Il ricovero e la “rete”: tra ospedale e territorio

Negli ultimi anni in molti reparti di degenza la situazione è andata modificandosi grazie alla crescente coscienza tra il personale sanitario della necessità di offrire al paziente alcoldipendente un trattamento specifico, che andasse oltre i limiti temporali del ricovero; il periodo della degenza è infatti un momento privilegiato perché il paziente non beve, è più lucido, è più consapevole della situazione, i familiari sono in genere più disponibili.

Gli interventi più attuati sono:

A) di tipo professionale,

1. Sensibilizzazione del personale del reparto al rilievo dei problemi alcol corrrelati ed al primo approccio con questo tipo di pazienti ( 5-6 )

2. Ove esista una struttura alcologica del Sistema Sanitario (SerT, Noa, Ambulatori di Alcologia presso Reparti Ospedalieri); consistono essenzialmente in una presa di contatto durante il ricovero da parte dell’operatore che lo seguirà nell’after-care. In situazioni più strutturate sono stati organizzati momenti informativi o motivazionali e contatto con le famiglie nel corso del ricovero ( 7) .

B) di tipo non professionale, tramite il contatto durante la degenza con gruppi di autoaiuto e volontariato (Alcolisti Anonimi - AA, Familiari AlAnon, Club per Alcolisti in Trattamento - C.A.T.) sia a livello individuale o familiare sia tramite l’organizzazione nel reparto di riunioni di tali gruppi (8 - 9 )
Numerosi studi rilevano che il contatto durante il ricovero aumenta la adesione al programma susseguente. ( 10 )
Risulta a questo punto chiaro come l’introduzione di elementi “after care “ in un ricovero “tradizionale”, o la attivazione di un ricovero “riabilitativo” per Alcolisti sia profondamente legato alla presenza di una serie di strutture e di professionalità che tra loro collaborino a creare una “rete” che intervenga sulla molteplicità dei problemi di questi utenti e delle loro famiglie, fornendo
1. Competenze professionali per l’individuazione precoce, il supporto ed il counseling, l’intervento su problematiche complesse ;
2. Punti di riferimento sul territorio, quali quelli validamente forniti dai gruppi di autoaiuto (AA., familiari AlAnon), e dai gruppi multifamiliari (C.A.T.).

Qualunque intervento residenziale è giocoforza limitato nel tempo: in assenza di un contatto con questa rete (o in assenza di questa rete) si rischia di creare strutture anche di elevata competenza, ma di fatto quasi inutili, di mettere in moto “ viaggi della speranza” che spesso danno al paziente ed ai familiari illusioni, seguite dalla penosa sensazione che il proprio problema sia senza via d’uscita.

Tabella 1

LA “RETE ALCOLOGICA”

- Ricovero in strutture per acuti o “riabilitativo”.
- SerT
- Servizi o Ambulatori di Alcologia presso Ospedali
- Medici di Medicina Generale
- Autoaiuto, Volontariato (C.A.T., A.A.), Enti Ausiliari (C.T.)
- Servizi Sociali Comunali
- Servizi “Sperimentali”

IL MODELLO RIPORTATO E’ QUELLO ADOTTATO DALLA REGIONE VENETO (11)

Trattamento riabilitativo residenziale: revisione di letteratura

Negli Stati Uniti esistono da tempo strutture residenziali differenziate e simili a quelle descritte sopra come “per acuti”, “ricovero riabilitativo”, “comunità terapeutiche”. Il nostro interesse si rivolge alle strutture riabilitative e comunitarie, che nella accezione statunitense (ma che si sta diffondendo anche in Europa) costituiscono un continuum in cui la differenza è data dalla più o meno forte presenza di componenti sanitarie: se la struttura interviene anche in fase di disintossicazione, o se vi è un programma specializzato per pazienti con doppia diagnosi psichiatrica, questa presenza sarà maggiore; al contrario ove l’indirizzo sia verso popolazioni con prevalenti problemi sociali o familiari.
La maggior parte di queste “cliniche” (Col termine “clinic” si intende per lo più una struttura ambulatoriale o semiresidenziale, o comunque a carattere riabilitativo) sono private o fanno parte di grandi programmi assistenziali semi-pubblici, quali il Veteran Administration; l'approccio di trattamento più diffuso è il “Minnesota Model” (M.M.).

