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INTRODUZIONE
Sono state svolte numerose ricerche che hanno dimostrato l'importanza del ruolo di eventi di vita stressanti nell'eziologia dei disturbi fisici e psicosomatici (1). Psicologi e psichiatri riconoscono attualmente come conseguenze di abuso gravi sindromi psichiatriche (disturbo di somatizzazione, depressione grave, disturbo post-traumatico da stress, disturbi dissociativi, disturbo di personalità borderline e disturbo di personalità multipla) (2, 3). Tuttavia, soltanto negli ultimi anni l'attenzione si è focalizzata sulle conseguenze psicosomatiche dell'abuso sessuale e fisico, vale a dire sulla loro associazione con certi disturbi funzionali e sul loro effetto sulla cura della salute (4, 5). In letteratura, l'attenzione e stata focalizzata sul dolore pelvico cronico (6-8), attacchi non epilettici conosciuti anche come "pseudo seizures" (9-11) mal di schiena cronico (12, 13), mal di testa (14-17) e dolore cronico generale (18). Di recente interesse è il numero crescente di studi scientifici controllati che dimostra che una storia di abuso sessuale e fisico sia associata con disturbi gastrointestinali (19). Questa associazione si riferisce unicamente a pazienti con disturbi gastrointestinali o fa parte di una associazione più generale tra storie di abuso e somatizzazione e il riportare una determinata sintomatologia? Se esiste una associazione, quali sono le possibili ragioni di essa? Infine, qual è il ruolo del clinico nel promuovere la rivelazione di questo tipo di esperienza e nel reagire ad essa? (20)
Questo crescente interesse per lo studio delle conseguenze dell'abuso sessuale e fisico nell'infanzia e nell'età adulta implica l'importanza e la necessità di utilizzare una metodologia efficace nella raccolta delle informazioni da parte dei ricercatori. Sebbene la ricerca sull'abuso del bambino sia divenuta metodologicamente più sofisticata nel corso degli anni, continuano ad emergere alcuni difetti che possono compromettere i risultati degli studi. Questi difetti possono essere spesso dovuti a una mancanza di innovazioni per le procedure e i disegni di ricerca e agli ostacoli incontrati durante la realizzazione dello studio (21).Non esiste, ad esempio, accordo sulla definizione di abuso sessuale, cosicchè studi diversi portano spesso, se confrontati, a risultati discordanti. Se la definizione di abuso sessuale adottata nei singoli progetti di ricerca è più o meno restrittiva, varia di conseguenza il campione di soggetti esaminati che risponde ai requisiti richiesti. In virtù di tali considerazioni la definizione di abuso sessuale riveste un ruolo determinante nella conduzione della ricerca in medicina generale e psicosomatica. Lo scopo di questo lavoro, pertanto, è quello di passare in rassegna le diverse definizioni di abuso sessuale adottate in letteratura con particolare riferimento a quella messa a punto da Sarah Romans ed usata in un importante studio epidemiologico.
DEFINIZIONI
Le definizioni esplicite di maltrattamento sono cruciali nel determinare se tipi differenti di maltrattamento hanno a loro volta cause differenti, correlate o conseguenze. Il maltrattamento è generalmente classificato in quattro tipi:
1) Abuso fisico;
2) Trascuratezza;
3) Abuso sessuale;
4) Abuso psicologico
Le definizioni utilizzate di maltrattamento devono essere più concrete e specifiche possibili allo scopo di selezionare campioni appropriati e facilitare i confronti durante gli studi. Nessuna definizione singola sembra essere adatta per ogni finalità di studio; le definizioni devono riflettere gli studi oggettivi e le ipotesi. Le definizioni conformi allo statuto legislativo sono le più rilevanti in relazione ai programmi. Tuttavia, in qualunque modo gli studiosi definiscano il maltrattamento, la definizione deve essere dichiarata e chiaramente specificata.
