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Il gioco d’azzardo patologico e lo spettro impulsivo-compulsivodi Fausta Calvosa, Luigi Janiri e Sergio De RisioIstituto di Psichiatria e Psicologia, Università Cattolica del S. Cuore, Roma Lo spettro compulsivo-impulsivo Nonostante nella nosografia psichiatrica ufficiale a tutt’oggi prevalga l’uso di modelli categoriali, come è chiaramente esemplificato dalle classificazioni del DSM-IV (American Psychiatric Association 1994) e dell’ICD 10 (World Health Organization 1992), recentemente si è assistito ad un aumento dell’interesse del mondo scientifico per i modelli psicopatologici dimensionali. Nel tentativo di dare un’etichetta ad entità cliniche con specifiche eziologie, le categorie diagnostiche psichiatriche appaiano in perfetta sintonia con la medicina tradizionale, e sembrano rendere più facile il lavoro della diagnosi e la sua comunicazione. Tuttavia le diverse categorie definite nel DSM-IV appaiono tutte altamente eterogenee: si osserva chiaramente come specifiche modalità cognitive, emotive e comportamentali taglino trasversalmente molte differenti categorie diagnostiche. Inoltre, più la valutazione clinica avviene con una metodologia rigorosa, più risulta evidente come molti pazienti abbiano sintomi che incontrano i criteri per numerosi disturbi, sia dell’Asse I che dell’Asse II. Quindi “la comorbidità” è diventata la regola nella diagnosi psichiatrica e la nozione che tutte le 200 e più categorie del DSM-IV rappresentino entità discrete con eziologie e meccanismi patogenetici distinti, appare a tutt’oggi del tutto inaccettabile (Skodol 1989). Recentemente, quindi, ad un modello di tipo categoriale, si è affiancato un modello dimensionale, e quindi transnosografico (perché non si compone di entità nosografiche distinte, ma ipotizza, all’interno di queste, l’esistenza di subunità affini), che ha come suo fondamento un’analisi psicopatologica prevalentemente di tipo funzionale (fig. 1). Una dimensione psicopatologica, attualmente di grande interesse, è lo “spettro” dei disturbi impulsivi e compulsivi. Il DSM IV definisce l’impulvità come “Impossibilità di risisterer ad un impulso, ad un desiderio impellente, o alla tentazione di compiere un’azione pericolosa per sé o per gli altri. ... il soggetto avverte una sensazione crescente di tensione o di eccitazione prima di compiere l’azione, e in seguito prova piacere, gratificazione, o sollievo nel momento in cui commette l’azione stessa. Dopo l’azione possono esservi o meno rimorso, autoriprovazione, o senso di colpa”; sono considerati disturbi da un deficit del controllo degli impulsi: il disturbo esplosivo intermittente, la cleptomania, la piromania, il gioco d’azzardo patologico, la tricotillomania, i disturbi del controllo degli impulsi NAS, le parafilie, i disturbi da uso di sostanze, il disturbo di personalità antisociale e il disturbo di personalità borderline. Le compulsioni sono definite, invece, come “Comportamenti ripetitivi o azioni mentali il cui obiettivo è quello di prevenireo ridurre l’ansia o il disagio, e non quello di fornire piacere o gratificazione. Nella maggior parte dei casi la persona si sente spinta a mettere in atto la compulsione per ridurre il disagio che accompagna un’ossesione o per prevenire qualche evento o situazione temuti. ... Per definizione le compulsioni sono chiaramente eccessive e non connesse in un modo realistico con ciò che sono designate a neutralizzare o prevenire. ... Causano disagio marcato, interferendo con il funzionamento lavorativo, con le attività sociali o con le relazioni con gli altri”; tra i disturbi caratterizzati da compulsività il DSM IV considera: il disturbo ossessivo-compulsivo, il disturbo di dismorfismo corporeo, l’ipocondria, il disturbo di depersonalizzazione, l’anoressia nervosa, la sindrome di Tourette e il disturbo di personalità ossessivo-compulsiva. Hollander e coll. hanno proposto che la compulsività e l’impulsività rappresentino gli estremi