In altre parole si intende per Accreditamento quel processo continuo di adeguamento ad appositi definiti criteri del funzionamento delle organizzazioni, dei servizi e delle procedure deputate alla produzione di salute in un determinato territorio fondandosi sul dettato che ospedali e servizi devono rappresentare luoghi salubri ove i tecnici dovrebbero agire per raggiungere efficacemente la salute dei loro assistiti o i miglior risultato possibile di salute.

Così, si è superato il gap della scissione tra accreditamento inteso come
strumento di miglioramento della macchina - STRUTTURA -, e accreditamento inteso come strumento di miglioramento della pratica (anche clinica) - PROCESSO -; i due aspetti del resto sono e non possono che essere, intimamente connessi e complementari.
A ciò aggiungiamo che la sanità in generale non può non considerare, oltre ai costi diretti ed indiretti, la razionalizzazione di risorse e spese all'interno di parametri di costi/beneficio, costi/risultati attesi e costi/risultati ottenuti - OUTPUT - (R. Bosio) (2).

Possiamo così riuscire a definire alcune caratteristiche dello accreditamento:

PRINCIPALI CARATTERISTICHE SISTEMI DI ACCREDITAMENTO

- la partecipazione ad ogni sistema di accreditamento è volontaria
- devono esistere criteri ai quali ogni organizzazione deve tendere ed ottenere
- la valutazione della soddisfazione dei criteri deve essere attuata da organismi esterni e indipendenti dalla struttura da accreditare o accreditata
- deve esistere un esito dell'accreditamento che si rappresenta nel superamento dei gap e nell'adeguamento agli standards
- accreditamento deve essere un atto volontario di accettazione a supervisioni esterne
- accreditamento deve coinvolgere anche lo stesso sistema d accreditare per il riconoscimento nel gruppo dei pari di caratteristiche e criteri specifici della struttura e del suo territorio
- accreditamento non è un metodo di valutazione di buona pratica, ma un aiuto a risolvere, qualora presenti, situazioni critiche
- accreditamento contiene in sé un livello di successo cioè il grado dello stato dell'accreditamento
- accreditamento è un processo continuo
- accreditamento non è strumento di controllo e confronto

In sintesi accreditamento dovrebbe divenire parte della allargata rete di attività dedicate alla promozione dell'interesse pubblico - di salute e di razionalizzazione di spesa - in rapporto ai benefici ottenuti e ottenibili in un determinato territorio.

Come accennato precedentemente, l'accreditamento nasce nei paesi anglofoni in particolare negli USA quale agenzia privata, esterna al sistema sanitario nazionale, strumento delle assicurazioni per la valutazione di merito (economici e di qualità) della convenzionabilità con ospedali, cliniche e servizi privati (data la specifica organizzazione del sistema sanitario USA). Successivamente sulle sue orme si sono mossi sia il Canada, che l'Australia la cui proposta viene da alcuni studiosi italiani descritta come il più moderno e valido sistema di accreditamento.

Ma la culturalmente più vicina GB, dalla pubblicazione della White Paper (3), ha colto ed evidenziato i non trascurabili problemi etici legati all'accreditamento degli ospedali e servizi del NHS riassumibili nella definizione degli standard in quei sistemi sanitari che riconoscono il servizio pubblico quale principale e quasi esclusivo servizio di salute per la popolazione.da parte del Ministero della Sanità.
Tale centralizzazione ha offerto il fianco a dubbi e discussioni concernenti ad esempio, fra l'altro, da un lato la difficoltà di poter considerare tutte le diverse valenze caratteristiche di ogni specifico servizio o disciplina medica e del suo territorio di competenza, dall'altro al problema dell'esercizio di una interferenza con il diritto della determinazione delle specifiche autonomie operative.

