Mellano D., Salcuni S., Zennaro A., Lis A., Sedona P

Aspetti di personalità di pazienti dermatologici affetti da iperidrosi essenziale rilevati tramite il test di Rorschach valutato col metodo comprensivo di Exner

Personality aspects in dermatological patients suffering of idiopathic hyperidrosis. Data obtained using Exner's  Rorschach Comprehensive System

Pubblicato su: Medicina Psicosomatica, Vol.46, n.1, 2001
(Società Editrice Universo, Roma)

Introduzione
La sudorazione viene prodotta da due tipi di ghiandole sudoripare: le ghiandole apocrine e le ghiandole eccrine. Le prime, prevalentemente distribuite nelle ascelle e nella regione perianale, svolgono una funzione preminente nella produzione di ferormone e non sono implicate nel processo di termoregolazione. Le seconde invece, distribuite in tutto l'ambito cutaneo e innervate da fibre simpatiche postgangliari a trasmissione colinergica, si trovano in prevalenza sulle superfici palmari, plantari e ascellari e hanno un ruolo importante nel mantenimento della temperatura corporea (Naumann, 1999).
L'iperidrosi può essere definita quale un'eccessiva sudorazione, spontanea o provocata. Può essere localizzata su tutto il corpo, caratteristica più tipica, come vedremo, delle iperidrosi definite secondarie, oppure può essere localizzata in alcune specifiche aree: palmo delle mani e pianta dei piedi (60-80%), ascelle (30-40%). Altre aree possono essere interessate in modo meno frequente, come fronte o schiena, e spesso coesistono nello stesso paziente più localizzazioni affette da eccessiva sudorazione.
La variazione nel livello di sudorazione può rimanere limitata, nelle forme lievi, ad un problema di eccessiva umidità della zona colpita mentre, nelle forme più gravi, si può manifestare con un vero e proprio "gocciolamento" in cui il sudore scivola lungo l'area interessata gocciolando profusamente. In questi casi possono comparire delle complicazioni dermatologiche perché il sudore copioso può condurre ad una macerazione della pelle provocando l'insorgere di infezioni secondarie. Nelle sue forme più gravi l'iperidrosi può essere veramente invalidante per la vita lavorativa e sociale delle persone che ne sono affette. Sono soprattutto i pazienti affetti da forme medie o severe di iperidrosi idiopatica a richiedere un trattamento medico.
L'iperidrosi: "E' connessa ad una neurogenica iperattività delle ghiandole secretorie. Può essere un effetto di lesioni a vari livelli del sistema nervoso centrale -corticale, subcorticale e a livello della spina dorsale- ma può anche essere associata ad alcune polineuropatie. La più frequente forma di iperidrosi, comunque, è l'iperidrosi essenziale (idiopatica) focale del palmo delle mani, delle ascelle, o dei piedi. Colpisce lo 0.5 % della popolazione. La sua patogenesi è sconosciuta ma si ipotizza il coinvolgimento di un meccanismo centrale che potrebbe essere localizzato a livello ipotalamico." (Naumann, Jost e Tokia 1999)
L'iperidrosi, quindi, viene definita secondaria se fa parte del quadro sintomatologico di una specifica patologia mentre viene definita essenziale o idiopatica se non è riconducibile a una causa conosciuta, se non è collegata a fattori ambientali come la temperatura esterna o a disfunzioni del sistema termoregolatore corporeo. L'iperidrosi secondaria riconosce cause variabili di ordine strettamente neurologico (es: diabete, ipertiroidismo) o malattie infettive croniche (tubercolosi, AIDS) alcolismo e neoplasie. L'iperidrosi essenziale non ha eziologia nota; le ghiandole sudoripare eccrine e la loro innervazione non mostrano alterazioni e anomalie istologiche, anche se si può ipotizzare una disfunzione del sistema nervoso autonomo che coinvolga i nuclei ipotalamici e le aree prefrontali. 
Dalle storie anamnestiche dei pazienti l'esordio dell'iperidrosi essenziale sembra situarsi in adolescenza anche se sono frequenti casi di comparsa durante la prima infanzia o durante la pubertà. Autori diversi . (Schnider et al. 1997; Lucchi et al. 1998) concordano nel riscontro di una familiarità in circa il 50% dei casi di iperidrosi essenziale, anche se una componente genetica non è mai stata dimostrata.
Dal punto di vista medico le ricerche sulla iperidrosi essenziale mirano soprattutto ad approfondire gli aspetti fisiologici coinvolti nel meccanismo della sudorazione e/o all'analisi delle tecniche di intervento atte a diminuire la copiosità del sudore.
Le terapie per l'iperidrosi essenziale focale possono basarsi su tecniche più o meno invasive ma non è ancora stata trovata una terapia che porti alla scomparsa del sintomo. Considerato l'impatto invalidante delle forme gravi di iperidrosi sulla vita lavorativa, i pazienti si trovano ad accettare di seguire terapie -anche invasive- che comunque danno benefici solo temporanei. (Schnider et al. 1997; Lucchi et al. 1998). Tra di esse le ricerche in campo medico attualmente sono molto orientate all'utilizzo della tossina botulinica perché garantisce migliori risultati con minori effetti collaterali (Schnider et al. 1997). Per quanto riguarda i possibili aspetti psicologici collegati alla iperidrosi essenziale, già nella letteratura medica sono numerosi i riferimenti relativi al coinvolgimento di aspetti emotivi o di stress nell'aggravarsi del sintomo e che rimandano all'ipotesi di una possibile componente emotiva nella patogenesi della iperidrosi essenziale. (Lerer 1997).
