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INTRODUZIONE
Divergenti stime di prevalenza per l'abuso sessuale infantile, riportate nell'ultima decade, sottolineano la difficoltà nel cercare di ottenere informazioni riguardo a ciò che essenzialmente è considerato un atto privato. Sono necessarie delle rappresentazioni affidabili, basate su definizioni concordi per dare oggettività ad un argomento di implicazione emotiva e per pianificare un uso ottimale delle risorse (1).
Nel momento in cui si verifica, l'abuso sessuale infantile ha un'alta probabilità di essere mantenuto segreto. Il bambino può essere soggetto a minacce e intimidazioni da parte dell'abusatore ed essere incapace di farsi valere nei confronti di quest'ultimo. L'abusatore può far uso di ricatti morali che alimentano un senso di terrore, colpa e vergogna nella vittima. Può così emergere nel bambino una paura genuina e giustificata delle conseguenze di un'eventuale rivelazione dell'accaduto, come la disgregazione della propria famiglia o l'incarcerazione del padre. Inoltre, anche se il bambino prova a rivelare l'accaduto a qualcuno, può non essere creduto. Anche ad uno stadio successivo, il child sexual abuse continua così ad essere tenuto nascosto e la vergogna, la paura e il senso di colpa persistono. Fattori che possono contribuire all'inibizione della vittima sono una bassa autostima, una mancanza di sicurezza in se stesso, un blocco nell'espressione dei propri sentimenti e, in casi estremi, ci può essere un'amnesia degli avvenimenti più recenti. Può continuare a persistere il terrore di danneggiare la propria famiglia rivelando l'abuso subito oppure una relazione di paura e abuso tra la vittima e l'offensore. E' evidente che i pazienti possono intraprendere lunghe sedute di psicoterapia senza mai rivelare di essere stati abusati (2). Sembra che le vittime di sesso maschile abbiano una difficoltà ancora maggiore nel rivelare l'accaduto.
Da tutto ciò emerge la necessità di utilizzare un metodo di raccolta dei dati corretto e attento ad esaminare un'area così sensibile e delicata. I metodi includono interviste, scale per la valutazione dei sintomi e questionari.
Come facciamo a sapere se le dichiarazioni dei soggetti presi in esame sono attendibili o sono frutto della loro fantasia?
La difficoltà è accresciuta dal fatto che alcuni soggetti che descrivono il child sexual abuse soffrono di disturbi di personalità, sono suggestionabili o addirittura isterici.
Anche in caso di certezza che il child sexual abuse si sia verificato, come facciamo a stabilirne il livello di significatività? Se un soggetto manifesta dei problemi intorno ai 20-30 anni di età, chi può asserire che la causa sia stata il child sexual abuse?
E' tuttora oggetto di discussione il fatto che il contesto in cui l'abuso sessuale infantile si è verificato possa includere un ampio numero di fattori avversi ad un buon sviluppo della salute psicologica del soggetto (2).
LA SCELTA DEL CAMPIONE
I campioni utilizzati nello studio degli effetti a lungo termine del Child Sexual Abuse possono essere raggruppati in tre categorie:
1) campioni randomizzati
2) campioni di volontari
3) campioni clinici
Lo studio migliore risulta essere, comunque, quello condotto su un campione randomizzato dalla popolazione generale, poiché è basato su una selezione più rappresentativa delle vittime di abuso sessuale. Come esempi rappresentativi si possono scegliere gruppi di studenti, membri di una organizzazione, impiegati di una compagnia o di un'agenzia, membri appartenenti a un progetto per la salute della comunità...
Il tipo di campione più comune per gli studi del risultato di un trattamento è un gruppo clinico, poiché esso è costituito proprio dal gruppo di persone (vittime di abuso sessuale in cerca di aiuto) per il quale il trattamento è stato prescritto. Tuttavia, tali campioni non sono così validi per lo studio degli effetti generali dell'abuso sessuale, poiché tendono ad una sovra-inclusione di persone con disturbi gravi. Altri tipi di campioni clinici sono stati selezionati dalla popolazione dei carcerati, dei pazienti psichiatrici ricoverati e non, delle persone che seguivano un programma di trattamento contro la droga e l'alcool e degli abusatori di bambini. Emerge la necessità di sviluppare delle strategie per trovare campioni non identificati di membri di gruppi devianti e stigmatizzati non in cerca di aiuto.
Negli studi degli effetti a breve e a lungo termine, i gruppi di controllo rivestono un'importanza cruciale. Nel caso dello studio di abuso sessuale infantile su campioni selezionati all'interno della comunità, il gruppo di controllo è automaticamente rappresentato da coloro che non hanno ricevuto nessuna forma di abuso. Nei campioni clinici, tuttavia, il gruppo di controllo può presentare qualche problema. Spesso, infatti, esso può essere scelto all'interno della popolazione clinica, ad esempio pazienti non ricoverati o carcerati non vittime di abuso sessuale. Il problema può consistere nella probabilità che i membri del gruppo di controllo siano stati essi stessi traumatizzati in qualche altro modo, anche se non sessualmente abusati. Se questo altro trauma condivide delle dinamiche con l'abuso sessuale (per esempio l'essere stati abusati emotivamente da bambini può condurre allo sviluppo di un senso di tradimento nei confronti degli adulti), allora non risulteranno sottolineati nello studio gli effetti completi dell'esperienza di abuso sessuale. Una buona tecnica per superare questo ostacolo consiste nel cercare di comparare le vittime del gruppo clinico con persone selezionate da un gruppo non clinico con background simile, contrapposte in base a variabili importanti come classe sociale, struttura familiare e caratteristiche genitoriali.