di un continuum che va da una tendenza alla sovrastima del pericolo ed all’evitamento del rischio da un lato, ad una ridotta percezione della pericolosità di determinati comportamenti ed ad una elevata ricerca del pericolo al lato opposto. I disturbi compulsivi si caratterizzano fenomenologicamente per un elevata tendenza all’evitamento del pericolo, una spiccata avversione del rischio ed alti livelli ansia anticipatoria. Questi disturbi includono il disturbo ossessivo-compulsivo (DOC), il disturbo da dismorfismo corporeo, l’anoressia nervosa, il disturbo da depersonalizzazione, l’ipocondria, la sindrome di Gilles de la Tourette. In questi disturbi comportamenti ritualistici vengono spesso assunti nel tentativo di ridurre l’ansia e diminuire magicamente il senso di pericolo o di rischio. Al contrario i disturbi impulsivi si caratterizzano per la presenza di comportamenti volti alla ricerca del rischio, ridotta capacità di evitamento del pericolo e scarsa ansia anticipatoria. Questi disturbi includono i disturbi di personalità del cluster B (borderline, antisociale, istrionico e narcisistico), i disturbi del controllo degli impulsi (disturbo esplosivo intermittente, piromania, cleptomania, gioco d’azzardo patologico e tricotillomania) e le parafilie. Questi disturbi sono caratterizzati da comportamenti che inducono piacere anche se le conseguenze di tali comportamenti possono essere dolorose (fig. 2). Entrambe le classi di disturbi hanno però lo stesso nucleo centrale: l’incapacità a ritardare o ad inibire la messa in atto di comportamenti ripetitivi. Inoltre spesso non è possibile una netta distinzione tra i due tipi di disturbi. Alcuni disordini possono avere sia aspetti impulsivi che aspetti compulsivi o essere a metà tra i due poli estremi. Così pazienti con tricotillomania e gioco d’azzardo patologico possono avere sia sintomi impulsivi che compulsivi in quanto il loro comportamento può sia soggiacere all’impulso di ridurre una tensione sottostante sia indurre il soddisfacimento di un piacere. McElroy e coll. hanno suggerito che la compulsività e l’impulsività possano rappresentare differenti dimensioni psicopatologiche e tali dimensioni si possono intersecare o essere ortogonali l’una con l’altra. Secondo questo autore, anche se i sintomi compulsivi sono generalmente considerati egodistonici, legati ad una sopravvalutazione della minaccia, laddove i sintomi impulsivi sono considerati egosintonici e legati ad una sottovalutazione della minaccia, vi sarebbero numerosi elementi comuni quali la riduzione dell’ansia, la presenza di risposte perseveranti che ostacolano il raggiungimento di obiettivi e l’effettiva compresenza in entrambi i tipi di disturbi di elementi egodistonici ed egosintonici (fig. 3). Numerosi studi sperimentali hanno rilevato che una disfunzione del sistema serotoninergico sia implicata nella neurobiologia sia dei disturbi compulsivi che dei disturbi impulsivi e che, rispettivamente, vi sia un aumento ed una riduzione del tono serotoninergico. L’attività del sistema serotoninergico può essere misurata attraverso il dosaggio nel fluido cerebrospinale (CSF) dei metaboliti della serotonina (5-HT) come l’acido 5-idrossindolacetico (5-HIAA); attraverso la risposta comportamentale e neuroendocrina ad agenti serotoninergici (m-CPP) e attraverso la risposta al trattamento con inibitori del reuptake della serotonina (ad es. fluoxetina, clorimipramina, fluvoxamina e altri). I disturbi compulsivi come il DOC (Insel et al. 1985; Thoren et al. 1980) e l’anoressia nervosa (Kaye et al. 1991) sono stati caratterizzati da un’aumentata concentrazione di 5-HIAA e ed una buona risposta agli inibitori del reuptake della serotonina. Laddove è stato riscontrato una diminuzione del 5-HIAA nel CSF dei pazienti impulsivi aggressivi (Linnoila et al. 1983) e con condotte suicidarie violente (Asberg et al. 1976). Entrambe le classi di disturbi, però, sembrerebbero rispondere al trattamento con gli inibitori selettivi del