La ricerca psicofisiologica si e comunque limitata a cercare di comprendere e differenziare i meccanismi fisiologici alla base del sudore naturale (causato dalla temperatura esterna) o di quello definito "mentale" (sudorazione in condizioni di stress). I risultati delle ricerche in ambito psicofisiologico hanno permesso di evidenziare che il tipo di sudorazione che si manifesta nella iperidrosi essenziale è uguale per tipo di distribuzione e per altre caratteristiche al tipo indotto in soggetti normali in condizioni di stress. Nei soggetti con iperidrosi sembra che stimoli come situazioni di eccitamento emotivo, paura, dolore, sensazione di disturbo fisico e di affaticamento mentale producano una sudorazione realmente copiosa in rapporto a soggetti normali esposti allo stesso tipo di stimoli. Tutto questo, naturalmente, in assenza di disfunzioni a carico dei meccanismi corporei termoregolatori. (Allen et al. 1974). I risultati di queste ricerche hanno portato ad un tentativo di utilizzare le tecniche di biofeedback nella terapia dell'iperidrosi ma con un successo piuttosto limitato (Freeman et al. 1992).
Le ricerche volte a valutare gli aspetti psicologici connessi con l'iperidrosi si sono prevalentemente orientate a descrivere lo stato di intensa sofferenza psichica che si accompagna alle forme di iperidrosi più gravi e che è causato dalle rilevanti limitazioni che ne derivano nella vita professionale e sociale dei pazienti. Prevalentemente i pazienti descrivono di provare intense sensazioni di imbarazzo per la loro sudorazione e di essere portati a limitare al massimo o a ritirarsi dalla loro vita relazionale. Al di là di questi aspetti inibitori e restrittivi che accompagnano il disturbo, vengono descritti anche aspetti depressivi e/o ansiosi con sintomi quali tachicardia e tremori che compaiono in ogni occasione in cui la sudorazione diventa intensa (Lerer, 1997)
Come osservato da Lerer (1997) in una revisione di tutti gli articoli pubblicati nella letteratura psicologica sull'argomento, l'iperidrosi è considerata un disturbo che ha una componente psicosomatica, anche se i riferimenti a ciò nei testi psichiatrici standard sono pochi, essa può manifestarsi in persone che hanno disturbi mentali specifici ma più generalmente viene considerata come una entità a se stante. 
Se molteplici sono state le ricerche in campo medico, psicofisiologico e descrittive di stati psicologici sull'iperidrosi essenziale, molto scarsi sono i lavori e/o le ricerche volte a studiare quale tipo di funzionamento psicologico caratterizzasse i pazienti che soffrono di iperidrosi. Esistono infatti attualmente in letteratura due unici lavori di impostazione rispettivamente quella comportamentale e psicoanalitica. 
Nell'ambito della psicologia comportamentale, Bar e Kuypers (1973) hanno caratterizzato questi pazienti come " timorosi e incapaci di esprimere le proprie emozioni". Hanno inoltre sottolineato come tendano a sviluppare ciò che loro hanno definito "sudofobia", che li porta ad innestare un circolo vizioso costituito da
1. paura di sudare, 
2. aumento della sudorazione (causato dalla paura e dall'ansia), 
3. ulteriore incremento della paura/ansia. 
Questo circolo vizioso naturalmente determina l'allontanamento da situazioni sociali. Nel contesto della consultazione psicologica hanno descritto i pazienti come "ipersensibili, irrequieti, tesi e spaventati".
Nell'ambito della teoria psicoanalitica Dosuzkov (1975) ha descritto l'analisi di un paziente in cui l'iperidrosi comparve all'età di 27 anni e più globalmente spiegò la comparsa di questo sintomo, da lui denominato "idrosofobia", come dovuto ad una conversione collegata ad aspetti pregenitali. 
I dati emersi dalle ricerche in campo psicologico appaiono quindi modesti e, come sottolineato da Lerer (1997) l'iperidrosi essenziale rimane una questione ancora aperta. Le osservazioni empiriche hanno dimostrato che esiste un legame tra questa condizione e disturbi emotivi, i pazienti con la iperidrosi tendono a manifestare disturbi psicopatologici la cui direzione e severità può essere in misura superiore a quanto ci si aspetterebbe fosse determinato dalla sofferenza psichica causata dalla patologia in se stessa.
All'interno del Manuale Diagnostico e Statistico dei disturbi Mentali (APA 1988,AAVV 1996) non è possibile in nessuna delle classificazioni esistenti, reperire riferimenti specifici all'aspetto descrittivo-sintomatologico dell'iperidrosi essenziale.

