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S		R
Italia
Sezione italiana della
Society For Psychotherapy Research

Modulo iscrizione SPR Italia e International 2005

(SCRIVERE IN STAMPATELLO)

Il/la sottoscritto/a ….…………………….….………………………………………….…..………… 
qualifica……………………………………………………………………………………………….
nato/a  il ……....……………..……….…. a .……………………………………….….………..……
residente in via/viale/piazza …….…….…..….….……………………………………………………  
città ……………………………………………………………………… cap …………………..… 
indirizzo corrispondenza ...……………………..……………………………………………..………
…………………………………………………………………………………………………………e-mail ………………………………………………………………………………………………….
recapito telefonico ……………………………………………………………...………………….….
recapito fax ……………………………………………………….…………………………..……….

[] Chiede di essere iscritto all’SPR Italia e verserà la quota di €……………

dichiara di acconsentire ai sensi e per gli effetti delle disposizioni della legge n. 675/96, a che SPR- Italia provveda al trattamento dei dati personali ed in conformità con le disposizioni dell’art. 13 della legge 1996 n.675 che tale consenso è revocabile in qualsiasi momento, e che la revoca del consenso provocherà la interruzione del trattamento dei dati dal momento in cui tale revoca viene manifestata.		

Data _________________________ 

Firma dell’interessato ___________________________________	

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Sezione italiana della
Society For Psychotherapy Research

ISCRIZIONE 2004
Socio SPR- Italia	        euro 120, 000	La quota comprende anche l’iscrizione alla SPR International., con l’abbonamento a due riviste, Psychotherapy Research e Ricerca in Psicoterapia	
Socio Studente	Euro  55,00	Studenti, dottorandi e specializzandi (certificando la loro condizione*), ricevono solo la rivista Ricerca in Psicoterapia,  ma risultano iscritti anche alla SPR International (DM 60.- )
*Inviare la documentazione presso SPR – Dipartimento di Psicologia, Università degli Studi di Palermo – Viale delle Scienze (Edificio 15) - 90128  Palermo.   	
Socio Sostenitore	euro 70,00	Chiunque sia interessato alla ricerca, anche se non partecipa attivamente, può sostenere l’associazione, ricevendo la rivista Ricerca in Psicoterapia	

MODALITÀ PAGAMENTO

1.	La quota associativa può essere inviata al tesoriere Dr. Gianluca Lo Coco, c/o Dipartimento di Psicologia, Università degli Studi di Palermo  Viale delle Scienze (Edificio 15), 90128 Palermo  – mediante assegno bancario non trasferibile intestato a “SPR-Italia”.
2.	Può essere versata tramite bonifico bancario su CC n° 410183743 presso Banco di Sicilia Ag. 51  Via Marchese di Villabianca 27, Palermo ABI 1020   CAB 4665
3.	Può essere versta tramite Carta di Credito compilando il seguente modulo ed inviandolo via fax a: Lo Coco Gianluca  tel. 091 - 7028430

Modulo pagamento SPR-Italia tramite Carta di Credito

Nome del Socio ______________________________________________

Iscrizione SPR Italia anno __________ 		Quota Versata  € ________________________

Nome e Cognome Titolare carta: _____________________________________

•	VISA
•	EuroCard
•	MasterCard
•	CartaSì

Numero:                           Expiry date: 

Firma Titolare: ________________________________________