RivistaMedicina PsicosomaticaOrgano Ufficiale della Società Italiana di Medicina Psicosomatica
N Sonino*, L Soldani**, C Rafanelli**, GA Fava**
* Istituto di Semeiotica Medica, Università di Padova, Padova VALIDAZIONE DI UN NUOVO INDICE CLINICO PER LA VALUTAZIONE DELLO STRESS IN AMBITO MEDICO A SIMPLE INSTRUMENT FOR ASSESSING STRESS IN CLINICAL PRACTICE
Pubblicato su: Medicina Psicosomatica, Vol.43, n.1, 1998 Lavoro finanziato dalla Ricerca Sanitaria Finalizzata "Disturbi da stress in ambito internistico" (545 - 01 - 91), Regione Veneto.
Dalla nascita della medicina psicosomatica come disciplina scientifica, è andata via via crescendo la consapevolezza dell'importanza che i fattori psicosociali rivestono nell'eziopatogenesi delle malattie somatiche. In particolare, il concetto di multifattorialità restituisce dignità ad una branca della medicina messa a dura prova da concezioni ormai logore ed infruttuose, come quella relativa alla psicogenesi delle malattie somatiche. Superate certe visioni di tipo deterministico che intravedevano nei conflitti psichici irrisolti la "causa" di alcune malattie psicosomatiche, il concetto di base della medicina psicosomatica odierna è che un insieme di fattori, (biologici, psicologici, sociali) siano in grado di influenzare l'insorgenza, il decorso e l'esito di ogni malattia, e non solo delle malattie cosiddette "psicosomatiche". Per avere un quadro completo della malattia in atto occorre dunque tenere conto di tutti i fattori possibilmente coinvolti, soppesando il contributo relativo di ciascuno di essi. Per questo si rendono necessari, anche in ambito internistico e nella medicina di base, strumenti che consentano di quantificare le variabili psicosociali, considerando che molte patologie non riconoscono una causa organica specifica e vengono pertanto classificate come disturbi funzionali, secondo una procedura "per esclusione" che lascia spesso perplessi. In effetti, la somatizzazione definita come "tendenza a sperimentare e comunicare il malessere psicologico sotto forma di sintomi fisici e a richiedere per essi l'attenzione del medico" (1), è ormai divenuta un fenomeno clinico piuttosto diffuso. Se si vuole comprendere appieno l'importanza che i fattori stressanti rivestono nell'insorgenza, decorso ed esito delle malattie, occorre fare riferimento alla definizione che del fenomeno stress hanno dato Lazarus e Folkman (2): "lo stress psicologico è caratterizzato dal fatto che l'individuo percepisce le sfide che l'ambiente gli pone come troppo gravose ed eccedenti le sue risorse, come fattori in grado di mettere a rischio il suo benessere" (p.19). Secondo questa ormai celebre definizione, la precondizione affinché si produca il fenomeno stress è che il soggetto sia in relazione con l'ambiente e che vi sia da parte sua una sopravvalutazione dell'evento (3) unitamente ad una sottovalutazione delle proprie capacità di farvi fronte. Queste operazioni cognitive che l'individuo compie nell'elaborare le informazioni relative all'evento stressante producono uno stato di allarme nell'organismo e pertanto una sensazione di precarietà e di diminuito benessere. L'impatto stressogeno di un evento non è quindi determinato esclusivamente dalle condizioni oggettive, ma anche dal modo in cui il soggetto valuta se stesso in rapporto all'evento (4). Da ciò segue che anche eventi marginali possono essere valutati soggettivamente come gravosi ed eccedenti le proprie capacità di adattamento (3), costituendo quindi un'importante fonte di stress e contribuendo all'insorgenza di disturbi affettivi (5).
Queste considerazioni segnalano semplicemente un'esigenza, quella di integrare e di tenere conto sia delle caratteristiche obiettive (aspetti oggettivi) della situazione stressante, sia del modo di elaborare l'informazione da parte del soggetto (aspetti soggettivi). Diventa quindi fondamentale il metodo di raccolta delle informazioni da parte del clinico. L'intervista si è rivelata il metodo più valido e attendibile (6) e consente al clinico di sondare il significato che un determinato evento riveste per quel dato paziente. Esistono alcuni svantaggi in questo metodo di raccolta delle informazioni, primo fra tutti l'elevato grado di complessità dello strumento che impone la necessità di un training specifico. Inoltre, il considerevole dispendio di tempo che la somministrazione di un'intervista comporta, ne limita fortemente l'uso nella pratica clinica.