Obiettivo
Il presente lavoro si propone di descrivere i primi risultati, ottenuti tramite l'utilizzazione del test di Rorschach, valutato col Sistema Comprensivo di Exner (1995), di una ricerca tuttora in progress, volta a delineare un possibile profilo del funzionamento psicologico di pazienti affetti da iperidrosi essenziale. La ricerca nella sua totalità prevede l'uso di diversi strumenti psicologici quali: il colloquio clinico di ricerca, il Rorschach e due inventari sintomatologici: il Symptom Questionnaire di Kellner (SQ), nella versione italiana di Fava e collaboratori (1976, 1985, 1985), e l'Illness Behaviour Questionnaire (IBQ) di Pilowsky e Spence, sempre nella versione italiana di Fava e collaboratori (1978, 1993). 

Metodologia
Il campione
Il campione è composto da 27 soggetti, 9 maschi e 18 femmine, di età compresa tra i 17 e 48 anni, affetti da iperidrosi essenziale in forma diagnosticata grave. Come rilevato applicando la scala di Hollingshead (1975), i soggetti appartengono prevalentemente ad una fascia socioeconomica media (92.6%) ed hanno un livello di scolarizzazione medio-alto (96.3%). Relativamente allo stato civile circa i due terzi sono single e, ad eccezione di un 4,8% separato e un 4,8% vedovo, gli altri sono regolarmente sposati. 
Questi soggetti, per la copiosità della sudorazione, invalidante per la vita quotidiana, hanno specificatamente richiesto di aderire ad un protocollo sperimentale di trattamento con tossina botulinica, avviato a livello nazionale, che nella Regione Veneto è stato affidato alla Divisione di Dermatologia, in collaborazione con la Divisione di Neurologia, dell'Ospedale Civile SS. Giovanni e Paolo di Venezia. Il trattamento, eseguito in day hospital, si basa su iniezioni subdermiche, in anestesia locale, di tossina botulinica in quantità minime e non tossiche. Nel protocollo medico il trattamento deve essere ripetuto ogni 6-8 mesi. La tossina botulinica, iniettata nella zona interessata dalla sudorazione in anestesia locale, blocca la secrezione del sudore da parte delle ghiandole sudoripare attraverso l'inibizione del rilascio di acetilcolina. Gli strumenti psicodiagnostici sono stati applicati in concomitanza dell'incontro per la prima somministrazione della terapia botulinica ed, in particolare, immediatamente prima. E' previsto un follow up in concomitanza alla ripetizione del trattamento. I soggetti presentavano tipi differenti di iperidrosi sia focale che in combinazione. Era comunque prevalentemente una forma focale alle ascelle (33.33%) o una forma combinata di due (33.33%) o di tre (18.5%) differenti tipi di localizzazioni. L'insorgenza della malattia era per quasi tutti i soggetti riferita nel periodo della pubertà o in adolescenza. Molti pazienti avevano già cercato e attuato, in passato, trattamenti medici generali al fine di correggere la sudorazione ma nessuno aveva ottenuto risultati soddisfacenti o duraturi. Ad alcuni, nell'ambito delle consultazioni mediche per risolvere l'iperidrosi, erano stati prescritti farmaci ansiolitici o antidepressivi. L'anamnesi per precedenti diagnosi psichiatriche era comunque negativa. Per questi soggetti infatti il palmo della mano realmente bagnato, ad esempio, non garantisce una sicura presa degli oggetti che possono scivolare dalle mani e questo può rendere impossibile svolgere compiti lavorativi che richiedano una sicura presa di utensili o il maneggiamento di materiale cartaceo. Un eccessivo gocciolamento dei piedi rende instabile la marcia e richiede l'utilizzo di specifiche calzature. L'iperidrosi ascellare comporta la comparsa di evidenti aloni di sudore che, per la presenza di contenuto salino, possono rovinare il tessuto degli abiti indossati e impone la scelta esclusiva di alcuni tipi di tessuti. I pazienti affetti da forme gravi di iperidrosi molto spesso sono obbligati ad utilizzare alcuni accorgimenti quali uscire di casa con asciugamani o grandi fazzoletti per potersi asciugare il sudore o munirsi di due o tre cambi. La condizione di sudorazione copiosa può avere effetti disagevoli anche nella vita sociale per l'imbarazzo di cui possono soffrire le persone nel tendere la mano/toccare gli altri con il palmo gocciolante e nel sentirsi a disagio sempre bagnati e con evidenti aloni.
Il ritiro dalle relazioni sociali, nonostante la severità dei sintomi, non era descritto mai come estremo o generalizzato a tutte le situazioni anche se alcuni di loro hanno smesso di frequentare, a causa del disagio provocato dalle tracce visibili dell'eccessivo sudore, ambienti particolarmente affollati. Alcuni hanno riferito di avere evitato, a causa del loro sintomo, incontri sentimentali o altre relazioni sociali e di essersi sentiti a disagio con il proprio partner.

