Paolo Migone
Condirettore della rivista Psicoterapia e Scienze Umane

Il 16 aprile 2009 sono stato invitato a un convegno dal titolo "I disturbi d'ansia nella pratica clinica", organizzato dal Prof. Fabrizio Storace all'Azienda Ospedaliera Cotugno di Napoli, e la mia relazione aveva come titolo "Psicoterapia dei disturbi d'ansia: stato dell'arte delle ricerche sull'efficacia". Mi era stato chiesto cioè di presentare un panorama sull'efficacia della psicoterapia nei disturbi d'ansia, e allora mi sono messo a rivedere la letteratura di questo settore per farmi una idea più chiara di quali sono le "evidenze" scientifiche di cui disponiamo. Riporto qui per sommi capi parte di quella mia relazione.

Innanzitutto chiarisco il significato di alcuni termini che verranno usati, e che sono degli acronimi (cioè delle sigle) ben noti ai ricercatori in psicoterapia. Ad esempio con RCT (Randomized Clinical Trials) si intendono gli "studi clinici randomizzati", cioè le sperimentazioni di una tecnica psicoterapeutica che viene "controllata" con un gruppo di pazienti trattato in altro modo detto appunto "di controllo"; gli RCT sono considerati, il gold standard della ricerca scientifica, il non plus ultra, appunto perché il controllo permette di verificare l'effetto placebo, ma tanto si è detto della difficoltà di trasferire la metodologia degli RCT dalle ricerche farmacologiche con doppio cieco (da cui originano) a quelle sulla psicoterapia (rimando alla mia rubrica del n. 98/2005 dove viene discussa questa problematica, in cui riassumevo alcune delle critiche esposte da Westen in un articolo che avevo fatto uscire sul n. 1/2005 di Psicoterapia e Scienze Umane e che è stato poi anche incluso nel PDM, il Manuale Diagnostico Psicodinamico prodotto nel 2006 [vedi Migone, 2006]). Un altro acronimo è EST (Empirically-Supported Treatments), che significa "trattamenti supportati empiricamente", cioè tecniche già validate con ricerche controllate [rimando ancora alla rubrica del n. 98/2005; avevo fatto pubblicare gli elenchi ufficiali degli EST, prodotti da una commissione dall'American Psychological Association, nel n. 3/2001 di Psicoterapia e Scienze Umane]. Un altro acronimo, usatissimo, è CBT (Cognitive-Behavior Therapy), cioè le terapie cognitivo-comportamentali, che hanno sempre vantato successi terapeutici superiori a quelli della terapia psicodinamica, ma oggi, come vedremo, questo dato comincia a essere messo in discussione. Un termine da spiegare è anche "meta-analisi", col quale si intende una revisione della letteratura più potente e sofisticata delle precedenti revisioni della letteratura; la tecnica meta-analitica, usata a partire dalla fine degli anni 1970, è un metodo statistico sofisticato che riduce le misurazioni dei risultati di diversi studi all'interno di un unico calcolo che tiene conto delle caratteristiche dei singoli studi (alcuni studi ad esempio possono usare campioni di dimensioni molto diverse tra loro o essere di qualità più o meno alta, per cui non avrebbe senso contare il numero di studi favorevoli o contrari a una determinata tecnica psicoterapeutica); la meta-analisi misura il cosiddetto Effect Size (ES) cioè la "dimensione del risultato" di un trattamento espressa in termini di deviazioni standard (oltre alle meta-analisi vi sono anche le "mega-analisi", cioè le meta-analisi di meta-analisi, revisioni della letterata quindi di maggiori dimensioni).

Ma passiamo subito a presentare la revisione della letteratura sulla psicoterapia dei disturbi d'ansia, e gli altri termini che incontreremo (e i relativi acronimi) verranno spiegati man mano.

I disturbi d'ansia sono molto diffusi, i più comuni sono il Disturbo da Attacchi di Panico, l'Agorafobia, la Fobia Specifica, la Fobia Sociale, il Disturbo Ossessivo-Compulsivo (Obsessive-Compulsive Disorder [OCD]), il Disturbo Post-Traumatico da Stress (Post-Traumatic Stress Disorder [PTSD]), e il Disturbo d'Ansia Generalizzato (Generalized Anxiety Disorder [GAD]). I rimedi farmacologici sono ampiamente usati, soprattutto perché sono di facile reperibilità e utilizzo. Gli ansiolitici (cioè le benzodiazepine) però creano dipendenza e assuefazione se presi con continuità (Migone, 2001a, 2001b), per cui alla lunga non risolvono il problema, tanto che in alcuni paesi (ad esempio negli Stati Uniti) sono state fatte campagne di sensibilizzazione per diminuirne l'uso e messe in atto forti restrizioni alla prescrivibilità. Gli antidepressivi, d'altra parte, in certi casi danno effetti collaterali sgradevoli anche perché possono essere necessarie alte dosi, e non sempre sono efficaci (vedi a questo proposito Migone, 2005a, 2009, dove parlo della poca efficacia degli antidepressivi ma in riferimento alla depressione, non ai disturbi d'ansia).