FORME MULTIPLE DI MALTRATTAMENTO
La classificazione delle forme multiple di maltrattamento rimane una questione difficile nella ricerca del maltrattamento del bambino. Sebbene i ricercatori preferiscano trattare con variabili che possano essere facilmente e accuratamente classificate, il maltrattamento raramente esiste nelle forme pure e desiderabili per la ricerca. Un bambino può far esperienza di più di una forma di maltrattamento durante l'abuso o può far esperienza di forme differenti di maltrattamento in tempi diversi. Se un bambino è fisicamente maltrattato in seguito a un abuso sessuale, dovrebbe essere classificato come abusato sia fisicamente che sessualmente o solo come abusato sessualmente? Se un bambino riporta una recente trascuratezza ma riferisce precedenti esperienze di abuso fisico, il tipo di maltrattamento dovrebbe essere classificato come trascuratezza da sola o come abuso fisico e trascuratezza insieme? Quando si rilevano forme multiple di maltrattamento, concomitanti o meno, come può un ricercatore determinare se i risultati ottenuti sono la conseguenza del più recente tipo di maltrattamento o degli effetti cumulativi di tutti i tipi?
Le definizioni di maltrattamento devono considerare i metodi per la classificazione delle forme multiple di maltrattamento.
DURATA DELL'ESPERIENZA DI MALTRATTAMENTO
Un altro aspetto importante per la definizione di maltrattamento riguarda la durata dell'esperienza di maltrattamento. Qualche bambino può vivere in un contesto abusante in modo continuativo, mentre altri possono far esperienza di un solo incidente di breve durata. I ricercatori devono saper distinguere tra una forma di maltrattamento ripetitivo nel tempo e incidenti isolati di maltrattamento e ciò richiede una conoscenza dettagliata della storia di abuso delle famiglie. Per l'asserimento delle conseguenze del maltrattamento nei bambini, i ricercatori devono decidere quando misurare i sintomi in relazione al momento in cui il maltrattamento ha avuto luogo. La scelta per gli intervalli di tempo per il follow-up deve centrare un equilibrio tra il tempo ottimale necessario per osservare gli effetti ipotizzati e le considerazioni pragmatiche riguardanti la selezione del campione, l'inclusione dei soggetti e, nel caso di studi longitudinali, la ritenzione di essi. Più lungo è il tempo che intercorre tra l'evento e la valutazione, più alta è la possibilità che le variabili che intervengono influenzino i risultati (21).
ABUSO SESSUALE INFANTILE
La frase "Abuso sessuale infantile" è usata frequentemente dal personale medico e dai legali con l'idea che questo termine abbia lo stesso significato per entrambi.
Una lista parziale dei termini usati per descrivere l'abuso sessuale infantile è: vittimizzazione sessuale, sfruttamento sessuale, aggressione sessuale, molestia del bambino, maltrattamento sessuale, e stupro del bambino (22). Atteberry-Bennett e Reppucci (22) asserirono che "Una rassegna della letteratura suggerisce che un totale accordo per la definizione di Child Sexual Abuse (CSA), anche nei casi in cui i rapporti sessuali si sono realizzati tra un adulto e un bambino, non esiste". Anche la salute mentale, i servizi sociali e legali differiscono nelle loro definizioni di Child Sexual Abuse (22).
Una delle definizioni che viene largamente accettata e considerata tra le migliori è quella di Schechter e Roberges (23); essi hanno definito il Child Sexual Abuse come "....il coinvolgimento di bambini o adolescenti, ancora dipendenti e immaturi sotto il profilo mentale, in un'attività sessuale che essi non comprendono completamente e verso la quale sono incapaci di dare un consenso informato, o che viola i tabù sociali dei ruoli della famiglia".
Tuttavia, la definizione esatta riguardante queste attività sessuali è aperta a molte variazioni nei diversi studi e questo può influire sull'osservazione di variazioni nelle prevalenze riportate.
Le aree aperte alle diverse interpretazioni sono:
1) Includere esperienze di non contatto e di contatto e stabilire da che cosa sono costituite;
2) Se l'incontro è da considerarsi abusante o no (generalmente questo si riferisce alla differenza di età tra il perpetratore e la vittima);
3) Se includere o no coetanei come perpetratori;
4) Stabilire il limite di età al di sopra del quale non si parla più di infanzia. Negli studi americani questo limite varia dai 14 ai 17 anni. Negli studi del Regno Unito il limite sembra essere 15 anni (inclusi), in linea con la legge sull'età del consenso (23).
