Dipartimento di Salute Mentale S.O.C. Psicologia Clinica e della Salute

2. La valutazione intermedia
Il disegno del progetto prevede una prima valutazione da attuarsi già al termine delle prime fasi di attuazione.
La prima valutazione ha quindi avuto luogo nell’autunno 2002, negli ultimi tempi di svolgimento della Fase 2, con significato di “valutazione intermedia” del Progetto (Bezzi, 2002): terminando la Fase 2 termina, infatti, il momento di ricerca/formazione e si entra nella fase di azione sul territorio, fase che potrà prevedere la stesura di protocolli di intesa fra i diversi Enti partecipanti e quindi l’implementazione di questi protocolli e delle strategie preventive che ne derivano.
Pensare ad un momento di valutazione a questo punto del progetto acquista quindi un significato sia in relazione al percorso svolto, sia in relazione alla strada che ancora si ha da percorrere; è stato, però di fondamentale importanza, dato il momento nodale a cui è giunto il Progetto, chiarire senso e finalità di questa operazione, perché potesse, con una sua logica, inserirsi come dato arricchente nel lavoro finora svolto.
Ci si è allora chiesti:
- qual è il significato della valutazione di un progetto di promozione della salute?
- quale il significato di una valutazione intermedia?
- quali metodologie e strumenti possono meglio rispondere ai fini che le risposte alle prime due domande individueranno?