Rimane la psicoterapia, eventualmente associata ai farmaci. Le modalità psicoterapeutiche maggiormente praticate per il trattamento dei disturbi d'ansia rientrano nelle terapie cognitivo-comportamentali (CBT) e nelle terapie psicodinamiche (il nome ufficiale, e relativo acronimo, che recentemente la comunità dei ricercatori ha scelto per la terapia psicodinamica è PDT [Psycho-Dynamic Therapy], e non TPD o altre sigle, e questo è stato deciso per evitare frammentazioni o confusioni nelle ricerche e nelle indicizzazioni delle banche-dati, anche perché le varie tecniche cognitivo-comportamentali sono sempre state raggruppate sotto l'unica sigla-ombrello di CBT, fatto questo che può averle avvantaggiate nelle revisioni della letteratura). Esistono anche altre modalità terapeutiche, come ad esempio la terapia centrata sul cliente di Rogers, ma vi sono pochi studi, e inoltre gli approcci rogersiani, per il loro aspetto non direttivo, possono per certi versi rientrare nelle terapie psicodinamiche.

Va subito detto che le terapie cognitivo-comportamentali sono state di gran lunga più sperimentate delle terapie psicodinamiche, sia perché più facili da standardizzare sia perché i loro esponenti storicamente si sono maggiormente impegnati nel dimostrarne l'efficacia. Quindi disponiamo di varie meta-analisi di CBT per i disturbi d'ansia (ne ho reperite 8 per gli adulti, alcune delle quali sono meta-analisi di meta-analisi ["mega-analisi"], 4 per gli anziani e 4 per i bambini), mentre non sono riuscito a reperire nessuna meta-analisi di terapie psicodinamiche specifiche per i disturbi d'ansia. Però negli anni recenti, anche grazie a una maggiore sensibilizzazione dei terapeuti dinamici e all'affinamento dei loro strumenti, sono comparsi alcuni interessanti RCT sulle terapie psicodinamiche per alcuni disturbi d'ansia che hanno fatto parlare di una sorta di rinascita nel settore della validazione empirica delle terapie derivate dalla psicoanalisi. Come vedremo, sono state anche pubblicate alcune meta-analisi sull'efficacia di terapie psicodinamiche in generale (sia brevi che a lungo temine), che hanno mostrato risultati molto positivi - anche per alcuni disturbi d'ansia - tanto da rimettere in discussione, come dicevo, il precedente assunto secondo il quale vi erano più prove della efficacia delle terapie cognitivo-comportamentali che di quelle psicodinamiche (questa notizia, sia all'estero che da noi, ha raggiunto anche i mass media, in Italia ad esempio ne ha parlato L'Espresso del 10-2-2009: Cicerone, 2009). Purtroppo, però, queste meta-analisi sulle terapie psicodinamiche sono ancora poche e hanno riguardato campioni di pazienti eterogenei, per cui occorre cautela nel trarre conclusioni definitive per quanto riguarda i disturbi d'ansia.

Prenderò innanzitutto in considerazione gli studi meta-analitici sulla efficacia delle terapie cognitivo-comportamentali per i disturbi d'ansia (queste si possono dividere in studi per adulti, anziani e bambini; vi sono meta-analisi anche sulle terapie tramite computer o Internet). Poi esaminerò alcune meta-analisi sulle terapie cosiddette "alternative" o "complementari" testate per i disturbi d'ansia, quali auto-aiuto (self-help), Yoga, meditazione, omeopatia, "tocco" terapeutico (therapeutic touch, una sorta di pranoterapia), ecc., e uno studio specificamente sull'efficacia delle condizioni di controllo negli RCT dei disturbi d'ansia. Successivamente prenderò in esame alcune review su disturbi d'ansia specifici, e precisamente il GAD, il PTSD e la fobia sociale. Infine, esaminerò gli studi sulle terapie psicodinamiche che, come ho detto, non sono meta-analisi ma singoli RCT, e che riguardano prevalentemente il Disturbo da Attacchi di Panico, per concludere con l'esame delle recenti meta-analisi di terapie psicodinamiche per disturbi psicologici in generale (anche gravi), tra cui vi sono alcuni disturbi d'ansia, per tentare un bilancio della efficacia delle terapie derivate dalla psicoanalisi. Nelle conclusioni cercherò di riassumere i dati per trarre indicazioni utili sulle evidenze empiriche in questo settore.

Meta-analisi sulla efficacia delle terapie cognitivo-comportamentali (CBT) per i disturbi d'ansia

Adulti:

Deacon & Abramowitz (2004) hanno esaminato le meta-analisi delle terapie comportamentali e CBT dei disturbi d'ansia compiute nel corso di 10 anni, e hanno trovato che è più efficace la combinazione di terapie comportamentali e cognitivo-comportamentali, mentre le terapie puramente comportamentali sono efficaci solo per certi disturbi. Riguardo alle terapie puramente cognitive (Cognitive Therapy [CT]), non si possono trarre conclusioni certe data l'esiguità degli studi.