Il Minnesota Model fu ideato nel 1950 ed ebbe immediatamente una vastissima diffusione. Si fonda sulla applicazione in setting professionale della teorizzazione e della pratica di Alcolisti Anonimi, prevedendo l’intervento sia di professionisti in senso tradizionale che di “counselors”. Questi ultimi sono in gran parte alcolisti inattivati, abitualmente aderenti ad Alcolisti Anonimi, che hanno ricevuto un apposito training.
E’ necessaria una forte coesione di tutto lo staff attorno ad alcuni principi, quali il concetto di malattia, la responsabilità personale, la revisione di vita, il concetto di “forza superiore”. Durante la degenza, che dura circa un mese, viene coinvolta anche la famiglia, e si incoraggia la partecipazione ad Alcolisti Anonimi e ad AlAnon come unico modo efficace per mantenere la sobrietà dopo la dimissione (12).
Una svolta fondamentale rispetto alla impostazione sopra descritta viene data dalla pubblicazione del testo di Mendelson & Mello, contenente tra l’altro il lavoro di Pattison in cui vengono tracciati i principi del trattamento multimodale integrato: superamento delle “ideologie “ terapeutiche, programma personalizzato in cui vengono offerte al paziente varie opzioni. Il modello originale di Pattison verrà in seguito arricchito introducendo il concetto di “abbinamento tra paziente e trattamento”. Numerosi studi permettono oggi di indicare, una volta inquadrate variabili di varia natura nel paziente, quale sarà il programma di trattamento più adatto per le specifiche problematiche (13) .
Accanto al MM vi sono dunque programmi “multimodali”, sia in setting ambulatoriale, sia in strutture di degenza. Questi programmi offrono una minor rigidità rispetto a quelli tipo “minnesota” e permettono di venire incontro alle esigenze di una popolazione che sta sempre più differenziandosi.

Una terza fase nello sviluppo di programmi riabilitativi residenziali negli Stati Uniti parte dall’esigenza di valutare con esattezza il costo/beneficio rispetto a programmi ambulatoriali o di comunità. Pettinati e coll., riportano che l’approccio residenziale è più efficace nella fase iniziale del trattamento di pazienti con problemi multipli. Gli autori concludono che pur essendo il costo della residenzialità maggiore in termini assoluti, la valutazione del costo/beneficio rispetto pazienti selezionati in maniera accurata non rileva grandi differenze (14) .

In Europa la situazione è molto variabile da luogo a luogo: in Gran Bretagna e nei paesi scandinavi appare simile a quella statunitense. In Germania ed in generale nell’area di lingua tedesca da un lato ed in Francia dall’altro vengono applicati modelli diversificati, con la presenza sia di programmi residenziali che territoriali (inclusi gruppi di autoaiuto).
In Italia prevalgono i modelli territoriali, con una diffusa presenza di AA., AlAnon e CAT, e, specie in Veneto, Friuli V.G., Trento, Bolzano, Emilia-Romagna, Toscana, una buona rete di servizi “professionali” pubblici (15). Sporadici, anche se in incremento appaiono le proposte di trattamenti riabilitativi residenziali, che applicano per lo più il Minnesota Model o l’approccio ecologico-sociale (CAT).

