Il Ruolo Terapeutico, 1999, 80: 71-77
Paolo Migone
Nella rubrica di questo numero parlerò della terapia del disturbo ossessivo-compulsivo, riportando un intervento che lessi ad un convegno intitolato "Premesse cliniche alla ragion d'essere delle terapie del disturbo ossessivo-compulsivo", organizzato dalla I Clinica Psichiatrica dell'Università "La Sapienza" di Roma il 27-9-97. Quella occasione mi ha permesso di riflettere su questo interessante disturbo, che, come vedremo, riguarda sia la psicoanalisi che la psichiatria, per cui avremo modo anche di tornare sul tema della integrazione tra diversi approcci terapeutici, di cui ho parlato nella precedente rubrica (Il Ruolo Terapeutico, n. 79/1998). All'inizio del secolo l'attenzione di Freud fu catturata dal disturbo ossessivo-compulsivo come una delle più affascinanti e misteriose patologie mentali [Osservazioni su un caso di nevrosi ossessiva (Caso clinico dell'Uomo dei Topi), 1909, Opere, 6: 1-124; La disposizione alla nevrosi ossessiva, 1913. Opere, 7: 235-244]. Però già nel 1926 osservò che questo disturbo è "il più interessante e gratificante oggetto di ricerca analitica, ma, come problema, non è stato ancora padroneggiato" [Inibizione, sintomo e angoscia, 1926. Opere, 10: 233-317]. A tutt'oggi, circa settant'anni dopo, possiamo dire che in campo psicanalitico siamo ancora in difficoltà rispetto questo disturbo, tanto affascinante e promettente a livello teorico, quanto frustrante a livello terapeutico. Non solo, ma mentre la ricerca psichiatrica ha fatto progressi significativi, le basi della teoria psicoanalitica del disturbo ossessivo poste con chiarezza da Freud furono modificate solo marginalmente dagli psicoanalisti negli anni successivi. Come osserva A.H. Esman in una review del disturbo ossessivo-compulsivo come paradigma del difficile rapporto tra psicoanalisi e psichiatria [Psychoanalysis and general psychiatry: obsessive-compulsive disorder as paradigm. J. Am. Psychoanal. Ass., 1989, 2: 319-336], sembra che negli ultimi decenni nella letteratura psicoanalitica regni un disinteresse verso questo disturbo: sono rarissimi i contributi, e ai congressi non vengono quasi mai organizzati panel o discussioni sistematiche sulla sua terapia e sulla sua concettualizzazione psicoanalitica. Uno degli ultimi contributi ufficiali è stato il resoconto di Anna Freud del panel tenuto al Congresso dell'International Psychoanalytic Association del 1965 sulla rivalutazione delle concezioni classiche della nevrosi ossessiva [Obsessional neurosis: a summary of psychoanalytic views as presented at the congress. International Journal of Psychoanalysis, 1966, 47: 116-122]. Tra le principali osservazioni di Anna Freud vi fu la sua sottolineatura della importanza dei fattori "costituzionali", compresi quelli ereditari, nella genesi del disturbo ossessivo, piuttosto che dei fattori ambientali; sarebbero questi fattori costituzionali quelli responsabili della "intensità delle tendenze sadico-anali", come lei si espresse, e della "preferenza" da parte del paziente verso un determinato meccanismo di difesa, cosa che poi determina il quadro sintomatologico. Svalutò anche l'importanza di ricercare le cause determinanti il disturbo ossessivo nello sviluppo precoce del bambino, in quanto potevano essere considerate aspecifiche dal punto di vista eziologico, mentre lo potevano essere le "fissazioni" o le "regressioni" alla fase anale, dovute appunto alla intensità costituzionale di determinate tendenze libidiche in questi pazienti. I tentativi psicoanalitici si rifacevano quindi alla teoria dello sviluppo libidico postulata da Freud, ma i complessi motivi della regressione, della fissazione e della organizzazione difensiva non furono mai sufficientemente capiti, per cui i concetti metapsicologici della tradizione psicoanalitica classica (Io, Es, libido, ecc.) furono