Se idealmente le organizzazioni sanitarie si sarebbero dovute onestamente sottoporre a valutazioni esterne e lontane per assicurare e il corretto uso delle risorse pubbliche e il confronto fra le diverse performance per definire norma di attività e organizzazione nell'interesse del cittadino, nella realtà il sistema di accreditamento designato dal governo centrale può essere visto come una interferenza e raramente in grado di garantire la soddisfazione sia degli utenti che dei parametri in tutto il territorio nazionale. Infatti da un lato può proporre risposte che vanno oltre il livello di realtà in cui si muovono i bisogni, creandone altri attraverso la produzione di nuove realtà-ideologie, cui le misure adottate sono pronte a rispondere, dall'altro può restare così aderente alla realtà da proporre risposte chiuse nella stessa logica che produce il problema che si vuole affrontare (F. Basaglia) (4).

Anche in risposta a queste considerazioni in GB sono sorte due istituzioni governative del NHS:

1. HEALTH ADVISORY SERVICE
2. AUDIT COMMISSION

La HAS è limitata nelle sue funzioni alla salute Mentale e ai servizi per gli anziani e segue uno stile e modello di consultazione professionale delle ispezioni che è cosi altamente sviluppato nella sua filosofia da ripudiare con orrore l'idea di poter essere individuato come sistema di ispezione. E' una agenzia nata attraversando e servendo il dipartimento di salute; i suoi "ispettori" sono tutti professionisti che temporaneamente, a rotazione, lavorano per l'HAS (Day e Klein 1987).
Il loro compito è di individuare problemi, buona pratica e di proporre raccomandazioni sulle attività ad ogni organizzazione ai fini del loro miglioramento.
Quindi un ruolo di consultazione, aiuto ed incoraggiamento allo sviluppo dei servizi.

Parimenti l'Audit Commission deve garantire ed assicurare che i servizi siano organizzati per rispondere all'economia, efficacia, efficienza nell'uso delle risorse e nell'adeguatezza degli standard nazionali ed europei ISO 9000 di sicurezza dei luoghi di lavoro e di ospitalità di cittadini.

Nè HAS nè AC possono definire (a differenza dei sistemi USA, Canadese ed Australiano) livelli di giudizio confrontando fra loro un servizio e l'altro. Tendono al contrario a favorire e offrire possibilità di analisi e risposte a bisogni locali garantendone la interazione con la good practice.

Nel nostro paese per ciò che concerne la disciplina della psichiatria l'accreditamento è stato specificatamente previsto nel Progetto Obiettivo per la salute Mentale, ed è stato istituito con D.M. del maggio 1995 l'Osservatorio sul Superamento dei Manicomi che ha elaborato anche i Requisiti Minimi Strutturali, Tecnologici ed Organizzativi per la Salute Mentale da presentare alla conferenza delle Agenzie Regionali, individuando così la via di attuazione di un sistema di criteri minimi (definiti a livello di governo centrale) che potranno poi essere ulteriormente sviluppati ed adeguati a specifiche realtà sociali, territoriali, cliniche. Un sistema che tende ad offrire alla nazione un uniforme minimo livello garantito di risorse, strumenti e qualità.

Quanto fin qui esposto ci sembrava necessario per sottolineare quali e quanto complesse siano le problematiche legate all'accreditamento e quante siano le valenze che devono essere assolutamente considerate riflettendo orientamenti di etica, morale e politica sanitaria nazionali e locali, orientamenti tecnici e strutturali e non ultimo orientamenti sul diritto del cittadino e dell'utente.

Le esigenze dell'utente, nel nostro caso anziani con problemi di salute mentale, per il quale esiste e al quale è dedicato il servizio sanitario, sono fulcro dello sviluppo di ogni sistema di accreditamento di servizi che, dovrànno provvedere quindi, oltre alle risposte offerte alla popolazione in generale, anche quelle più particolarmente connesse all'età.
E l'emancipazione degli utenti, dei loro familiari assieme a larga parte di popolazione, ha prodotto nuove richieste al sistema sanitario psichiatrico che si possono riassumere nei seguenti Principi Generali di Community Care individuati da E. Murphy (5):

- consultazione e partecipazione
- autodeterminazione e autonomia
- strutture normali
- segregazione minima
- protezione ed ospitalità
- piccoli servizi
- collocazione dei servizi in luoghi accessibili nell'abitato
- soluzioni ambientali invece di servizi speciali
- diminuzione dello stress
- trattamenti calibrati sulle specifiche necessità di una persona
- stimolazione delle abilità delle persone nel risolvere i propri problemi.