Una definizione di abuso che si è rivelata particolarmente utile e appropriata allo scopo della ricerca è quella utilizzata da Sarah Romans in uno studio epidemiologico neozelandese. In esso furono definiti abusi infantili quelli subiti prima dei 16 anni.
Il Child Sexual Abuse fu ristretto a quegli atti in cui la donna si ricordava che le erano stati toccati i genitali o che era accaduto un atto più intrusivo. Le donne che riportavano episodi di abuso sessuale infantile senza contatto furono classificate nel gruppo delle non vittime di abuso. L'abuso fisico nell'infanzia, inoltre, fu definito come quel tipo di abuso caratterizzato da punizioni fisiche da parte di un genitore tanto gravi da procurare ferite superficiali durature e costanti. L'abuso sessuale in età adulta includeva sia un rapporto sessuale completo forzato sia del sesso orale e/o anale dopo che la vittima avesse compiuto il sedicesimo anno di età. L'abuso fisico in età adulta implicava l'essere stata fisicamente aggredita dopo l'età di 16 anni.
In Italia, è stata stabilita un'età (14 anni), al di sotto della quale esiste in ogni caso il reato sessuale, anche se il congiungimento carnale o altra condotta rilevante sotto questo profilo sono stati realizzati senza violenza o senza minaccia o sono stati addirittura accettati o provocati dal minore. Anche il grado di naturale subordinazione nei confronti "dell'ascendente o del tutore o di altra persona cui il minore degli anni 16 è affidato per ragioni di cura, educazione, istruzione, vigilanza o custodia" può rappresentare una condizione che implica un senso di completa e chiara (non generica e aspecifica) inferiorità e una conseguente incapacità di opporre una valida resistenza. Nel caso dell'infra18enne, poi, occorre accertare, caso per caso, il grado di maturità raggiunto e la conseguente capacità di intendere e di volere: in caso di sua assenza, il giovane tra i 14 e i 18 anni, viene considerato immaturo, incapace e paragonato all'infra14enne, con tutto quello che un tale giudizio comporta (presunzione di reato, anche se si tratta di fatto compiuto senza violenza, minaccia e inganno) (24).
L'abuso sessuale di bambini senza contatto comprende :commenti di natura sessuale; esibizionismo; voyeurismo (22); guardare video o film pornografici.
L'abuso sessuale di bambini con contatto comprende: baci con la bocca aperta; maneggiare o accarezzare; sesso orale; frottage; pornografia (il bambino partecipa nel fare video sessualmente espliciti o fotografie); rapporti sessuali completi; sottomissione; sesso anale; bestialità (atti sessuali con animali) (22).
Le caratteristiche delle situazioni sessualmente abusanti comprendono: mancanza di consenso, ambivalenza, sfruttamento, segretezza, violenza, intento (22).
Il Centro Nazionale Statunitense per l'Abuso e Negligenza dei bambini definisce l'abuso sessuale come un atto perpetrato su un bambino da una persona significativamente più anziana con l'intento di stimolare la sessualità del bambino e di soddisfare gli impulsi sessuali dell'aggressore (25).
Finkelhor (26) e Kempe (27) sottolineano la limitata capacità del bambino di capire le potenziali ramificazioni delle attività sessuali. Kempe descrive l'abuso sessuale come "il coinvolgimento di bambini e adolescenti ancora dipendenti e immaturi per quanto riguarda lo sviluppo mentale in attività sessuali che essi non comprendono completamente, verso le quali essi sono incapaci di esprimere un loro consenso, o che violano i tabù sociali dei ruoli familiari" (27). Questa definizione viene spesso estesa all'uso di minori per film e fotografie pornografiche (28, 29). Brant & Tisza (30) asseriscono che anche la visione di materiale pornografico di bambini costituisce un'esposizione a inappropriati stimoli sessuali.