Comunità Terapeutica: una interessante prospettiva con alcune difficoltà

I programmi comunitari in Italia si strutturano a partire degli anni sessanta come risposta alla diffusione dell’eroina ed al ritardo ed alla disorganizzazione delle strutture pubbliche. Pur inizialmente frequentemente improntate da atteggiamenti fortemente ideologizzati ( spesso speculari o complementari ad atteggiamenti analoghi dei Servizi Pubblici), le Comunità Terapeutiche private sono oggi organizzazioni aperte al dialogo ed alla collaborazione con la struttura pubblica, disponibili ad utilizzare gli strumenti di recupero più efficaci in ciacuna fase del percorso del paziente. In alcune regioni (ad esempio il Veneto) le Comunità Terapeutiche fanno parte a tutti gli effetti del “sistema delle dipendenze” , sistema fondato sulla collaborazione piena e paritaria del sistema assistenziale pubblico (SerT) e delle Comunità stesse (denominate anche Enti Ausiliari, o, in una accezione più vasta, comprendente tutto il privato non finalizzato al lucro “Terzo Settore”).
La attenzione delle Comunità Terapeutiche per i problemi legati all’uso di alcol è nella maggior parte dei casi recente, e parte dalla constatazione della sempre maggiore centralità di questa sostanza come “apripista” dell’uso di altre droghe, come elemento importante dei sempre più diffusi fenomeni di poliabuso, come sostanza “sostitutiva” in tossicodipendenti inattivati.
La partecipazione attiva delle CT alla “rete alcologica” è di fatto ancora marginale, e riguarda soprattutto alcolisti con un passato di tossicodipendenza, o con modalità comportamentali simili a quelle dei tossicodipendenti. Le CT hanno a lungo sottovalutato il problema alcol ( analogamente alla struttura pubblica e all’opinione comune in generale ). Da questo derivano sia atteggiamenti rinunciatari, sia pericolose tendenze “tuttologiche” ed eccessivamente generalizzanti.
E’ necesario rendersi conto che gli alcolisti necessitano di un inquadramento diagnostico e di un trattamento specifico, differente per modalità, luoghi, durata e riferimenti after-care da quello dei tossicodipendenti.
Un primo fattore che giustifica la “diversità” è l’essere l’alcol sostanza legale e diffusa ovunque, usata in famiglia, ampiamente tollerata e spesso incoraggiata dalla società . La percezione degli utenti tossicodipendenti e degli operatori di comunità è quella di un problema minore, spesso preso in considerazione quando crea problemi gravi, non incluso nella pratica educazionale quotidiana della comunità stessa. I primi aspetti da affrontare sono dunque l’alcolismo ed i problemi alcolcorrelati che sono già nelle comunità: è necessario formare gli operatori alla individuazione precoce ed al fronteggiamento di questi problemi.
Un secondo aspetto della problematica alcol-CT riguarda la opportunità di utilizzare l’esperienza comunitaria nel trattamento di alcolisti che non abbiano avuto precedenti problemi di TD. Gli argomenti a favore di questa ipotesi sono numerosi: si potrebbero attuare programmi residenziali di lunga durata a costi relativamente bassi, indirizzati sia ad alcolisti senza problematiche addizionali sia a soggetti con doppia diagnosi psichiatrica, resistenza al trattamento, non rispondenti ai programmi “tradizionali”, con comportamenti antisociali, con grave degrado sociale. La competenza degli operatori di comunità rispetto alla tossicodipendenza, lungi dall’essere un ostacolo, potrebbe costituire un solida “base” professionale ed esperienziale da integrare con formazione specifica.
Tutti gli autori sono concordi nel ritenere che rispetto ai programmi per TD, le proposte comunitarie specifiche per alcolisti dovrebbero essere :
a)più brevi ed eventualmente ripetute;
b) in forte collegamento, a partire già dalla fase residenziale con strutture territoriali sia professionali che non professionali.
La brevità, peraltro da valutare caso per caso, sarebbe legata al fatto che l’alcolista spesso “ha visuto” in maniera più o meno nomale prima di divenire schiavo dell’alcol; ha dunque acquisito in maniera maggiore del TD alcune abilità sociali che spesso vengono recuperate con l’astinenza.

