MATERIALI E METODI
La nostra ricerca si basa sullo studio di un caso singolo la cui storia è di sopra riportata, affetto da Disturbo Paranoideo di Personalità secondo i criteri del DSM IV. Il trattamento, a orientamento cognitivista, si è svolto nell'arco di 24 mesi con frequenza settimanale; sono state interamente audioregistrate e trascritte 35 sedute alle quali sono stati applicati i seguenti strumenti di valutazione:
* La Griglia degli Stati Problematici (Semerari et al, 1997) che identifica e valuta gli Stati Mentali Problematici del paziente;
* La Scala di Valutazione della Metacognizione (S.Va.M.) (A. Carcione et al, 1997) che valuta lo sviluppo delle funzioni metacognitive durante il trattamento psicoterapeutico;
* G.A.F., A.M.D.P., B.P.R.S. per la valutazione sintomatologica.
Le 35 sedute sono state inoltre suddivise in 12 gruppi, o periodi, di 3 sedute ciascuno (eccetto l'ultimo che ne comprende solo 2) e valutate da tre giudici indipendenti che hanno identificato -all'interno degli Episodi Narrativi- Temi di Pensiero, Emozioni e Stati Somatici, attribuendo loro i relativi punteggi di intensità e pervasività. L'unità di tempo di 3 sedute è stata scelta in quanto rappresentava l'arco di tempo minimo, ma sufficientemente ampio, per valutare l'andamento sia degli Stati Mentali che delle funzioni metacognitive.
I punteggi di intensità e pervasività sono basati su una scala Likert a 7 punti nella quale i punteggi da 1 a 3 indicano l'intensità decrescente del polo negativo, il 4 corrisponde allo zero, la neutralità, e i punteggi da 5 a 7 indicano l'intensità crescente del polo positivo.
E' stata inoltre valutata l'Inter-rater reliability tra i tre giudici indipendenti calcolando il Coefficiente dell'Intra-Class Correlation (P.E. Shrout, J.L. Fliess, 1979) ed è stato ottenuto un punteggio di 0.64 come misura singola e di 0.84 come media complessiva dell'Intra-Class Correlation.
Infine, attraverso la Cluster Analysis, è stato suddiviso ciascun periodo in quattro cluster, in ordine decrescente di importanza dal I al IV, individuando così i costrutti principali, per pervasività e frequenza, del nostro paziente.

STRUMENTI
Griglia degli Stati Problematici
E' costituita da una lista di 32 opposti, o costrutti, accoppiati tra loro secondo logica (es. Buono/Cattivo). Le righe della griglia sono formate dai suddetti costrutti che riguardano Temi di Pensiero, Emozioni e Stati Somatici riportati dai pazienti durante i racconti fatti in seduta; a sinistra della griglia è riportato il polo negativo, a destra quello positivo.
Le colonne della griglia sono invece costituite dagli Episodi Narrativi (EN) che rappresentano l'unità di seduta minima da analizzare. L'EN è costituito dal racconto fatto in seduta, spontaneo o elicitato dal terapeuta, di un evento o una serie di avvenimenti concatenati tra loro in una sequenza spazio-temporale e secondo una coerenza di nessi associativi. L'EN può riguardare sia le relazioni del soggetto con altri che le relazioni tra altri significativi anche in assenza del soggetto; inoltre può essere costituito da un dialogo interiore, una riflessione del soggetto su se stesso, o da fantasie. I 32 caratteri della scala sono stati rilevati da giudici indipendenti secondo una scala di misura ordinale di Likert, articolata in sette modalità per ciascuno dei caratteri. In particolare ogni carattere assume una diversa connotazione a seconda che sia stata rilevata una delle tre modalità iniziali o finali della scala. Per tale motivo ogni carattere assume un doppio significato a seconda della prevalenza del c.d. ramo negativo (punteggio da uno a tre) o del ramo positivo (punteggio da cinque a sette). La modalità mediana associata al punteggio quattro indica la non rilevazione del carattere o una non prevalenza di alcuno dei rami del carattere.