Nello scegliere dei campioni per condurre studi sull'impatto dell'abuso sessuale, poca attenzione è stata prestata alle variabili sesso e razza. In alcune ricerche, soprattutto su bambini, maschi e femmine sono stati considerati insieme, in parte a causa dello scarso numero di maschi in molti campioni. Tuttavia, un lavoro clinico condotto da Rogers & Terry (3) suggerisce che i maschi reagiscono all'abuso in modo differente dalle femmine e la scelta di campioni senza discriminazione del sesso può creare confusione nei tentativi di analizzare gli effetti. E' chiaro che i maschi hanno bisogno di essere studiati separatamente. E' presente, tuttavia, anche il rischio opposto, vale a dire che i maschi vengano completamente esclusi dallo studio. C'è stato solo uno studio sugli effetti a lungo termine nei maschi (3). Questo suggerisce la necessità di ampliare le ricerche sulla popolazione maschile.
Altrettanto trascurato è lo studio relativo a possibili differenze razziali nella natura dell'abuso sessuale e dei suoi possibili effetti. Wyatt e Pierce (3) hanno paragonato campioni di popolazione nera e bianca, riscontrando differenze modeste e non straordinarie. Tuttavia, sebbene i ricercatori debbano essere consapevoli delle differenze razziali dei campioni che scelgono per i loro studi e debbano cercare di includere campioni misti, non risulta necessario fare studi distinti su campioni di popolazione bianca o nera.
Le indagini tuttavia richiedono un notevole addestramento degli intervistatori e una considerazione molto attenta della delicatezza delle domande poste durante l'intervista, della loro collocazione e formulazione.
Per migliorare i progetti di ricerca i ricercatori dovrebbero considerare le seguenti alternative:
Stabilire i fattori pre-abuso: una valutazione scientifica dell'effetto dell'abuso sessuale richiede la conoscenza della storia anteriore all'abuso sessuale dei soggetti esaminati. Un bambino poteva essere stato deprivato da un punto di vista emotivo prima che l'abuso si verificasse, e ciò può costituire il fattore scatenante per un comportamento depressivo e distruttivo successivo. Rutter (3) mette in evidenza che il temperamento gioca un ruolo molto importante nelle reazioni dei bambini agli eventi stressanti. Una strada da seguire potrebbe essere quella di raccogliere informazioni sui bambini prima del periodo del più alto rischio di abuso, per esempio, testando un ampio gruppo di bambini ad un primo stadio e di nuovo a distanza di anni per verificare chi di loro è stato abusato. Un approccio ovvio consiste nello studiare dei bambini sui quali è già stata raccolta una certa quantità di informazioni, come ad esempio bambini che partecipano ad altri studi sullo sviluppo del bambino. Comunque, i ricercatori devono conoscere le informazioni relative ai bambini ricavabili dalla scuola, dai medici di famiglia e da organizzazioni per il mantenimento della salute del soggetto.
Raccogliere retrospettivamente i fattori pre-abuso: anche se i fattori pre-abuso non sono conosciuti, studi relativi alla loro valutazione possono facilitare la raccolta di dati retrospettivi relativi alla situazione del bambino prima dell'abuso. Una relazione povera con la madre per esempio, oppure una relazione con un adulto di salute mentale patologica sono associate a un alto rischio di abuso (3). Altre possibili variabili antecedenti includono povertà, disorganizzazione familiare, abuso emotivo e isolamento sociale. I ricercatori possono cercare di stabilire retrospettivamente l'esistenza di queste condizioni e includerle nell'analisi multivariata con i dati relativi all'abuso e agli esiti. Peters (3) riscontrò che la relazione tra abuso e depressione si attenuava, senza scomparire, nel momento in cui si verificava un controllo per un'eventuale relazione povera con la madre. Tuttavia è possibile che tali testimonianze retrospettive, come il supporto genitoriale o la relazione con la madre, non siano del tutto valide e affidabili. E' possibile che, se i bambini divengono vittime di abuso, ciò influenzi retrospettivamente le loro relazioni con i genitori o altre condizioni di background. E' auspicabile ogni tentativo al fine di migliorare la validità di tali misure retrospettive, per esempio cercando conferme da parte dei fratelli, o basandosi sui comportamenti concreti del bambino.
Raccogliere informazioni più complete riguardo agli eventi che seguono l'abuso: gli eventi successivi all'abuso sono tanto importanti quanto quelli che lo precedono. Sebbene molti studi considerino per quanto tempo l'abuso si è protratto, chi è stato l'abusatore e se si è verificato un rapporto sessuale completo o no, pochi si sono occupati di verificare se l'abuso è stato riferito o meno a qualcuno, subito dopo o dopo qualche tempo; che tipo di reazione ha suscitato la rivelazione; se il bambino è stato incolpato o meno; se il bambino è stato creduto o no; se amici, la famiglia o la comunità si sono accorti o meno dell'abuso; e così via. Bisogna considerare che molti degli effetti dell'abuso sessuale possono essere rilevati dagli stessi eventi che seguono l'abuso. Alcuni eventi successivi, come il supporto familiare, mitigano gli effetti dell'abuso. Sarà richiesta un'analisi multivariata per suddividere gli effetti delle variabili dell'abuso e del post-abuso.