Vi sono molte analogie tra ricovero riabilitativo e comunità terapeutica soprattutto per l’impostazione dei programmi. Per questo tenteremo di ipotizzare di seguito un programma terapeutico che possa servire come base di riflessione per entrambe le esperienze, specificando ove opportuno le differenze.

Riabilitazione Residenziale: dalla letteratura alla pratica

Come rilevato dai paragrafi precedenti, attualmente tre principi sembrano essere significativi per la costruzione di un programma efficace e sostenibile economicamente rispetto ai programmi territoriale:
- la selezione di pazienti “difficili”, al momento non eleggibili per trattamenti territoriali;
- l’offerta di un vasto spettro di opportunità diagnostiche e terapeutiche;
- Il collegamento con programmi “aftercare” territoriali.

Nella Tabella 2 sono riportate le indicazioni al trattamento riabilitativo residenziale. Talora la mancanza di strutture territoriali può semprare una indicazione al trattamento residenziale. Pur comprendendo la necessità di dare comunque risposte a situazioni disperate, a nostro modo di vedere tale situazione è invece una controindicazione: si è chiaramente precisato che il programma residenziale senza riferimento territoriale è inutile .

Tabella 2

INDICAZIONI AL TRATTAMENTO RIABILITATIVO RESIDENZIALE

1) Difficoltà al trattamento “territoriale”
Scarsa motivazione al cambiamento. Mancanza di “leve” terapeutiche
Famiglia assente o non collaborante
Ripetuti tentativi falliti, ripetute ricadute.

2) Problematiche complesse
Gravi disturbi mentali o turbe comportamentali
Deterioramento sociale
Poliabuso

Molti ritengono che il primo contatto sia un passaggio cruciale nello sviluppo della relazione terapeutica: un atteggiamento disponibile, supportivo, ma nel contempo competente è necessario.
E’ opportuno programmare alcuni colloqui col paziente ed i familiari prima dell’inizio del programma, ove acquisire informazioni generali e specifiche sulla storia alcologica ed illustrare il programma (diretamente e tramite relazione della struttura inviante). L’occasione è buona per parlare separatamente con i familiari, cercando di indagare sia particolari problematiche del paziente, sia problemi personali o relazionali dei familiari. Ove si riscontri in un familiare una situazione psicologica o psichiatrica impegnativa, o la presenza pervasiva di atteggiamenti di complicità o ancora una scarsa attitudine al proprio cambiamento se ne parlerà, e si consiglierà un supporto a domicilio, o, ove possibile, un programma “parallelo” ambulatoriale presso la stessa struttura (16).

Un elemento importante di questa fase è la Valutazione Organica. La possibilità di gestire problematiche organiche infatti deve essere calibrato alle competenze sanitarie della struttura. In questo settore ha particolare importanza la valutazione dello stato di intossicazione e del rischio di grave sindrome di astinenza. Le CT devono dotarsi della possibilità di una valutazione medica, diretta o tramite strutture di fiducia del Sistema Sanitario Pubblico. E’ opinione degli Autori che vada per quanto possibile evitato tutto ciò che “distragga” dagli intenti riabilitativi del programma. In questo senso è opportuno consigliare che problematiche organiche gravi o comunque potenzialmente impegnative vengano valutate e curate in ambiente specificamente sanitario.

