Il Ruolo Terapeutico, 1998, 79: 40-45
Paolo Migone
Il 27 settembre 1997 si è tenuta a Bologna una tavola rotonda intitolata "Il problema della integrazione dei diversi approcci psicoterapeutici: la ricerca teorica e la pratica clinica", organizzata dalla Sezione Emilia Romagna della Società di Psicologia Clinica e Psicoterapia (la ex Divisione di Psicologia Clinica della Società Italiana di Psicologia [SIPs], che ora è una associazione autonoma con varie sezioni regionali), con la collaborazione del Centro "Gian Franco Minguzzi" della Provincia di Bologna e con il patrocinio dell'Ordine degli Psicologi della Regione Emilia-Romagna. Erano stati invitati gli esponenti di vari approcci e scuole di psicoterapia, e tra questi anch'io, ma purtroppo un improvviso impegno in un'altra città mi ha impedito di partecipare. Pubblico quindi qui l'intervento che avevo preparato per quella tavola rotonda, e mi dispiace non averlo potuto discutere coi colleghi presenti (il mio intervento era stato letto dal Prof. P.E. Ricci-Bitti, che fungeva da moderatore). Il questione della integrazione dei diversi approcci psicoterapeutici è esemplificativa di alcune problematiche che caratterizzano il campo della psicoterapia. Ad esempio, il fatto ben noto che per gli stessi disturbi mentali esistono diversi approcci psicoterapeutici, non raramente in contraddizione tra loro, fa dire ad alcuni che la psicoterapia è ancora in uno stadio prescientifico, dove mancano conoscenze condivise dalla maggior parte degli studiosi e paradigmi comuni sui quali ci si possa confrontare. Ma a questo proposito si può obiettare che l'altra faccia della medaglia è che la molteplicità di approcci, ciascuno libero di esplorare e di fare scoperte secondo i propri metodi, può essere una ricchezza per questo campo, evitando l'appiattimento ad un solo paradigma di ricerca che può far avanzare le conoscenze in una direzione a scapito di altre. La ragione di questa difficoltà della psicoterapia, rispetto ad altre specialità terapeutiche, risiede probabilmente nella complessità della mente e degli studi sul funzionamento del cervello: essendovi ancora molti problemi aperti e diverse linee di ricerca (si pensi solo alle questioni della coscienza, del rapporto corpo-mente, della memoria, ecc.), è comprensibile che rimangano vivi tanti approcci psicoterapeutici basati su modelli anche contrapposti, originati da teorizzazioni settoriali del comportamento e del funzionamento psichico, a loro volta legate a determinati periodi storici o anche impostazioni filosofiche del passato. Osservando il panorama dei diversi approcci psicoterapeutici, si possono notare due tendenze che vanno in opposta direzione. Da una parte spinte corporative e "di scuola", con precise tradizioni storiche e socio-geografiche, vanno nella direzione di differenziare un approccio dall'altro, allo scopo di accaparrarsi fette di mercato (pazienti, terapeuti in formazione, ecc. - a questo processo di frammentazione ha contribuito la legge 56/1989 sulla regolamentazione della psicoterapia); è anche la mancanza di conoscenza degli altri approcci il terreno di coltura di queste false separatezze, dell'arroccamento difensivo sulle posizioni dei "padri fondatori" (in alcune scuole ad esempio assistiamo al curioso fenomeno per cui chi non si aggiorna e non rimane al passo con la disciplina non viene semplicemente considerato "ignorante" e messo da parte, ma maggiormente rispettato, chiamato "ortodosso" ed magari promosso didatta). Dall'altra emerge sempre più chiaramente il bisogno di mettere in dubbio la legittimità della effettiva autonomia teorica di un approccio rispetto ad un altro, anche alla luce di una continua evoluzione avvenuta all'interno di ogni singolo approccio. Questa evoluzione ha spesso portato a una frammentazione teorica, la quale fa sì che oggi non si possa più parlare, ad esempio, di psicoanalisi, di terapia cognitiva, di terapia sistemica, ecc., ma di tante psicoanalisi, di tante terapie cognitive, di tante terapie sistemiche, e così via: la situazione è tale per cui possono essere più diverse tra loro alcune scuole all'interno di ciascuno dei singoli approcci che certe scuole di approcci diversi. Un'altra importante tematica riguarda l'applicazione di una tradizione di ricerca teorica al campo applicativo, cioè alla clinica, alla terapia dei disturbi psichici. E' proprio l'aspetto applicativo quello che ha facilitato sia l'evoluzione teorica dei singoli approcci, sia il salutare confronto tra approcci diversi nel tentativo di soluzione di problemi comuni, quelli appunto