reuptake della serotonina, probabilmente attraverso la stimolazione presinaptica dei neuroni serotoninergici nei disturbi impulsivi e la riduzione della sensibilità dei recettori postsinaptici serotoninergici nei disturbi compulsivi (Coccaro et al. 1990). Recentemente inoltre è stata dimostrata la presenza di anomalie strutturali e funzionali nel SNC dei pazienti con disturbi dello spettro impulsivo-compulsivo attraverso l’uso di sofisticate tecniche radiodiagnostiche quali la tomografia ad emissione di positroni (PET), tomografia computerizzata ad emissione di singoli fotoni (SPECT) e tomografia computerizzata (CT). In particolare è stata ampiamente documentata un’iperfrontalità nei pazienti con DOC: in tali pazienti si evidenziava un aumento dell’attività metabolica e del flusso ematico a livello dei lobi frontali (Insel 1992).Inoltre l’iperfrontalità risultava essere correlata con la severità del disturbo compulsivo (Rubin et al. 1992) e diminuiva in seguito al trattamento con inibitori selettivi del reputake della serotonina e tale riduzione era associata ad un miglioramento del condotta di evitamento del pericolo (Hoehn-Saric et al. 1991). Al contrario in pazienti impulsivi, come pazienti con disturbo borderline di personalità, è stata evidenziata una riduzione del consumo metabolico del glucosio a livello dei lobi frontali e tale dato era più evidenti nei pazienti che manifestavano maggiore aggressività (Goyer 1991). Il gioco d’azzardo patologico Il gioco d’azzardo patologico (GP) è un disturbo ancora poco studiato dal mondo scientifico e sottovalutato dai clinici, pur essendo alla base di gravi disagi per chi ne soffre, per i familiari del paziente, e per la società. Nonostante l’elevata diffusione nella popolazione generale, l’effettiva incidenza rimane a tutt’oggi sconosciuta. Negli Stati Uniti è stato stimata una prevalenza che varia tra l’1,2% e il 3,4% della popolazione con percentuali maggiori negli stati che offrono maggiori opportunità di giocare d’azzardo (Volberg, 1989). Nel 1996 gli Americani hanno speso l’equivalente del 6% del prodotto lordo nazionale nel gioco d’azzardo (si consideri che l’8% è quanto viene speso per i beni alimentari) (Blakeslee, 1997). Il decorso del GP tende ad essere cronico, nonostante possa avere un andamento regolare o episodico. Le donne costituiscono un terzo dei giocatori, anche se probabilmente sono un gruppo sottostimato e poco studiato (Leiseur, 1988). Man mano che il gioco d’azzardo diventa cronico si assiste ad un aumento della frequenza degli episodi di gioco e dell’ammontare delle cifre giocate (Dickerson, 1987). Il GP, come già ricordato, è classificato nel DSM IV come un disturbo del controllo degli impulsi non classificato altrove. La caratteristica essenziale che condivide con i disturbi del controllo degli impulsi è l’incapacità di resistere ad un impulso, una spinta o una tentazione a compiere un’azione che è pericolosa per se stesso o per gli altri (APA, 1994). Comune con i disturbi del controllo degli impulsi è, inoltre, un crescente senso di tensione o allarme prima di commettere l’azione ed un vissuto di piacere, gratificazione o sollievo nel momento stesso in cui si mette in atto l’azione. Fenomenologicamente, tali caratteristiche del GP e degli altri disturbi del controllo degli impulsi sono sorprendentemente simili, come abbiamo già più volte messo in evidenza, ai disturbi compulsivi: una componente caratteristica di entrambi è la difficoltà ad inibire o ritardare la messa in atto di un impulso da cui risultano tipici comportamenti ripetitivi. Inoltre vi sono delle analogie fenomenologiche anche tra il GP e i disturbi da uso di sostanze. In entrambi i casi si manifestano fenomeni di tolleranza, dipendenza ed astinenza; tali analogie hanno indotto alcuni ricercatori a considerare il GP tra le cosiddette “nuove dipendenze” (Ramirez, 1983). La farmacoterapia costituisce un approccio relativamente nuovo nel trattamento del GP, un disturbo cronico e debilitante