Butler et al. 2006), in uno studio che però non è specifico dei disturbi d'ansia, hanno preso in esame 16 meta-analisi rigorose su una vasta gamma di disturbi psicologici trattati da CBT per vedere l'Effect Size (ES), cioè la "dimensione del risultato", della CBT versus gruppi di controllo. Riguardo ai disturbi d'ansia, è emerso che vi sono grandi ES per GAD, panico con e senza agorafobia, fobia sociale, PTSD e disturbi d'ansia nell'infanzia. Nel disturbo ossessivo-compulsivo (OCD) la CBT era uguale alla terapia comportamentale.

Norton & Price (2007) hanno rilevato che mentre varie meta-analisi hanno dimostrato l'efficacia della CBT per i disturbi d'ansia, molti studi riguardavano solo una diagnosi. Dopo aver esaminato 108 RCT di CBT per i disturbi d'ansia, non hanno trovato differenze tra CBT ed esposizione (da sola o in combinazione con training di rilassamento) per nessuna diagnosi specifica. Ma, paragonando le diagnosi, i risultati nel GAD e nel PTSD erano superiori a quelli nella fobia sociale. Non emergono altre differenze. La CBT sembra superiore ai controlli e al non trattamento, ma sulla base di prove iniziali vi sono sospetti che la CBT sia uguale al solo rilassamento.

Siev & Chambless (2007) hanno cercato di vedere se per il GAD e il panico senza agorafobia è migliore la terapia cognitiva (CT) o il rilassamento, per cui hanno compiuto due meta analisi, una per il GAD e l'altra per il panico. Per il GAD, la terapia cognitiva e il rilassamento sono risultati equivalenti. Per il panico, è stata superiore la terapia cognitiva associata a esposizione.

Hofmann & Smits (2008) hanno esaminato tutti gli RCT che paragonavano CBT a placebo nei disturbi d'ansia: sono stati inclusi solo studi che hanno assegnato in modo randomizzato pazienti adulti con disturbi d'ansia tra i 18 e i 65 anni a CBT o placebo. Su 1.165 studi inizialmente considerati, solo 27 soddisfacevano i criteri di inclusione. Si è trovato che l'attrition (cioè l'attrito, la perdita di pazienti durante la ricerca) è uguale per CBT e placebo. La Effect Size (ES) maggiore è stata trovata per OCD e disturbo da stress acuto e la più debole nel panico. La CBT è risultata migliore del placebo, ma ciò non dipendeva dal tipo di placebo o dal numero di sedute.

Ost (2008) ha voluto vedere se le moderne CBT ottengono risultati migliori di quelle di 10-40 anni fa. Ha esaminato 432 RCT, ed è risultato che nella grande maggioranza dei casi non c'è differenza, solo in pochi casi le terapie moderne sono migliori. Non c'è stato un cambiamento significativo nella proporzione del miglioramento clinico. La durata dei trattamenti e le attrition erano uguali o in certi casi maggiori.

Powers & Emmelkamp (2008) hanno paragonato una "terapia con esposizione alla realtà virtuale" (Virtual Reality Exposure Therapy [VRET]) a esposizione in vivo e a controlli (lista d'attesa [Waiting List (WL)]), ecc.), includendo 13 studi (397 pazienti). è risultato che la realtà virtuale è molto più efficace dei controlli, e non meno efficace della esposizione in vivo, anzi la VRET sembra superiore. Inoltre è risultato che più erano le sedute con VRET più migliorava l'outcome (cioè il risultato). Quindi secondo questo studio pare che, curiosamente, la terapia con esposizione alla realtà virtuale sia più efficace della esposizione in vivo.

Reger & Gahm (2009) hanno in parte confermato questi dati: da una meta-analisi sulle CBT fatte con computer o Internet che includeva 19 RCT, risulta che sono superiori alla lista d'attesa e al placebo, e pare che in generale la CBT con Internet o computer sia equivalente alla CBT con terapeuta in vivo.

Conclusioni derivate da queste 8 meta-analisi sulla efficacia delle terapie cognitivo-comportamentali per i disturbi d'ansia negli adulti: è più efficace la combinazione di terapie comportamentali e cognitivo-comportamentali; i risultati maggiori sono nel GAD, panico con e senza agorafobia, fobia sociale, PTSD (nell'OCD la CBT è uguale alla terapia comportamentale); non vi sono differenze tra CBT ed esposizione, da sola o in combinazione con rilassamento (migliorano di più GAD e PTSD, meno la fobia sociale; vi sono sospetti che la CBT sia uguale al rilassamento); per il GAD, la terapia cognitiva (CT) e il rilassamento sono equivalenti (per il panico, è stata superiore la terapia cognitiva associata a esposizione); l'attrition (cioè la perdita di pazienti in itinere) è uguale per CBT e placebo, migliorano di più OCD e disturbo da stress acuto e meno il panico; non c'è differenza tra le moderne CBT e quelle di 10-40 anni fa; la terapia con esposizione alla realtà virtuale sembra più efficace della esposizione in vivo; la CBT con Internet o computer è equivalente alla CBT in vivo.

Anziani:

Pinquart & Duberstein (2007) hanno fatto una meta-analisi di 32 studi sulla terapia dei disturbi d'ansia negli anziani paragonando CBT e farmaci, e i farmaci sono risultati superiori alla CBT, col risultato che negli anziani forse è preferibile dare priorità alla terapia farmacologica.