del confronto con la clinica (molto esemplificativa è al riguardo la storia della psicoanalisi, dove sono state le sperimentazioni cliniche a situazioni di confine quelle che hanno fatto fare significativi passi avanti: si pensi a Sullivan per le psicosi e l'approccio interpersonale, alla Klein per i bambini, a Kohut per certi disturbi di personalità, e inoltre a varie sperimentazioni con i gruppi, le istituzioni, le famiglie, gli adolescenti, le tossicomanie, le delinquenze, ecc.). In altre parole, un fattore importante che ha giocato un ruolo nella questione della diversità degli approcci è che esiste uno iato, un divario, tra il livello di ricerca teorica e quello applicativo. Vi sono cioè serie tradizioni di ricerca teorica (si pensi a due di queste tradizioni, quella cognitiva e quella sistemica) che non dall'inizio, ma solo in un secondo momento si sono declinate nella clinica, ed è qui che a mio parere in alcuni casi si nota maggiormente la artificiosità della separatezza tra scuole diverse, e dove a volte si cerca di differenziare gli stessi concetti tramite artifici linguistici. Serie tradizioni di ricerca psicologica si sono per così dire banalizzate, a livello concettuale, una volta che si sono confrontate con la clinica, ripetendo teorizzazioni di altri approcci con linguaggi diversi. Altrove [vedi i capitoli 2 e 5 del mio libro Terapia psicoanalitica. Milano: Franco Angeli, 1995] ho discusso in dettaglio questo problema a proposito della terapia sistemica e della terapia cognitiva, mostrando come questi due approcci, una volta che hanno cercato di calarsi nella clinica, spesso hanno dovuto fare ricorso a concetti utilizzati dalla tradizione psicoanalitica (ovviamente anche la psicoanalisi ha tratto giovamento dai progressi di altri approcci, si pensi solo all'arricchimento proveniente dagli studi sulla teoria della motivazione di area cognitivista [mi riferisco, tra gli altri, a Lichtenberg], o ad altre teorizzazioni psicoanalitiche, come quella di Weiss & Sampson, che hanno tratto a piene mani dalla tradizione cognitivista [vedi le mie rubriche nei nn. 62/1993 e 68/1995 del Ruolo Terapeutico]). La psicoanalisi, infatti, fin dall'inizio è nata direttamente come una tecnica terapeutica, cioè come l'applicazione di una teoria (si pensi al concetto di "legame inscindibile" [Junktim] tra terapia e ricerca postulato da Freud [1926, Opere, 10, p. 422]). Non fu così per il cognitivismo, che nacque essenzialmente come teoria psicologica per poi solo più tardi declinarsi come forma di terapia. Per certi versi, la stessa cosa è avvenuta per la terapia sistemica (ad esempio per quanto riguarda la scuola di Palo Alto), dove la terapia familiare era solo una applicazione clinica di concetti nati altrove e ad impronta multidisciplinare. E, per collegarci col titolo di questa serie di seminari ("Tecniche e soggettività. Lo psicoterapeuta come persona"), il problema comune col quale sia la terapia cognitiva che quella sistemica dovettero fare i conti fu la collocazione teorica e clinica della persona del terapeuta, con la sua soggettività, all'interno del proprio modello. Ed è stato qui dove si sono verificate necessarie convergenze: mentre a livello di ricerca teorica o sperimentale sulla psicologia dell'individuo si può far passare in secondo piano la questione della persona del terapeuta, ovviamente non è così nell'incontro clinico, dove è stato ampiamente dimostrato il ruolo fondamentale che giocano le variabili legate alla persona del terapeuta come fattore curativo [rimando anche al mio lavoro "La ricerca in psicoterapia: storia, principali gruppi di lavoro, stato attuale degli studi sul risultato e sul processo", Rivista Sperimentale di Freniatria, 1996, CXX, 2: 182-238]. Alla luce di ciò, si fa sempre più pressante la necessità di una riflessione teorica per verificarne la tenuta dei singoli modelli clinici, per sottolineare gli elementi caratterizzanti di un approccio rispetto ad un altro e per evidenziare eventuali equivalenze concettuali, allo scopo esplorare settori di integrazione teorica. Già vi sono aree di lavoro comuni, prima fra tutte la teoria dell'attaccamento di Bowlby, dove terapeuti di diversi orientamenti, come quello cognitivo e quello psicoanalitico, lavorano fianco a fianco, al punto che ad un osservatore non è più facile capire l'appartenenza teorica di un autore (si pensi solo a Fonagy, o a Liotti, e a concetti quali quello di "metacognizione", chiamata anche "Reflective Function", "mentalizzazione", ecc.). E si notano ricercatori di diverso orientamento che utilizzano