Utilizzare disegni longitudinali: nelle ricerche sull'abuso sessuale sono utilizzati i disegni longitudinali testando i bambini, generalmente, poco dopo la dichiarazione dell'abuso e di nuovo un anno dopo. Questi disegni longitudinali permettono di verificare alcune questioni, altrimenti di difficile risoluzione, come per esempio se alcuni effetti dell'abuso sessuale si manifestano o meno in un periodo successivo. Tuttavia, alcuni effetti possono emergere molto in ritardo, quando il bambino raggiunge uno stadio di sviluppo in cui alcune di queste difficoltà, per esempio relative alla sessualità, vengono messe in luce. Ricerche recenti relative al divorzio (3) hanno riscontrato effetti che sono rimasti latenti per ben 15 anni. Da qui, ovviamente, emerge la necessità che gli studi longitudinali vengano utilizzati con un follow-up superiore ad un anno. Gli studi longitudinali sono eccellenti anche per la valutazione dell'effetto di eventi specifici post-abuso come, ad esempio, la psicoterapia e garantiscono, misurando gli effetti in due momenti successivi, una maggiore affidabilità per quanto riguarda le valutazioni della patologia.
Compiere analisi multivariate: data la complessità del problema relativo all'abuso sessuale, tutti gli studi sugli effetti dell'abuso sessuale dovrebbero essere orientati verso le analisi multivariate. I ricercatori devono essere capaci di considerare il contributo dell'abuso sessuale in un'analisi che controlla variabili demografiche, di classe sociale e della famiglia. L'uso di un'analisi multivariata significa anche che gli studi devono essere condotti su campioni abbastanza ampi. Una regola spesso citata è quella di avere 10 casi per ogni variabile da includere nell'analisi. Studi basati su 20 casi di abuso e 20 casi controllo sono poco adeguati. I ricercatori devono considerare almeno 100 casi di abuso.
Utilizzare uno schema concettuale di riferimento: la componente più importante di un buon progetto di ricerca è una struttura concettuale che guidi il progetto. Essa fornisce coerenza al lavoro, una base per interpretare i risultati e risponde a molte domande. Per esempio, una struttura concettuale riguardante l'impatto dello sviluppo dell'abuso sessuale dovrebbe fornire suggerimenti riguardo agli intervalli appropriati per il follow-up. Una struttura concettuale riguardante l'influenza dell'abuso sessuale nello sviluppo darà suggerimenti relativi alle variabili appropriate da scegliere, e al modo in cui disporle nell'analisi multivariata (3).
VARIABILITA' NELLA STIMA DELLA PREVALENZA
Un numero di indagini svolte all'interno di campioni specializzati, come pazienti psichiatrici, hanno avuto applicazione limitata a causa dell'assenza di modelli accettati nella popolazioni dalla quale il campione era prelevato (1). Il bisogno di una identificazione accurata delle vittime di child sexual abuse è di notevole importanza anche per la ricerca che studia l'abuso sessuale infantile come una variabile dipendente (ad esempio negli studi dei fattori di rischio) o come un potenziale contributo allo sviluppo di problemi successivi. La tendenza a sminuire o esagerare la testimonianza di child sexual abuse in queste circostanze potrebbe influenzare sensibilmente i risultati.
I risultati ottenuti da casi venuti all'attenzione di centri medici, del benessere o centri giuridici, non forniscono una stima accurata della prevalenza. Studi fatti sulla comunità rivelano che la maggioranza dei casi non sono mai stati riferiti alle autorità (1).
Campioni di donne randomizzati, selezionati all'interno della comunità, suggeriscono che le stime di prevalenza variano dal 6.8% al 62% (1).
Alcune eccellenti rassegne hanno esaminato le differenze metodologiche che hanno contribuito a tali sorprendenti discrepanze (1). Wyatt e Peters (1) hanno fatto una distinzione utile tra le questioni riguardanti la definizione degli atti che sono considerati child sexual abuse e quelle inerenti al modo in cui questa informazione è raccolta. Gli aspetti dell'esperienza di abuso che sono stati considerati nella definizione di child sexual abuse includono: la natura dell'atto (per esempio, se esso coinvolge o meno un contatto fisico), l'età della vittima, la differenza di età tra la vittima e il perpetratore e il comportamento della vittima nei confronti dell'abuso in quel momento. Tutto ciò può essere esaminato all'interno dello stesso studio se è stata raccolta una ricca varietà di informazioni.
Russel (1) citò le percentuali ottenute nella sua indagine per quanto riguarda l'abuso con contatto preso singolarmente e una più ampia categoria di abuso che includesse anche esperienze di non-contatto. Wyatt (1) eseguì un procedimento simile sui suoi dati ed esaminò anche le conseguenze dell'utilizzo di differenti limiti di età per le vittime e di diversi intervalli di età tra le vittime e gli abusatori.
FORMULAZIONE E TIPOLOGIA DELLE DOMANDE PER LA RACCOLTA DEI DATI: INTERVISTE O QUESTIONARI?
Inferenze riguardo ad altri problemi metodologici sono state fatte attraverso il confronto tra studi incrociati poiché non vi erano studi singoli che avessero comparato i risultati di più forme di raccolta delle informazioni.