Ayers et al. (2007) hanno studiato la psicoterapia per l'ansia negli anziani, 17 studi soddisfacevano i criteri di inclusione, e sono emerse prove sull'efficacia di 4 tecniche: rilassamento, CBT, e, in misura minore, terapia cognitiva (CT) e supportiva. La più efficace è stata la CBT per il GAD.

Hendriks et al. (2008) hanno paragonato la CBT alla lista d'attesa e a un gruppo di controllo attivo per valutare gli effetti non specifici in pazienti ansiosi con più di 60 anni. Solo 7 studi hanno soddisfatto i criteri di inclusione, che includevano 9 RCT per 297 pazienti. La CBT è risultata superiore sia alla lista d'attesa che al controllo attivo, e alleviava anche i sintomi di depressione e di preoccupazione.

Thorp et al. (2009) hanno esaminato 19 RCT su anziani ansiosi per vedere la differenza tra CBT da sola, CBT + training di rilassamento (Relaxation Training [RT]), e RT solo. Pare che la CBT (sola o con RT) non aggiunga niente al RT.

Conclusioni derivate da queste 4 meta-analisi sulla efficacia delle terapie cognitivo-comportamentali per i disturbi d'ansia negli anziani: i farmaci sono superiori alla CBT; sono efficaci rilassamento e CBT, quest'ultima soprattutto per il GAD; la CBT è superiore sia alla lista d'attesa che al controllo; pare che la CBT (sola o con rilassamento) non aggiunga niente al rilassamento.

Bambini e adolescenti:

Cartwright-Hatton et al. (2004) hanno fatto una meta-analisi sul trattamento di giovani con meno di 19 anni affetti da disturbi d'ansia, e solo 10 RTC sono stati trovati appropriati. La CBT è risultata efficace nei bambini sopra ai 6 anni, ma sappiamo poco dei bambini più piccoli e dell'efficacia di metodi alternativi, inoltre si sa poco sulla generalizzabilità, cioè sulla "efficienza" (la "efficacia" si riferisce alla sperimentazione, cioè al laboratorio, mentre la "efficienza" si riferisce alla pratica clinica reale).

James, Soler & Weatherall (2005) hanno preso in esame gli RCT di CBT versus lista di attesa in bambini tra i 6 e 19 anni con diagnosi di disturbi d'ansia esclusi fobia semplice, OCD e PTSD, e che avevano fatto almeno 6 sedute di CBT manualizzata. 13 studi (498 pazienti e 311 controlli) hanno soddisfatto i criteri. è emerso che la CBT è efficace se paragonata dalla lista di attesa, ma solo nella metà dei casi funziona meglio, e non c'erano differenze tra terapie individuali, di gruppo e familiari.

Scott et al. (2005) hanno fatto una meta-analisi degli studi sulla terapia dei disturbi d'ansia nei bambini e adolescenti, includendo sia la psicoterapia che i farmaci. La psicoterapia consisteva solo in CBT (individuale e di gruppo) e terapia familiare. è risultato che sia i farmaci che la CBT sono promettenti, però si deve avere cautela dato che vi era spesso comorbilità e i campioni erano di piccole dimensioni.

In-Albon & Schneider (2007) in una meta-analisi sulla psicoterapia dei disturbi d'ansia nei bambini hanno incluso 24 studi, tutti di CBT, e dimostrato che la CBT è molto efficace, anche al follow-up, senza però differenze tra terapie individuali, di gruppo o familiari.

Conclusioni derivate da queste 4 meta-analisi sulla efficacia delle terapie cognitivo-comportamentali per i disturbi d'ansia nei bambini: la CBT è efficace nei bambini sopra ai 6 anni, ma si sa poco dell'efficacia nei bambini più piccoli, di metodi alternativi, e della generalizzabilità; la CBT è meglio dalla lista di attesa, ma solo la metà dei casi migliora, e non vi sono differenze tra terapie individuali, di gruppo e familiari; sia i farmaci che la CBT sono promettenti, però si deve avere cautela dato che vi era spesso comorbilità e i campioni erano di piccole dimensioni; la CBT è molto efficace, anche al follow-up, senza però differenze tra terapie individuali, di gruppo o familiari.

Meta-analisi sulla efficacia di terapie "alternative" per i disturbi d'ansia

Jorm et al. (2004) hanno identificato 108 tipi di terapie di auto-aiuto (self-help) o complementari (omeopatia, stili di vita, diete, ecc.) e ne hanno descritte 34, le sole delle quali vi erano evidenze nella letteratura. Le più efficaci per i disturbi d'ansia sono state kava, che è una bevanda a base di un'erba chiamata Piper Methysticum (per GAD), esercizio fisico (per GAD), training di rilassamento (per GAD, panico, fobia del dentista e degli esami) e biblioterapia (per fobie specifiche). Poco efficaci sono state: agopuntura, musicoterapia, training autogeno, meditazione (per GAD); inositolo (per panico e OCD); astinenza dall'alcol in alcolisti (per vari disturbi d'ansia).