Gli strumenti
Il test di Rorschach
Il test di Rorschach è stato somministrato, siglato, interpretato utilizzando le procedure di scoring del Sistema Comprensivo di Exner (Exner 1986, 1991; Exner et al. 1992, 1995), scelto per le sue caratteristiche riconosciute, a livello di letteratura internazionale, di standardizzazione, fedeltà, validità (e.g. Anastasi e Urbina, 1997). L'approccio del sistema comprensivo è psicometrico, operazionale e legato alla possibilità di individuare in termini anche quantitativi le informazioni collegate alla sfera cognitiva, a quella affettiva, alle strategie di coping e agli stili di risposta, alle modalità di processamento delle informazioni, all'immagine di Sé e alla percezione delle relazioni interpersonali. Complessivamente questi dati forniscono informazioni riguardanti stili o tratti di personalità, all'interno di un quadro psicometrico e psiconalitico (Exner 1991; Lis, Zennaro 1997).
Seguendo la procedura di analisi si giunge ad un quadro complessivo del funzionamento del soggetto rispetto ad una serie di clusters di variabili che danno informazioni su otto aree di funzionamento della personalità tra loro interrelate: elaborazione delle informazioni, mediazione cognitiva e ideazione, capacità di controllo e gestione dello stress, caratteristiche della affettività, immagine di Sé e relazioni interpersonali. Inoltre nella interpretazione di tale dimensioni viene dato rilievo alla individuazione dello/degli aspetti di maggiore vulnerabilità, tramite lo studio di quelle che vengono definite "chiavi di accesso" (Exner, 1991), indici atti a rilevare quadri potenzialmente psicopatologici, di crisi acuta situazionale o meno, o stili specifici di personalità del soggetto. Le chiavi di accesso all'interpretazione individuano il punto di maggiore fragilità del soggetto e determinano la sequenza con cui verranno poi esaminate le otto aree di funzionamento della personalità. Vorremmo comunque evidenziare che i dati rilevati tramite il test di Rorschach riguardano l'organizzazione interna psicodinamica ed i processi utilizzati dal soggetto. Nella maggior parte dei casi non costruiscono necessariamente una configurazione o profilo che si correla o è paragonabile direttamente a precise categorie diagnostiche come quelle descritte nel DSM IV. Quando nel corso del lavoro si parlerà di vulnerabilità psicopatologica, derivata dalla positività di indici quali quelli di depressione, di schizofrenia o della costellazione di suicidio questo non indicherà una diagnosi manifesta di depressione, di psicosi o un pericolo autodistruttivo effettivo, bensì ipotesi relative ad aspetti di disturbo dell'affettività o di disturbo del pensiero che possono manifestarsi anche in quadri psicopatologici, ma che comunque sono caratteristici del funzionamento psichico del soggetto. 

Procedure di analisi dei dati
Abbiamo proceduto inizialmente ad una prima modalità di analisi del protocollo attraverso lo studio delle "chiavi di accesso" (Exner, 1991) per verificare se gli aspetti di maggiore vulnerabilità dei pazienti iperidrosici fossero più legati alla potenziale presenza di aspetti psicopatologici, a situazioni di crisi acuta situazionale o meno, o alla prevalenza di stili specifici di personalità. 
Successivamente, per la comprensione del funzionamento psicologico dei pazienti iperidrosici, come suggerito dallo stesso Exner (1991), ci siamo soffermati sulla selezione di 33 variabili "strutturali" che si focalizzano su punteggi critici per la valutazione delle otto aree identificate. Per ognuna di queste 33 variabili strutturali selezionate, sempre seguendo la procedura suggerita da Exner, sono state calcolate frequenze e percentuali. 
La distribuzione delle frequenze dei soggetti con iperidrosi è stata poi messa a confronto con la distribuzione del campione normativo americano applicando la statistica non parametrica di Chi quadro, sulla base dell'asserzione di Exner che i dati normativi relativi al suo metodo hanno validità cross-cultural (Exner 1991).
Tenendo poi presenti i risultati ottenuti dall'utilizzo iniziale delle chiavi d'accesso, la distribuzione delle 33 variabili dei soggetti con iperidrosi è stata messa a confronto, sempre mediante l'applicazione della statistica di chi quadro, con le distribuzioni relative a due tipologie di pazienti ricavate dalla banca dati della Rorschach Foundation di Exner (Exner 1991): la prima relativa a 440 "outpatients" (pazienti esterni non ospedalizzati in ospedali psichiatrici), la seconda relativa a 315 "inpatients" (pazienti ricoverati in ospedale psichiatrico) con diagnosi di depressione.

Tabella 1: Chiavi di accesso  

Risultati
I pazienti con iperidrosi essenziale: descrizione del campione attraverso l'analisi delle chiavi d'accesso 
Le prime tre chiavi di ingresso (Exner, 1991) riguardano il raggiungimento di punteggi critici negli indici più legati alla potenziale presenza di aspetti di funzionamento psicopatologico. Una successiva chiave di accesso fa riferimento ad una eventuale presenza di uno stato di crisi: situazionale o meno. La chiave successiva fa riferimento alla capacità di controllo. Le ultime chiavi di accesso invece fanno riferimento a stili di funzionamento di personalità.
Per quanto riguarda i soggetti con iperidrosi (si veda Tabella 2) la chiave di accesso iniziale per il 29.6% dei soggetti è determinata dagli indici DEPI e CDI positivi. Questa chiave di accesso mette l'accento sulla presenza di aspetti depressivi e sulle difficoltà di coping che influenzano la sfera delle relazioni interpersonali e orienta verso una analisi iniziale dell'area relativa agli aspetti interpersonali che sono visti come primo aspetto di criticità. 
Per l'11.1% dei soggetti iperidrosici l'accesso avviene invece attraverso l'indice DEPI> 5. La chiave di accesso mette in evidenza soprattutto la presenza di vissuti depressivi e, con una scarsa incidenza di falsi positivi, situazioni in cui è realmente presente un vero stato depressivo (Exner, 1991), e con una interpretazione orientata a comprendere le caratteristiche di funzionamento della affettività.
Nel 33% dei casi la chiave di ingresso è collegata al problema della capacità di controllo e della tolleranza dello stress (in parte a causa di una situazione di crisi acuta in parte collegata a caratteristiche stabili del funzionamento della personalità).
Per gli altri soggetti (14.8%) l'ingresso è collegato ad indici che fanno riferimento a stili differenti nella organizzazione di personalità.
Per due soggetti (7.4%) l'ingresso è rappresentato dall'indice di schizofrenia positivo. La chiave di accesso porta ad analizzare soprattutto le caratteristiche delle funzioni ideative e della capacità di giudizio.
Complessivamente per il 40. 7% del campione sembrano risultare evidenti punti di vulnerabilità che fanno pensare alla sperimentazione di vissuti depressivi intensi più o meno collegata anche ad una difficoltà di coping che rimanda ad una inadeguatezza nelle relazioni interpersonali e sociali.. Se ad essi aggiungiamo i due soggetti con indice di schizofrenia positivo (che rimanda forma di difficoltà a livello della ideazione e della formulazione del giudizio) il 48.1% fa pensare alla presenza di una situazione grave di sofferenza psicologica.
A questi vanno aggiunti i soggetti per i quali, pur non essendo la chiave di accesso collegata ad un indice che può fare sospettare la presenza di una patologia, è comunque presente uno stato di crisi, situazionale e/o cronico (D scores e AdjD Scores), collegato ad una limitatezza delle risorse necessarie a fare fronte alle richieste della vita quotidiana , ad una mancanza di controllo che spinge all'impulsività e ad una inadeguatezza nelle relazioni interpersonali. In totale quindi risulta che più del 60% dei soggetti si trova in uno stato di sofferenza psicologica effettiva. 