Tabella 3

PROGRAMMA INTEGRATO PER UTENTI CON ABUSO/DIPENDENZA ALCOLICA / I

- Preparazione
Valutazione paziente e familiari ed esposizione caratteristiche del programma.
Esame fisico - Esame tossicologico urinario completo.
Situazione fisica impegnata
Rischio di grave astinenza
Presenza stupefacenti urine

- Fase A: Detox
Valutazione Organica
Scala Astinenza e Copertura farmacologica

- Fase B: Valutazione per aree
Area Tossicologica
Area Psicologico-Psichiatrica
Area Motivazionale
Area Familiare e Sociale

E’ infine importante effettuare un esame tossicologico completo, anche con metodica estemporanea, onde valutare la presenza di sostanze d’abuso “non dichiarate”.
Se la struttura è attrezzata per gestire la fase di astinenza nella prima settimana di trattamento l'attenzione sarà centrata sulla detossificazione. Obiettivo principale è la prevenzione della Sindrome di Astinenza e della sua evoluzione in Delirium Tremens, Episodi Comiziali, Allucinosi Alcolica. Queste ultime condizioni, in particolare il Delirium Tremens, sono gravi e potenzialmente mortali.

La valutazione per aree ed il programma terapeutico.

Non appena il paziente è in grado di sostenerla, è opportuno passare alla Valutazione per Aree, secondo il protocollo presentato nella Tabella 5. La valutazione per Aree ha lo scopo di fornire la diagnosi secondo i sistemi classificativi internazionali (DSM, ICD), un profilo del paziente che ne evidenzi le problematiche attive, quelle attualmente inattive ma di cui tenere conto, le risorse e le potenziali “leve terapeutiche”. Terminato l’inquadramento si procederà ad una Riunione d’Equipe, ove i dati raccolti vengano discussi, si individuerà un Programma di trattamento, ed un “gestore” del caso, cioè un professionista che funga da raccordo tra i vari interventi e segua il paziente “in itinere”.
Pur con un certo grado di semplificazione, si può tuttavia ritenere che vi siano due tipi di “profili”.
Il profilo A., corrisponde abitualmente ad un maschio, di età media (40-55 anni), che non presenta tratti psicopatologici marcati, non familiarità, non problematiche legali, non poliabuso, patologie alcolcorrelate di tipo cronico (epatopatie, polineuritiÉ), non grave deterioramento sociale e familiare. In questo caso si può delineare un trattamento “aspecifico” che può comprendere elementi del Minnesota Model o del modello Ecologico-sociale di W. Hudolin.
A questo proposito è opportuno sottolineare come nella visione degli Autori questi ultimi approcci non siano un dato “a priori” che impronta tutta l’impostazione , la “filosofia” del trattamento, ma una scelta correlata a talune caratteristiche del paziente , quali tratti impulsivi o narcisitici per il Minnesota Model, o al contrario la esigenza di contenimento e rassicurazione per il
l’approccio ecologico sociale. Le indicazioni di letteratura a questo proposito sono assai carenti, e si coglie l’occasione per richiamare l’opportunità di condurre studi che diano indicazioni cliniche all’invio ad Alcolisti Anonimi o a Club per Alcolisti in Trattamento ( 17 - 18 ).
Il profilo B è meno chiaro del precedente, in quanto può includere le pi varie tipologie, dall’alcolismo giovanile, caratterizzato da impulsività, tratti o disturbi di personalità dello spettro narcisitico-borderline, problemi legali, patologie alcolcorrelate di tipo acuto (traumatismi per inncidenti stradali, risseÉ), poliabuso, a soggetti con scarsa o nulla motivazione al cambiamento, ad altre tipologie ancora, in un mosaico che può portare alle espressioni cliniche pi variegate .
In questi utenti va valutata la pervasività dei problemi specifici rispetto al quadro generale. Quanto maggiore è tale elemento, tanto pi gli interventi vanno accuratamente mirati. Ove si riscontrino aree relativamente “libere”, è opportuno integrare gli interventi specifici con quelli aspecifici propri del profilo A.
Quest’ultima è, nella pratica clinica, la situazione più frequente: in questo senso i profili vanno visti come estremizzazioni semplificate, che non esimono in alcun modo dal valutare e trattare ogni soggetto in maniera personalizzata. Per quanto riguarda gli specifici interventi, si rimanda alla letteratura in materia ed agli altri capitoli del presente manuale.

Tabella 4.