Kirkwood et al. (2005) hanno fatto una meta-analisi su 8 studi che hanno verificato l'effetto dello Yoga sui disturbi d'ansia. I risultati erano buoni, ma le inadeguatezze metodologiche degli studi rendono impossibile dire che lo Yoga è efficace nei disturbi d'ansia, se non, forse, nell'OCD dove pare sia promettente.

Krisanaprakornkit et al. (2006) hanno trovato solo due RCT adatti per una meta-analisi sull'effetto della meditazione, con terapie che duravano da 3 a 18 mesi. Anche per la esiguità degli studi, non si è dimostrato che la meditazione è superiore al bio-feed-back o al rilassamento, né che il Kundalini Yoga è superiroe alla Mindfulness per l'OCD. Inoltre il drop-out (cioè il numero di pazienti che avevano abbandonato lo studio prima che terminasse) era elevato (33-44%).

Pilkington et al. (2006) hanno identificato 8 RCT sulla terapia dell'ansia con l'omeopatia, e i risultati sono stati contradditori. Non si hanno conclusioni certe sull'efficacia dell'omeopatia.

Pilkington et al. (2007) hanno identificato 12 studi controllati sull'agopuntura, di cui 10 RCT. I risultati sono stati buoni, ma vi erano grossi limiti metodologici e i controlli alla cieca non erano sempre garantiti, per cui occorre cautela.

Robinson et al. (2007) non hanno trovato RCT sull'efficacia del "tocco terapeutico" (therapeutic touch, una sorta di pranoterapia) nei disturbi d'ansia, con controlli costituiti da tocco mimato (sham), farmaci, terapie psicologiche, WL, ecc.

van der Watt et al. (2008) hanno trovato che le terapie alternative e complementari per ansia e depressione sono molto praticate (es. kava o agopuntura), ma non vi sono chiare evidenze sulla loro efficacia.

Smits & Hofmann (2008) hanno voluto indagare l'efficacia delle condizioni di controllo negli studi sull'efficacia della psicoterapia per i disturbi d'ansia, perché è noto che l'effetto placebo è molto alto, soprattutto in chi soffre d'ansia. Su 1.165 studi ne sono stati selezionati 19 (454 pazienti), e si è trovato un miglioramento molto significativo, cosa di cui occorre tener presente nella progettazione degli studi (in altre parole, spesso migliorano anche i pazienti che non vengono trattati).

Conclusioni derivate da queste 8 meta-analisi sulla efficacia delle terapie "alternative" per i disturbi d'ansia: le terapie alternative più efficaci pare siano kava, che è una bevanda a base di un'erba chiamata Piper Methysticum (per GAD), esercizio fisico (per GAD), training di rilassamento (per GAD, panico, fobia del dentista e degli esami) e biblioterapia (per fobie specifiche); pare che lo Yoga non sia efficace se non forse per l'OCD; pare che l'agopuntura dia risultati ma vi erano grossi limiti metodologici e non sempre i controlli erano alla cieca; pare che la meditazione, l'omeopatia e il therapeutic touch (il "tocco terapeutico", una sorta di pranoterapia) non siano efficaci.

Meta-analisi sulla efficacia di diverse psicoterapie per disturbi d'ansia specifici

Disturbo d'Ansia Generalizzato (GAD):

Hunot et al. (2007) hanno voluto paragonare CBT, terapia psicodinamica e di supporto versus TAU (Treatment As Usual) e WL (Waiting List) per il GAD, esaminando 25 studi (1.305 pazienti). In 13 studi la CBT è risultata più efficace di TAU o WL. In nessun studio sulla CBT è stato fatto un follow-up a lungo termine. 6 studi hanno paragonato la CBT alla terapia di supporto non direttiva e non hanno trovato differenze. Si conclude che non vi sono dati sufficienti per dimostrare la superiorità della CBT ad altre terapie nel GAD.

Disturbo Post-Traumatico da Stress (PTSD):

Sherman (1998) non distingue tra tecniche diverse e conclude che in media la psicoterapia per il PTSD dà ottimi risultati anche al follow-up.

Bisson & Andrew (2007) in una review sulla psicoterapia del PTSD negli adulti hanno studiato le seguenti tecniche: Trauma-Focused Cognitive Behavioural Therapy/exposure therapy (TFCBT), Stress Management (SM), terapia supportiva, counseling non-direttivo, terapia psicodinamica, ipnosi, terapia cognitivo-comportamentale di gruppo, Eye Movement Desensitisation and Reprocessing (EMDR). Sono stati esaminati 33 studi, ed è emerso che le terapie più efficaci per il PTSD sono la TFCBT individuale e di gruppo, l'EMDR e lo Stress Management. Al follow-up di 2 e 5 mesi la TFCBT individuale e l'EMDR sono risultati superiori dello stress management.