Quattro maggiori componenti emergono ripetutamente nelle numerose definizioni di abuso sessuale:
a) La natura e lo scopo dell'attività sessuale;
b) L'età del perpetratore in relazione a quella del bambino e la sua relazione con quest'ultimo, ad esempio parente, conoscente o estraneo;
c) Il livello di comprensione del bambino dell'attività;
d) Il tipo di coercizione usata, compresa la presenza o assenza di violenza fisica.
Queste variabili sono molto importanti non solo per la definizione dei concetti scientifici e legali di abuso sessuale, ma anche per comprenderne le conseguenze a lungo termine. Per esempio, il tipo di abuso commesso (coito, accarezzamento o esposizione), può costituire un predittore significativo di stress successivi, come pure l'età in cui il bambino è stato coinvolto nell'intimità sessuale. Similmente, un atto sessualmente abusante accompagnato dall'uso di violenza fisica, e non da gentile persuasione, può accrescere il senso di impotenza della vittima. Queste quattro componenti rappresentano la base per molte delle domande essenziali che un medico dovrebbe considerare in un'indagine riguardante una storia di abuso (31).
The Irish Criminal Law Amendment Act (32) asserisce che è considerato un crimine avere rapporti carnali con una ragazza al di sotto dei 15 anni (o minacciare tali rapporti) anche quando la ragazza manifesta libero consenso.
Si definisce bambino chi è al di sotto dei 15 anni e persona giovane chi ha tra i 15 e i 17 anni (32).
Il Consiglio d'Europa, nel gennaio del 1990, ha fornito una interessante definizione di abuso all'infanzia che comprende "gli atti e le carenze che turbano gravemente il bambino, attentano alla sua integrità corporea, al suo sviluppo fisico, intellettivo e morale, le cui manifestazioni sono la trascuratezza e/o le lesioni di ordine fisico e/o psichico e/o sessuale da parte di un familiare o di altri che hanno cura del bambino".
Certamente il cammino per giungere a questa ampia definizione è stato lungo e difficile, se consideriamo che risale al 1868 la prima pubblicazione dedicata a questo tema: si tratta del lavoro di Ambroise Tardieu (33), un medico legale parigino che descrisse i casi di 32 bambini morti per percosse o ustioni.
Dovranno trascorrere 60 anni perché in Europa la questione del maltrattamento dei minori venga riproposta in un consesso scientifico. Anche in quell'occasione furono due medici legali a trattare il tema: Parisot e Crusade presentarono ad un congresso di Medicina Legale una comunicazione dal titolo Les services envers les enfants, pubblicata nel 1929.
In questo richiamo storico merita ricordare come negli Stati Uniti la questione conobbe un momento di grande clamore nel 1874 quando a New York un'infermiera, Etta Wheeler, riuscì a salvare una bambina, sua vicina di casa, che veniva continuamente picchiata, violentata e tenuta incatenata al letto, facendo intervenire la Società per la Protezione degli Animali, visto che nulla poteva fare direttamente contro i genitori, ai quali le leggi americane assegnavano un diritto pressochè assoluto sui figli. Si arrivò successivamente alla costituzione di un'associazione in difesa dei ragazzi, che organizzò anche centri di accoglienza nei quali trovarono rifugio sia i bambini difficili sia quelli trascurati e vittime di abuso (33). E proprio dagli Stati Uniti verranno successivamente i contributi più significativi per la definizione clinica del fenomeno del maltrattamento dei bambini (33). Si arriva così nel 1962, alla definizione clinica da parte di Kempe e Silverman della "Sindrome del bambino maltrattato"("The Battered Child Syndrome").
SINDROME DEL BAMBINO MALTRATTATO
Un medico americano, V.J.Fontana (33), propose nel 1964 di ampliare questo concetto utilizzando il termine di "Maltreatment Syndrome in Children" ("Sindrome da maltrattamento nei bambini"), definita come "una condizione caratterizzata da lesioni fisiche associate a malnutrizione in una situazione caratterizzata da negligenza, da mancanza di cure e di affetti, deliberatamente voluta dai genitori, da educatori e da parenti. Il maltrattamento rappresenta un atteggiamento permanente, non un episodio a sé stante. Inizia con una sostanziale carenza di affetto, di cure e di attenzioni per il bambino e per i suoi bisogni e si accentua in tal senso fino a raggiungere le percosse e le lesioni fisiche". Negli anni successivi, la crescente attenzione sociale data al fenomeno e gli studi compiuti hanno consentito di ampliare ulteriormente il concetto, giungendo alla definizione di "child abuse", che comprende ogni forma di violenza e di maltrattamento rivolto ai minori.