Peters, Wyatt e Finkelhor (1) hanno stabilito che il numero e il tipo di domande fatte circa il child sexual abuse influenzano i risultati. Psicologi cognitivi hanno dimostrato l'importanza delle domande di "apertura" per contribuire al richiamo della memoria a lungo termine.
Russel e Wyatt (1) hanno utilizzato questa tecnica ponendo domande dettagliate e descrittive riguardo ad atti specifici e perpetratori. Queste sono state definite "domande invertite ad imbuto". Per contro, altri ricercatori hanno posto una o due domande di monitoraggio generale e ulteriori domande solo in caso di precedente risposta affermativa. Alcuni hanno presentato l'argomento con una definizione di child sexual abuse e hanno chiesto se qualcuno avesse avuto esperienze che soddisfacessero tale definizione, mentre altri hanno domandato ai soggetti se fossero stati vittime di abuso sessuale, senza specificare cosa potesse costituire abuso (1). Il metodo descrittivo ha rilevato percentuali di prevalenza più alte rispetto al metodo basato su una domanda di monitoraggio generale. Non è stato fatto nessun confronto su raffigurazioni ottenute attraverso questi due metodi in uno studio singolo di child sexual abuse, ma Koss (1) ha discusso le differenze in risposta a domande soggettive e descrittive nel suo studio sull'aggressione sessuale degli adulti tra gli studenti. Ha trovato che il 43% delle donne che avevano risposto in modo affermativo alle domande riguardo le aggressioni e che avevano soddisfatto il criterio legale per stupro aveva risposto "NO" alla domanda "Siete mai state stuprate?"
Si è sottolineata anche la possibilità che la presentazione dell'indagine influenzi la testimonianza di abuso. Interviste face-to-face hanno accertato in genere più alte percentuali di prevalenza rispetto ai questionari auto-sommministrati. Questo risultato sembra dovuto alla possibilità che in un'intervista il soggetto esaminato sviluppi un rapporto con l'intervistatore. Tuttavia, alcuni studi prospettano l'ipotesi che questa variazione nella percentuale di prevalenza dipenda dal numero delle domande sottoposte, nei diversi lavori, ai soggetti esaminati (1). Le percentuali più basse ottenute dai questionari auto-somministrati sono causate dal fatto che in essi è utilizzata una singola domanda di monitoraggio sul child sexual abuse. Indagini fatte attraverso interviste che si servivano di una singola domanda iniziale riguardo ad esperienze di abuso hanno ottenuto percentuali di prevalenza inferiori rispetto a presentazioni auto-somministrate che ponevano domande dettagliate (1). Nessuno studio riguardante specificamente il child sexual abuse ha paragonato direttamente l'efficacia delle due forme di raccolta delle informazioni. Nash e West (1) hanno dichiarato che il 35% delle donne che davano risposte negative ad un questionario inviato per posta, più tardi menzionavano incidenti di abuso sessuale infantile in intervista. Questa raffigurazione emerge dal confronto dei numeri citati nei test. Non viene tuttavia precisata nei dettagli la natura di questi incidenti riferiti successivamente. Per contro, Koss (1) trovò che i racconti di aggressione sessuale negli adulti in questionari auto-somministrati avevano più probabilità di essere sotto classificati nell'intervista. Studenti maschi dello stesso studio erano molto più inclini ad ammettere di aver commesso aggressioni di tipo sessuale in un test auto-somministrato piuttosto che in un intervista face-to-face, dimostrando implicitamente che l'informazione compromettente risulta più difficile da rivelare verbalmente.
Tuttavia, Romans-Clarkson et al. (1) ebbero l'opportunità di comparare l'efficacia di questionari auto-somministrati e interviste face-to-face in un'indagine retrospettiva sull'incidenza e l'impatto a lungo termine del child sexual abuse. All'inizio fu utilizzato un questionario inviato per posta per identificare donne che avessero fatto esperienza di abuso sessuale nell'infanzia e donne non abusate dalle quali selezionare un gruppo di controllo. Successivamente furono intervistate sul child sexual abuse le donne che avevano riportato abuso e sottocampioni, composti dallo stesso numero di persone, che non riportavano abuso.
Questo diede la possibilità di confrontare le risposte dei soggetti al questionario inviato per posta con quelle dell'intervista. Inoltre, si ebbe l'opportunità di paragonare risposte ad una singola domanda soggettiva su esperienze sessuali non volute con una serie di domande descrittive e dettagliate, e di stabilire l'impatto di diverse definizioni di child sexual abuse sulla percentuale prevalente (1).
Carolyn J. Levitt (4) sostiene che è indispensabile, nel momento in cui il bambino racconta di essere stato vittima di abuso, usare la massima cura in modo che la vittima non sia nuovamente sottoposta ad un trauma.
La valutazione dovrebbe iniziare con un'intervista dell'adulto che ha accompagnato il bambino (senza la presenza del bambino). Durante l'intervista dovrebbero emergere la storia del bambino relativa all'accaduto, la sua reazione emotiva e la percezione che il bambino ha dell'adulto e dell'evento accaduto. Il bambino dovrebbe a questo punto essere intervistato separatamente, utilizzando anche una registrazione audio o video per la documentazione (5). Le domande dovrebbero iniziare con la richiesta di informazioni generali sulla casa del bambino, la scuola e così via, muovendo gradualmente verso la configurazione familiare e lo stesso abuso sospetto. Gli specialisti che intervistano i bambini su questi temi devono riconoscere che, sebbene le domande iniziali debbano essere indirette e aperte al fine di incoraggiare affermazioni spontanee da parte del bambino, spesso, particolarmente nei casi di bambini piccoli, si richiedono domande altamente specifiche per stimolare la loro memoria relativa all'evento, così che essi possano spontaneamente rivelare i dettagli.