I soggetti con iperidrosi essenziale confrontati con il campione normativo di Exner
In Tabella 2, viene riportata la distribuzione delle frequenze e delle frequenze percentuali nelle 33 variabili identificate da Exner sia relativamente ai pazienti iperidrosici che ai soggetti del campione normativo normale di Exner. I soggetti con iperidrosi sembrano differire dalla distribuzione normativa per numerose importanti variabili (chi quadro = 3.85 significativo per p=.05, gl=1)


Tabella 2: Confronto tra soggetti con iperidrosi e normali  

	Iperidrosi		Normali		Chi quadro
Variabili	Freq.I	%	Freq.N	%
EB STYLE
Introversivo	4	14,81	251	35,86	5,05	*
Estratensivi	8	29,63	306	43,71	2,1
Ambitendenti	15	55,56	143	20,43	18,85	*
Dscore
Dscore >0	2	7,41	156	22,29	3,38
Dscore =0	4	14,81	455	65,00	28,13	*
Dscore <0	21	77,78	89	12,71	85,7	*
Dscore <-1	13	48,15	30	4,29	89,87	*
ADJDSCORE
Adj D score>0	2	7,41	206	29,43	6,17	*
Adj Dscore =0	6	22,22	428	61,14	16,36	*
Adj D score<0	19	70,37	66	9,43	93,51	*
Adj D score<-1	8	29,63	30	4,29	33,7	*
Zd>+3	10	37,04	127	18,14	6,06	*
Zd<-3	2	7,41	37	5,29	0,23
FQ deviations
X+%>.89	1	3,70	49	7,00	0,44
X+%<.70	18	66,67	71	10,14	77,31	*
X+%<.61	15	55,56	12	1,71	210,74	*
X+%<.50	5	18,52	0	0,00	130,52	*
F+%<.70	17	62,96	313	44,71	3,49
Xu%>.20	8	29,63	109	15,57	3,8
X-%>.15	16	59,26	24	3,43	155,85	*
X-%>.20	13	48,15	9	1,29	194,55	*
X-%>.30	6	22,22	2	0,29	114,95	*
XA%>.78
FC:CF+C RATIO
FC>(CF+C)+2	12	44,44	220	31,43	2,02
FC>(CF+C)+1	18	66,67	345	49,29	3,14
(CF+C)>FC+1	4	14,81	30	4,29	6,46	*
(CF+C)>FC+2	3	11,11	9	1,29	15,46	*
S-CON POSITIVE	5	18,52	0	0,00	130,52	*
HIV POSITIVE	0	0,00	13	1,86	27	*
OBS POSITIVE	0	0,00	14	2,00	27	*
SCZI
SCZI=6	0	0,00	0	0,00
SCZI=5	0	0,00	0	0,00
SCZI=4	2	7,41	2	0,29	24,09	*
DEPI
DEPI=7	1	3,70	1	0,14	12,01	*
DEPI=6	8	29,63	3	0,43	148,76	*
DEPI=5	4	14,81	21	3,00	10,92	*
CDI
CDI=5	8	29,63	3	0,43	148,76	*
CDI=4	7	25,93	18	2,57	42,7	*
Lambda>.99	1	3,70	38	5,43	0,15
Dd>3	6	22,22	33	4,71	15,69	*
DQv +DQV/+>2	6	22,22	200	28,57	0,51
S>2	13	48,15	72	10,29	36,09	*
Sum T=0	6	22,22	80	11,43	2,9
Sum T>1	11	40,74	75	10,71	22,47	*
Ego index <.33	15	55,56	112	16,00	28,21	*
Ego index >.44	7	25,93	169	24,14	0,04
Fr+rF>0	7	25,93	47	6,71	13,95	*
Pure C>0	12	44,44	51	7,29	45,35	*
Pure C>1	3	11,11	3	0,43	36,24	*
Afr<.40	8	29,63	11	1,57	80,41	*
Afr<.50	15	55,56	50	7,14	74,84	*
(FM+M)< Sum Shad	18	66,67	106	15,14	48,78	*
(2AB+Art+Ay)>5	3	11,11	52	7,43	0,5
Populars<4	7	25,93	9	1,29	73,33	*
Populars >7	2	7,41	293	41,86	12,79	*
COP=0	20	74,07	145	20,71	42,18	*
COP>2	1	3,70	271	38,71	13,6	*
AG=0	22	81,48	234	33,43	26,31	*
AG>2	2	7,41	95	13,57	0,85
MOR>2	7	25,93	22	3,14	35,23	*
Lvl2 Sp.Sc.>0	9	33,33	23	3,29	55,78	*
Sum 6 Sp.Sc>6	2	7,41	1	0,14	33,38	*
Pure H<2	15	55,56	69	9,86	53,12	*
Pure H =0	9	33,33	6	0,86	135,69	*
p>a+1	6	22,22	6	0,86	73,1	*
Mp>Ma	7	25,93	72	10,29	6,56	*
Tot sogg	27		700