L'abuso sessuale rientra nel più generale quadro di "abuso all'infanzia" ed è dunque concettualmente compreso nell'ambito più generale del maltrattamento e della carenza di cure.
Con il termine di "abuso sessuale nell'infanzia" si fa riferimento al coinvolgimento in pratiche e attività sessuali di soggetti minori, non ritenuti in grado quindi, per ragioni di immaturità psicoaffettiva e per condizioni di dipendenza dagli adulti, di poter compiere scelte consapevoli o di avere adeguata consapevolezza del significato e del valore delle pratiche e attività sessuali in cui vengono coinvolti.
Per quanto attiene alla tipologia dell'abuso sessuale, si è soliti distinguere in "abuso intrafamiliare" ed "extrafamiliare". Va ricordato in proposito come, nell'assoluta maggioranza dei casi riguardanti i minori, ci si trovi di fronte ad abusi intrafamiliari.
Montecchi distingue l'abuso intrafamiliare in tre sottogruppi:
a) abusi sessuali manifesti;
b) abusi sessuali mascherati;
c) pseudo-abusi.
Negli abusi sessuali manifesti vengono compresi non solo gli abusi di valenza incestuosa consumati da figure maschili con le figlie femmine, ma anche quelli, se pur più rari, tra madri e figli maschi, fra padri e figli maschi, tra fratelli e sorelle attivati dalla complicità dei genitori.
Per abusi sessuali mascherati si intendono "pratiche genitali inconsuete, quali frequenti lavaggi dei genitali, ispezioni ripetute, applicazioni di creme o preparati medicinali, adozione di interventi medici per apparenti problemi urinari e genitali".
Con il termine di pseudo-abusi si intendono gli abusi dichiarati, ma che non sono stati in realtà consumati. Questo solitamente avviene per tre motivi:
- una convinzione errata, e talvolta delirante, della figlia (o più raramente del figlio) di essere stata/o abusata/o;
- un'accusa consapevolmente falsata lanciata allo scopo di screditare, aggredire e perseguire penalmente una persona; solitamente ciò avviene contro il padre da parte di madri o nonni quando sono in corso separazioni coniugali;
- dichiarazioni false della ragazza (o del ragazzo) allo scopo di sconvolgere una situazione familiare divenuta intollerabile; solitamente ciò avviene in situazioni familiari confuse, confusive e fortemente sessualizzate (33).
Il "Child Sexual Abuse" viene definito come "ogni contatto o interazione tra un bambino e un'altra persona, nella quale il bambino è sessualmente sfruttato per la gratificazione o il profitto del perpetratore" (34, 35). Gli offensori possono essere adulti o giovani e il contatto può includere accarezzamento, esibizionismo, pornografia e penetrazione vaginale, orale e anale. I bambini sessualmente abusati sono meglio gestiti da un'equipe di specialisti in ambito legale, sociale e di cura della salute (36).
Il "Child Sexual Abuse" si verifica quando un bambino è usato per la gratificazione sessuale di un adulto (National Committee for the Prevention of Child Abuse) (22).
L'incesto è l'imposizione di atti sessuali inappropriati o atti con significati sessuali, o qualsiasi uso di un bambino minorenne per soddisfare i bisogni sessuali o sessuali/emotivi di una o più persone che esercitano autorità attraverso il legame emotivo in atto con quel bambino. Se i bambini sono sessualmente abusati dagli adulti che se ne prendono cura e a cui sono emotivamente legati, allora si tratta di incesto (22). Quindi, l'incesto può includere ogni persona con la quale il bambino ha stabilito una relazione emotiva. Questa è la più ampia definizione di incesto che è stata data nel passato.
Per sfruttamento sessuale si intende un atto che generalmente coinvolge un elemento commerciale: i bambini che vendono se stessi o che vengono "venduti" come prostitute e modelle (National Legal Resource Center for Child Advocacy and Protection) (22).