Fobia sociale:

Ponniah & Hollon (2008) hanno fatto una review qualitativa degli RCT sulle terapie psicologiche della fobia sociale, e gli studi selezionati erano quelli che soddisfacevano i criteri degli Empirically-Supported Treatments (EST) di Chambless & Hollon (1998). Sono stati selezionati 30 studi che avevano valutato l'efficacia del Social Skills Training (SST), terapia di esposizione e/o CBT. La CBT con ristrutturazione cognitiva ed esposizione alle situazioni sociali evitate o esperimenti comportamentali si è rivelata efficace e specifica per la fobia sociale. La esposizione si è rivelata efficace perché era stata paragonata al non trattamento. Non è risultato del tutto chiaro se la CBT è più o meno efficace della esposizione in vivo, dato che alcuni studi hanno mostrato che sono uguali, altri che è meglio la CBT. Invece il SST è poco efficace. In conclusione, pare che la CBT sia l'intervento di scelta.

Conclusioni derivate da queste meta-analisi sulla efficacia di diverse psicoterapie per disturbi d'ansia specifici:

GAD: la CBT non sembra superiore ad altre terapie (es. terapie psicodinamiche e di supporto), e inoltre in nessun studio è stato fatto un follow-up a lungo termine.
PTSD: esistono tecniche efficaci, soprattutto la Trauma-Focused Cognitive Behavioural Therapy/exposure therapy (TFCBT) individuale e di gruppo, l'EMDR e lo Stress Management.
Fobia sociale: la CBT pare l'intervento di scelta, anche se non è del tutto chiaro se è più efficace della esposizione in vivo.

Studi non meta-analitici su terapie psicodinamiche (PDT)

Gli RCT del gruppo di Barbara Milrod sulla terapia psicodinamica per il panico:

Milrod et al. (2007; vedi anche Schwartz,, 1994; Busch, 1995; Busch et al. 1995a, 1995b; Milrod & Busch, 1998; Milrod et al., 1997. 2000, 2001, 2007; Rudden et al., 2003; Busch, Milrod & Sandberg, 2009), di New York, hanno paragonato una terapia psicodinamica per il panico chiamata Panic-Focused Psychodynamic therapy (PFP) a un training di rilassamento, che rappresenta un controllo credibile perché già dimostrato efficace. Pochissimi sono gli studi di efficacia controllati per le terapie psicodinamiche, e questo è il primo sul panico, condotto con una terapia psicodinamica manualizzata in pazienti con diagnosi primaria di Disturbo da Attacchi di Panico secondo il DSM-IV. I pazienti, 49 adulti (anni 18-55), sono stati reclutati nel corso di 5 anni a New York: tutti hanno ricevuto una terapia bisettimanale per 12 settimane, PFP o training di rilassamento, e il risultato è stato misurato con la Panic Disorder Severity Scale e definito come almeno una diminuzione del 40% del punteggio. I pazienti trattati con PFP sono migliorati molto di più già alla fine della terapia (73% versus 39%), e il miglioramento si è rispecchiato anche nel funzionamento psicosociale. Inoltre il tasso di drop-out era molto minore nella PFP che nel rilassamento (7% versus 34%). Gli aggiustamenti farmacologici non hanno influito su questi risultati. La PFP ha tre fasi in cui si elaborano questi temi: 1) tematiche inconsce associate al panico (separazione, autonomia, rabbia non riconosciuta, ecc.); 2) conflitti inconsci ripetuti collegati alla vulnerabilità al panico; 3) conflitti collegati alla separazione e alla rabbia che possono riemergere alla termination. Questo è il primo studio controllato sul panico di una terapia psicodinamica, e mostra che l'attrition (cioè la perdita di pazienti durante lo studio) è molto minore che nella gran parte delle CBT, per cui vi è una eccellente tollerabilità. Inoltre, dato che nel campione vi era un alto tasso di comorbilità agorafobica e depressiva, sembra che la PFP sia non solo efficace ma anche efficiente nella pratica clinica reale. Servono comunque altri studi per corroborare questi dati.

Altri studi non meta-analitici su terapie psicodinamiche per disturbi d'ansia specifici:

Wiborg & Dahl (1996), hanno voluto vedere, dato che le ricadute del panico nella terapia farmacologica sono alte, se l'aggiunta di una terapia psicodinamica breve diminuiva le ricadute. Si sono paragonati due gruppi randomizzati di pazienti: 20 pazienti con 9 mesi di imipramina (un antidepressivo triciclico) e 20 pazienti con 9 mesi di impramina più 15 sedute di terapia psicodinamica breve. Entrambi i gruppi sono migliorati entro 26 settimane, ma le ricadute erano molto più alte nel gruppo trattato con sola imipramina.

Teusch, Bohme & Gastpar (1997) hanno voluto testare l'efficacia della terapia centrata sul cliente (rogersiana) versus terapia centrata sul cliente sommata a esposizione comportamentale per panico e agorafobia. 40 pazienti refrattari alla terapia farmacologica sono stati assegnati a caso ai due gruppi, e si sono fatte valutazioni all'inizio della terapia, alle dimissioni, e a 3, 6, 12 mesi di follow-up, per panico (Structured Clinical Interview for DSM III-R [SCID]), ansia (Hamilton Anxiety Rating Scale), agorafobia (SCID, Fear Survey Schedule), e depressione (Hamilton Depression Rating Scale). Si è scoperto che entrambe le terapie erano efficaci, e che la terapia combinata era superiore per certi aspetti ma solo per poco, e che a 1 anno erano equivalenti.