   
Nei pazienti iperidrosici lo stile EB prevalente (55%), e significativamente superiore alla distribuzione normale, risulta ambitendente, indicando la non acquisizione di una modalità stabile e preferenziale di coping (Exner, 1991). Gli ambitendenti sembrano essere persone più immature e vulnerabili alle difficoltà sia inter che intra personali e con uno scarso o minor livello di efficienza nell'affrontare i compiti personali, rispetto ai soggetti con EB intratensivo o extratensivo che hanno acquisito uno stile stabile di coping.
I pazienti sembrano avere un'organizzazione di personalità poco matura, con limitate risorse in termini di capacità di controllo e di tolleranza alla frustrazione (D Scores uguali e minori di zero) e questo crea una vulnerabilità nella gestione dei problemi della vita quotidiana e nella gestione delle richieste interne ed esterne. Inoltre si nota che le difficoltà di controllo e di gestione adeguata lo stress sembrano essere maggiormente collegate a caratteristiche di personalità più stabili e durature che non a fattori situazionali, da cui risulta una tendenza a vivere costantemente con la sensazione di essere sopraffatti dalle richieste dell'ambiente circostante.
Alcuni degli indici psicopatologici risultano inoltre significativamente più presenti: l'indice di depressione (DEPI), l'indice di deficit di coping (CDI) e la costellazione suicidaria (S-CON). Ricerche empiriche (Exner, 1991) indicano come la presenza di un DEPI positivo sia indicativo di soggetti che esperiscono sentimenti disforico-depressivi. 
La positività dell'indice CDI evidenzia la presenza di difficoltà di controllo e una limitazione nelle capacità di coping che possono causare una vulnerabilità nei confronti dei problemi quotidiani. Inoltre mette in rilievo una complessiva non adeguatezza e un senso di impotenza (helplessness) in relazione alle vicende interpersonali, che causano poi relazioni sociali impoverite ed insoddisfacenti e sembrano essere in relazione alle difficoltà nel gestire le naturali domande del mondo sociale. Spesso si riscontra la positività contemporanea del CDI e del DEPI che evidenzia una sofferenza emotiva derivata da limitazioni o difficoltà di coping e da vissuti depressivi caratterizzati da un maggior senso di helplessness ed irritabilità. Inoltre pare essere indicativa di risvolti comportamentali di ritiro sociale o di disinvestimento relazionale sulla base di sentimenti di natura disforica, distimica e anche francamente depressiva. Le persone con un indice di deficit di coping positivo tendono ad avere relazioni sociali impoverite ed insoddisfacenti e sembrano essere in difficoltà nel gestire le naturali domande del mondo sociale. Sembra inoltre che la capacità di tolleranza allo stress sia messa in scacco da elementi di disagio (FM + M< Sum Shd) principalmente connessi ad un intenso bisogno di vicinanza con l'altro, bisogno così intenso che non può mai essere soddisfatto (SUM T) e dalla presenza di aspetti ansiosi (Sum Y) (Exner 1991). Terminando l'analisi della presenza di eventuali indici patologici, 5 soggetti con iperidrosi, con una presenza significativamente più elevata rispetto alla distribuzione normativa, risultano positivi all'indice Suicide Constellation, che sembra confermare la presenza di vissuti fortemente depressivi.
Due dei nostri soggetti risultano inoltre essere positivi all'indice di schizofrenia con valore critico di 4, come già riscontrato tramite le chiavi di accesso. Anche questo dato è significativamente più elevato rispetto al campione normativo. Uno SCZI pari a 4 è indice di una attività ideativa poco adeguata e caratterizzata da slittamenti, da errori di giudizio e da inaccuratezza percettiva (Exner 1991). Si tratta di un funzionamento fortemente indicativo di disturbi del pensiero, significativamente più presente nei quadri psicopatologici del range schizofrenico/psicotico. 
Proseguendo nell'analisi, numerose differenze tra le due distribuzioni sono presenti anche per quelle variabili che riguardano la mediazione, l'ideazione, l'elaborazione delle informazioni (ZD > 3; X+% risultano essere significativamente più bassi; valori X-% significativamente più elevati; elevati indici Sum 6 Special Scores e Level 2 Special Scores). I pazienti con iperidrosi sembrano avere in misura significativamente superiore rispetto alla distribuzione normativa, uno stile iperincorporativo (ZD >3), una caratteristica stabile che spinge il soggetto ad investire sforzi ed energia in misura superiore al necessario nelle attività di scanning dello stimolo. E' una tendenza ad affrontare i campi-stimoli nuovi con estrema attenzione e perfezione in modo che tutti gli aspetti dello stimolo siano inclusi nelle attività di scanning. A conferma di questo dato interviene l'utilizzo in maniera significativamente più elevata, di dettagli molto piccoli e solitamente inutilizzati per formulare le loro risposte (Dd%)
Sembra inoltre che gli iperidrosici abbiano una tendenza a tradurre gli stimoli in risposte poco convenzionali e individualistiche anche quando la situazione stimolo è semplice o precisamente definita (P<4; X+%<.61). I pazienti con iperidrosi presentano caratteristiche differenti dal campione normativo anche per quanto riguarda le variabili collegate con gli aspetti affettivi della personalità (C Pure>0) con una tendenza ad evitare stimoli emotivi (Afr<.40). Si riscontra anche la presenza di un'immagine di sé fortemente svalutata (Ego Index <.33) e i vissuti rispetto al sé coinvolgono anche gli aspetti cognitivi della depressione: presenza di pensieri automatici negativi (Mor). Infine, si nota una diminuzione dell'investimento del mondo sociale e la difficoltà a percepire i bisogni e gli interessi degli altri e a creare relazioni piacevoli e soddisfacenti (diminuzione significativa del numero di risposte con contenuto umano, H<2 e Pure H=0, 74% dei COP=0), ) ad indicare una diminuzione dell'investimento emotivo verso il mondo sociale reale ed anche ad una percezione degli altri non sempre sufficientemente adeguata.
Riassumendo, quindi si può affermare che i soggetti con iperidrosi presentano numerose differenze significative rispetto alla distribuzione del campione normativo. Queste differenze significative sembrano indicare maggiori livelli di vulnerabilità in differenti aspetti del funzionamento psichico: in termini di vissuti depressivi esperiti, di difficoltà nelle relazioni con gli altri, nel controllo e nella gestione dello stress, nella modulazione della espressione degli affetti, e, complessivamente, a vari livelli dei processi cognitivi. 