per il quale, attualmente, esistono di fatto poche terapie realmente efficaci. Al momento, infatti, sono stati pubblicati ancora pochi studi controllati a doppio cieco che abbiano dimostrato l’efficacia di un trattamento farmacologico del GP. Le sostanze finora utilizzate sono state sia farmaci che agiscono sul sistema serotoninergico come la fluvoxamina e la clomipramina, sia farmaci stabilizzanti dell’umore con azione anti-impulsiva, come il carbonato di litio e la carbamazepina. I farmaci serotoninergici, come la clomipramina e gli inibitori selettivi del reuptake della seretonina (SSRI), si sono dimostrati efficaci nel trattamento dei disturbi impulsivi e compulsivi. Poiché il GP è classificato tra i disturbi del controllo degli impulsi e mostra molte analogie con i disturbi compulsivi, gli studi preliminari sulla farmacoterapia di questo disturbo sono stati fatti utilizzando tali agenti farmacologici con discreto successo. Per esempio in un case report di una donna di 42 anni con una storia di 12 anni di gioco d’azzardo patologico è stato dimostrato che il trattamento con clomipramina dava una risposta significativamente positiva (Hollander, 1992). La clomipramina si è dimostrata efficace anche nella terapia della tricotillomania, dell’esibizionismo e del disturbo ossessivo-compulsivo (Swedo, 1989; Torres, 1993). Nonostante non siano stati fatti finora studi controllati sull’efficacia della clomipramina sul GP, gli effetti neurobiologici di questo farmaco lo rendono una valida opzione per ulteriori valutazioni cliniche. Tra gli SSRI la fluvoxamina è il farmaco di prima scelta per il trattamento del disturbo ossessivo-compulsivo (ECP for OCD, 1997). Uno studio pilota ha dimostrato l’efficacia della fluvoxamina anche nel GP, tuttavia ulteriori studi controllati sono necessari per confermare tali dati preliminari (Hollander, 1998). Numerosi casi clinici pubblicati hanno messo in evidenza la risposta positiva ad una terapia con carbonato di litio in pazienti affetti da gioco d’azzardo patologico e da disturbi correlati. Moskowits (1980) ha presentato 3 casi clinici di pazienti trattati con successo con carbonato di litio e in cui il sintomo predominante era il gioco d’azzardo compulsivo. In tutti e 3 i casi i pazienti avevano anche una sintomatologia maniaco-depressiva e mostravano soddisfare i criteri per la diagnosi di disturbo bipolare o disturbo ciclotimico. Il litio si è dimostrato essere efficace anche nel trattamento di altri disturbi del controllo degli impulsi quali la cleptomania (Rocha, 1992) e la tricotillomania (Christenson, 1991). L’efficacia del litio sembra essere correlata al suo effetto sull’aggressività, impulsività e instabilità dell’umore. Per questo tale farmaco potrebbe essere considerato un’opzione valida nei pazienti in cui la diagnosi di GP è in comorbilità con un’instabilità dell’umore e un’impulsività di tipo aggressivo. Numerosi studi hanno ormai dimostrato l’effetto della carbamazepina sul controllo della aggressività (Young, 1994). Un case report pubblicato recentemente ha messo in evidenza l’efficacia terapeutica di questo farmaco anche sul GP. Secondo gli autori alla base di tale risultato vi sarebbe l’azione antikindling sul sistema limbico e l’azione del farmaco sul sistema noradrenergico (che secondo gli autori sarebbe il correlato neurobiologico del GP) (Haller, 1994).
I dati finora pubblicati in letteratura suggeriscono l’efficacia di diverse strategie terapeutiche nel trattamento del GP. Tuttavia un’integrazione di tali risultati apparentemente contraddittori può essere raggiunta se si considera l’ipotesi che un disequilibrio di diversi sistemi neurotrasmettitoriali predispone il paziente ad un disturbo dell’impulsività e quindi a mettere in atto il comportamento del gioco d’azzardo. L’interazione tra una diminuzione del metabolismo della serotonina e un’alterazione del metabolismo della norepinefrina e/o della dopamina media probabilmente tale predisposizione (Petty, 1996). |