Lo strumento da noi elaborato ed oggetto di validazione nel presente studio riprende alcuni item della SLP ed è in larga misura basato su principi clinimetrici. La clinimetria, definita nel 1982 dall'epidemiologo Alvan R. Feinstein come "disciplina medica finalizzata allo sviluppo e validazione delle valutazioni cliniche" (12), applica i metodi quantitativi alla raccolta ed analisi di informazioni relative a fenomeni clinici, quali gravità della malattia, andamenti sintomatologici, effetti della comorbilità, successione temporale dei sintomi e loro rapidità di progressione, capacità funzionale, qualità della vita. Per la raccolta ed analisi delle informazioni la clinimetria si avvale di indici clinimetrici. Il termine "indice clinimetrico" si riferisce ad una serie di informazioni cliniche che è espressa in una scala di categorie (12). Le informazioni possono riguardare la presenza/assenza di una particolare diagnosi, la gravità di una malattia, la prognosi, o altri fenomeni clinici. La raccolta dati in clinimetria avviene attraverso due canali (l'autovalutazione e l'eterovalutazione), ma più spesso attraverso entrambe le forme. La scelta tra autovalutazione ed eterovalutazione dipende in larga misura dal tipo di fenomeno che si intende indagare. Ad esempio, volendo raccogliere informazioni in merito alla qualità di vita, l'autovalutazione può essere una scelta appropriata, mentre può non esserlo qualora si vogliano raccogliere dati sui sintomi di una malattia. METODI Lo strumento
Lo Psychosocial Index (PSI) è costituito da una parte autovalutativa (Appendice I) e da una parte eterovalutativa (Appendice II). La parte autovalutativa comprende 55 items; 38 dei quali sono stati tratti dalla SLP di Kellner, avendo cura di eliminare ogni fonte di ridondanza. Gli item tratti dalla SLP sono i seguenti: item 1-20; item 37-54. Raccolta dei Dati
Lo PsychoSocial Index è stato somministrato ad un gruppo di 34 pazienti ambulatoriali di sesso femminile, con un età media di 35.7 anni (DS = 10.9). Le pazienti, esaminate presso l'Istituto di Semeiotica Medica dell'Università di Padova, presentavano tutte un disturbo medico funzionale. I sintomi lamentati erano di varia natura: cardiovascolari, gastrointestinali, globus, irregolarità mestruali, lieve iperprolattinemia, manifestazioni cutanee, fatica, vertigini e cefalea. La somministrazione dello PSI è avvenuta dopo che un'approfondita visita medica e i relativi accertamenti avevano escluso la presenza di una patologia organica. Validazione dello strumento e metodi statistici
Una volta completata la raccolta dati e la fase di valutazione delle 4 dimensioni psicosociali, abbiamo provveduto a validare unicamente la parte eterovalutativa dello strumento, dato che la parte autovalutativa è costituita da items provenienti da strumenti già ampiamente validati. RISULTATI
Tutti i coefficienti di correlazione intraclasse sono risultati superiori allo 0.80; quindi è possibile affermare che il grado di accordo tra i due valutatori nel valutare le pazienti del nostro campione, relativamente alle 4 dimensioni comprese dall'indice, ha raggiunto livelli più che soddisfacenti. DISCUSSIONE
Lo PsychoSocial Index è uno strumento in larga misura destinato a popolazioni mediche che può essere utilizzato come mezzo per uno screening sintomatologico da approfondire durante il colloquio con il paziente, facilitando in questo la stessa valutazione medica. Attraverso un rapido esame delle risposte, lo PSI consente al clinico di esprimere un giudizio in merito a 4 dimensioni: lo stress, il benessere, il disagio psicologico (compresi i disturbi del sonno), il comportamento di malattia. La valutazione delle 4 variabili psicosociali avviene, a differenza della SLP, in maniera diretta, senza il ricorso a punteggi di cut-off che presentano gli inconvenienti sopracitati, in particolare il ritardo nel comunicare al paziente i risultati.