Fig.1

I parametri che ogni valutatore deve considerare per formulare i punteggi sono diversi a seconda della categoria dello stato problematico e si rinvia al sopracitato lavoro per la loro definizione. Gli episodi narrativi rappresentano pertanto le unità statistiche sulle quali sono stati rilevati i caratteri degli stati problematici.
I Temi di pensiero, le Emozioni e gli Stati o Esperienze Somatiche, ritrovate all'interno degli episodi narrativi, possono aggregarsi costituendo specifici stati mentali problematici secondo la definizione di Horowitz (M.J. Horowitz 1995). Tale autore ipotizza infatti che l'esperienza psichica umana si declini attraverso la transizione tra stati mentali temuti e stati mentali desiderati, e che tali stati siano discriminabili e riconoscibili all'interno delle narrazioni del paziente.
Una prima valutazione dell'evoluzione dello stato problematico è stata condotta prendendo in considerazione separatamente i 32 caratteri (o costrutti) che lo definiscono. Tale valutazione si è fondata su due analisi:
- l'evoluzione, nel corso dei periodi, dei valori medi, dei valori estremali e del valore mediano dei punteggi;
- l'evoluzione, nel corso delle sedute, dei valori medi dei punteggi.

Allo scopo di rappresentare in modo efficace l'evoluzione di ciascuno dei caratteri dello stato problematico nel corso del tempo, sono stati costruiti i diagrammi dei valori medi nel corso delle sedute. Tali grafici consentono di cogliere in modo congiunto sia l'intensità della dinamica temporale, sia l'evoluzione della connotazione del carattere. Così, a fronte di andamenti stazionari dei valori medi, possono evincersi andamenti con un'evoluzione marcata del carattere che converge verso la sua non manifestazione a partire da una forte connotazione di uno dei due rami del carattere.

Una seconda valutazione delle modificazioni dei caratteri che definiscono lo stato problematico è stata condotta attraverso un test statistico che consente di valutare se il valore medio di ogni carattere, nel corso della prima seduta della terapia, si sia modificato o meno rispetto al valore medio osservato nell'ultima seduta. Attraverso tale test è stato dunque possibile individuare per quali caratteri dello stato problematico si sia osservata un'evoluzione significativa nel corso della terapia. Da un punto di vista metodologico il test utilizzato riguarda la differenza tra le medie di due campioni supposti provenienti da popolazioni normali indipendenti. Allo scopo di poter interpretare l'evoluzione dello stato problematico, tenendo conto simultaneamente dell'insieme dei caratteri considerati in ciascuno dei periodi nei quali sono stati suddivisi gli episodi narrativi che si sono manifestati nel corso della terapia, è stata condotta una classificazione dei caratteri in gruppi omogenei e distinti.
Attraverso il confronto dei periodi di tali classificazioni è possibile individuare come si modifichino le relazioni fra i caratteri nel corso della terapia. D'altra parte lo studio dell'andamento del numero di gruppi, della loro composizione e della loro omogeneità interna consente valutazioni certamente utili.
Da un punto di vista metodologico le classificazioni dei caratteri, in ogni periodo, sono state realizzate attraverso applicazioni indipendenti di un algoritmo di cluster analisys. La scelta dello specifico metodo è stata condotta all'interno della classe dei metodi gerarchici aggregativi. Tale classe consente infatti di determinare lo sviluppo delle aggregazioni tra le variabili, a partire dalle due più simili, e dunque di arrestare la procedura aggregativa sulla base di una determinata regola/criterio, ma di disporre comunque dell'intera storia alla base della partizione ottenuta. All'interno della classe degli algoritmi aggregativi è stato prescelto il metodo VarClus, disponibile nel package Sas (Statistical Analysis System)(1). Tale metodo si fonda sulla matrice di correlazione o di covarianza tra le variabili. In particolare i clusters si formano in funzione della massimizzazione della devianza spiegata dalla prima componente principale di ogni gruppo. La regola di arresto nella procedura adottata è basata su un valore-soglia della frazione di variabilità spiegata dalla prima componente di ogni gruppo. L'analisi si è basata sulla matrice di correlazione anziché della covarianza poiché si è inteso accordare la medesima importanza a ciascuno dei caratteri dello stato problematico(2).
Metodologicamente l'analisi dei testi delle sedute permette di individuare le unità narrative, gli "Episodi Narrativi", e gli Stati Problematici che ipotizziamo essere l'esperienza centrale del racconto che il paziente porta in seduta. L'obiettivo è pertanto di identificare, tra le narrazioni, quelle che al momento dell'osservazione sembrano caratterizzare maggiormente l'esperienza mentale del paziente.
Gli stati problematici sono infatti esperienze globali, costituite da temi di pensiero, emozioni e sensazioni somatiche, che tendono a presentarsi in forma discreta, discontinua rispetto alle altre narrazioni del paziente.
L'utilizzo di tali strumenti di indagine, oltre a permetterci una descrizione del funzionamento, ci consente quindi di formulare delle nuove proposte riguardo le strategie da adottare nel trattamento psicoterapeutico, come avremo modo di esporre.