3. La valutazione in promozione della salute: una questione di numeri?
Molti autori hanno sottolineato l’impossibilità di procedere alla valutazione di interventi di promozione della salute allo stesso modo con cui si valuterebbe la qualità di un programma terapeutico, diagnostico, riabilitativo o anche un intervento di educazione alla salute, evidenziando l’impossibilità, ad esempio, di usare un semplice modello valutativo basato su uno schema “input-output” per “tirare le somme” di ciò che è stato fatto (Pocetta, 2001; Green, 1977).
Applicare schemi precostituiti di valutazione agli interventi di promozione della salute può risultare fuorviante, se non decisamente inattuabile: il grado di complessità che caratterizza questo genere di progetti non lo permetterebbe (Maurizio, 1998). Cosa determina questo grado di complessità? Un primo fattore concorrente è individuabile nella pluralità di Enti e organizzazioni coinvolte che sovente si ritrova nei progetti, un secondo lo si rinviene nell’articolazione territoriale prevista che coinvolge ampie zone ed un alto numero di soggetti, un terzo nell’articolazione a più livelli dell’intervento (con diversi soggetti e diverse realtà contemporaneamente), un quarto, poi, nella compresenza di una pluralità di professionalità sociali e sanitarie, ciascuna portatrice di propri modelli di pensiero e di intervento.
La promozione della salute presuppone, quindi, modelli complessi di intervento, ma, resta, in ogni sua forma, fortemente caratterizzata da un approccio vicino alle politiche di salute pubblica (Pocetta, ibid.). La promozione della salute, come azione, non appartiene ad una singola categoria sociale (amministratori, operatori sanitari, ricercatori, ecc.) né ad uno specifico settore della società (di servizio, amministrativo, politico), ma coinvolge tutte le parti in una progettazione comune per la trasformazione degli ambienti fisici e sociali perché possano essere supportivi e generanti stili di vita salutari.
Così come la promozione della salute, anche l’approccio valutativo ad essa non può che essere un approccio condiviso, che si fonda su un principio di rapporto tra soggetti diversi.
“É il compito del valutatore che affronta la promozione della salute su base comunitaria è più aperto, in quanto cerca di comprendere i processi sociali avvenuti. Questo processo di indagine (É) cerca di ricostruire i fatti. In questo senso il valutatore può essere considerato un “narratore dei fatti”, consigliere e interprete, piuttosto che un manipolatore o una persona che controlla gli eventi É” (Baum, 1998).
In quest’ottica quale significato viene ad avere il momento della valutazione?
Alcuni autori, abbiamo visto, ne sottolineano il senso di lettura dello svolgimento del processo messo in moto dal progetto (valutatore come “narratore di fatti”) (Baum, ibid) (Evans et al., 1994), anche a partire dalle connessioni che il progetto stesso ha con la teoria di riferimento (Lemma e Renga, 1997; Mac Donald, 1996). Altri ne evidenziano una funzione di “raccolta” e messa in luce degli apporti dati all’intervento da tutte le diverse professionalità che vi hanno partecipato (Maurizio; ibid.).
Il senso più tradizionale, di valutazione dell’efficacia e della qualità tecnica dell’intervento (tipico del mondo sanitario), non viene messo in secondo piano, ma ne vengono rilevati anche i limiti: limiti, ad esempio, di applicazione del disegno sperimentale per valutare l’efficacia ad ampi contesti, che portano a considerare la necessità di affiancare metodi qualitativi di ricerca ai classici metodi quantitativi (Steckler et al., 1992).
Altri limiti, poi, sono evidenziati da alcuni autori che prendono in considerazione il problema della valutazione degli esiti evidenziando la ben nota difficoltà di misurare esiti di cambiamento della promozione della salute sul breve periodo (Lemma e Renga, ibid.); per far risaltare il raggiungimento o meno dei risultati attesi, infatti, si renderebbero necessari programmi di rilevazione epidemiologica sul lungo periodo, con scadenze molto lontane dal momento di messa in opera dell’intervento. La letteratura mostra come esiti intermedi siano in realtà più individuabili (modifica di atteggiamenti e comportamenti piuttosto che diminuzione di prevalenza e incidenza di determinati problemi sanitari). Ma i primi cambiamenti direttamente osservabili, in realtà, sono solitamente individuabili negli operatori e negli Enti coinvolti nei progetti; essi sono i primi beneficiari dell’intervento poiché in essi avvengono le prime modificazioni, di tipo organizzativo, ma anche personale (Maurizio, ibid.). Studi sperimentali che prevedano gruppi di controllo e sofisticati disegni di analisi randomizzata finirebbero, quindi, per risultare limitativi e scarsamente sensibili nei confronti di non trascurabili risultati come questo che vede coinvolti gli operatori (Australian Health Promotion Association, 2001), risultati che non sono irrilevanti in progetti di intervento che, per loro natura, prevedono attività su vari livelli, compartecipate e trasversali.
L’Australian Health Promotion Association (ibid.), perciò, promuove l’uso di strategie di valutazione qualitativa nel campo della promozione della salute in alcune situazioni:
· come completamento nell’analisi di cambiamenti istituzionali;
· quando il lavoro è rivolto a comprendere i processi che potrebbero favorire l’implementazione dei programmi;
· quando è finalizzato ad analizzare l’andamento del progetto dalla prospettiva dei partecipanti, degli “stakeholders” e degli operatori;
· nei casi in cui risulti importante conoscere le esperienze vissute da coloro che sono stati coinvolti nei programmi.
Si può osservare come alcune di queste indicazioni abbiano coinciso con le necessità valutative del nostro Progetto: esso era giunto ad un punto intermedio del suo percorso; in attesa di “passare all’azione”, terminata la fase di ricerca, non era indifferente raccogliere dalla voce di chi vi ha partecipato osservazioni valutative sul percorso fatto, rilevazioni riguardanti i vissuti, nonché elementi implicabili nella progettazione alla Fase 3 del Progetto. Sono, d’altronde, gli operatori che partecipano ai gruppi di ricerca ed i conduttori gli unici soggetti sui quali può aver significato effettuare una valutazione in questo punto dello stato di avanzamento dei lavori (Maurizio, ibid.).