PROGRAMMA TERAPEUTICO

Non individuate specifiche problematiche: intervento “aspecifico”

Gruppo di Informazione ed Interazione
Training assertività
Counseling di Prevenzione della Ricaduta.
Gruppo di rilassamento
Colloqui su problematiche varie emerse (sessualità, lavoro, percezione malattia)
Attività ricreativa fisica e culturale.
Gruppo “minnesota”
Gruppo ad indirizzo ecologico-sociale

Si sono individuate specifiche problematiche: intervento mirato

Farmacoterapia del Craving e dei Disturbi Mentali
Counseling motivazionale
Psicoterapia focale
Intervento sulla coppia e sulla famiglia
Counseling di ristrutturazione risorse sociali

Programma a medio-lungo termine (aftercare)

Uno degli obiettivi della Degenza Riabilitativa è individuare, tramite l’inquadramento diagnostico e la risposta al trattamento durante la degenza stessa, un programma terapeutico a medio e lungo termine. Tale programma va definito prima in via teorica ed ipotetica, in una riunione d’equipe che valuti i dati raccolti durante il ricovero; va quindi proposto e discusso con il paziente ed i familiari. E’ importante che la struttura non dia una indicazione generica, ma fornisca per quanto possibile nomi ed indirizzi, siano essi di professionisti che di gruppi AA. o CAT.
Se l’utente è disponibile, può essere preferito un programma ambulatoriale presso la struttura di ricovero stesso, ove quest’ultima ne sia in grado (outpatient program).

Tabella 5

DEFINIZIONE AFTERCARE

A. Individuazione programma aftercare:

Professionale:
Medico di Medicina Generale, Struttura alcologica del SSR, Altri Professionisti.
- su specifici problemi
- aspecifico, di supporto.

Non professionale:
- tipo AA
- tipo C.A.T.

B. Discussione programma con paziente e famiglia.

C. Individuazione struttura territoriale di riferimento

Conclusioni

Negli ultimi anni si assiste ad una rivalutazione del ruolo della residenzialità, sia ospedaliera-riabilitativa, sia in Comunità Terapeutica nel trattamento dell’alcolismo. Questa rivalutazione parte da una profonda riformulazione del programma residenziale stesso, che viene ad assumere specifiche caratteristiche:

- La centratura su un programma diagnostico-terapeutico personalizzato, di durata relativamente breve (indicativamente da 20 a 60 gg. per le strutture “sanitarie”, fino a sei mesi per le CT).

- La “preferenza” per situazioni problematiche ( scarsa motivazione, mancata risposta a trattamenti non residenziali, problemi psicopatologici, problemi sociali e familiariÉ..).

- La limitazione degli aspetti organici rispetto a quelli riabilitativi, motivazionali, psicologico-psichiatrici, sociali e familiari.

- La disponibilità di una vasta gamma di strumenti diagnostici e terapeutici, da applicare in maniera personalizzata, rispetto alle specifiche problematiche dell’utente.

- L’individuazione di un programma after-care personalizzato, sulla base delle informazioni racccolte durante la degenza.

Punto di partenza per la costruzione di strutture di questo tipo è la formazione del personale:
infatti si tratta di esperienze scarsamente note nella nostra realtà nazionale, e differenti dalle esperienze residenziali “di origine”, cioè il ricovero “per acuti” da un lato, la Comunità Terapeutica per TD dall’altro. D’altro canto un approccio residenziale appare necessario in situazioni particolarmente gravi e non trattabili, almeno in fase iniziale in situazioni ambulatoriali o semiresidenziali. Esperienze straniere mostrano che l’oculato utilizzo di queste strutture, in collegamento stretto con la “rete” territoriale può comportare un risparmio sia diretto, come costi assistenziali (si pensi al fenomeno dei ricoveri “a porta girevole”), sia indiretto, tramite una efficace opportunità per la riabilitazione di soggetti con problemi gravi e complessi.

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