utilizzati da tanti analisti, lungo quasi tutto il corso di questo secolo, come narrative più o meno convincenti che non sono però mai state validate dalla ricerca empirica. Si ha la impressione che questi concetti metapsicologici per tanti siano stati utilizzati a piacere per razionalizzare quello che non si riusciva a capire nella clinica, per mantenere la sensazione rassicurante che da qualche parte vi fosse una spiegazione, un senso che al momento sfuggiva (un po' come molti fanno con l'oroscopo, che data la sua elasticità e non falsificabilità - nel senso di Popper - pare abbia una risposta per tutti gli eventi della vita). Eppure il contributo di Freud fu fondamentale nella storia di questo disturbo. Come osserva Esman, anche se la delineazione della sindrome ossessivo-compulsiva emerse dalla tradizione della psichiatria descrittiva francese, fu Freud colui che la fece uscire dalle nebbie del misticismo ottocentesco e ne permise una comprensione clinica. Le sue costruzioni esplicative resero possibile a tanti clinici di empatizzare coi tormenti dell'ossessivo, coi suoi dubbi irrisolvibili, coi suoi rituali e ruminazioni. La descrizione psicoanalitica di questa nevrosi è molto convincente nella delineazione della continua lotta quotidiana del paziente: l'ambivalenza, il bisogno disperato di controllo, la lotta contro quelli che il paziente percepisce come desideri proibiti, la qualità rigida e implacabile delle sue proibizioni interne, la sua propensione per il pensiero magico, la confusione tra pensiero e azione, e così via. Eppure oggi possiamo dire che se molti terapeuti si sentirono più capaci di avvicinare e comprendere il paziente ossessivo, forse non fu così per tanti pazienti, i quali non si sentirono capiti dai loro analisti e in gran parte non trovarono beneficio dalle terapie dinamiche così come venivano praticate, e che si vergognavano del loro disturbo, forse sentendosi anche in colpa per il fatto che non miglioravano dopo aver ascoltato le ingegnose interpretazioni che venivano loro proposte. La vera natura del disturbo ossessivo-compulsivo, per tanti anni, rimase misteriosa. Non solo, ma non si riusciva neppure a conoscere la reale entità del fenomeno, cioè quale ne fosse l'epidemiologia. Per una serie di ragioni, non ultima la profonda vergogna che tipicamente ha sempre caratterizzato coloro ne soffrono e che li fa nascondere il disturbo, per tanti anni si credeva che la reale prevalenza del disturbo ossessivo-compulsivo fosse solo lo 0,05 % della popolazione, mentre negli anni recenti si è potuto dimostrare che la prevalenza lifetime è di cica il 2,5%, una proporzione quindi enormemente maggiore. Si può menzionare un episodio indicativo del modo con cui l'ossessivo-compulsivo vive la sua esperienza della malattia. Alcuni anni fa Judith Rapoport, una ricercatrice del National Institute of Mental Health degli Stati Uniti che nel 1989 aveva scritto un libro divulgativo sul disturbo ossessivo-compulsivo [Il ragazzo che si lavava in continuazione, Torino: Bollati Boringhieri, 1994], fu intervistata in una popolare trasmissione televisiva americana su questo disturbo, sulle sue manifestazioni, sulla sua eziologia e sulle possibili terapie. Con grande sorpresa dei giornalisti e della autrice stessa, durante la trasmissione e fino nei giorni seguenti la redazione fu subissata di telefonate da tutte le parti degli Stati Uniti da parte di una quantità impressionante di persone ossessivo-compulsive che erano state profondamente toccate dalle parole della Rapoport. Dicevano che "finalmente ora sapevano che anche loro erano persone normali", che avevano una malattia conosciuta, che aveva anche un nome, della quale si erano vergognati per tutta la vita e che non raramente tra enormi fatiche e acrobazie erano riusciti a nasconderla a tutti, afflitti da una profonda vergogna e dalla paura di "essere