L'esistenza di un comune denominatore tra fenomeni ossessivi e deliranti rappresenta un problema affascinante e controverso.Visioni dicotomiche e non ne hanno da sempre costellato la storia. L'evoluzione della psicopatologia sembra però voler superare la dicotomia effettuata nel registro descrittivo, considerando una semeiotica capace di aspetti transizionali tra disturbi e categorie di sintomi appartenenti tradizionalmente ad ambiti clinici diversi.
Come guida alla comprensione del nostro campo d'azione pensiamo di iniziare con un breve riferimento mitologico a Giano, una delle pricipali divinità del Pantheon Romano.

Si diceva che egli fosse giunto in Italia con una flotta e che si fosse stabilito nel Lazio, fondando la città di Gianicolo. Durante il suo regno accolse Saturno in fuga dalla reggia celeste. Quale segno di ringraziamento il dio gli concesse la facoltà della doppia scienza: quella del passato e quella del futuro. Per questa ragione i Romani hanno raffigurato Giano con due volti che guardano in senso opposto. Il dio della doppia faccia possedeva numerose attribuzioni, ma soprattutto era il protettore dei passaggi, in quanto ogni apertura guarda davanti e dietro. In particolare le porte del suo tempio venivano chiuse in tempo di guerra e aperte in tempo di pace (Schmidt 1989).
Giano, in quanto "apertura-chiusura, avanti-dietro, prima-dopo", può essere a ragione simbolo del tentativo di cercare di risolvere il problema dello spezzettamento nosografico, nell'ottica di superare i sistemi diagnostici basati sui sintomi, cercando di indagare e valorizzare i processi sottostanti fondamentali o basilari in quanto causali o etiologici dei complessi di sintomi clinici (Klerman 1990).
In quest'ottica cercheremo di mettere in evidenza caratteri di possibile transizionalità tra l'idea ossessiva e quella delirante, partendo dalla nosografia descrittiva e dalla fenomenologia, puntualizzando in particolare gli aspetti psicodinamici che caratterizzano le due entità psicopatologiche.

Aspetti Nosografici

Nel DSM IV (1994) il Disturbo ossessivo compulsivo (DOC) è incluso nella sezione dei disturbi d'ansia.Cinque i criteri essenziali:

a) definizione di ossessione e compulsione
b) coscienza di malattia
c) interferenza con il funzionamento lavorativo e di relazioni sociali
d) copresenza di altro disturbo in asse I indipendendente dal DOC
e) esclusione di abuso di sostanze o malattie mediche generali che possono indurre il DOC.

L'innovazione consiste nella possibilità di specificare la presenza di scarso insight "per la maggior parte del tempo durante l'episodio la persona non riconosce che le ossessioni e le compulsioni sono eccessive o irragionevoli".

Vari Autori hanno anche proposto uno spettro ossessivo, basato sulle somiglianze cliniche del DOC con altre patologie.
In particolare una recente classificazione (Aragona e Vella 1998) considera : anoressia nervosa, bulimia, disturbo di personalità antisociale, autismo, compulsive buying, disturbo da dismorfismo corporeo, disturbo di personalità borderline, disturbo ossessivo compulsivo di tipo delirante, disturbo da depersonalizzazione, epilessia, corea di Huntington, di Sydenhan, sindrome di La Tourrette, Parkinson, ipocondria, cleptomania, gioco d'azzardo patologico etc.
Le caratteristiche condivise: - pensieri ossessivi, intrusivi o componenti ripetitive - dati demografici, familiari, decorso clinico - dati neurobiologici e risposta alle terapie, permettono una tripartizione in cluster:

a) marcata preoccupazione per l'apparenza e le sensazioni corporee,
b) comportamenti impulsivi,
c) aspetti neurologici con caratteristiche compulsive, ma non riescono a definire i limiti e i contenuti dello spettro.

Infatti una entità per essere considerata tale, deve presupporre l'esistenza di un insieme di sintomi più o meno simili, confini chiari e stabili con caratteristiche patogenetiche comuni a tutti gli elementi che vi fanno parte.

