Paolo Migone
Condirettore della rivista Psicoterapia e Scienze Umane

Qual è la differenza tra le personalità "istrionica" e "isterica"? Come mai nel 1980 il DSM-III ha tolto la personalità isterica dalla nosologia psichiatrica americana, lasciando solo la personalità istrionica, facendo quindi rientrare sotto di essa molti dei quadri che un tempo venivano definiti isterici? In questa rubrica cercherò di rispondere a queste e ad altre domande parlando più approfonditamente degli aspetti descrittivi, storici e psicodinamici della personalità istrionica, e toccando anche alcuni aspetti dell'isteria, che è stata così importante per la nascita e lo sviluppo della psicoanalisi. La personalità istrionica necessita più che mai di essere approfondita, in quanto permane tuttora una certa area di confusione: si pensi che secondo Kernberg essa, così come viene descritta dal DSM-III, è molto simile a quella borderline, se non praticamente sovrapponibile, infatti alcuni ricercatori [Pope et al., 1983] hanno riportato che il 74% di un campione di pazienti borderline soddisfacevano anche i criteri del disturbo istrionico. Discutendo questo disturbo, continuerò idealmente il discorso sulla personalità borderline iniziato nelle mie rubriche dei nn. 55/1990 e 56/1991 del Ruolo Terapeutico. Avevamo visto come la personalità borderline sia sempre stata nel crocicchio tra psichiatria e psicoanalisi, mettendo così alla prova i ricercatori di questi due campi di indagine nel trovare strumenti comuni di dialogo e di ricerca. La stessa cosa è avvenuta anche per il disturbo istrionico, il quale, associato storicamente all'isteria e quindi di interesse privilegiato degli psicoanalisti, ha stimolato un interesse sempre maggiore da parte degli psichiatri, ed è stato anch'esso testimone di alcuni dei rapidi cambiamenti avvenuti in questo campo. Infatti la somiglianza clinica tra le personalità istrionica e borderline esemplifica alcuni dei problemi legati al tormentato rapporto tra diagnosi descrittiva e diagnosi psicodinamica. Uno dei risultati di questo confronto è, come ho detto, l'abbandono del termine "isteria", considerato non abbastanza specifico dal punto di vista descrittivo (e per certi versi anche psicodinamico).

Come ho già fatto nella rubrica dei nn. 55/1990 e 56/1991 del Ruolo Terapeutico, per motivi di spazio non riporterò la bibliografia, ma solo tra parentesi gli anni di pubblicazione dei singoli lavori: per i riferimenti completi rimando a un lavoro precedente (Gnosis, 1990, 1: 25-35; vedi anche il capitolo "Disturbi di personalità", nel Trattato Italiano di Psichiatria, a cura di G.B. Cassano & P. Pancheri, Milano: Masson, 1992/1999]. [Una bibliografia parziale viene pubblicata alla fine di questo lavoro]

Per avere un riferimento comune, è utile iniziare con la descrizione della personalità istrionica che dà il DSM-III-R del 1987, il quale elenca otto criteri diagnostici, quattro dei quali devono essere presenti per fare diagnosi: 1) ricerca o richiesta costante di rassicurazione, approvazione, o elogio; 2) inappropriata seduttività sessuale nelle sembianze o nel comportamento; 3) eccessiva preoccupazione per l'attrazione fisica; 4) espressione delle emozioni inappropriatamente esagerata (ad esempio tramite abbracci a conoscenti casuali con eccessivo ardore, piagnucolii incontrollabili in minime occasioni sentimentali, sceneggiate o scatti di rabbia); 5) disagio in situazioni in cui non si è al centro dell'attenzione; 6) superficialità o viraggi rapidi nella espressione delle emozioni; 7) egocentrismo, azioni dirette ad ottenere immediata soddisfazione, intolleranza alle frustrazioni dovute a una ritardata gratificazione; 8) stile verbale eccessivamente impressionistico e povero di dettagli (ad esempio, per descrivere sua madre un paziente non riesce ad essere più specifico che dire: "Era una brava persona").

Aspetti storici

Gli "istrioni" erano gli attori dell'antica Roma, e in seguito questo termine fu utilizzato anche per connotare gli attori che recitavano con particolare enfasi allo scopo di ottenere facili effetti scenici, a volte, ma non sempre, dotati di mediocri capacità. Nel linguaggio quotidiano con questa parola spesso alludiamo a persone che nella vita assumono atteggiamenti teatrali, o che simulano in modo plateale o poco dignitoso. Dato che alcune di queste caratteristiche assomigliano a quelle dell'isteria, almeno a quelle che secondo un luogo comune sono tra le manifestazioni comportamentali più eclatanti (la teatralità, la suggestionabilità, il "fare scena" insomma), in passato, anche in certi contesti psichiatrici, questi due termini sono stati considerati intercambiabili. Eppure essi hanno origini etimologiche molto diverse: mentre la parola "istrione" ha una radice etrusca, il termine "isteria" deriva dal greco dove significa "utero", poiché, come è noto, nella medicina antica si riteneva erroneamente che l'isteria fosse una malattia esclusivamente femminile.