Tab.1

Scala di Valutazione della Metacognizione (S.Va.M.)
Questa scala consente di valutare l'andamento delle funzioni metacognitive, sia nel corso della psicoterapia che al suo termine, tramite sedute di follow-up. Per Metacognizione intendiamo "la capacità dell'individuo di compiere operazioni cognitive euristiche sulle proprie ed altrui condotte psicologiche, nonché la capacità di utilizzare tali conoscenze a fini strategici per la soluzione di compiti e per padroneggiare specifici stati mentali fonte di sofferenza soggettiva" (A. Carcione, M. Falcone 1999); la funzione metacognitiva comprende processi di monitoraggio e pianificazione messi in atto sempre in ambito di consapevolezza.
Il principio di fondo della S.Va.M è quello di scomporre l'attività metacognitiva in sottofunzioni delle quali vengono valutati separatamente i successi e i fallimenti; le diverse sottofunzioni sono raggruppate in tre sezioni:
* Autoriflessività che comprende le operazioni di conoscenza dei propri stati mentali;
* Comprensione della mente altrui che riguarda le operazioni di conoscenza degli stati mentali altrui;
* Mastery che riguarda le strategie con cui il soggetto tenta di regolare i propri stati mentali.
La S.Va.M risulta quindi divisa in tre sezioni che comprendono a loro volta le diverse sottofunzioni:

Tab.2

Le unità di testo analizzate dai giudici sono costituite da ogni intervento del paziente compreso tra due interventi del terapeuta; l'unità viene analizzata e vengono siglati successi e fallimenti del paziente in relazione a ciascuna funzione. La scala di rilevazione di ciascun carattere è articolata in tre modalità: presenza del carattere nel paziente, assenza del carattere, non rilevabilità del fenomeno. L'organizzazione gerarchica degli items implica delle relazioni tra le diverse risposte. La rilevazione è stata condotta attraverso la compilazione di un questionario da parte del terapeuta durante ciascuna seduta. I dati rilevati riguardano pertanto il numero di volte in cui si manifesta la presenza, l'assenza o la non rilevabilità dei diversi caratteri considerati. La rilevazione, pur riferendosi ai diversi episodi narrativi, è organizzata per ciascuna seduta e i dati rilevati non sono punteggi, come per gli stati problematici, bensì frequenze, ovvero il risultato di un conteggio degli eventi manifestatisi.

RISULTATI
Le scale di valutazione psicopatologica e di funzionamento sono state somministrate all'inizio e alla fine della psicoterapia. Sono di sotto riportati i risultati.

Tab.3

Sono stati individuati i costrutti più frequenti e pervasivi del nostro paziente evidenziandone inoltre l'andamento nell'arco dei 12 periodi e l'evoluzione al termine della terapia.

