Minacciate da concrete esigenze di sopravvivenza, le strutture comunitarie, o sedicenti tali, sono tentate di seguire una politica, per così dire, di tipo sindacale tesa a salvaguardare l'esistente, al mantenimento di qualche privilegio o più semplicemente a guadagnare "un posto al sole". Quella caratterizzazione così difficile da raggiungere sul piano culturale, sembra possibile, dal punto di vista esclusivamente formale, seguendo una logica corporativa. Dal canto loro, i Servizi Pubblici guardano con malcelata diffidenza le iniziative del settore privato, conservando un pregiudizio di stampo ideologico come se solo i Servizi gestiti direttamente dallo Stato potessero essere garanti degli interessi sociali e del bene comune. Con ciò si stende un pietoso velo sulle condizioni precarie e sulla qualità di molte strutture pubbliche.
Secondo la logica aziendale oggi predominante, anche i servizi sociali, pubblici e privati, debbono sottostare a criteri di valutazione, certificazione e accreditamento, nell'interesse del "cittadino-paziente-consumatore". Solitamente esiste un Ente super partes che rappresenta il garante sia per i professionisti che per gli utenti. Nel caso italiano esso non è rappresentato da un'Authority neutrale, ma dall'Ente Pubblico stesso che si viene a trovare nella veste di chi stabilisce i requisiti delle prestazioni dei vari Servizi; di controllore dell'osservanza di tali requisiti e infine di gestore, in prima persona, di Servizi Socio-Assistenziali. In pratica, lo Stato è nella doppia condizione di valutato e di valutatore.
Conoscendo la situazione in cui versano molte strutture pubbliche, specie quelle che aspirerebbero a svolgere una pratica comunitaria, si può ragionevolmente concludere che parlare di procedure di valutazione, in una situazione del genere, significa giocare con le carte truccate.
Il mantenimento di questo stato di cose finisce col diventare un invito all'ammiccamento fra le parti, pubbliche e private, e al mantenimento di una logica corporativa.

Le sollecitazioni politico-sociali tuttavia offrono alle Comunità alcune chanches importanti, alcune delle quali rappresentano un terreno in cui esse si sono già ampiamente sperimentate. Mi riferisco ai problemi delle istituzioni carcerarie e alla particolare patologia che in esse si riscontra; ai disturbi dell'età adolescenziale e ai problemi delle tossicodipendenze.
I primi due punti (soprattutto il primo) rappresentano a tutt'oggi un terreno vergine per le Comunità Terapeutiche italiane, ma questo non significa che non si tratti di un'ottima opportunità. Riguardo al terzo punto, l'esperienza italiana ha sviluppato, come in altri paesi, una tipologia di strutture su cui non vi è unanimità di consensi, ma che almeno si riferisce a modelli culturali abbastanza consolidati.
Sono questi i settori in cui la Comunità, potendo contare su di un sufficiente back-ground culturale, può esprimere una sua "politica" e confrontarsi con le richieste che le vengono dal contesto. Un numero crescente di dati statistici ed epidemiologici, consente infatti di sostenere che un serio trattamento comunitario è in grado di ridurre la ricaduta nel circuito criminale di una parte della popolazione carceraria, così come è in grado di ridimensionare percentualmente l'esito in più gravi forme psicopatologiche dei cosiddetti adolescenti "a rischio sociale" e di consentire in una certa misura l'uscita dalla dipendenza dalla droga.
In questi casi si può sostenere che le Comunità sono in grado di andare incontro alle richieste politico-sociali ed economiche con buone possibilità di successo. Alla base di questo successo vi è una premessa: la cultura della Comunità, i suoi modelli teorici e metodologici, si prestano sufficientemente bene a questi tipi di patologia. In altre parole, l'Io residuale di questi soggetti è sufficientemente strutturato da consentire un'alleanza terapeutica con l'approccio comunitario.

Vi sono poi altri settori, come accennavo poco fa, da cui le pressioni vengono sempre più forti. Essi riguardano la definitiva trasformazione di ciò che rimane degli ex-Ospedali Psichiatrici (almeno per quel che riguarda la realtà italiana) e la conseguente presa in carico di patologie gravi (gravi disturbi di personalità, borderlines, psicotici, schizofrenici).
Per quanto riguarda il primo aspetto, la Comunità si è già cimentata nel recente passato, col problema della trasformazione istituzionale, realizzando una complessiva umanizzazione dell'ospedale, un ridimensionamento della struttura gerarchica della sua organizzazione e una modificazione qualitativa della relazione fra pazienti e operatori. Oggi tuttavia, la chiusura dei manicomi (mi riferisco ovviamente alla situazione italiana) pone la Comunità di fronte a una richiesta più ardua: quella di offrire un modello istituzionale capace di accogliere, riabilitare e reinserire nei tempi più brevi e ai costi più contenuti possibili, pazienti che portano i segni di una lunga cronicizzazione istituzionale. Questo si ricollega alla tendenza, che ho accennato fin dall'inizio, ad una crescita della domanda d'intervento per patologie di maggiore gravità.
Di fronte a quest'aspetto, la Comunità viene a trovarsi nella necessità di un ripensamento, o meglio, di un riassetto del suo approccio terapeutico, a meno di non volersi cullare nell'illusione di un setting comunitario invariabile e adatto a qualunque tipo di patologia. Quanto più si aggrava la patologia del paziente, tanto più si riducono le possibilità di un'alleanza terapeutica sufficientemente solida con le parti residuali sane dell'Io e si rende sempre più necessaria una maggior attenzione e capacità di comprensione delle parti disfunzionanti. La Cultura dell'Indagine deve in sostanza rivolgersi in primo luogo al mondo interno del paziente perché la Comunità possa svolgere un ruolo utile di mediazione col mondo esterno.