matti". La sensazione comune espressa in quelle telefonate era di questo tipo: "allora non sono matto, c'è qualcun altro al mondo come me". Un uomo per esempio che per tutta la vita era stato costretto a stare lungo tempo in bagno a compiere determinati rituali, raccontò che era riuscito a nascondere questa cosa persino alla propria moglie, passando lungo tempo nel bagno di notte quando lei dormiva; ora, dopo quella trasmissione televisiva, era stato capace di parlarne con la moglie, e questa nuova sensazione di essere accettato, riconosciuto come un paziente con un disturbo come un altro, aveva portato a un netto miglioramento nel suo stato soggettivo e dei sintomi. Del resto, è stato riportato che un alta percentuale di pazienti ossessivi, e precisamente il 36%, presentano un miglioramento dei loro sintomi solo per aver fatto delle letture divulgative sulla malattia (questa percentuale è la più alta dopo quella dell'efficacia dei farmaci serotoninergici [56%], ed è maggiore di quella di tutte le psicoterapie, dell'uso di altri farmaci [15%], e dei gruppi di self-help [14%]). Si rimane impressionati da questo reperto: se è vero che la lettura di scritti divulgativi sul disturbo ossessivo-compulsivo, o la consapevolezza di avere una malattia o di essere capiti da qualcun altro, cioè un fattore puramente psicodinamico, ha un impatto così grande sulla manifestazione dei sintomi, c'è da chiedersi come mai le psicoterapie in genere non abbiano dato risultati soddisfacenti. Si può avanzare un'ipotesi: molte terapie dinamiche non sono state efficaci nel disturbo ossessivo perché erano guidate da una teoria della malattia insoddisfacente e non corrispondente a quella che solo da non molti anni si sta facendo sempre più strada nella comunità scientifica. Probabilmente molti pazienti si sono sentiti inadeguati anche col terapeuta che chiedeva loro determinate prestazioni alle quali non potevano corrispondere, ripetendo e rivivendo, nel transfert, la stessa vergogna che provavano nella vita. Basti pensare che anni fa, e forse ancora oggi in qualche paese, vi sono analisti che credono che uno specifico sintomo ossessivo possa essere eliminato interpretando il suo significato simbolico inconscio, col risultato che il paziente, il quale depone fiducia nel suo terapeuta e nelle sue aspettative, non può che sentirsi inadeguato e colpevolizzato se l'agognato cambiamento non avviene. Per non parlare del franco peggioramento di tanti ossessivi una volta che intraprendono una psicoanalisi classica caratterizzata dalla tipica ritualità e fissità del setting, richiesta di puntualità negli orari e regole ferree che vanno rispettate: molti ossessivi vanno a nozze con questo tipo di terapia ritualizzata, e si comportano come "pazienti perfetti", mettendo in scacco il processo analitico, in una sorta di folie à deux o di gara su chi è più ossessivo nel rispettare le regole del setting. In questi casi si può dire che l'analisi sia quasi il colpo di grazia per questi pazienti. Il terapeuta inesperto può rimanere incastrato in questa ritualizzazione inconsapevolmente incoraggiata dalla sua stessa tecnica, e non sapere che, come vari analisti hanno più volte osservato (ad esempio Cremerius), la tecnica ottimale in questi casi può essere proprio quella di non rispettare il setting da parte dell'analista, cioè di non comportarsi da analista tradizionale, spiazzando così il paziente e coinvolgendolo in comportamenti ed emozioni nuove per lui. Anni fa trattai con una terapia bisettimanale un paziente affetto da un disturbo ossessivo-compulsivo presente da otto anni, e ottenni, con mia sorpresa, un miglioramento che iniziò a manifestarsi alla 23a seduta con l'eliminazione di un primo rituale ossessivo, e che poi continuò gradualmente fino a una guarigione quasi completa (tra l'altro, è proprio questo il caso clinico a cui si è ispirato