In letteratura, inoltre, assistiamo ad un uso conflittuale di concetti chiave quali "incesto e molestia" (37).
Alcuni ricercatori limitano l'uso del termine "incesto" ai casi che implicano il coito con un parente legale. "Molestia" si riferisce ad attività sessuali non coitali come esibirsi e accarezzare, se commesse da familiari, conoscenti o estranei (38-40). Più recentemente alcuni ricercatori hanno iniziato a considerare l'incesto come caratterizzato sia dalle attività coitali sia da quelle non coitali con un membro della famiglia (41-43). Questa mancanza di uniformità si estende anche alle interpretazioni legali. Per esempio, l'incesto è considerato sia come abuso sessuale commesso da un parente consanguineo sia come abuso commesso da qualsiasi parente legale (44, 45). Le variazioni riscontrate circa la natura degli atti considerati abusanti e le definizioni di perpetratore hanno reso difficile comparare le statistiche e le conclusioni sviluppate negli studi sull'abuso sessuale (31, 46).
L'ABUSATORE: DEFINIZIONI
Alla varietà di termini che connotano il child sexual abuse, corrisponde una analoga varietà di definizioni usate per indicare gli individui che abusano sessualmente dei bambini. Le denominazioni comprendono: abusatore, molestatore, perpetratore, stupratore, aggressore di bambini, abusatore intrafamiliare, abusatore extrafamiliare e pedofilo. I termini molestatore, abusatore, perpetratore, stupratore e aggressore del bambino possono essere applicati sia a membri sia a non membri della famiglia. Il termine di abusatore extrafamiliare viene usato per sottolineare che l'abuso è eseguito da persone al di fuori del sistema familiare. Questi offensori possono essere vicini di casa, amici di famiglia, baby-sitter, insegnanti, specialisti della salute mentale, pediatri o leaders degli Scout (22). Un abusatore intrafamiliare è colui che commette child sexual abuse all'interno del sistema familiare. L'abuso intrafamiliare è un altro nome usato in luogo di incesto. Gli abusatori intrafamiliari possono essere padri, patrigni, nonni, zii, madri, nonne, zie, fratelli o cugini.
Il child sexual abuse si riferisce alla violenza sessuale, al potere, al controllo e al dominio. Esso riguarda anche lo stupro: stupro del corpo, dell'anima e dello spirito del bambino (22).
RIASSUNTO
E' stata largamente dimostrata in letteratura l'importanza del ruolo dell'abuso sessuale nell'eziologia dei disturbi funzionali (disturbi gastrointestinali, dolore pelvico...) e psichici (Disturbo Post Traumatico Da Stress, Disturbo di Personalità Borderline..). Questo crescente interesse per lo studio delle conseguenze dell'abuso sessuale e fisico nell'infanzia e nell'età adulta implica l'importanza e la necessità di utilizzare una metodologia efficace nella raccolta delle informazioni da parte dei ricercatori.
Nella ricerca sull'abuso, infatti, continuano ad emergere alcuni difetti che possono compromettere i risultati degli studi. Non esiste, ad esempio, accordo sulla definizione di abuso sessuale, cosicchè studi diversi portano spesso, se confrontati, a risultati discordanti. In questo studio vengono passate in rassegna le differenti definizioni di abuso sessuale adottate in letteratura con particolare riferimento a quella messa a punto da Sarah Romans in un importante studio epidemiologico neozelandese.
SUMMARY
The role of sexual abuse in the etiology of functional disorders (gastrointestinal disorders, pelvic pain...) and psychiatric disorders (Post Traumatic Stress Disorders, Borderline Personality Disorders..).has been extensively explored in the literature. The study of the consequences of child sexual and physical abuse imply the use of a reliable metodology in gathering information during the research. However, research on child abuse entails many difficulties which can affect the results of the studies. It does not exist, for example, agreement on the definition of sexual abuse, and this makes comparisons among different studies difficult.
This paper deals with different definitions of sexual abuse adopted in literature with particular emphasis on that used by Sarah Romans in an epidemiological survey in New
Zealand.
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