Knijnik et al. (2004) hanno trovato che 12 sedute di una terapia psicodinamica di gruppo non sono state molto superiori al placebo (letture di gruppo e supporto) nella fobia sociale.

Crits-Christoph et al. (2005) hanno trovato che un approccio psicodinamico nel GAD è statisticamente e clinicamente superiore a un approccio supportivo nella remissione della sintomatologia, ma non ha migliorato le tematiche dei rapporti interpersonali rispetto alla terapia supportiva

Sintesi dei risultati di questi RCT di terapie psicodinamiche in disturbi d'ansia specifici: per il panico una terapia psicodinamica si è rivelata nettamente superiore al training di rilassamento (che rappresenta un controllo credibile perché già dimostrato efficace), inoltre ha meno attrition, e sembra anche generalizzabile perché nel campione vi era un alto tasso di comorbilità; per il panico l'aggiunta di una terapia psicodinamica breve al farmaco imipramina ha fatto diminuire molto le ricadute; per il panico e l'agorafobia una terapia rogersiana combinata a esposizione è di poco superiore alla sola terapia rogersiana, e a 1 anno sono equivalenti; nella fobia sociale una terapia psicodinamica di gruppo non è stata molto superiore a letture di gruppo e supporto; nel GAD una terapia psicodinamica è stata superiore a una terapia supportiva

Meta-analisi sulla efficacia di terapie psicodinamiche (PDT) per diverse diagnosi

Leichsenring, Rabung & Leibing (2004) hanno studiato l'efficacia della terapia psicodinamica breve per vari disturbi (era incluso uno studio sulla fobia sociale) nei lavori pubblicati dal 1970 al 2004, usando criteri di inclusione rigorosi: RCT, uso di terapie manualizzate per garantire l'integrità delle tecniche, terapeuti esperti e formati nella Short-Term Psychodynamic Psychotherapy (STPP), trattamento di pazienti con disturbi specifici, misurazioni diagnostiche attendibili e valide, e dati necessari per calcolare le Effect Sizes (ES). Sono stati esclusi gli studi sulla Inter-Personal Therapy (IPT). Solo 17 studi hanno soddisfatto I criteri di inclusione, le ES sono stati misurate separatamente alla fine e al follow-up e paragonate a lista di attesa, TAU e altre psicoterapie. è risultato che la ES era grande e significativa per problemi bersaglio (1.39), sintomi psichiatrici (0.90) e funzionamento sociale (0.80), e migliorava al follow-up. La STPP è molto migliore dei gruppi di controllo e del TAU, ma non vi erano differenze significative tra STPP e le altre terapie. Servono quindi altri studi, possibilmente mirati a certe diagnosi, e anche studi sulla efficienza.

Abbass et al. (2006) hanno esaminato gli RCT di terapie psicodinamiche di meno di 40 sedute: 23 studi su 1.431 pazienti randomizzati paragonati a trattamento minimale e non trattamento. Molti erano disturbi d'ansia. Le terapie psicodinamiche erano nettamente più efficaci, col mantenimento dei risultati al follow-up medio e lungo. Ma pochi studi separavano i dati per diagnosi, vi era troppa eterogeneità tra gli studi, per cui questi dati vanno interpretati con cautela, e sono necessari studi di migliore qualità e suddivisi per diagnosi.

Leichsenring & Rabung 2006) hanno invece esaminato i lavori pubblicati dal 1960 al 2008 sugli effetti delle terapie lunghe (Long-term Psychodynamic Psychotherapy [LTPP]) anziché di quelle brevi, e in pazienti con disturbi mentali complicati e cronicizzanti, ad esempio disturbi di personalità e con alta comorbilità depressiva e ansiosa. Sono stati presi in considerazione solo studi su terapie di almeno un anno o 50 sedute: 23 studi per un totale di 1.053 pazienti (11 RCT e 12 studi osservazionali). è stato dimostrato che la LTPP è efficace, e più delle terapie brevi. Un ES inter-gruppi di 1.8 indica che i pazienti con disturbi mentali complessi migliorano con la LTPP in media più del 96% dei pazienti dei gruppi di controllo (P=.002). I miglioramenti erano significativi, consistenti e stabili per vari disturbi, con un range delle ES di 0.78-1.98 (è questo l'articolo che avevo segnalato a p. 144 del n. 1/2009 di Psicoterapia e Scienze Umane, e che è stato oggetto anche di un articolo a p. 136 dell'Espresso del 10-2-2009).

Lewis, Dennerstein & Gibbs (2008), dato che la review di Roth & Fonagy (1996) non aveva trovato evidenze chiare sull'efficacia della STPP, in questa meta-analisi (che ha incluso 18 studi) hanno voluto verificare se una dozzina di anni dopo le cose erano cambiate. Riguardo ai disturbi d'ansia, vi sono crescenti prove che la STPP è efficace nel GAD e nel panico, ma non molto efficace nei disturbi d'ansia collegati allo stress.

de Maat et al. (2009) hanno trovato che la terapia psicodinamica a lungo termine è molto efficace, anche se più nei sintomi che nei disturbi di personalità. Sono stati presi in esame 27 studi (5.063 pazienti) e la ES nella psicoterapia era notevole (0.78 alla termination, 0.94 al follow-up), comunque più nella riduzione dei sintomi (1.03) che nella personalità (0.54). Nella psicoanalisi la ES è risultata ancor più grande (0.87 alla termination, 1.18 al follow-up), e anche qui più nella riduzione dei sintomi (1.38) che nella personalità (0.76).