Nanni Moretti per uno dei personaggi del film La stanza del figlio, vincitore nel 2001 del David di Donatello e della Palma d'Oro al Festival di Cannes - nel film questo paziente era interpretato da una donna; vedi il dibattito su questo film che si è svolto nella lista SMC e il dibattito che si è svolto nella lista della Società Psicoanalitica Italiana [SPI]). Sono passati oggi più di 10 anni dall'inizio di quella terapia, ed il paziente mantiene ancora in modo stabile il miglioramento raggiunto, che si rafforza sempre di più. Fui talmente sorpreso da questa guarigione, per me inaspettata, che dopo 2 anni ½ di terapia volli pubblicare il resoconto dettagliato di questo caso (dopo poco più di 200 sedute), per discuterlo con dei colleghi. Sulla rivista su cui fu pubblicato [Psicoterapia e Scienze Umane, 1993, 4: 117-126] intervennero, nei tre fascicoli seguenti, una quindicina di colleghi sia italiani che stranieri (tra i quali R.R. Holt, M. Reda, P.L. Wachtel, G. Fossi, G. Liotti, G. Medri, W. Galliano, ecc.) che in vario modo contribuirono alla discussione di questo miglioramento. Sarebbe lungo qui esporre come andò il dibattito e le varie ipotesi formulate nei vari interventi, fatti tra l'altro da terapeuti anche di orientamento diverso (psicoanalisti, cognitivisti, transazionalisti, ecc.). Voglio solo menzionare che alla fine del dibattito volle intervenire il paziente stesso, che, tramite me, inviò alla redazione un suo commento in forma anonima per spiegare i motivi per i quali secondo lui era avvenuto il miglioramento, cioè per descriverli con le sue parole, così come lui li aveva percepiti (il paziente era al corrente che avevo pubblicato il suo caso - anche se mascherando alcune cose per non renderlo riconoscibile - poiché avevo dovuto chiedergli il permesso, ed aveva anche seguito con interesse il dibattito sulla rivista). Ebbene, la sua spiegazione del miglioramento era diversa da quella ipotizzata dalla maggior parte dei colleghi intervenuti: si basava soprattutto nel aver trovato in me un "compagno di viaggio", per così dire un "amico", che aveva condiviso con lui la sua sofferenza, e che lo aveva fatto sentire "meno solo" in tanti momenti in cui lottava con i suoi sintomi (per la verità questo compagno di viaggio non era stato sempre capace di essere tale nel corso di questo "viaggio" - ad esempio a volte mi ero annoiato per le sue ruminazioni ossessive - ma quello che era stato importante per lui era il modo con cui avevo gestito queste difficoltà, ad esempio non vergognandomene troppo, elaborandole insieme a lui, cercando di capire anche perché a volte lo trovavo noioso). Aveva detto anche che questa figura amica che lo aveva accompagnato gli era servita come "modello alternativo alle figure genitoriali", il modello di una persona tollerante che per esempio cercava sempre di capire prima di giudicare, che non si vergognava di commettere degli errori ma mostrava una certa accettazione, e così via. Io condividevo questa formulazione, nel senso che la "esperienza emozionale correttiva" [vedi il lavoro di Alexander del 1946 su Psicoterapia e Scienze Umane, 1993, 2: 85-101, pubblicato su Internet al sito http://www.psychomedia.it/pm/modther/probpsiter/alexan-1.htm] fatta con me gli era servita per poi riprendere un percorso di maturazione psicologica ed eliminare i sintomi (che peraltro erano svaniti uno per uno spontaneamente, senza che io lo coinvolgessi in tecniche comportamentali - riguardo alle tecniche di psicoterapia cognitivo-comportamentale, va detto però che a volte sono molto efficaci: vedi ad esempio il videotape "Recenti sviluppi nella diagnosi e nella terapia cognitivo-comportamentale del Disturbo Ossessivo-Compulsivo"). La mia impressione comunque era che in questo caso un fattore importante responsabile del miglioramento era dovuto anche al tipo di persona che stava dietro