strumenti di ricerca comuni, ad esempio vari cognitivisti usano il CCRT di Luborsky per analizzare il "modello relazionale centrale", cioè il transfert, nelle ricerca sul processo della psicoterapia [Luborsky L., Princìpi di psicoterapia psicoanalitica. Manuale per il trattamento supportivo-espressivo (1984). Torino: Bollati Boringhieri, 1989; Luborsky L. & Crits-Cristoph P., Capire il transfert (1990). Milano: Cortina, 1992]. Questi sono solo alcuni esempi in cui si sta procedendo ad una integrazione teorica e di ricerca tra approcci diversi. Si è da poco concluso il Primo Congresso Nazionale della Sezione Italiana della Society for Psychotherapy Research (SPR), che si è tenuto il 5-7-settembre 1997 vicino a Parma (a Tabiano [Salsomaggiore]), dove è stato possibile vedere che anche in Italia vi sono ormai molti terapeuti e ricercatori che si ritrovano sul terreno comune della ricerca in psicoterapia utilizzando strumenti comuni, e dove quasi non interessa più a nessuno sapere "a che scuola appartieni". Come dicevo nella mia rubrica del n. 74/1997 del Ruolo Terapeutico, la SPR è una associazione giovane, che si distingue per il fatto che fa il possibile per rimanere fuori dalle logiche di molte altre organizzazioni scientifiche, le quali sono caratterizzate per esempio dalla qualifica processionale o dalla appartenenza istituzionale. Alla SPR fanno parte indifferentemente psichiatri, psicologi, pedagogisti, filosofi della scienza, assistenti sociali, sociologi, matematici, esperti in statistica, economia sanitaria, ecc.: quello che accomuna tutti è l'interesse per i problemi comuni, il modo con cui affrontarli, riguardo al funzionamento della psicoterapia nel suo complesso. Passano dunque in secondo piano non solo le appartenenze istituzionali (del tipo "io faccio parte della tale associazione psicoanalitica e tu no") ma anche quelle teoriche: alla SPR si ha la piacevole sensazione che non interessi a nessuno sapere se sei uno psicoanalista, un cognitivista, un rogersiano, ecc., quello che interessa è il problema che affronti, sul quale intervengono tutti. Questo è possibile anche perché tra i ricercatori è ben noto che spesso in psicoterapia quello che si fa non corrisponde a quello che si dice di fare o alla teoria che si dice di professare, per cui si creano interessanti alleanze trasversali. Il confronto tra i diversi approcci esistenti nel campo della psicoterapia è dunque un tema molto attuale ed estremamente interessante. Oggi, diversamente da solo uno o due decenni fa, sempre più terapeuti mostrano di sentirsi a disagio quando viene loro richiesto di definirsi come appartenenti ad una determinata scuola, consapevoli dei continui progressi della scienza psicoterapeutica; la crisi di precedenti certezze non è un dato negativo, anzi, è il risultato di una maggiore sicurezza derivata da una identità più forte dello psicoterapeuta, che ha meno bisogno di arroccarsi difensivamente dietro alle mura della propria scuola di origine ed è più disposto a confrontarsi con terapeuti di diverso orientamento, per imparare da loro, ed eventualmente assimilare o integrare altre tecniche. Ritengo però che quello di cui abbiamo bisogno non sia affatto un lavoro di semplice integrazione clinica dei vari approcci, come è stato tentato da una tradizione di ricerca, peraltro rispettabile, che ha adottato un approccio "eclettico" o "multimodale" [A.A. Lazarus, Terapia multimodale del comportamento (1981), Roma: Armando, 1982; J.C. Norcross, editor, Handbook of Eclectic Psychotherapy, New York: Brunner/Mazel, 1986; E. Giusti, C. Montanari & G. Montanarella, Manuale di psicoterapia integrata. Verso un eclettismo clinico e metodologico, Milano: Franco Angeli, 1995; ecc.]; né ritengo soddisfacenti formulazioni del tipo "la psicoanalisi è indicata per certi quadri diagnostici e la terapia cognitiva (o sistemica, corporea, ecc.) per altri" (secondo le quali ad esempio la psicoanalisi sarebbe indicata per i disturbi di personalità, la terapia cognitiva per i disturbi fobico-ossessivi oppure per certe tecniche riabilitative, la terapia sistemica per i problemi familiari, ecc.), e neppure del tipo "la psicoanalisi è indicata come seconda scelta quando altri approcci più brevi non riescono" o viceversa. Se fosse questa la proposta, allora forse sarebbe preferibile una differenziazione ancor maggiore di un modello dall'altro, per portare le loro implicazioni alle estreme conseguenze, rispettando le singole coerenze interne, allo scopo di raggiungere una maggiore chiarezza sulle ipotesi sottostanti. Ritengo che il nostro sforzo