terapeutica psicoanalitica di struttura multifamiliare, Franco Angeli, Milano 1989, fa propria l’ottica bioniana nel quadro di una istituzione per il trattamento della psicosi, ma ci sembra presenti dei rischi di istituzionalizzazione nel concepire la comunità come “contenitore totale” (p. 21)per il soggetto.
(5) Sulla centralità della selezione iniziale e sui suoi criteri, nonché sul riconoscimento dei propri limiti nella presa in carico di pazienti, vedere riguardo all’esperienza de “La Velotte” di Parigi Paul-Claude Racamier, “Una comunità di cura psicoterapeutica”, in A. Ferruta, G. Foresti, E. Pedriali, M. Vigorelli, “La comunità terapeutica, cit., pp. 93-94.
(6) Tale piccola struttura comunitaria cheospita sette pazienti affette da anoressia e bulimia grave è situata nel territorio di Moncrivello in provincia di Vercelli, e fa parte del più vasto presidio socio-assistenziale di Ville San Secondo.Sulla logca di funzionamento de “La Vela” rinvio a “Tratamiento analitico de la anorexia-bulimia en una comunidad terapeutica: la experiencia de “La Vela”, intervento presentato al Secondo Incontro dell’Associazione Mondiale di Psicoanalisi del Campo Freudiano a Buenos Aires nel luglio del 2000 e raccolto nel testo, curato da Vera Gorali, Estudios sobre anorexia y bulimia, ATUEL CAP, Buenos Aires 200, pp. 71-79.
(7) Sul differente modo di trattare la nevrosi e la psicosi in una istituzione a orientamento analitico, vedere A, DiCiaccia, “Le sujet et son Autre”, in Preliminaire. Publication di Champ Freudien en Belgique, 11, pp. 97-102.
(8) L’istituzione dicui si parla è l’Antenne 110 di Bruxelles, findata nel 1975 da Antonio Di Ciaccia, allievo di Jacques Lacan, per il trattamento della psicosi infantile. Sul lavoro clinico all’Antenne 110 vedere in particolare il numero 11 di Preliminaire già citato, dedicato interamente al lavoro di questa istituzione. La definizione di tale lavoro come “pratique à plusieurs” è di Jacques-Alain Miller.Sulla pratique à plusieur in istituzione vedere il numero 9-10 di Preliminaire, 1998.
(9) J.-A. Miller, E. Laurent, L’Autre qui n’existe pas et ses comitées d’ethique, corso tenuto al dipartimento di Psicoanalisi dell’Università di Parigi VIII, Anno Accademico 1996-97, lezione del 21 maggio 1997, inedito.