Il delirio nel DSM IV (1994) viene definito come falsa convinzione basata su erronee deduzioni riguardanti la realtà esterna, che viene fermamente sostenuta contrariamente a quanto tutti gli altri credono. La convinzione non è di quelle ordinariamente accettate da nuclei della cultura o subcultura delle persone.
Il delirio diventa allora sintomo di differenti categorie diagnostiche. Più in particolare possiamo distinguere:

- una prima sezione dove il delirio non è sintomo fondamentale per la diagnosi ma si inserisce in un quadro sintomatologico principale del quale può diventare l'aspetto dominante (in quest'ultimo caso deve essere segnalato; es. demenza);
- una seconda sezione in cui il delirio è sintomo fondamentale per la diagnosi; es.schizofrenie;
- una terza sezione comprendente i disturbi dove il delirio non compare come sintomo nei criteri fondamentali per la diagnosi, ma come specificazione nella descrizione dell'episodio più recente, con l'intento di indicare: gravità-remissione-manifestazioni psicotiche.

Aspetti Fenomenologici

Binswanger (1957) discute delle relazioni tra ossessione e delirio nel caso di Lola Voss,una schizofrenia simplex polimorfa con presenza di aspetti fobici ed ossessivi associati a fasi maniacali e depressive.
Le tappe che conducono Lola ad arrendersi al mondo delirante sono comprese tra un estremo di attività (l'esperienza di sentirsi in grado di decidere, di essere consapevoli delle proprie scelte) e l'estremo di passività (il mondo del delirio come rinuncia alla decisionalità, come capitolazione al potere dei persecutori). Nel mezzo ritroviamo l'oracolo linguistico che viene definito attiva passività, dove la spontaneità dell'impressionare e dell'influenzare e la recettività dell'essere impressionato e influenzato non costituiscono degli opposti negli eventi della presenza, bensì sono inseparabilmente connessi. L'oracolo linguistico costituisce un ultimo disperato tentativo di opposizione alla dissoluzione della propria esistenza, della propria capacità di progettare con la parola. La sproporzione tra il prendere e l'essere presi rappresentano due mondi di rapportarsi con l'Altro inautentici, che denunciano come l'Essere-con sia scaduto a rapporto di forza in mancanza di reciprocità: il progressivo depotenziamento della presenza porta alla dissolvenza dell'Io e all'invasione da parte del mondo (Cargnello 1981).

Aspetti Psicodinamici

Verranno discussi i meccanismi peculiari che portano alla manifestazione ossessiva e delirante con particolare riferimento alle caratteristiche di contiguità-continuità.
In Introduzione alla Psicoanalisi Freud (1932) afferma che la psiche definitivamente strutturata è paragonabile ad un blocco di minerale cristallizzato la cui "rottura" (fattori esterni-interni capaci di generare lo scompenso-malattia) non avviene in un modo qualsiasi, ma lungo specifiche linee di clivaggio, i cui limiti e direzioni, invisibili fino a quel momento, sono tuttavia già determinati in modo originale ed immutabile. Nello sviluppo psicosessuale possiamo individuare un primo stadio di indifferenziazione somatopsichica in cui l'Io lentamente si distinge dal non Io. Nel secondo stadio c'è una sorta di preorganizzazione in cui le difese si ordinano in maniera sempre meno fluttuante ed intercambiabile, così come le relazioni oggettuali, per arrivare al terzo stadio caratterizzato da una vera e propria struttura di personalità che non può modificarsi, né cambiare categoria, ma soltanto adattarsi. Quindi secondo il modello freudiano, prendendo in considerazione le diverse fasi di sviluppo, dalla più arcaica orale, verso l'anale, la fallica, la genitale, si può concepire un panorama nosologico-clinico comprendente: schizofrenia, melancolia, paranoia, nevrosi ossessiva, isteria d'angoscia e di conversione.

In quest'ottica secondo Abraham (1921) esiste una frontiera (divided - line) fra le fissazioni e regressioni psicotiche e quelle nevrotiche.Tale linea si situa tra il primo sottostadio anale di evacuazione ed il secondo sottostadio di ritenzione; così tutte le regressioni o fissazioni collocate a monte di questa linea corrispondono a strutture psicotiche, mentre ciò che si trova a valle corrisponde a strutturazioni nevrotiche. Sempre in quest'ottica la categoria nevrotica è caratterizzata da modeste fissazioni pregenitali; infatti il secondo sottostadio anale viene superato senza troppe difficoltà, così come lo stadio fallico, mentre l'Edipo (prima del quale non è corretto parlare di livello strutturale nevrotico) comincia a preorganizzare la futura struttura sotto il primato dell'economia genitale. L'Io intero può funzionare, la minaccia che avverte è legata all'angoscia di castrazione (conflitto intrapsichico Io, Es, SuperIo), le difese sono evolute e su tutte domina la rimozione con o senza meccanismi ausiliari.
Sempre secondo Abraham(1921) la struttura ossessiva, in quanto situata a cavallo della divided-line, può essere considerata una preorganizzazione dell'isteria, mantenendo però nel contempo anche uno stretto legame con la struttura paranoidea, la meno regressiva delle psicosi.
Pertanto nella pratica clinica non sempre è facile distinguere una struttura ossessiva con manifestazioni deliranti da una struttura psicotica che presenta difese ossessive.