ai sintomi, cioè un individuo molto intelligente e motivato, interiormente ricco, con forza di volontà e notevoli doti umane. Dicevo prima che i progressi della ricerca psichiatrica nei tempi recenti sono stati imponenti. In molti casi la psicoterapia da sola non è efficace, e i farmaci come la Corimipramina o gli SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) possono avere un ruolo importante nel mobilizzare i sintomi. Il fatto che i farmaci serotoninergici siano efficaci anche su altri disturbi, ha fatto parlare di uno "spettro ossessivo-compulsivo", cioè di un insieme di disturbi in un qualche modo raggruppabili insieme. Ma ritengo che se questi farmaci hanno un vasto spettro di azione non significa assolutamente che si possa fare una sorta di diagnosi ex juvantibus e postulare uno "spettro". Come osserva S.A. Rasmussen [Commentary: Obsessive Compulsive Spectrum Disorder. J. Clin. Psychiatry, 1994, 3: 89-91], vi sono molte spiegazioni possibili del fatto che questi farmaci agiscano su forme cliniche disparate tra loro, come ad esempio il fatto che la serotonina è diffusamente distribuita in tutta l'anatomia del sistema nervoso, il fatto che è un neuromodulatore mentre i classici neurotrasmettitori sono eccitatori o inibitori, ecc. L'effetto della serotonina per certi versi è paragonabile in medicina all'effetto che i corticosteroidi hanno su una vasta gamma di sintomi clinici e diversi organi (le leucemie, gli eczemi cutanei, e così via), e non avrebbe senso categorizzare con una sola diagnosi tutti i disturbi che migliorano con i corticosteroidi, né parlare di uno spettro di disturbi. In altre parole, questi farmaci possono agire su un processo secondario che è il risultato di varie e distinte eziologie primarie. In questo senso, proprio come nel caso dei corticosteroidi, i farmaci serotoninergici possono migliorare il disturbo ossessivo-compulsivo, ma non curarlo, cioè non incidere a livello eziologico. Come si è espresso Donald Klein nella sua introduzione alla monografia di E. Hollander [Obsessive Compulsive Related Disorders. Washington, D.C.: American Psychiatric Press, 1993], se l'enuresi notturna risponde bene all'antidepressivo Imipramina non significa che essa sia un tipo di depressione. Il fatto che la psicoterapia abbia prodotto pochi benefici nel disturbo ossessivo-compulsivo, e contemporaneamente che i farmaci serotoninergici producano risultati, ha portato ad enfatizzare la terapia farmacologica come terapia privilegiata o "di prima scelta" per questi disturbi. A costo di ripetere cose per molti scontate, ritengo che questo modo di ragionare sia scorretto, nel senso che i farmaci e la psicoterapia non devono mai essere visti come alternativi l'uno rispetto all'altro. L'intervento psicologico, come rapporto medico-paziente più o meno strutturato in una forma di psicoterapia, fa sempre da sfondo a qualunque tipo di intervento somatico o biologico e lo influenza a volte profondamente. Alcuni psicofarmacologi quando lavorano coi pazienti sembra che siano di fronte a un tavolo autoptico, scordano cioè la differenza tra una scienza di base e la clinica. Lo stesso modello medico classico ha sempre avuto una concezione complessa della clinica, dove l'effetto placebo viene sempre tenuto in considerazione e studiato come una variabile fondamentale. Nella storia della medicina, la psicoterapia può anche essere considerata come un tentativo di massimizzare l'effetto placebo allo scopo di renderlo più controllabile, più specifico, ripetibile, e più stabile nel tempo. Nel lavoro clinico è impossibile far finta che determinate variabili legate al rapporto interpersonale non esistano, e se queste variabili esistono, tanto vale conoscerle ed utilizzarle a scopo terapeutico, secondo le capacità di ciascuno e il tempo a disposizione, imparando dall'esperienza accumulata da generazioni di