Le patologie gravi, in quanto richiedono spesso una presa in carico istituzionale, pongono anche la Comunità di fronte al problema della cronicità.
Le diagnosi di psicosi "cronica" e di schizofrenia sono fra le più frequenti espressioni adottate da chi si occupa di patologie gravi (G. Foresti, E. Pedriali, 1998). (1)
Esse sono ancor oggi utilizzate per intendere sia soggetti con lunga istituzionalizzazione in Ospedali Psichiatrici, sia pazienti che non provengono da esperienze istituzionali di lungo corso e che tuttavia mantengono in situazione critica e di grande impegno il contesto socio-familiare e i servizi psichiatrici: questi casi in Italia oggi vengono definiti "nuova cronicità". La distinzione fra vecchi e nuovi cronici riflette a mio avviso l'insufficienza concettuale della nozione di "cronicità".
L'ambiguità della sua definizione nosologica contribuisce a determinare approssimazione e indeterminatezza delle risposte istituzionali.
Cosa vuol dire esattamente psicosi cronica o schizofrenia cronica? Nel linguaggio della psichiatria il significato di questi termini rimanda a uno stato deficitario stabile, a un deterioramento progressivo e irreversibile. Oggi possiamo dire che questa concezione in realtà è uno stereotipo semplicistico ed erroneo. Almeno vent'anni di ricerche epidemiologiche sull'evoluzione a medio e lungo termine della schizofrenia dimostrano che questo gruppo di disturbi non rappresenta una malattia progressiva ad esito invariabilmente deficitario.

Vi è spesso tra ricercatori e clinici una notevole divaricazione.
I primi, proprio perché non sono mai stati clinici o non lo sono più da tempo, tendono a disconoscere l'importanza delle relazioni interpersonali e il massiccio impegno emotivo cui gli operatori sono sottoposti nella loro pratica, che mette a dura prova la capacità di pensare, di programmare e di agire. I secondi, tendono a trascurare il fatto che la casistica di un singolo professionista o di una singola istituzione non costituisce un campione sufficientemente rappresentativo. Il fatto di avere sotto gli occhi i propri fallimenti terapeutici, determina una distorsione dell'osservazione e una tendenza alla generalizzazione pessimistica. Personalmente ritengo che i pazienti non possano essere aiutati né da chi crede all'ineluttabile deterioramento della loro vita mentale, né da chi nega o sottovaluta la loro tragedia e i loro inconciliabili conflitti interni.
Le conseguenze terapeutiche e riabilitative di questo discorso sono notevoli. Le variabili che influenzano il decorso e la qualità della vita dei pazienti, non dipendono esclusivamente dai curanti (possibilità di reinserimento sociale, stigma e atteggiamento della società nel suo complesso, politiche sociali e disponibilità di risorse economiche). Il funzionamento istituzionale è tuttavia una variabile che dipende in gran parte dai curanti e determina le caratteristiche del rapporto malattia-decorso-esito (G. Foresti, E. Pedriali, 1998).

Di fronte a situazioni gravi e difficili predominano criteri dettati da pressanti necessità (comprese quelle socio-familiari e politico-amministrative) che inducono a discriminare, il più rapidamente possibile, le parti "sane" dalle parti "malate", per orientare i vari tipi di intervento. Se ciò ha una sua validità nella maggior parte dei casi, può tuttavia mostrare limiti vistosi con le patologie gravi e comportare alcune insidie: quella di cedere alla tentazione di un velleitario attivismo terapeutico-riabilitativo o, per converso, alla rassegnazione e all'inerzia. Inizia così un percorso fra illusione e disillusione destinato a prolungarsi nel tempo in un rapporto a sua volta cronicizzato fra paziente e Istituzione.
Non di rado, il percorso di questi pazienti è costellato da una serie di espulsioni o di rifiuti anche da parte di istituzioni di carattere comunitario che attribuiscono loro una sorta di inadeguatezza. In altre parole, il paziente non è come lo si vorrebbe. Spesso la tendenza a scegliere pazienti giovani e con una breve storia psicopatologica alle spalle, non nasce dall'intenzione di prevenire la cronicizzazione, ma dal bisogno di evitare il fantasma della cronicità.
Storicamente le Comunità si sono occupate principalmente di pazienti non psicotici; le poche esperienze con patologie gravi hanno subito, nel corso degli anni, notevoli trasformazioni e alcune hanno cessato di esistere. Attualmente non sono molte le strutture comunitarie in possesso di una metodologia fondata su una seria impostazione teorico-clinica per questi casi. Una ricerca in tal senso, si imbatte nell'approssimazione che caratterizza la maggior parte delle sedicenti Comunità o nella rigidità di chi si ritiene depositario di verità assolute e di risposte terapeutiche omnicomprensive.