Freud (1929) ha considerato l'isolamento, inteso come sterilizzazione dell'affettività, dove il pensiero si sostituisce agli atti, come il sintomo principale nell'economia di una nevrosi ossessiva. Il pensiero contrariamente all'isterico, serve all'ossessivo per ritirarsi e prendere le distanze. In altri termini viene a prevalere, proprio in virtù dell'isolamento ,un atteggiamento caratterizzato da freddezza ed assenza di emotività associate a prolissità di linguaggio e logica inesauribile. Il secondo aspetto della sintomatologia dell'ossessivo è rappresentato dal controllo: dopo il ritiro è necessaria la verifica di tutte le vie di uscita. La rappresentazione isolata, in funzione della riduzione dell'atto al pensiero, è pur sempre un aspetto particolare del meccanismo della rimozione. Una tale rappresentazione, priva di desiderio, è ora considerata accettabile dal SuperIo e le tematiche sessuali sono perciò accessibili in quanto il desiderio non le segue. Per quanto riguarda gli affetti, essi subiscono una regressione verso la fase anale, dove la scialba fecale diventa merce di scambio in funzione dei bisogni libidici di fronte al problema edipico non risolvibile. L'oggetto deve essere così mantenuto a mezza distanza in modo da interessare sul piano intellettuale ma mai sedurre sul piano affettivo. La struttura ossessiva quindi corrisponde ad una regressione dell'Io, dall'atto verso il pensiero, ad una defusione delle pulsioni sessuali e aggressive e ad una regressione parziale della libido verso le fissazioni stabilite dal secondo sotto-stadio anale. In altri termini l'ossessivo mantiene l'altro in una situazione di dominio e di sterilizzazione con il pericolo di essere dominato se troppo vicino e di essere abbandonato se troppo lontano. Pertanto la rimozione, le formazioni satelliti e l'isolamento non essendo più sufficienti per controllare il registro di angoscia esteso , possono venire supportate anche dallo sdoppiamento delle imago.

A questo assetto, che corrispondente più ad una organizzazione di personalità con funzioni adattive e di difesa, che ad una struttura, è stato dato il nome di "tronco comune organizzato" (Bergeret 1984). In questa situazione l'Io, come sottolineato da Kernberg (1987), si caratterizza per la coesistenza di due settori operativi:

a) da un lato c'è adattamento a tutto l'ambito relazionale dove non esiste minaccia per l'individuo né sul piano narcisistico né genitale .
b) dall'altro l'anaclitismo dove si manifesta una minaccia di perdita dell'oggetto in seguito a pericoli che si situano sia sul piano narcisistico che su quello genitale.

E' così che un secondo trauma, nel corso degli anni, può dar luogo ad una crisi di angoscia acuta: il trauma risveglia la frustrazione narcisistica del primo evento disorganizzatore precoce. Le difese impegnate fino a quel momento diventano del tutto inefficaci ed il soggetto è costretto ad indirizzarsi verso una delle vie psicopatologiche più stabili. La scelta può dipendere anche dalla organizzazione del SuperIo; infatti se il SuperIo è sufficientemente formato per autorizzare un'alleanza con la parte sana dell'Io contro le pulsioni dell'Es allora si può realizzare un quadro simil-nevrotico; ma se l'irruzione delle forze pulsionali è tale da spazzare via non solo la parte dell'Io che era fino a quel momento ben adattata alla realtà, ma anche il SuperIo perchè troppo debole, allora si produce una disorganizzazione con caratteri psicotici (scissione dell'Io). A questo proposito Bergeret (1984), considerando il carattere come aspetto espressivo più superficiale e relazionale della sottostante struttura della personalità, individua per la patologia ossessiva tre diversi livelli di funzionamento:

a) livello in cui l'Ideale dell'Io negativo determina la prevalenza di elementi aggressivi ed erotici permettendo alla pulsione di esprimersi in maniera diretta senza alcuna mediazione difensiva (funzionamento psicotico e perverso).
b) livello in cui l'Ideale dell' Io positivo privilegia la relazione anaclitica (organizzazione la limite).
c) livello in cui rimozione, annullamento, isolamento e formazioni reattive sono i principali meccanismi di difesa (funzionamento nevrotico).