In quest'ottica si dovranno considerare:

- ACCESSIBILITA' ai servizi
- RILEVANZA dei bisogni espressi
- EFFICACIA per l' utente
- EQUITA'
- ACCETTABILITA' SOCIALE
- EFFICIENZA ed ECONOMIA
- PREVALENZA di particolari patologie

e le conseguenti domande:

EFFICACIA: E' questo servizio, o procedura, utile?
APPROPRIATEZZA: E' questo servizio idoneo e adeguato a questi utenti?
ACCESSIBILITA': Può l'utente accedervi facilmente?
EFFICIENZA: E' strutturato valutando Costi/Benefici?
QUALITÀ': Sono previste procedure di QA?

E' ormai largamente condivisa l'opinione che per le persone anziane con problemi di salute mentale debbano essere rispettati alcuni specifici dettati senza i quali non potrà esistere un servizio efficace e accreditabile.
Barucci (6) nell'evidenziare le modalità della ridotta stimolazione per difetti sensoriali, motori, estetici, nell'anziano, ci offre l'opportunità di sviluppare molte delle risposte che un servizio dedicato agli anziani dovrebbe aver considerato e messo in atto per la tutela della salute dei suoi assistiti

RISPOSTE AI BISOGNI DEGLI ANZIANI CON PROBLEMI DI SALUTE MENTALE
per un SERVIZIO EFFICACE

(Schema da: Mental Illness - Key Area Handbook - Department of Health, HMSO 2° Ed. 1994)

- deve essere attivato un ben oganizzato servizio psichiatrico territoriale dell'anziano per la valutazione ed il monitoraggio
- devono esistere possibilità di ricovero o di ospitalità in centri diurni per le situazioni di acuzie
- devono essere sviluppate collaborazioni fra il servizio sanitario ed i servizi sociali per individuare i bisogni di salute mentale degli anziani
- devono essere sviluppate conessioni e collaborazioni fra gli psichiatri che si occupano degli anziani ed i medici internisti geriatri al fine di provvedere alla valutazione e risposta a:
1) bisogni di salute mentale per persone anziane con patologia fisica
2) bisogni di salute fisica per persone anziane con problemi psichici
- devono esistere adeguati servizi che garantiscano la continuità delle cure anche con possibilità di ospitalità per le persone con demenza o altre gravi patologie psichiatriche non gestibili al domicilio
- devono esistere case di riposo
- deve essere garantita la cura e l'assistenza domiciliare
- devono esistere servizi di consulenza e supporto per coloro che assistono gli anziani (ad esempio per problemi comportammentali, incontinenza, allettamento o immobilità)

Il passo successivo nella costruzione di un sistema di accreditamento è rappresentato dallo sviluppo degli indicatori.

Prendendo spunto ad esempio dalla demenza che, come sappiamo evolve in modo irreversibile portando ad un decadimento delle funzioni cognitive in più del 20% degli ottantenni (R. Jenkins) (7), dovremo porci le seguenti domande:

- Si può ridurre la sua incidenza?
Purtroppo a questa domanda la risposta a tutt'oggi è negativa

- Possono le abilità residue essere migliorate?
Sappiamo che l'abilità delle persone con demenza può essere migliorata da:
1) un appropriato supporto ed aiuto al domicilio al fine di prevenire e ritardare la istituzionalizzazione con i suoi rischi di scompenso in senso depressivo, aggravamento della demenza stessa, ritiro sociale e perdita di vis vivendi;
2) un adeguato training e sostegno ai famigliari e agli operatori dei servizi.

- E' possibile aumentare la prospettiva di vita e migliorarne la qualità?
La prospettiva di vita, che è di circa 5 anni nella demenza senile, e due anni in quella arteriosclerotica, a tutt 'oggi trova poche probabilità di essere migliorata al contrario della qualità della vita che modula la sensazione di benessere innescando circoli virtuosi.

E' chiaro che gli obiettivi saranno:
- sviluppo massimo e mantenimento delle abilità
- riduzione dei rischi di incidenza di depressione e stati confusionali tossici
- sviluppo di specifici training formativi al personale dei servizi e sostegno ai famigliari
- continua ricerca scientifica delle cause, conseguenze e cure della demenza.