Tab.4

Osservando i dati sopra riportanti è subito evidente come, per i primi 6 periodi, siano presenti esclusivamente costrutti al polo negativo.
Nel 7° periodo si nota la presenza, nel quarto gruppo, di un costrutto al polo positivo; ci sembra importante sottolineare come, nelle ultime cinque sedute, ci sia stato un vero e proprio "viraggio" di alcuni costrutti dal polo negativo a quello positivo: Paura-Ansia(Tranquillità-Sicurezza; Rifiuto-Escusione-Distacco (Accettazione-Appartenenza; Tristezza-Depressione(Gioia-Entusiasmo; Autostima negativa(Autostima positiva; Self-efficacy negativa(Self-efficacy positiva; Giudizio negativo(Giudizio positivo. I costrutti più strutturali di questo caso clinico, come Costrizione e Minaccia, rimangono invece al polo negativo. Si noti come tali costrutti corrispondano a quanto viene descritto in letteratura per il paziente affetto da disturbo paranoideo di personalità.
L'evoluzione di temi di pensiero, emozioni e stati somatici, nel corso delle 35 sedute, risulta ancora più evidente dall'osservazione dei grafici che seguono, nei quali abbiamo riportato in ordinata il punteggio della scala Likert ed in ascissa il numero delle sedute.

Grafico 1

Grafico 2

Nei grafici 1 e 2 sono riportati gli andamenti, molto oscillanti, della Alta -Bassa Self-efficacy e quello della Minaccia/SicurezzaAccoglienza; questi due temi di pensiero risultano, come si è potuto osservare nelle tabelle precedenti, frequenti e molto pervasivi. Si nota come le oscillazioni delle due variabili siano quasi sincrone, con due picchi negativi in 18° e 28° seduta; dalla 28° seduta la variabile Minaccia/Sicurezza Accoglienza persiste al polo negativo (cioè della Minaccia) mentre la Self-efficacy risale verso valori positivi: sebbene il paziente mantenga una sensazione di minaccia e pericolo, al termine della terapia, si sente più efficace, in grado di affrontare e superare i compiti cui è chiamato.
Ciò che appare modificata, in tale caso, è la capacità del paziente di gestire un proprio stato mentale: il paziente percepisce, anche alla fine della terapia, la sensazione di minaccia dall'esterno, come è tipico in tali disturbi, ma ciò non ha ripercussioni sul senso soggettivo di self efficacy. La percezione "paranoidea" della minaccia sembra rimanere invariata, ma ciò non fa oscillare il senso di efficacia personale del soggetto che riesce comunque a gestire le sollecitazioni cui è sottoposto.

Grafico 3

Grafico 4

Grafico 5

Nei grafici 3-4 e 5 si può osservare l'andamento dei temi di pensiero costrizione/libertà, delle emozioni rabbia/serenità e paura ansia/tranquillità sicurezza. L'andamento del tema della Costrizione conferma quanto precedentemente accennato: le notevoli oscillazioni mostrano la pervasività di questo costrutto che permane al polo negativo per tutte le 35 sedute senza mostrare segni di miglioramento. Tale tema di pensiero sembra essere quello che più caratterizza questo caso clinico e, forse, in generale il disturbo paranoideo di personalità. La sensazione di costrizione e di dover subire comuni situazioni quotidiane sembra permanente, non viene modificata dal trattamento, anche se il non miglioramento non sembra influenzare l'esito clinico e sintomatologico. Risulta essere il più ricorrente durante la psicoterapia e potrebbe suggerire ipotesi di trattamenti focali. Il paziente comunque, nonostante l'invarianza di tale tema di pensiero, migliora sia sintomatologicamente che clinicamente, come dimostrato dalle scale di valutazione psicopatologica.
L'emozione Rabbia, pur essendo presente, non rappresenta in realtà un tema importante e pervasivo in questo paziente che è più orientato su emozioni di Paura-Ansia; queste ultime vanno stabilizzandosi su valori di neutralità verso la fine del trattamento con un picco positivo intorno alla 33°-34° seduta. I pazienti paranoidei infatti possono avere profili diversi: o orientati verso la rabbia e l'aggressività o piuttosto verso la paura e l'angoscia nei confronti di un contesto minaccioso e ostile.