Le dimensioni psicosociali comprese nello PSI hanno una notevole rilevanza clinica. In particolare, per quanto riguarda la valutazione dello stress, vengono presi in considerazione sia gli aspetti oggettivi, sia la percezione soggettiva della situazione stressante da parte del soggetto. Oltre agli eventi stressanti di maggiore entità, come i cambiamenti di vita, l'indice tiene conto degli eventi minori della vita quotidiana (1-7). La valutazione relativa al livello di stress sperimentato dal paziente può essere fatta congiuntamente alla valutazione relativa alla capacità di coping e al sostegno sociale di cui il soggetto dispone, aspetti questi compresi nella più vasta categoria del benessere. Il concetto di benessere si sovrappone in parte a quello di qualità di vita, senza, tuttavia, risentire dei problemi di definizione che interessano quest'ultimo (15, 17). L'area del disagio psicologico raccoglie al suo interno i disturbi del sonno, la somatizzazione, l'ansia, la depressione e l'irritabilità, aspetti sintomatologici con un'evidente rilevanza pratica non solo nell'ambito della medicina interna, ma anche della consultation-liaison psychiatry. Il comportamento abnorme di malattia - una modalità persistente e inadeguata di percepire, sperimentare, valutare il proprio stato di salute e di rispondere ad esso, comprese l'ipocondria e le preoccupazioni somatiche (18) - riguarda un altro aspetto fondamentale della somatizzazione e della relazione medico-paziente. RIASSUNTO I metodi per valutare il ruolo dei fattori stressanti nell'aumentare la vulnerabilità alle malattie sono spesso molto complessi, richiedono un training specifico e sono difficili da usare nella pratica clinica. Abbiamo pertanto messo a punto un breve indice, di facile impiego, in grado di fornire informazioni accurate e particolarmente adatto ad essere usato in setting ambulatoriali. Lo PsychoSocial Index (PSI) è stato in larga parte derivato da strumenti ampiamente validati, come la Screening List for Psychosocial Problems di Kellner e consente di formulare, sulla base delle risposte fornite dai pazienti, un giudizio relativamente a 4 dimensioni psicosociali: lo stress; il benessere; il disagio psicologico; il comportamento di malattia. Lo PSI è stato somministrato a 34 pazienti di sesso femminile con disturbi medici funzionali. I questionari compilati sono stati valutati da un internista e da uno psicologo, indipendentemente. Il grado di accordo inter-rater è stato calcolato attraverso il coefficiente di correlazione intraclasse. I coefficienti di correlazione intraclasse sono risultati rispettivamente pari a 0.88 per la scala dello stress; 0.94 per la scala del benessere; 0.89 per la scala del disagio psicologico; 0.90 per la scala relativa al comportamento di malattia, suggerendo pertanto un eccellente accordo inter-rater. Un aspetto peculiare dello PsychoSocial Index è il diverso peso che può essere attribuito agli item, in base ai principi clinimetrici. Il clinico ha quindi la possibilità di esprimere un giudizio globale relativamente all'area considerata, senza essere vincolato dal punteggio numerico assegnato al paziente nelle varie scale. Si auspica che lo PSI possa fornire un valido contributo alla ricerca e alla pratica in medicina psicosomatica. SUMMARY
Methods to assess the role of stress factors in increasing vulnerability to medical conditions are often rather complex, require specific training and are difficult to use in clinical practice. We attempted to develop a short index tailored to busy clinical setting, which would be easy to use while providing adequate individual information. This Index (Psychosocial Index) was largely derived from well established methods, such as Kellner's Screening List for Psychosocial Problems. On the basis of patients self-report of items, the clinician is asked to rate 4 dimensions of their life: stress, well-being, psychological distress, illness behaviour. Questionnaires of 34 female patients with functional medical disorders were first rated by an internist and blindly afterwards by a psychologist. BIBLIOGRAFIA 1. Lipowski ZJ: Somatization. Psychotherapy and Psychosomatics, 47, 160-167, 1987. 2.Lazarus RS, Folkman S: Stress, appraisal, and coping. New York, 1984. 3.Wagner BM: Major and daily stress and psychopathology. Stress Medicine, 6, 217-266, 1990. 4.Peacock EJ, Wong PTP: The stress appraisal measure (SAM). Stress Medicine, 6, 227-236, 1990. 5.Endler NS, Parker JDA: Stress and anxiety. Stress Medicine, 6, 243-248, 1990. 6. Paykel ES: Methodology of life events research. In Fava GA, Wise TN (a cura di), Research Paradigms in Psychosomatic Medicine. Karger, Basel, 1987. 7. Spitzer RL, Williams JBW, Kroenke K, Linzer M, De Gruy FV, Hahn SR, Brody D, Johnson JG: Utility of a new precedure for diagnosing mental disorders in primary care. JAMA, 272, 1749-1756, 1994 8. Fava GA: Screening and diagnosis of depression. Disease Management and Health Outcomes, 2, 1-7, 1997. 9. Whitfield M: Giving feedback to questionnaire responders - an essential task? British Journal of General Practice, 47, 241-243, 1997. 10. Kellner R: A problem list for clinical work. Annals of Clinical Psychiatry, 3, 125-136, 1991. 11. Sonino N, Fava GA, Mani E, Belluardo P: Quality of life of hirsute women. Postgraduate Medical Journal, 69, 186-189, 1993. 12. Fava GA, Sonino N, Pesarin F (a cura di): Clinimetria. Patron, Bologna, 1995. 13. Wheatley D: The Stress Profile. British Journal of Psychiatry, 156, 658-688, 1990. 14. Ryff CD, Singer B: Psychological well-being. Psychotherapy and Psychosomatics, 65, 14-23, 1996. 15. Gill TM, Feinstein AR: A clinical appraisal of the quality of quality-of-life measurements. JAMA, 272, 619-626, 1994. 16. Fleiss JL: The design and analysis of clinical experiments. Wiley, New York, 1986 17. Sonino N, Fava GA, Fallo F, Boscaro M: Psychological distress and quality of life in endocrine disease. Psychotherapy and Psychosomatics, 54, 140-144, 1990. 18. Fava GA, Freyberger H (a cura di): Handbook of psychosomatic medicine. International Universities Press, Madison, CT, 1997.
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