Conseguentemente verrano sviluppati gli indicatori di risorsa:
- adeguato servizio di assistenza domiciliare ( aiuto domestico, servizio di lavanderia, aiuto per gli incontinenti, vitto, visite mediche, frequenza a centri diurni, gruppi mensa, servizio pedicure, fisioterapia, ecc.)
- assistenza notturna al domicilio e nelle sedi di ricovero, sostegno del volontariato
- adeguato training e sostegno a famigliari e volontari, specialmente indirizzato al riconoscimento precoce di condizioni trattabili quali depressione e stati confusionali tossici o altre patologie invalidanti,
- disponibilità di ospedalizzazione quando necessaria
- ricerca attiva nelle cause , conseguenze e cure della demenza

Infine gli indicatori di esito includeranno:
- sorveglianza epidemiologica sul territorio e nei luoghi di ricovero della prevalenza e della gravità della demenza, depressione e stati confusionali
- numero dei ricoveri e delle frequenze nei centri diurni.

ESEMPIO COSTRUZIONE INDICATORI PER DEMENZA (R.Bosio 1996)

Domande:
- Si può ridurre la incidenza della demenza?
- Possono le abilità residue essere migliorate?
- E ' possibile aumentare la prospettiva di vita e migliorarne la qualità?

Obiettivi:
- sviluppo massimo e mantenimento delle abilità
- riduzione dei rischi di incidenza di depressione e stati confusionali tossici
- sviluppo di specifici training formativi al personale dei servizi e sostegno ai famigliari
- continua ricerca scientifica delle cause, conseguenze e cure della demenza.

Indicatori di risorsa:
- adeguato servizio di assistenza domiciliare
- assistenza notturna al domicilio e nelle sedi di ricovero, sostegno del volontariato
- adeguato training e sostegno a famigliari e volontari, specialmente indirizzato al riconoscimento precoce di condizioni trattabili
- disponibilità di ospedalizzazione quando necessaria
- ricerca attiva delle cause , conseguenze e cure della demenza

Indicatori di esito:
- sorveglianza epidemiologica sul territorio e nei luoghi di ricovero della prevalenza e della gravità della demenza, depressione e stati confusionali
- numero dei ricoveri e delle frequenze nei centri diurni.

Contribuendo a definire le caratteristiche di un servizio territoriale per anziani con problemi di salute mentale che dovrebbe essere teso al riconoscimento precoce di stati patologici e situazioni a rischio, alla valorizzazione ed implementazione delle abilità residue, .assistenza domiciliare, centri diurni, consulenza e sostegno in caso di lutti, monitoraggio clinico e farmacologico, C. Pickin e S. St. Leger (8) suggeriscono di garantire anche corsi per la gestione ed il superamento dello stress e, per le persone affette da demenza senile, personale specializzato per la cura ed il follow-up, gruppi di autoaiuto e sostegno per i famigliari.

Gli stessi autori individuano per gli anziani i maggiori fattori di rischio di disagio psichico ai quali un servizio dovrebbe strutturare risposte:

- ritiro sociale
- recente vedovanza
- recente dimissione da strutture di ricovero
- recente ricovero in istituti geriatrici
- povertà (dieta insufficiente, inadeguato riscaldamento, ecc.)
- presenza di patologie invalidanti o soggettivamente ritenute tali

E' ovvio che accanto a servizi ambulatoriali, come precedentemente esposto, siano neessari CENTRI DIURNI e strutture residenziali atti a rispondere a situazioni non affrontabili al domicilio. Tali strutture dovranno soddisfare le:

Indicazioni del Ministero della Sanità (9)
Requisiti Minimi D.D.S.M.