Ritengo che i nodi cruciali in un setting comunitario per pazienti psicotici gravi, siano sostanzialmente due: la capacità di costituire una "residenza emotiva" in grado di accettarne le peculiarità e la costante elaborazione del controtransfert istituzionale, che assume in questi casi caratteri del tutto particolari.
L'incontro fra lo psicotico e l'istituzione avviene spesso in uno scenario ove l'ombra della cronicità incombe su entrambe le parti: il quesito da porre è se un approccio comunitario possa offrire un percorso alternativo al velleitarismo e alla rassegnazione (G. Foresti, E. Pedriali, 1998).
Il quadro che ho tratteggiato mi induce alla conclusione che le Comunità oggi si trovano nella necessità di produrre uno sforzo di rinnovamento culturale che consenta una capacità di diversificare il loro approccio di fronte alle richieste che vengono dalla "politica" e alla particolare maniera con cui vengono formulate dalla cultura predominante.
A talune di queste richieste esse sono già in grado di andare incontro con successo in virtù di un bagaglio culturale e di esperienze che da tempo le mettono in condizioni di fornire risposte più adeguate di altri tipi di approccio ( mi riferisco ai disturbi lievi di personalità, dell'età adolescenziale, alle problematiche carcerarie e della tossicodipendenza).
Diversa è invece la posizione in cui esse vengono a trovarsi nell'impatto con le gravi patologie. Qui occorre un diverso approccio al problema, che tenga conto delle particolari esigenze di questi pazienti e sappia esprimere criteri di valutazione più consoni ad esse che non alla cultura dominante, all'economia di mercato e al sistema d'impresa. Questo intendo quando parlo di una politica della Comunità Terapeutica.

Mi rendo ben conto che la mancanza di criteri di valutazione espone il campo psichiatrico al rischio dell'arbitrarietà e dell'infondatezza di molte sue pratiche, ma ritengo anche che valutare e accreditare in psichiatria comportino l'obbligo di non perdere mai di vista la particolare qualità umana dei problemi della sua utenza.
Se in campo aziendale l'interesse dell'impresa e del cliente possono andare nella stessa direzione (l'azienda infatti ha tutto l'interesse a produrre ciò che soddisfa il cliente, che può scegliere liberamente ciò che più gli conviene), in campo psichiatrico ci troviamo molto spesso di fronte a criteri presuntivi. Valutiamo e accreditiamo ciò che noi presumiamo sia più conveniente per il paziente. Mantenere viva l'attenzione e la tensione etica su questa presunzione, credo sia un dovere di ogni terapeuta e ogni ricercatore.
Più di una volta in psichiatria gli addetti ai lavori si sono appiattiti su posizioni conformistiche rispetto a particolari avvenimenti politici, sociali ed economici: non sempre i loro pazienti ne hanno riportato vantaggio. Credo e spero che la Comunità Terapeutica possa attraversare questo momento non facile conservando, quando occorre, il gusto dell'anticonformismo.
Diversamente correrà il rischio di subire la pressione che le viene dal contesto e di soccombere di fronte ai trionfanti modelli medico-genetico-farmacologici.

BIBLIOGRAFIA

D. Casagrande: La Comunità Terapeutica, in "Questioni attuali in Psichiatria", a cura di V.Pastore, G. Bondi, M. Formichini, Edizioni del Cerro, Tirrenia - 1992;
G.Foresti, E. Pedriali: La Comunità Terapeutica per psicotici cronici, in "La Comunità Terapeutica. Mito e Realtà", a cura di A. Ferruta, G. Foresti, E. Pedriali, M. Vigorelli, Raffaello Cortina Editore, Milano - 1998;
B.Saraceno: Presentazione del "Manuale di accreditamento professionale per il Dipartimento di Salute Mentale", a cura di A. Erlicher e G. Rossi, Centro Scientifico Editore, Torino - 1999.

NOTE

(1) Vengono qui riportati alcuni passaggi del capitolo La Comunità Terapeutica per psicotici cronici del libro "La Comunità Terapeutica. Mito e Realtà" a cui si rimanda chi volesse approfondire l'argomento (vedi Bibliografia).