Grafico 6

Il grafico 6 descrive l'andamento del tema di pensiero "giudizio negativo". Anche la sensazione di essere sottoposto continuamente ad un Giudizio negativo da parte degli altri persiste in questo paziente con una neutralizzazione ed un accenno ad un viraggio verso il polo positivo a fine terapia.
I temi dell'Accudimento-Aiuto Mancato/Ricevuto e dell'Accudimento-Aiuto Negato/Prestato, pur essendo frequenti, non sono di grande rilievo, pertanto non verranno presentarti per brevità.
Di notevole interesse il tema del Rifiuto-Esclusione-Distacco/Accettazione Appartenenza, che caratterizza le interazioni del soggetto in esame e sembra sostenere la tendenza a diffidare, quindi la Sfiducia. Come si può osservare nel grafico 7 il tema del Rifiuto migliora notevolmente nell'arco del trattamento fino a virare stabilmente al polo positivo alla fine della terapia.

Grafico 7

Nel grafico 8 si può osservare come sia pervasivo il tema della Sfiducia, che è paradigmatico dei pazienti paranoidi; in questo trattamento si "neutralizza" nella fase conclusiva. Tale dato è particolarmente evidente nella relazione con il terapeuta, verso il quale il paziente inizia a provare sentimenti inequivocabili di fiducia.

Grafico 8

Per quanto riguarda il profilo metacognitivo il paziente sembra essere deficitario in due funzioni metacognitive: il Decentramento e la Differenziazione.
Definiamo come decentramento "la capacità del soggetto di rappresentare eventi mentali e compiere operazioni cognitive euristiche sul funzionamento mentale altrui non riferendosi esclusivamente alle conoscenze sul proprio funzionamento mentale e non essendo necessariamente coinvolto nella relazione" (Semerari et al 2001).
La Differenziazione viene definita come "la capacità del soggetto di discriminare e definire le componenti dei propri stati interni e di distinguere tra le proprie rappresentazioni interne e la realtà esterna".

Grafico 9

Grafico 10

L'andamento della funzione metacognitva "decentramento" mette in evidenza come, fino alla seduta 29, il paziente faccia scarsi tentativi di assumere una prospettiva decentrata e come tali tentativi esitino in fallimenti. In altri termini il paziente cerca di assumere il punto di vista dell'altro, ma fallisce permanendo in una posizione egocentrica. La seduta 29 indica un viraggio stabile, con una netta predominanza dei successi sui fallimenti.
Quasi sincronico sembra l'andamento della abilità "differenziazione" nella quale, fino alla seduta 28, si evidenzia un deficit del paziente. Nonostante il deficit il paziente sembra comunque presentare una certa capacità di differenziare. Il miglioramento non è in questo caso correlato al miglioramento della abilità in sé ma al minor numero di insuccessi registrati nell'esercizio di questa funzione metacognitiva. Come si può vedere dalle rette di regressione non si osserva un miglioramento dei successi (colonnine grigie), ma solo una diminuzione dei fallimenti (colonnine chiare).
Si può ipotizzare una correlazione tra le due funzioni, ovvero che il miglioramento della capacità di distinguere tra fantasia e realtà si accompagni ad un miglioramento della capacità di decentrare.

Grafico 11

Contrariamente a quanto si potrebbe immaginare, il paziente paranoideo possiede una buona capacita di "Comprensione della mente altrui". La differenza tra comprensione della mente altrui (CMA) e decentramento (DEC) è che nel primo caso (CMA) ci riferiamo all'abilità di compiere operazioni di conoscenza degli stati mentali altrui, nel caso del decentramento ci riferiamo alla prospettiva da cui tale abilità viene esercitata. Non sarà possibile assumere una prospettiva decentrata senza possedere una buona comprensione della mente altrui, al contrario sarà possibile permanere in una prospettiva egocentrica pur avendo una buona comprensione della mente altrui.
In tali grafici i risultati indicano proprio questo: il paziente preso in esame pur permanendo in una prospettiva paranoicamente egocentrica possiede buone capacità di comprensione della mente altrui. Il soggetto è incapace di decentrare, ma riesce, a volte, a cogliere perfettamente lo stato mentale dell'altro; la seduta 29 è quella in cui si registra il punteggio più elevato in questo senso.