Sintesi dei risultati di queste meta-analisi di terapie psicodinamiche per diverse diagnosi: Queste 5 recenti meta-analisi di terapie psicodinamiche (sia brevi che a lungo termine) hanno dimostrano che sono molto efficaci, però non erano indirizzate in modo specifico ai disturbi d'ansia. Pare che vi siano buoni risultati per il GAD e il panico.

Conclusioni

Questa elencazione di studi, con la sintetica descrizione dei risultati raggiunti, può essere risultata arida e di difficile lettura, tuttavia si può cercare di trarre alcune conclusioni generali. Un aspetto che subito colpisce è che se da un lato l'efficacia della terapia cognitivo-comportamentale (CBT) dei disturbi d'ansia sembra assodata, dall'altro non vi sono molti studi che hanno paragonato la CBT ad altre terapie: questo è importante, perché ad esempio potrebbe risultare che altre terapie sono più efficaci della CBT se solo fossero studiate o paragonate alla CBT (e quindi la CBT potrebbe anche risultare "poco efficace"). Il fatto che le uniche meta-analisi sulle terapie dei disturbi d'ansia sono su CBT deve quindi consigliare prudenza. Alcune recenti meta-analisi su terapie psicodinamiche suggeriscono una loro notevole efficacia, però non sono specifiche per i disturbi d'ansia, esistono solo alcuni RCT che sono promettenti (ad esempio gli studi del gruppo di Barbara Milrod di New York, che hanno dimostrato che una terapia psicodinamica per il panico è molto efficace, mentre in passato si riteneva che la CBT fosse la terapia di scelta). Le meta-analisi che dimostrano la superiorità delle terapie psicodinamiche rispetto ad altre terapie (mi riferisco ad esempio a quella di Leichsenring & Rabung pubblicata nel 2008 sul JAMA, l'organo della Società Americana di Medicina) rappresentano un fatto nuovo, che non a caso ha fatto molto discutere, e sembrano indicare che le terapie derivate dalla psicoanalisi stanno guadagnando credibilità nella comunità scientifica, strappando il primato che prima avevano le terapie cognitivo-comportamentali. Nei prossimi anni vedremo se questo trend si consoliderà.

Riassunto. Vengono esaminate le principali review meta-analitiche sulla ricerca empirica nella psicoterapia dei disturbi d'ansia, cercando individuare gli attuali trend. Esistono varie meta-analisi specifiche per la terapia cognitivo-comportamentale (CBT) dei disturbi d'ansia, ma nessuna meta-analisi di terapie psicodinamiche (PDT), solo studi controllati (RCT) e alcune meta-analisi di PDT per pazienti eterogenei. La CBT ottiene buoni risultati, ma non sempre è paragonata ad altre terapie. Alcuni RCT di terapie psicodinamiche per disturbi d'ansia (ad esempio per il panico) dimostrano che la PDT è superiore ad altre terapie. Infine, recenti meta-analisi di PDT a lungo termine per pazienti difficili e con comorbilità (anche con disturbi d'ansia) mostrano la superiorità delle terapie psicodinamiche. Anche se occorrono ulteriori studi, sembra che la terapia psicodinamica, diversamente dal passato, dimostri la sua efficacia in diversi disturbi psicologici tra cui anche alcuni disturbi d'ansia. [PAROLE CHIAVE: disturbi d'ansia, ricerca in psicoterapia, meta-analisi, terapia cognitivo-comportamentale (CBT), terapia psicodinamica (PDT)]

Abstract. THE EFFICACY OF PSYCHOTHERAPY FOR ANXIETY DISORDERS: A REVIEW. The meta-analyses on the efficacy of psychotherapy for anxiety disorders are reviewed, and the main trends are examined. There are several meta-analyses on cognitive-behavior therapies (CBT) specific for anxiety disorders, but no meta-analyses on psychodynamic therapies (PDT) specific for anxiety disorders, only some randomized clinical trials (RCT) and meta-analyses on PDT for heterogeneous patients. CBT is efficacious for anxiety disorders, but often it is not compared to other therapies. There are some RCT on PDT for specific anxiety disorders (e.g., panic) that show the efficacy of psychodynamic therapy. Recent meta-analyses on long-term PDT for difficult patients with comorbidity (including anxiety disorders) show the superiority of psychodynamic therapies. Further studies are necessary, but it seems that psychodynamic therapy, differently from the past, shows evidence of its efficacy. [KEY WORDS: anxiety disorders, psychotherapy research, meta-analysis, cognitive-behavior therapy (CBT), psychodynamic therapy (PDT)]

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Paolo Migone

Condirettore della rivista Psicoterapia e Scienze Umane

Via Palestro 14, 43123 Parma, tel./fax 0521-960595, E-Mail <migone@unipr.it>