Alcune domande campione sono:
Chi è che ti dà baci, abbracci, fa il solletico e sculaccia, pizzica o morsica?
Come percepisci ogni contatto (un bacio, le sculacciate, i solletichi e gli abbracci)?
Nessuno ti ha mai toccato prima i genitali e le natiche?
C'è qualcuno che ha mai fatto qualcosa per ferirti o ferire una parte del tuo corpo?
Se il bambino inizia ad aprirsi, le domande più dettagliate da porre sono:
Dov'eri quando è accaduto tutto ciò?
Chi c'era?
Dov'era la mamma? (il papà?)
Dove erano tutti gli altri?
Ha assistito qualcun'altro?
Chi ha fatto questo?
Con che cosa egli/ella lo ha fatto?
Che cosa hai provato?
Come ti sei sentito in seguito a ciò?
Eri vestito o no? (il perpetratore?)
Lo hai detto a qualcuno? A chi?
Ti è stata fatta qualche minaccia?
Nel momento in cui l'intervistatore troverà difficoltà a comprendere ciò che gli viene riferito dal bambino, potrà offrirgli uno stimolo in modo che il bambino possa spiegare più chiaramente i dettagli dell'aggressione sessuale (6). La descrizione di una persona simile come età, razza e sesso all'abusatore sospetto, può essere usata per aiutare il bambino a identificare parti dell'anatomia e a descrivere pienamente cosa successe con parole sue. Con un bambino più piccolo, l'intervistatore può iniziare con un diagramma per bambini se il bambino sembra troppo spaventato da un diagramma per maschi adulti.
Stabilire i termini che il bambino usa per indicare il pene.
Che cosa fa con il suo pene?
E per che cosa?
Cosa gli hai visto fare?
Niente altro?
Come sembrava il pene?
Non è uscito niente?
Che cos'era?
Dove è finito?
Chi lo ha pulito?
Quando? (si può saltare con bambini più piccoli)
Quante volte? (si può saltare con bambini più piccoli)
L'intervistatore dovrebbe sempre concludere rassicurando che il bambino ha fatto un buon lavoro e che nessuno se la prenderà con lui (4).
Le stime di prevalenza dell'abuso sessuale e fisico nella popolazione variano considerevolmente a causa dei differenti metodi, definizioni e criteri utilizzati per misurare l'abuso. Sebbene non ci sia una metodologia standard da utilizzare per raccogliere informazioni relative all'abuso, gli approcci attraverso interviste sono stati considerati i più affidabili e validi rispetto ad altri strumenti di indagine (7).
Dal momento che le tecniche d'intervista richiedono molto più tempo, sarebbe utile disporre di un questionario valido e affidabile per indagare la storia di abuso fisico e sessuale del soggetto; ciò permetterebbe inoltre di fare ulteriori studi sulle donne identificate come vittime di child sexual abuse, con vantaggi considerevoli sia per la ricerca che per la pratica clinica.
IL QUESTIONARIO MODIFICATO DI BADGLEY
All'interno di una popolazione costituita da pazienti di una clinica gastroenterologica venne utilizzato un questionario elaborato su quello utilizzato da Badgley in un'indagine nazionale svolta sulla popolazione canadese (7). Venne aggiunta una domanda relativa all'essere stato costretto a toccare gli organi sessuali di un altro e vennero escluse dall'ultimo item le domande su tentativi di sesso forzato e di stupro, e un'altra categoria relativa alle esperienze sessuali non volute. Lo strumento di Bagdley non è stato precedentemente validato. Nell'indagine canadese gli intervistatori andarono porta-a-porta a chiedere ai soggetti di completare un questionario auto-somministrato. Questo questionario modificato di Badgley che comprende sei domande è stato utilizzato in altri studi clinici, particolarmente su pazienti con disturbi gastrointestinali (8, 9).
La presenza dell'abuso venne stabilita in base a una risposta affermativa ad ognuno degli items 1a-f durante l'infanzia o degli items 1b-f durante l'età adulta.
Per essere fedeli alle più importanti definizioni di abuso sessuale fissate in precedenza (10), i ricercatori hanno escluso l'item 1a durante l'età adulta.
L'abuso venne suddiviso in 3 categorie SI' e NO: Tentativi [item 1a (solo infanzia) e 1b], toccamento [item 1c e 1d] e penetrazione [item 1e]. Sebbene l'item 1e (l'essere forzato a far sesso) possa non essere stato interpretato da tutti i partecipanti come rapporto sessuale completo, i risultati ottenuti sembrano indicare che la maggior parte ha attribuito ad esso la giusta definizione.
Lo strumento di Badgley fu scelto poiché includeva le seguenti misurazioni:
1) Il tipo di incontro sessuale (senza contatto è solo durante l'infanzia), tentativi, toccamento e penetrazione
2) Grado di coercizione (esperienze sessuali non volute...)
