Un problema particolarmente spinoso nella pratica medica generale è
l'individuazione e la gestione del cosiddetto "paziente difficile". Questa
etichetta di solito designa quel paziente che presenta sintomi più
gravi di quanto obiettivamente riscontrato, chiede di eseguire prestazioni
specialistiche ed esami medici superflui, si reca dal medico di base più
spesso del necessario, non riesce ad accogliere le rassicurazioni del medico
e spesso non risponde alle terapie standard. Spesso si tratta di pazienti
che presentano sintomi fisici ma il cui disturbo di base è psichiatrico,
di tipo ipocondriaco.
Questo genere di paziente presenta notevoli problemi di gestione clinica,
oltre a determinare costi socio-sanitari elevati a causa delle numerose
visite specialistiche ed esami effettuati. Un problema supplementare è
dato dal fatto che sfugge alla classificazione psichiatrica poiché
presenta segni subclinici che non soddisfano i criteri DSM-IV di Ipocondria
o di altri disturbi psichiatrici. Poiché questi pazienti sono molto
diffusi in tutti i paesi occidentali, una buona parte delle ricerche psicosomatiche
vengono indirizzate in questo settore.
Lo studio qui presentato si pone l'obiettivo di studiare il comportamento
di malattia di pazienti di medicina generale non classificabili come psichiatrici
ma con un elevato livello ansioso di preoccupazione per la propria salute.
In particolare, gli autori hanno voluto studiare la relazione disadattiva
dei pazienti con le strutture sanitarie di medicina generale. Il concetto
analizzato è quello di Ansia per la Salute (Health Anxiety)
che fa parte di un modello cognitivo-comportamentale circa il processo
sottostante le numerose e spesso non necessarie consultazioni mediche richieste
dal paziente stesso (self-initiated medical consultations). La Health
Anxiety viene definita come preoccupazione elevata per la propria salute
in assenza di patologia o comunque sproporzionata rispetto al livello obiettivo
di patologia organica. Tale concetto si differenzia dalla Ipocondria in
quanto il paziente riesce a rassicurarsi momentaneamente dalle parole del
medico, a differenza dell'ipocondriaco per il quale nessuna rassicurazione
è possibile. E si differenzia anche dalle varie patofobie in quanto
il paziente non mostra alcun comportamento avversativo di evitamento, comune
a tutte le forme fobiche. La plausibilità prima facie che questo
paziente presenta per le sue preoccupazioni rinforza il comportamento rassicuratorio
da parte del medico il quale, a sua volta, rinforza la ricerca ansiosa
di ulteriori rassicurazioni proprio a causa della breve durata della riduzione
dell'ansia per la salute.
La ricerca è stata condotta su 200 pazienti (77% donne e 23%
maschi) di età mediana di 31 anni reclutati in due centri di medicina
generale di Dublino. Sono stati esclusi pazienti troppo giovani (<16
anni), con condizioni di salute obiettivamente precarie e la cui visita
era stata richiesta dal medico. Nei 12 mesi precedenti l'intervista, il
numero mediano di visite richieste dal paziente stesso è stato di
3, con un range che andava da 0 a 56 visite nell'anno. Ai pazienti è
stato somministrato il Health Anxiety Questionnaire (HAQ) di Lucock
e Morley (1996) per verificare l'ipotesi secondo cui maggiori livelli di
ansia per la salute sono associati a maggiori visite richieste dal paziente.
Non è stata riscontrata alcuna differenza significativa fra
maschi e femmine nel punteggio di Health Anxiety. Usando tecniche
statistiche di regressione logistica lineare, il punteggio di Health
Anxiety è risultato significativamente associato al numero delle
visite mediche, corretto per età e genere. L'associazione fra ansia
per la salute con numero totale di visite è risultata ad un livello
borderline di significatività (t=1.8, p=0.06) ma l'associazione
fra ansia per la salute e numero di visite richieste dal paziente stesso
è stata pienamente significativa (t=2.1, p=0.03). In particolare,
a 2.6 visite medie nel decile inferiore dell'HAQ corrispondono 4.2 visite
medie nel decile superiore. Inoltre, il 42% dei pazienti ha ammesso di
aver già chiesto il parere di un altro medico per il problema per
il quale stava per essere visitato attualmente ed il 32% di essi avrebbe
comunque chiesto una nuova visita specialistica al medico generale. Non
è risultata alcuna associazione, invece, fra il livello di ansia
per la salute e le prescrizioni terapeutiche o di ulteriori visite specialistiche
effettuate dal medico durante l'attuale consultazione. Quest'ultimo risultato
potrebbe essere dovuto o alla convinzione del medico sulla patologia del
paziente o al fatto che la richiesta di ulteriori prescrizione era ubiquitaria
nel campione esaminato, tale da rendere inefficaci l'indagine statistica.
L'interesse di questo studio è duplice. Primo, il modello di
Health Anxiety si è dimostrato efficace nel predire
l'uso dei presidi sanitari da parte di pazienti che naturalmente frequentano
un ambulatorio di medicina generale. Secondo, i soggetti esaminati non
avevano livelli patologici di ansia per la salute, né di tipo ipocondriaco
né di tipo fobico, ma erano pazienti "normali". Pertanto, essi non
sarebbero stati presi in considerazione come di pertinenza psichiatrica,
ragione per la quale rimangono di pertinenza della medicina generale. Ciò
fa sollevare ulteriori dubbi sulla validità dei criteri di classificazione
psichiatrica del DSM-IV quando vengono applicati ad una popolazione non-psichiatrica
ma ugualmente diffusa, soprattutto nella medicina di base.
Ronan M. Conroy
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