Requisiti strutturali ed ambientali
- Dotazione di arredi ed attrezzature
- Caratteristiche dei materiali

Requisiti tecnologici
- Richieste prestazionali generali
- Dotazioni impiantistiche

Requisiti organizzativi
- Organizzazione generale
- Principi Guida
- Risorse strutturali
- Sistema Informativo
- Formazione ed aggiornamento
- Valutazione e miglioramento
- Sicurezza
- Tutela dei diritti degli utenti

E' possibile a questo punto adeguare alle esigenze dell'anziano gli standard strutturali definiti dal Ministero della Sanità, considerando ad esempio l'eliminazione dei fattori di rischio ai traumi per l'anziano a domicilio e nei luoghi di ospitalità (L.Z. Rubenstein) (10) per raggiungere un buon grado di sicurezza degli ambienti.

fattori di rischio di traumi per l’anziano a domicilio e nei luoghi di ospitalitA'

(da New Frontiers in Geriatric Medicine, D. Osterweil et Al ):

Al domicilio:
- arredamenti e suppellettili instabili
- scale senza scorrimmano
- scarsa illuminazione
- bagni e toilette non adeguati
- animali domestici
- oggetti sparsi sul pavimento
- presenza di farmaci psicoattivi o ipotensivi

Nelle strutture residenziali:
- recente ricovero
- pavimenti e scale sdrucciolevoli
- attività libere in assenza di supervisori
- orari della ristorazione
- assenza di scorrimano e maniglie di sicurezza
- scarsa illuminazione

Infine per una operativa costruzione di un sistema di accreditamento si ritiene di poter suggerire il seguente percorso:

PASSI PER COSTRUIRE UN SISTEMA DI ACCREDITAMENTO

1. Individuazione del gruppo dei pari
2. Costituzione del gruppo di lavoro
3. Studio della letteratura scientifica esistente
4. Individuazione di principi guida
5. Individuazione criteri di struttura risorse
organizzazione del lavoro
accessibilità
6. Individuazione criteri di processo esiti
Adeguatezza
accettabilità
7. Individuazione criteri clinici
8. Stesura del manuale di accreditamento
9. Sperimentazione del manuale e sua validazione
10. Revisione ed aggiornamento del Manuale ogni 3 anni

Per concludere, le considerazioni fin qui sviluppate rappresentano solo parte di un ampio capitolo che certammente negli anni futuri troverà ulteriore importanza e sviluppo sia per l'aumento della prospettiva di vita della popolazione, sia per la necessità di razionalizzazione della spesa e degli interventi.

Proprio per questo si ritiene sia tempo di avviare con una certa urgenza programmi di accreditamento dei servizi per gli anziani con problemi di salute mentale considerando anche che la stessa filosofia che sostiene l'accreditamento prevede una organizzazione complessa ed integrata; un processo continuo, che mal si coniugherebbe con affrettate risposte a, del resto prevedibili, urgenze sociali e sanitarie.

NOTE

(1) E. Scrivens "Accreditation, Protecting the Professional or the Consumer" Open University Press 1996, Buckingham Philadelphia.

(2) R. Bosio "Sull'Accreditamento dei Servizi Psichiatrici Territorali" in Bollettino Scientifico e di Informazione della Società Italiana di Psichiatria N.1, anno II, Marzo 1995 Idelson.

(3) U.K. Department of Health: White Paper "Caring for people" 1989 HMSO London

(4) F. Basaglia "Utopia e realtà" in Scritti, 1982 Einaudi, Torino

(5) Murphy E. "Community Care For People With Mental Illness " in After Asylum - Faber & Faber limited - London Boston 1991

(6) M. Barucci: "Psicologia e psicopatologia dell'invecchiamento" in Trattato itliano di Psichiatria, G.B. Cassano et Al.: 1992,Masson ed.

(7) R. Jenkins "Towards a System of Outcome Indicatore for Mental Health Care" British Journal of Psychiatry (1990), 157, 500-514

(8) C. Pickin and S. St. Leger: Assessing health need using the Life cycle Framework" Open University Press, 1993, Buckingham- Philadelphia

(9) Ministero della Sanità, Dipartimentto delle professioni sanitarie, delle risorse umane e tecnologiche in sanità e dell'assistenza sanitaria di competenza statale, Osservatorio Superamento dei Manicomi: "Requisiti minimi strutturali, tecnologici ed organizzativi" 1996

(10) L. Z. Rubenstein "Falls and fall prevention" in new Frontiers in Geriatric medicine, D. Osterweil, D.B. Reuben et Al.