3) Non richiedeva la differenza di età tra la vittima e il perpetratore
4) Domande specifiche di attività multiple
Il questionario che misurava l'abuso fisico fu modificato da Briere (11) (items 2a, 2b, 3a e 3b). Un partecipante fu considerato fisicamente abusato se rispondeva raramente, occasionalmente, o spesso ad ognuna di queste 4 domande. Questo questionario per l'abuso fisico è stato utilizzato insieme al questionario per l'abuso sessuale in molti studi recenti su donne affette da disturbi gastrointestinali e di altro tipo.
I questionari vennero integrati con una lunga intervista strutturata per indagare ulteriormente la presenza di una storia di abuso sessuale e i dettagli riguardanti la natura dell'abuso. La Structured Abuse Interview si basava sul lavoro di molti ricercatori come Kilpatrick, Jacobson, Russell, Koss e Koss (12, 13).
Le interviste vennero condotte da una psicologa con esperienza nel campo. Per gli incidenti di abuso sessuale in età adulta, doveva essersi presentata una chiara minaccia di danno o forza mentre ciò non era necessario nel caso di incidenti accaduti durante l'infanzia, particolarmente in presenza di un perpetratore adulto. Nell'intervista l'abuso sessuale fu definito come una delle seguenti esperienze:
Usando violenza o minacciandoti:
a) Qualcuno ti ha mai costretto a guardare un atto sessuale?
b) Ha mai cercato, senza successo, di toccare le parti sessuali del tuo corpo?
c) Ha/Hanno mai cercato, senza successo, di farti toccare le parti sessuali del suo/loro corpo?
d) Ha mai cercato, senza successo, di fare del sesso con te?
e) Ha mai tentato ogni altro contatto sessuale?
f) E' mai riuscito a toccare le parti sessuali del tuo corpo con mani, bocca, dita o oggetti?
g) E'/Sono mai riuscito/i a farti toccare le parti sessuali del suo/loro corpo con le mani o con la bocca?
h) E' mai riuscito ad avere con te un rapporto sessuale vaginale o anale completo?
Le prime 5 esperienze (a, b, c, d, e) erano considerate tentato abuso sessuale, le due successive (f, g) erano considerate abuso sessuale che includeva l'atto del toccare, e l'ultima (h) fu considerata abuso sessuale con penetrazione.
Per analizzare la concordanza tra il questionario e l'intervista riguardo al tipo di abuso, i ricercatori paragonarono questi strumenti con l'abuso più invasivo che era stato registrato, partendo dal presupposto che la penetrazione è generalmente più invasiva rispetto all'essere toccati e che l'essere toccati è più invasivo dell'essere vittime di tentativi da parte dell'offensore. Questo garantì di essersi avvicinati il più possibile al confronto di concetti simili nel momento in cui si determinava la congruenza del tipo di abuso riportato tra il questionario e l'intervista (14).
USO COMBINATO DI UN QUESTIONARIO DI AUTO-VALUTAZIONE E DI UN'INTERVISTA: OTAGO WOMEN'S HEALTH SURVEY STUDY
Uno studio epidemiologico che si è avvalso di una metodologia altamente qualificata ed efficace è l'Otago Women's Health Survey Study condotto dall'équipe di Sarah Romans che ebbe inizio nel 1989/90. Il campione esaminato è randomizzato e costituito da donne di età compresa tra i 26 e i 70 anni, selezionate all'interno della comunità dalle liste elettorali nella regione dell'Otago, Nuova Zelanda. L'indagine è stata fatta in due stadi successivi: le donne inizialmente risposero ad un questionario inviato per posta che includeva domande relative alle esperienze di abuso, domande demografiche e di salute, compreso il General Health Questionnaire-28 (15) e il Robson Self Esteem (16). Successivamente, le donne furono esaminate attraverso un'intervista che includeva la forma breve del Present State Examination (PSE) (17, 18), il Parental Bonding Instrument (PBI) (19), il Questionario sull'alcool WHO (20) e l'Intimate Bond Measure (IBM) (21); per indagare sulla salute fisica dei soggetti venne loro presentata una lista di possibili problemi fisici e psicosomatici.
Da un punto di vista metodologico questo studio ha permesso un paragone diretto tra un modulo auto-somministrato e un'intervista face-to-face. Esso ha dimostrato che le interviste non presentano vantaggi rispetto ai formati auto-somministati nel facilitare la rivelazione del child sexual abuse. La maggior parte degli episodi più intrusivi di abuso furono riportati a entrambi gli stadi della ricerca. La maggioranza degli episodi riportati ad un solo stadio dell'indagine coinvolsero contatti non genitali e si realizzarono dopo che la vittima aveva raggiunto la pubertà. Tuttavia, una differenza importante che emerge tra i due moduli di raccolta dei dati trova le sue implicazioni per la progettazione di studi futuri. Secondo il questionario auto-somministrato, una piccola parte delle donne aveva fatto esperienza di almeno un episodio di "toccamento dei genitali" da parte di un membro stretto della famiglia, ma aveva scelto di non menzionarlo all'intervistatore.
Il 15% delle donne che ammisero di essere state vittima di un incidente di child sexual abuse che coinvolse un membro stretto della famiglia riportò l'accaduto solo in forma scritta. Questo risultato suggerisce che l'anonimato di una risposta scritta può avere un'influenza positiva sulla rivelazione dell'abuso e questo metodo può avere qualche vantaggio nell'identificare casi delicati di abuso. La rivelazione dell'abuso può essere incoraggiata se i soggetti sono a conoscenza del fatto che non possono essere identificati o ricontattati come nel caso di questo studio.