4. La valutazione intermedia del Progetto
Questo momento valutativo, pensato come occasione per “fare il punto” al termine di una fase importante del percorso di promozione della salute (la ricerca/formazione), ha, quindi, avuto la finalità di raccogliere elementi valutativi sul percorso effettuato dal Progetto (in particolare nel corso della Fase 2) con il concomitante significato di raccolta dati per la progettazione alla Fase 3 e l’implementazione alla Fase 4.
Al fine di raggiungere questo scopo si sono individuati come
Obiettivi:
1- descrivere il percorso compiuto all’interno dei gruppi di ricerca previsti dalla Fase 2;
2- raccogliere osservazioni valutative riguardanti il percorso nei suoi elementi principali (processo, organizzazione, contenuti);
3- raccogliere i vissuti dei partecipanti in relazione ad aspettative, partecipazione e risultati.
Il target dell’azione valutativa sono quindi i conduttori dei 4 gruppi di ricerca previsti dalla Fase 2 del Progetto ed i partecipanti ai 4 suddetti gruppi di ricerca.
Per quanto riguarda gli strumenti e i metodi da usarsi, la scelta è caduta, su strumenti che permettessero un’analisi di tipo qualitativo, anche sulla base delle considerazioni sopra esposte. Sono quindi stati strumenti valutativi: il “focus group”, che permette di raccogliere dai soggetti la descrizione e l’esperienza vissuta del percorso fatto dal progetto focalizzando via via l’attenzione, nel corso di una discussione di gruppo, su determinati aspetti proposti dal conduttore. Questa tecnica è stata utilizzata nell’incontro con i conduttori dei gruppi, ma non è stato possibile metterla in atto con i partecipanti dei gruppi, data la difficoltà a stabilire con loro un tempo e un momento di incontro condivisibile. Si è scelto di sottoporre alcuni partecipanti ad una intervista semistrutturata indagante aree parallele a quelle indagate dal focus group con i conduttori, pur nella consapevolezza di introdurre, così facendo, differenze nella modalità di raccolta dati, differenze soprattutto legate ad una mancanza, nella seconda situazione, della possibilità del confronto e della condivisione (uno schema della struttura del “focus group” e dell’intervista semistrutturata è visibile alla tab. 1).
La scelta, poi, di svolgere un’analisi tematica del materiale così raccolto ha permesso di leggere i protocolli ottenuti evidenziando al loro interno delle categorie di contenuti; questa lettura ha facilitato l’individuazione dei nodi d’interesse presentati dai soggetti per ogni area d’indagine degli strumenti. Si è poi messo a confronto quanto emerso dall’incontro con i conduttori con quanto emerso dalle interviste con i partecipanti ai gruppi.
I risultati di queste analisi e le considerazioni che ne sono scaturite sono quindi state oggetto di una restituzione e discussione comune con i conduttori dei gruppi e di una comunicazione restituiva a tutti i partecipanti nel corso di una delle ultime conferenze scientifiche previste dal Progetto per l’anno 2002.

5. Analisi dei risultati
Lo studio dei risultati è stato effettuato evidenziando per ogni area d’indagine presa in considerazione dagli strumenti (aspettative, processo, organizzazione e risultati) le tematiche emerse e mettendo a confronto trasversalmente quelle individuate nei protocolli delle interviste con quelle individuate nel protocollo del “focus group” (vedi tab.2). Ciò ha permesso di ricostruire il percorso compiuto dai gruppi prendendo in considerazione le diverse chiavi di lettura e integrando apporti dell’una con apporti dell’altra parte.

Tab.1: Aree di indagine di Focus Group e interviste

Focus Group conduttori	Interviste partecipanti
ASPETTATIVE Integrazione Condivisione Conoscenza / interazione per integrazione Formazione Cultura comune Tempi / obiettivi Progettazione gruppi Formazione vs informazione	ASPETTATIVE Formazione Integrazione Integrazione / propositività Curiosità Operatività Confronto Pratica vs teoria Rete di progettazione Rete Tempi
PROCESSO E ORGANIZZAZIONE Tempi / obiettivi Integrazione Progettazione gruppi Defezioni Formazione Obiettivi Contenuti / defezioni Cultura comune Contenuti / conduzione Comunicazione interna	PROCESSO E ORGANIZZAZIONE Obiettivi Cultura comune Defezioni Conduzione Progettazione gruppi Integrazione / consapevolezza / propositività Formazione Tempi / obiettivi Progettazione gruppi / integrazione Conduzione / condivisione Propositività / attività Condivisione obiettivi / integrazione / defezione
CONTENUTI Cultura comune Formazione Progettazione gruppi / contenuti Integrazione / formazione /ricerca	CONTENUTI Ricaduta operativa formazione Formazione / riflessione Ricaduta operativa / continuità Confronto Consolidamento Cultura comune per progettazione Ricaduta operativa / ricaduta istituzionale
RISULTATI (OSSERVATI) Cultura comune Rete informale	RISULTATI (ATTESI) Rete Continuità della rete / confronto

6.3. I contenuti
Passo ora ad analizzare le tematiche emerse alle domande che riguardavano più da vicino il rapporto di conduttori e partecipanti con i contenuti teorici proposti dal Progetto: tutti i partecipanti ai gruppi li hanno giudicati apprezzabili, con forti spazi di ricaduta operativa sulle loro professionalità. Alcuni hanno dichiarato di ritenere importante un futuro lavoro per la diffusione di questi concetti tra le famiglie con le quali vengono in contatto. Altri, poi, affermano di averli anche semplicemente sentiti risuonare nella loro quotidiana esperienza di genitori.
Per alcuni si è trattato di una apprezzata occasione di riflessione e consolidamento di concetti e modalità operative già acquisiti; c’è stato il riconoscimento di una facilità di condivisione di questo modello teorico e c’è chi ne ha sottolineato la funzionalità al fine di una progettazione comune di strategie preventive.
Anche dal focus group dei conduttori sono emerse simili riflessioni sulla condivisibilità del modello teorico e sulla ricchezza rappresentata da ciò, ora che sembra essere condiviso realmente. Dalle riflessioni di un partecipante arriva però il monito espresso sottoforma di dubbio relativo alla trasferibilità di questa ricchezza dai singoli soggetti ai loro Servizi di appartenenza (ricaduta operativa / ricaduta istituzionale).