dovrebbe invece andare nella direzione della ricerca di un livello alto di integrazione teorica, di formulazione di specifiche ipotesi e di modelli che spieghino il dato clinico, come già vari autori, come ad esempio J. Dollard & N.E. Miller [Personalità e psicoterapia. Un'analisi in termini di apprendimento, pensiero e cultura (1950). Milano: Franco Angeli, 1975] e P. Wachtel [Psychoanalysis and Behavior Therapy, New York: Basic Books, 1977] avevano tentato a proposito del rapporto tra psicoanalisi e comportamentismo (molto interessante, sempre di Wachtel, è la sua proposta di reinterpretazione del concetto di transfert alla luce della teoria degli schemi correggibili di accomodamento e assimilazione di Piaget [vedi il suo articolo del 1980, aggiornato al 2004, dal titolo "Transfert, schema e assimilazione: la rilevanza di Piaget per la teoria psicoanalitica del transfert", su Psicoterapia e Scienze Umane, 2004, XXXVIII, 3: 293-314]), oppure come ha recentemente tentato di fare J. Wakefield [Freud e la psicologia cognitiva: l'interfaccia concettuale (1992). Psicoterapia e Scienze Umane, 1994, XXVIII, 2: 33-65], che ha rintracciato gli assunti cognitivistici presenti implicitamente nella cornice metateorica freudiana, trovando interessanti convergenze tra Freud e il cognitivismo contemporaneo. Per dare un esempio della ricerca teorica di Wakefield, riassumo qui le sue conclusioni. Wakefield, diversamente dalla comune opinione secondo la quale i principali contributi di Freud sono le ipotesi cliniche mentre i princìpi metapsicolgici non hanno più rilevanza per la psicologia moderna, dice che è vero proprio il contrario: i più grandi e duraturi contributi di Freud riposerebbero nella sua cornice concettuale e metateorica che costruì per studiare la psicologia. Questa genialità di Freud, che secondo Wakefield sarebbe il primo psicologo cognitivista, rimane intatta nonostante i contenuti della sua cornice metateorica siano non sempre corretti e plausibili. Wakefield elenca sette principi metapsicologici freudiani che hanno tutt'oggi rilevanza per la psicologia contemporanea, che qui riassumo: 1) l'intenzionalità, cioè la rappresentazione mentale, come unità ultima di analisi in psicologia, e una concezione della mente come sistema di stati intenzionali in interazione dinamica; 2) la tesi della esistenza di stati mentali inconsci; 3) una concezione cognitivista della motivazione come proprietà causale delle idee; 4) una concezione cognitivista delle emozioni come cognizioni combinate con sensazioni corporee intenzionalisticamente interpretate come rappresentazioni percettive del corpo; 5) una concezione di mente "modulare" e contro la visione tradizionale della mente come una entità unificata e inerentemente integrata; 6) una concezione completa della spiegazione del comportamento umano, includendo la integrazione di livelli intenzionali, di tratto, e biologici; 7) l'enfasi sulla importanza della automanipolazione cognitiva intenzionale, come nei meccanismi di difesa. Ritengo che sia questo il tipo di lavoro che abbiamo di fronte, se vogliamo fare reali passi avanti, ed è questo lo sforzo che io stesso ho tentato di fare in alcuni lavori recenti (vedi ad esempio l'articolo, che ho scritto in collaborazione con il cognitivista Gianni Liotti, "Psychoanalysis and cognitive-evolutionary psychology: an attempt at integration", pubblicato come primo articolo del n. 5/1998 dell'International Journal of Psychoanalysis) (questo articolo, la discussione avvenuta in rete e la review scritta da Paul Williams, sono stati in seguito pubblicati sull'International Journal of Psychoanalysis). [La traduzione italiana di questo articolo verrà pubblicata nel n. 2/2018 di Psicoterapia e Scienze Umane, in occasione della morte di Liotti] A livello internazionale, un interessante esempio di un gruppo di ricercatori che si sta muovendo nella direzione di ricercare livelli di integrazione teorica tra le varie psicoterapie è quello che fa riferimento alla Society for the Exploration of Psychotherapy Integration (SEPI), il cui organo ufficiale è il Journal of Psychotherapy Integration, sul quale scrivono alcuni tra i più importanti esponenti dei vari approcci psicoterapeutici (pochi anni fa assieme ad alcuni colleghi abbiamo fondato la SEPI-Italia, che ha già organizzato il primo e il secondo congresso nazionale, rispettivamente a Milano il 16-3-2002 e Firenze il 24-26 Marzo 2006 [per il primo congresso vedi il sito web http://www.psychomedia.it/pm-cong/2002/sepi02mi.htm].
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