Le interviste hanno il vantaggio di permettere la chiarificazione dei dettagli che risultano poco chiari nella forma scritta. Nacque qualche problema per il fatto che le domande del questionario inviato per posta erano formulate in termini più generali per ridurre al minimo la violazione nei confronti di coloro che erano oggetto di un'indagine non richiesta.
Così il termine "parti intime", ad esempio, fu ampiamente interpretato. Gli episodi potevano essere più esaurientemente descritti durante le interviste, permettendo all'intervistatore di classificarli in differenti categorie di abuso. La variazione nel riportare gli incidenti di abuso fu determinata in parte dal fatto che i soggetti interpretarono gli incidenti in modo diverso dalla squadra di ricercatori. Per esempio, alcune tra le 15 donne che si erano classificate come vittime di rapporto sessuale completo, compiuto o solo tentato durante l'intervista risultarono piuttosto coinvolte in incidenti spaventosi ma che non raggiunsero mai lo stadio di tentato rapporto sessuale completo. Queste donne avevano classificato la gravità dell'incidente in base alla loro percezione delle intenzioni dell'offensore, piuttosto che in base ai dettagli fisici dell'evento in sé.
La ragione principale di questa variazione non sembra correlabile a un desiderio di esagerazione da parte del soggetto, ma a una carenza del questionario auto-somministrato che non offre gli strumenti perché il soggetto possa chiarire la propria esperienza.
Tuttavia, le risposte raccolte nelle interviste lasciano capire che poche donne erano portate ad amplificare l'aggressione subita. La tendenza sembrava piuttosto quella di sminuire la loro gravità, con l'uso costante di termini come "fu solo" o "questo è tutto". Anzi, alcuni incidenti classificati come meno gravi durante l'intervista, erano stati definiti più correttamente nel questionario.
Da questa indagine emerge con evidenza l'effetto inequivocabile delle domande soggettive, in opposizione alle domande specifiche e dettagliate. Se solo la domanda introduttiva riguardo alle esperienze sessuali non volute fosse stata posta nell'intervista, almeno il 10% delle donne che avevano fatto esperienza di abuso con contatto genitale e molte più, che avevano avuto esperienze di episodi meno intrusivi, non sarebbero state classificate come vittime di abuso sessuale infantile.
Questo risultato è approssimato per difetto dal momento che si basa esclusivamente sui dati annotati sulle schede dell'intervista e ignora eventuali risposte negative che l'intervistatore non abbia annotato.
Sebbene non siano state trovate differenze significative tra i due gruppi nelle variabili demografiche o della salute mentale, questa variazione nelle testimonianze delle vittime rappresenta un fattore importante.
E' importante notare che, sebbene alcune donne avessero negato inizialmente di essere state vittime di contatto sessuale non voluto, nessuno degli incidenti che esse riferirono successivamente fu descritto come volontario o piacevole. Questo implica che è sbagliato sostenere che la domanda soggettiva è in grado di far emergere senza omissioni le esperienze di child sexual abuse.
Le domande descrittive nella ricerca sull'abuso sessuale infantile possono presentare difficoltà di vario genere. I soggetti hanno molta più probabilità di menzionare un particolare atto se vengono rivolte loro domande specifiche al riguardo.
In questo studio, per esempio, non sono state poste ai soggetti domande circa l'essere stato vittima di pornografia e pochi hanno fornito spontaneamente queste informazioni. Questo implica che ogni atto da includersi in una particolare definizione di child sexual abuse dovrebbe essere descritto in dettaglio nella scheda.
Orientato a fini precisi, l'approccio descrittivo finisce per essere circoscritto alla compilazione delle domande standard di una scheda, senza lasciare spazio alla discussione di altri aspetti della vita dei soggetti, che potrebbero risultare rilevanti per l'argomento della ricerca.
Nell'intervista del 1995, questo progetto ha avuto il merito di utilizzare un campione selezionato all'interno della comunità permettendo così uno studio dei legami tra differenti tipi di abuso e successivi problemi organici, non influenzato da modelli di riferimento.
I dati vennero raccolti esclusivamente dal campione di donne esaminate; per le informazioni mediche venne utilizzato un linguaggio non tecnico.
Non furono consultati specialisti per confermare i resoconti relativi alle condizioni organiche delle donne.
Secondo la tendenza riscontrata in questo studio, i soggetti che riferiscono di essere vittima di abuso sono più giovani di quanti lo negano. Questo risulta di rilevante importanza per il rapporto abuso/morbidità dal momento che la maggior parte delle condizioni patologiche mostrano una più alta incidenza con l'aumentare dell'età della popolazione.
L'età più giovane delle donne che riportano abuso sembra riflettere una maggiore disponibilità a discutere tali questioni. Le donne vittime di abuso erano in percentuale minore sposate, in percentuale maggiore separate o divorziate.
Ognuno di questi fattori demografici deve essere considerato nel momento in cui vengono analizzati gli esiti della salute del soggetto.
Il sovrapporsi di abusi nei casi singoli indica che la ricerca futura dovrebbe raccogliere informazioni riguardo ad ogni tipo di abuso.
CONCLUSIONI E PROSPETTIVE FUTURE PER LA RICERCA
I futuri progetti di ricerca sull'abuso sessuale infantile devono prestare particolare attenzione alla scelta della metodologia da utilizzare per la raccolta di dati sulle esperienze di abuso del soggetto esaminato.