psicoterapeuti nel corso di questo secolo. Se dicevo che non ha senso concepire farmaci e psicoterapia come alternativi, non ha neppure senso, a mio parere, parlare di "terapie integrate". A volte si scorda che il concetto di integrazione, per esistere, presuppone che vi siano delle cose da integrare, cioè che esse esistano come separate (ho accennato a questa problematica nella mia rubrica sul numero scorso del Ruolo Terapeutico, 79/1998, dove riportavo il mio intervento letto a una tavola rotonda tenuta a Bologna sulla integrazione delle psicoterapie - curiosamente, quella tavola rotonda fu tenuta proprio il 27-9-97, lo stesso giorno in cui lessi a Roma questo intervento, ed è questo il motivo per cui non potei partecipare di persona). In psichiatria invece, così come in medicina, non esiste la possibilità di somministrare farmaci a prescindere dal rapporto interpersonale: il rapporto col medico ha di per sé degli effetti, all'interno di esso possono essere fatti vari interventi, uno dei quali è somministrare dei farmaci, i cui effetti vanno valutati attentamente dal clinico tenendo sempre in considerazione il tipo di effetti placebo che si sviluppano in aggiunta a quelli farmacologici (vedi a questo riguardo la mia rubrica sul n. 86/2001, dedicata proprio a questo tema). La psichiatria quindi è sempre "integrata", o meglio, è sempre clinica, cioè un rapporto interpersonale in cui avvengono varie cose che hanno diversi significati, e ciascuno degli interventi va analizzato attentamente tramite i rispettivi strumenti disciplinari. Se è vero infatti che nel disturbo ossessivo esistono alterazioni neurobiologiche, queste possono essere affrontate terapeuticamente, se possibile, con mezzi appropriati, senza che questa cosiddetta "integrazione" rappresenti un problema di qualsiasi tipo, né pratico né teorico, per ciascuno degli statuti teorico-pratici dei singoli approcci. Tra l'altro, fu proprio Freud a parlare di una "predisposizione costituzionale" allo sviluppo della nevrosi ossessiva e di una "precocità" dello sviluppo dell'Io, originata da uno squilibrio tra lo sviluppo cognitivo e quello emotivo. Oggi, alla luce delle recenti acquisizioni sulle alterazioni meurochimiche e neuroanatomiche (sia strutturali che funzionali) in molti pazienti ossessivo-compulsivi possiamo forse ipotizzare la eziologia squisitamente non psicologica (ammesso che sia possibile esprimersi in questi termini dualistici - non entro qui nel problema del rapporto mente-corpo) di alcune delle tipiche difese ossessive, quali l'isolamento dell'affetto e la intellettualizzazione, così pure come certi pensieri o ruminazioni autocolpevolizzanti o dubbi ossessivi: questi possono originare, ad esempio, da problemi di differenziazione emisferica in cui predomina l'attività dell'emisfero sinistro e/o esiste un deficit nella struttura o nella funzione dell'emisfero destro, cosicché non si è raggiunta una adeguata integrazione e armonizzazione delle varie funzioni psichiche (la "integrazione" delle funzioni psichiche è sempre stato l'obiettivo della terapia analitica - rimando anche al lavoro di W. Bucci sulla "Attività Referenziale" [Psychoanalysis and Cognitive Science: A Multiple Code Theory. New York: Guilford, 1997; trad. it.: Psicoanalisi e scienza cognitiva, Roma: Fioriti, 1999; ho parlato della Bucci a pp. 97-99 del mio libro Terapia psicoanalitica, Milano: Franco Angeli, 1995]). Ma queste alterazioni biologiche provocano in secondo luogo una reazione con disturbi squisitamente psicologici (quali soprattutto la vergogna, il senso di inadeguatezza per non capire sé stessi e la coazione dei propri comportamenti, onde la paura di essere "folli", ecc.), ed è anche a questi problemi che va indirizzata una adeguata psicoeducazione e effettiva "interpretazione" delle cause dei sintomi.
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