I soggetti con iperidrosi essenziale confrontati con due campioni di soggetti patologici.
Per verificare gli aspetti di vulnerabilità dei pazienti con iperidrosi, emersi dal confronto con la distribuzione del campione normativo, abbiamo provato a confrontare il gruppo dei pazienti con iperidrosi con altri due gruppi di soggetti presentati da Exner: un primo gruppo di 440 soggetti "outpatient" con diagnosi differenti accomunati da un grado di sofferenza psicologica elevato e tale da fare cercare per la prima volta un trattamento, ed un campione di 315 pazienti depressi ricoverati. 
In tabella 4 vengono riportate le frequenze, le frequenze percentuali ed i valori di chi quadro per il confronto del gruppo dei pazienti iperidrosici con gli altri due gruppi (chi quadro = 3,84 significativo per p =.05, gl=1).

Tabella 3: Confronto tra soggetti con iperidrosi e outpatient e tra soggetti con iperidrosi e depressi

Per quanto riguarda lo stile EB, la distribuzione degli ambitendenti, che erano in numero superiore rispetto al campione normativo, non differisce se confrontata con gli outpatient. Questo è conforme a quanto emerge dalle ricerche (Exner 1986) che indica che la percentuale di ambitendenti è maggiore tra i soggetti con patologia o comunque con elevati gradi di sofferenza psicologica.
Per quanto riguarda invece gli indici di depressione e di deficit di coping, si può osservare che il DEPI=6 (che è il livello che consente di discriminare con una certa sicurezza la presenza di affetti depressivi) e i valori relativi al CDI sono presenti in misura significativamente maggiore nella distribuzione di soggetti con iperidrosi rispetto agli outpatients di Exner (1991).
Per quanto riguarda gli indici connessi con la capacità di controllo e con la gestione dello stress, i soggetti con iperidrosi sembrano mantenere gli aspetti di fragilità precedentemente sottolineati in quanto gli indici che indicano una difficoltà di controllo e la sensazione di essere sopraffatti dalle normali richieste dell'ambiente sono presenti in misura significativamente maggiore che negli outpatient.
In merito alla sfera cognitiva, le variabili precedentemente descritte, che riguardano la convenzionalità della mediazione cognitiva e l'accuratezza della percezione assumono un andamento che non differisce complessivamente dalla distribuzione dei soggetti outpatients. Tuttavia il numero di soggetti che dimostrano una distorsione percettiva severa X-%>.30 è significativamente superiore nei soggetti con iperidrosi rispetto ai soggetti di confronto. Anche le variabili che fanno riferimento alle incongruenze ed illogicità nella ideazione hanno una distribuzione che non mostra differenze significative rispetto al campione di pazienti. Tuttavia l'ideazione rimane negli iperidrosici più fortemente marcata dal pessimismo con una presenza di contenuti morbosi significativamente più elevata.
Per quanto riguarda l'area della affettività gli iperidrosici sembrano essere significativamente più in grado di modulare gli affetti (FC> CF+C) anche se permane significativamente maggiore la loro tendenza ad evitare gli stimolo emotivi.
Per quanto riguarda l'immagine di Sé si mantiene il rimando ad un immagine di Sé significativamente più negativa anche quando confrontata con gli outpatient. 
Anche le difficoltà nelle relazioni interpersonali permangono significativamente più elevate, in termini di diminuzione dell'investimento delle relazioni e di senso di insoddisfazione.
Per concludere si può dire che i pazienti con iperidrosi sembrano avere alcune caratteristiche in comune con il gruppo degli outpatients, riguardanti soprattutto variabili collegate al funzionamento cognitivo: mediazione, processing e ideazione. Punti di fragilità maggiori dei pazienti con iperidrosi rispetto agli outpatients sono rappresentati dagli aspetti di controllo e di gestione dello stress, dai vissuti depressivi e dalla difficoltà nella gestione delle relazioni interpersonali.
Tendenzialmente, a confronto con un campione di pazienti con diagnosi di depressione e ospedalizzati per questa ragione, si annullano le differenze significative precedentemente riscontrate con gli altri due campioni di confronto e connesse con gli indici di depressione e di deficit di coping (chi quadro = 3.84 significativo per alfa =.05). Anche i contenuti morbosi e l'indice di egocentricità basso che rimandano ad una immagine di sé investita negativamente hanno valori conformi alla distribuzione dei depressi. Possiamo ipotizzare che ciò stia ad indicare quanto realmente siano intensi i vissuti depressivi esperti dai soggetti con iperidrosi. I depressi hanno però un funzionamento meno adeguato in tutti gli aspetti connessi con l'ideazione, con l'elaborazione delle informazioni processing e la mediazione cognitiva. Nella sfera delle relazioni interpersonali è comunque meno intenso nei depressi il disinvestimento delle relazioni interpersonali.
Permane come caratteristica significativamente più elevata dei soggetti con l'iperidrosi una fragilità nell'area del controllo e della gestione dello stress. Il campione presenta comunque una maggiore capacità di modulazione degli affetti rispetto ai pazienti depressi.
Alcune caratteristiche peculiari sono presenti nei pazienti con iperidrosi sono un numero significativamente più elevato di risposte testura (T>1 in tabella) che indicano il bisogno di vicinanza emotiva nelle relazioni , un numero significativamente più elevato di risposte di riflesso (Fr+ rF>0), che indicano una più elevata concezione di Sé che possono essere viste come incongruenze rispetto a quanto complessivamente descritto del funzionamento ma che in realtà devono essere spiegate all'interno di una analisi più precisa del campione.