Lo studio di Sarah Romans è stato condotto allo scopo di esaminare l'impatto del child sexual abuse sulla salute fisica e mentale della vittima. I risultati ottenuti dai due strumenti d'indagine (questionario inviato per posta e intervista) hanno messo in evidenza che, a prescindere dal tipo di approccio metodologico usato, le domande da porre ai soggetti esaminati dovevano essere di tipo descrittivo e dettagliato e avere come riferimento le definizioni di abuso fissate nel progetto di ricerca. Un numero relativamente alto di incidenti che non implicavano un contatto genitale furono riferiti soltanto in un unico stadio di questo studio. Questo implica che per ogni singolo stadio di indagine, una definizione ristretta di child sexual abuse che escluda tali atti, produrrebbe stime di abuso più accurate e attendibili. La difficoltà di definire i dettagli di una varietà di esperienze di non contatto suggerisce la necessità di una definizione più restrittiva.
Nel caso in cui venga utilizzato un modulo auto-somministrato bisogna eliminare le ambiguità che possono confondere il soggetto esaminato (formulazioni imprecise o domande che ammettono più risposte). Un modulo face-to-face richiede che sia stabilito un buon rapporto tra soggetto e intervistatore e che vengano utilizzate domande specifiche per aiutare il soggetto a rivelare incidenti che coinvolgano membri della famiglia (1). La scelta del tipo di modulo può variare in funzione del tempo e dei costi. Il questionario inviato per posta ha dei vantaggi sia economici che temporali rispetto all'intervista (1). Non è stato possibile valutare, invece, gli eventuali vantaggi della raccolta dati tramite telefono. Il telefono condivide con il modulo auto-somministrato il vantaggio dell'anonimato, ma viola la privacy del soggetto non offrendogli la possibilità di scegliere dove e quando partecipare.
Per consentire un paragone più completo dei vantaggi relativi al modulo auto-somministarato e a quello face-to-face, la ricerca futura potrebbe variare in modo randomizzato l'ordine di presentazione dei due moduli includendo domande dalla schermatura identica ad ogni stadio.
Per quanto riguarda gli strumenti utilizzati nella raccolta delle informazioni sull'abuso sessuale infantile, l'équipe di Sarah Romans ha avuto il merito di comparare le risposte date dai soggetti nel questionario inviato per posta con quelle dell'intervista face-to-face e di comparare risposte ad una singola domanda soggettiva su esperienze sessuali non volute con una serie di domande descrittive e dettagliate, per stabilire l'impatto di diverse definizioni di abuso sessuale infantile sulla percentuale prevalente.
Tuttavia nessuno studio relativo al child sexual abuse ha confrontato direttamente l'efficacia delle due forme di raccolta delle informazioni (questionari di auto ed etero-valutazione).
Anche i risultati emersi nello studio condotto da Sarah Romans non sono riusciti a dimostrare la maggior efficacia delle risposte verbali rispetto a quelle scritte o viceversa, nel favorire la rivelazione delle esperienze di abuso. Un modulo auto-somministrato offriva i vantaggi dell'anonimato, mentre l'intervista dava l'opportunità per la chiarificazione dei dettagli. Interviste face-to-face in genere hanno accertato più alte percentuali di prevalenza di questionari auto-somministrati. Questo risultato sembra essere correlato alla possibilità, che l'intervista offre, di sviluppare un rapporto con l'intervistatore, benchè un questionario auto-somministrato risulti più oggettivo e quindi strumento più valido per persone riluttanti a rivelare l'abuso. E' inoltre importante sottolineare l'aspetto economico: l'intervista face-to-face risulta estremamente più dispendiosa in termini di tempo e denaro.
Sembra, tuttavia, che la probabilità di ottenere dati comprensibili da entrambe le fonti dipenda soprattutto da domande dettagliate, formulate chiaramente e non ambigue.
RIASSUNTO
La ricerca sull'abuso sessuale infantile presenta delle difficoltà metodologiche importanti. Nel momento in cui si verifica, l'abuso sessuale infantile ha un'alta probabilità di essere mantenuto segreto. Da qui l'importanza di utilizzare una procedura efficace nella raccolta delle informazioni da parte dei ricercatori per esaminare un'area così sensibile e delicata. Gli studi migliori risultano essere, comunque, quelli condotti su un campione randomizzato dalla popolazione generale poiché è basato su una selezione più rappresentativa delle vittime di abuso sessuale. Per migliorare i progetti di ricerche dovrebbero essere tenuti in considerazione i fattori pre-abuso e informazioni più complete riguardo agli eventi che seguono l'abuso. Sarebbe necessario utilizzare disegni longitudinali e uno schema concettuale di riferimento.
Le differenze metodologiche hanno contribuito a una sorprendente variabilità nella stima della prevalenza in rapporto all'uso di questionari etero-valutativi o auto-valutativi.
SUMMARY
Research on child sexual abuse presents important methodological difficulties.
The child sexual abuse tends to be kept secret. It means that it is important for the researcher to use a reliable methodology to get information in such a delicate area. The best studies are based on randomized samples gathered from the general population because they are less affected by selection bias and effort after meaning.
In order to improve research projects it would be necessary to consider the pre-abuse factors and to have more complete information about the post-abuse events. It would be necessary to utilize longitudinal design, multivariate analysis and a well defined conceptual structure to refer to.
Methodological differences, such as the use of self rated or observer rated questionnaires, may be an important source of variability in comparing studies.
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