Grafico 12

Nel grafico 12 osserviamo l'andamento della Mastery di II e III livello, che comprende l'insieme di tutte le strategie con cui il soggetto tenta attivamente di regolare i propri stati mentali. Tale abilità appare inficiata dai deficit metacognitivi presenti. In conseguenza del miglioramento dei deficit metacognitivi si evidenzia un miglioramento nelle strategie di Mastery, in particolare di I e II livello. Il paziente non può padroneggiare stati mentali che erroneamente attribuisce agli altri, non potrà esercitare un controllo efficace fintanto che non riuscirà a differenziare tra rappresentazione interna, fantasia e realtà. Migliorando, nella relazione terapeutica, le funzioni metacognitive maggiormente compromesse migliorano anche le strategie di Mastery. Quest'ultimo dato ci sembra correlato in particolare con il maggior flusso di informazioni cui il paziente può accedere grazie al miglioramento dei deficit.

CONCLUSIONI
Entrambi gli strumenti di valutazione utilizzati si sono dimostrati validi sia nell'identificare Stati Mentali Problematici e Funzioni Metacognitive sia nel seguirne le modificazioni nel tempo.
Osservando l'andamento delle funzioni metacognitive e degli Stati Mentali Problematici, nei quali si aggregano i diversi costrutti, possiamo ipotizzare che Deficit Metacognitivi e Stati Mentali Problematici siano correlati tra loro: non solo si rinforzano e si mantengono reciprocamente, ma un miglioramento dei primi porta ad un viraggio al polo positivo dei secondi. Quest'ultima affermazione ci porta ad ipotizzare che specifici profili metacognitivi possano produrre specifici Stati Mentali Problematici; se ciò fosse confermato sarebbe, teoricamente, possibile elaborare trattamenti psicoterapeutici deficit-specifici. Come abbiamo già detto, a 5 anni di follow up dalla conclusione della psicoterapia il paziente non ha più manifestato i sintomi di un disturbo paranoideo di personalità, pur permanendo un tratto di sospettosità, di diffidenza, e di chiusura sociale. In altri termini, pur esperendo stati mentali problematici prototipici del disturbo di personalità paranoideo, il miglioramento delle funzioni metacognitive, soprattutto di decentramento e di differenziazione, ha permesso al paziente di esercitare una Mastery più efficace che ha consentito l'interruzione del loop emotivo-ideativo e dei cicli interpersonali. Tale metodologia di ricerca conferma ancora una volta che il miglioramento delle funzioni metacognitive e degli Stati Mentali è predittivo dell'esito del trattamento, conferma inoltre che il miglioramento deve riguardare quelle funzioni metacognitive particolarmente deficitarie.

Ringraziamenti: Il presente articolo è stato realizzato grazie al contributo di tutti i colleghi del III Centro di Psicoterapia Cognitiva. Un particolare ringraziamento va al Dr. Antonio Camerlengo e al Prof. Giorgio Alleva (cattedra di statistica , Facoltà di Economia e Commercio, Università la Sapienza di Roma per la consulenza statistica.


BIBLIOGRAFIA

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Note:

* III Centro di Psicoterapia Cognitiva Roma Via Ravenna 9/c 00161 Roma terzocentro@iol.it
° Scuola di Specializzazione in Psicoterapia Cognitiva APC Roma

1) Il metodo VarClus discende da un tipo di analisi in componenti principali obliqua, proposto nel 1976 da Harman.

2) La scelta di basarsi sulla matrice delle covarianze implica infatti di accordare ad ogni carattere una importanza diversa in funzione della varianza.