Conclusioni
In conclusione ci sembra di poter asserire che, complessivamente, i soggetti con iperidrosi, inclusi nel nostro campione, sembrano presentare diversi aspetti di vulnerabilità. In particolar modo sembrano possedere limitate capacità adattative che li portano a sentirsi spesso sopraffatti dalle richieste emotive e ideative della vita quotidiana. Ridotta sembra essere la loro tolleranza alla frustrazione e allo stress. Queste difficoltà sono presenti anche nel contesto delle relazioni interpersonali in cui tendono a sentirsi inadatti. Hanno, per contro, anche un bisogno, più profondo di quanto normalmente accada, di vicinanza affettiva che li espone al rischio di sentire le relazioni come insoddisfacenti. Anche la possibilità di poter anticipare o prevedere aspetti positivi in una relazione sembra essere limitata. Il loro vissuto sembra essere caratterizzato da elementi disforici e depressivi con pensieri pessimistici ed una immagine di Sé connotata negativamente. Più precisamente sembra esserci un immagine di Sé ideale ed eccessivamente valorizzata che si scontra con un senso costante di non adeguatezza. 
Gli aspetti di vulnerabilità, soprattutto per quanto concerne la capacità di controllo e di gestione dello stress, lo stile di coping e le caratteristiche dell'assetto cognitivo, sembrano costituire aspetti strutturali della personalità e sembrano non essere prevalentemente legati ad aspetti situazionali.
Quelli che sono stati presentati ora sono dati preliminari di una ricerca ancora in corso. 
Sarà importante valutare se i risultati che abbiamo ottenuto saranno confermati all'interno di un campione più esteso. Inoltre sarebbe interessante valutare se vi sono delle differenze significative nel funzionamento di personalità a differenti livelli di gravità dell'iperidrosi. I soggetti con iperidrosi del nostro campione si sono rivolti ad un servizio specialistico per cercare aiuto dopo aver provato diversi terapie mediche, sarebbe interessante valutare se soggetti con forme di iperidrosi più lievi e meno invalidanti, che non richiedono aiuto specifico per l'iperidrosi, presentino lo stesso tipo di funzionamento psicologico.
La ricerca proseguirà con l'analisi dei follow up a distanza, successivi al trattamento.

RIASSUNTO

Scopo del presente lavoro è illustrare i primi risultati di una ricerca volti al tentativo di delineare un profilo del funzionamento psicologico di pazienti che soffrono di iperidrosi essenziale sottopostisi volontariamente a un particolare trattamento con tossina botulinica per bloccare temporaneamente la sudorazione localizzata, percepita da loro come un disturbo particolarmente invalidante e distonico. A tal fine ci si è rivolti al test di Rorschach somministrato, valutato ed interpretato secondo il Sistema Comprensivo di Exner . Il campione comprende 27 soggetti, 9 maschi e 18 femmine affetti da iperidrosi essenziale in forma grave. I risultati evidenziano in questi pazienti evidenti vissuti depressivi e difficoltà di coping nelle relazioni sociali ed interpersonali.

SUMMARY

The aim of this paper is to illustrate the first result of a wide range research. This research is aimed at studying psychological personality aspects of patients suffering of a severe form of idiopathic hyperidrosis. Because of the severity of their physical syntoms these outpatients self-referred for a treatment of botulinic toxine. The Rorschach test scored and evaluated by Exner Comprehensive System was administered for personality assessment. The sample includes 27 patients, 9 males and 18 females. The results highlight depressive aspects and difficulties in coping with social and interpersonal relationships. 

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