6.4. I risultati
E ora alcune considerazioni sui risultati relativi alla Fase 2. Dai testi di interviste e “focus group” si può osservare come sia conduttori, sia partecipanti individuino nella creazione di reti informali fra persone appartenenti a Servizi ed Enti diversi uno dei risultati finora espressi da questo Progetto; tutti sembrano considerare queste reti il frutto di un lavoro comune e le vedono sostenute dall’avvicinamento teorico ed operativo favorito dalle attività proposte dal Progetto.
Si può però rilevare, in ciò che è stato espresso, una maggiore proiezione verso le fasi future del percorso, dei partecipanti rispetto ai conduttori: essi sentono la necessità di continuare a vivificare questo capitale acquisito formalizzando e protraendo nel tempo i rapporti che si sono instaurati, sia con un significato formativo, sia con il significato (e suggerimento) di trasformare queste reti in veri e propri strumenti operativi all’interno di ipotizzabili strategie di prevenzione.
E’ poi necessario considerare che risultato ultimo e tangibile di questa fase del Progetto sono le bozze di linee guida sulla prevenzione universale e le bozze di percorso assistenziale per la prevenzione selettiva e indicata prodotte dai gruppi alla fine dell’anno 2002 e sottoposte al vaglio e giudizio del Comitato Organizzativo per diventare operativi e produrre, a loro volta, protocolli d’intesa fra gli Enti.

7. Conclusioni
L’analisi qualitativa intermedia delle attività del Progetto “Promozione della salute mentale e prevenzione dei disturbi psichici nell’adolescenza e nella prima età adulta” descrive un percorso compiuto fino ad oggi che, pur con le ovvie difficoltà forse anche dovute alla complessità e ricchezza del disegno, ha sicuramente raggiunto, nella visione di chi vi ha partecipato, due risultati:
- promuovere linguaggio e pensiero comune fra operatori che, in diversi ambiti e in diverse parti del territorio dell’ASL 19, sono a contatto con soggetti che stanno attraversando due momenti importanti per il processo di formazione del Sé e dell’identità personale (0-3 anni; 12-24 anni);
- promuovere la nascita di rapporti di rete fra i suddetti operatori.
La narrazione del cammino svolto fa emergere indicazioni utilizzabili anche nella progettazione delle successive fasi del percorso.
In particolare le fasi 3 e 4 vedranno entrare il Progetto in una dimensione strettamente correlata con azioni che vanno oltre le semplici strategie preventive per prevederne altre relative alla promozione della salute. Sarà una fase di lavoro a livello istituzionale, una fase che cercherà di modificare le politiche sanitarie relative alla salute mentale presenti sul territorio, coinvolgendo in queste modifiche, oltre ai Servizi dell’ASL, anche Enti ed Agenzie esterni al mondo sanitario (scuola, associazioni, servizi di comune e provincia, ecc..). Gli operatori provenienti da tutte queste realtà lanciano un invito tramite le osservazioni raccolte dalla valutazione: perché il cambiamento sia reale, perché la loro presenza nei rispettivi servizi e la ricchezza di cui sono portatori possano agire da catalizzatori di questo cambiamento, sentono la necessità di mantenere un collegamento con le reti che si sono create, di vivificarle e, in qualche modo, renderle operative.
In sede di restituzione, quindi, sono stati evidenziati questi tre elementi: i risultati rilevati della presenza di una cultura condivisibile tra operatori dei diversi Servizi, la nascita di collegamenti e rapporti fra questi operatori e, come suggerimento per il futuro avanzamento dei lavori, la valorizzazione e l’utilizzo di queste reti formali che sono andate formandosi al fine di facilitare l’acquisizione e la messa in opera, in ogni Ente e Servizio, delle indicazioni esecutive che scaturiranno nel corso del programma
Cogliere questo suggerimento trovando le modalità operative compatibili e sostenibili per attuarlo annettendolo alla progettazione, può essere una sfida per il futuro cammino del Progetto.

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