Diversamente da Bergeret (1984), Kernberg (1987) considera personalità e carattere come sinonimi, configurazioni stabili che intervengono lentamente e determinano lo svolgersi dei processi psichici. In un'ottica di patologia del carattere, Kernberg (1987) colloca la forma ossessiva-coatta nel livello più alto dello spettro borderline, individuando una sola modalità di espressione, diversamente dalle tre descritte da Bergeret (1984).

Conclusioni

A completamento di quanto fin qui detto in riferimento alla diade ossessione-delirio, ci sembra importante puntualizzare che il superamento dell'aspetto dicotomico descrittivo verso una dimensione di continumm psicodinamico può rappresentare nella pratica clinica un utile strumento di integrazione dei disturbi di personalità menzionati nell'asse II del DSM IV (1994) con criteri psicostrutturali.A tal proposito il colloquio strutturale di Kernberg (1987) sembra un utile procedimento in quanto attraverso momenti successivi di chiarificazione, messa a confronto e quando necessario interpretazione, mette a fuoco il senso di realtà, l'integrazione di identità e le operazioni difensive adottate dal paziente con la finalità di:

a) differenziare le strutture psicotiche da quelle neurotiche e dagli stati al limite.

b) definire nell'ambito dello spettro delle organizzazioni al limite i differenti disturbi di personalità.

Una siffatta modalità diagnostica ha il pregio di impostare anche il successivo momento terapeutico-prognostico. Infatti al momento attuale, il trattamento non può esulare da un approccio multimodale che propone di integrare la psicoterapia, il trattamento farmacologico mirato, le attività riabilitative e gli interventi sulla famiglia (Feinsilver 1986).
In quest'ottica la psicoterapia offre migliori garanzie e risultati quando è flessibile e propone interventi da attuare in un continuum analitico-espressivo-supportivo e in un'ottica multimodale.
In particolare la psicoterapia analitica è finalizzata all'analisi delle difese, a rendere manifesto il materiale dinamicamente rimosso ed è modellata su interpretazione, traslazione e neutralità tecnica.
La psicoterapia espressiva viene definita dall'uso dell'interpretazione della situazione attuale con rinvio della ricostruzione genetica alle fasi inoltrate di trattamento e da una neutralità tecnica limitata.
La psicoterapia supportiva è orientata a reprimere il conflitto inconscio e a rafforzare le difese.

Modulando queste caratteristiche fondamentali, è possibile identificare uno spettro di psicoterapie che va dalla psicoanalisi alle psicoterapie di sostegno,con superamento di quella convinzione dicotomica che dipingeva la terapia analitica e quella di supporto come modalità antitetiche.
Enfatizzare solo uno dei due aspetti porta sempre a risultati parziali. Infatti un buon adattamento sociale raggiunto con un programma supportivo, sarà sempre fragile e dipendente dalla vulnerabilità del Sé nei confronti dei differenti life-events, potenzialmente capaci di nuove riacutizzazioni della psicopatologia. D'altro lato è impensabile un trattamento esclusivamente analitico dove l'adattamento sociale e la realtà di tutti i giorni vengono messi in secondo piano.
Il concetto di continuum analitico-espressivo-supportivo, rappresenta pertanto la cornice all'interno della quale considerare le indicazioni, gli obiettivi e le caratteristiche degli strumenti tecnici da adottare, secondo le necessità del paziente in un dato momento.

Riassunto

Gli Autori affrontano gli aspetti nosografici di idea ossessiva e delirio in un'ottica di "continuum". Dopo aver brevemente discusso l'approccio fenomenologico delle due entità psicopatologiche, ne considerano le matrici psicodinamiche. Concludono affermando l'utilità di un trattamento multimodale personalizzato alle caratteristiche psicopatologiche dell'utente e capace di integrare l'approccio farmacologico con quello psicoterapeutico.

Summary

Key words: Obsession- Delusion
Authors discuss as a ìcontinuumî, present diagnostic data, phenomenological aspects and psychodynamic basis of obsession and delusions.
Finally they confirm the usefulness of a multimodal treatment, able to integrate pharmacological and psychotherapeutic approaches linked to the specific psychopatological features of the users.

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Schmidt J.(1989): Dizionario della Mitologia Greca e Romana. Gremese Ed. Roma.

*Roberto Quartesan,**Sandro Elisei,**Patrizia Moretti

* Cattedra di Psichiatria R. Terni, Università Perugia
** Cattedra di Psichiatria,Università Perugia