Questa confusione terminologica tra "istrionismo" e "isteria", basata su una radice etimologica solo apparentemente simile, può servirci da premessa per questa breve storia della personalità istrionica, che è altrettanto confusa, e che risolve parzialmente le proprie ambiguità solo nel DSM-III con la proposta di eliminare dal manuale il termine di personalità "isterica". La parola "isteria" infatti nel corso di questo secolo assunse significati sempre più diversi, tanto che se ne possono elencare almeno cinque: un tipo di personalità, una reazione di conversione, un disturbo nevrotico caratterizzato da fobie e ansia, un particolare tipo di modalità psicopatologica sottostante, un termine offensivo (sappiamo che generazioni di medici hanno etichettato come isteriche alcune delle loro pazienti per il solo fatto di essergli antipatiche!). Ma vediamo più precisamente il percorso storico di questa diagnosi di personalità, e come si è arrivati alla fase attuale.

L'isteria fu descritta per la prima volta da Ippocrate 24 secoli fa, ma solo alla fine del XIXo secolo Charcot e Janet legarono il termine isteria ai sintomi di conversione somatica. Il riferimento storico obbligato è agli importanti contributi di Sigmund Freud sull'isteria, la quale come è noto è stata proprio il quadro morboso dal quale egli ha mosso i primi passi per costruire l'edificio psicoanalitico. In realtà Freud alle origini non parlava ancora di personalità isterica, ma di sintomi isterici; lo sviluppo della psicoanalisi allora era agli albori, e solo nei decenni seguenti doveva prendere in considerazione anche le difese e la struttura del carattere. Il "caso Dora" del 1901 rimane tuttora una delle prime e fondamentali illustrazioni di questa psicopatologia e dei pionieristici sforzi fatti dal fondatore della psicoanalisi nel comprendere le dinamiche inconsce e la natura delle pulsioni, delle difese e del transfert nella terapia analitica dell'isteria, approfondita meglio in seguito [Freud, 1908a, 1908b, 1915-17, 1926].

In sintesi, questi sono i contributi teorici di base fatti da Freud per comprendere la personalità isterica [Krohn, 1978]: 1) il conflitto è legato alla fase fallico-edipica; 2) le difese principali sono la rimozione, la dissociazione, l'amnesia, e più raramente la formazione reattiva; 3) i sintomi più frequenti, che spesso comportano al paziente dei vantaggi secondari, sono la conversione somatica, l'attacco isterico, e le fobie; 4) il Super-Io è relativamente meno rigido e severo che nella nevrosi ossessiva; 5) i sintomi isterici successivamente possono venire riutilizzati per gratificare i bisogni inconsci per la rimozione dei quali originariamente essi erano stati prodotti; 6) il paziente isterico, per controllare i conflitti interiori, tende a isolarsi fisicamente dall'ambiente circostante o a bloccare internamente la percezione di quegli stimoli esterni che possono riaccendere la miccia dei suoi desideri inconsci o dei loro derivati; 7) la fantasia inconscia è un essenziale passo intermedio per la formazione del sintomo isterico.

Se Freud quindi concepiva la genesi dell'isteria come una fissazione a conflitti dello stadio edipico dello sviluppo infantile, altri ricercatori in seguito hanno elaborato e in certi casi rivisto queste formulazioni. Karl Abraham nel 1920, studiando l'angoscia di castrazione nella donna, descrisse due tipi di personalità isterica femminile basati su diverse dinamiche della "invidia del pene" collegate ad aspetti descrittivi: il tipo "a soddisfacimento di desiderio" e il tipo "vendicativo". Wittels [1931], Wilhelm Reich [1933] e Otto Fenichel [1945] elaborarono ulteriormente le dinamiche isteriche basate su complesso edipico, angoscia di castrazione e invidia del pene, e sottolinearono come i conflitti pregenitali, in particolare le fantasie e i tratti orali, erano regressioni difensive da problemi preminentemente edipici. Ma nel 1953 Judd Marmor, in contrasto con questi autori classici, capovolse questa concezione e postulò che invece erano proprio le fissazioni orali quelle responsabili dell'isteria, e che dietro al complesso edipico si nascondevano conflitti più primitivi; ipotizzò inoltre che il sesso femminile era colpito da questa malattia più frequentemente di quello maschile probabilmente a causa di una maggiore accettazione culturale dei tratti "orali, dipendenti e passivi" nelle donne rispetto agli uomini.

Il pionieristico lavoro di Marmor stimolò ulteriori ricerche nella direzione di evidenziare le dinamiche preedipiche, prevalentemente orali, nelle personalità isteriche, e una maggioranza di autori arrivò ad ammettere in questo disturbo la importanza dei disturbi precoci madre-bambino, quali dipendenza e passività. Furono proprio questi studi [tra i tanti, vedi Easser & Lesser, 1965; Easser, 1966; Zetzel, 1968; Kernberg, 1975, 1984 cap. 5; ecc.] quelli che approfondirono quella che doveva poi essere chiamata personalità istrionica, in quanto a poco a poco incominciò a delinearsi una "spettro" di disturbi isterici, dai meno severi ai più severi: i disturbi meno gravi erano quelli nei quali si riteneva che il conflitto fosse prevalentemente edipico, con eventualmente regressioni preedipiche ma di tipo difensivo, facilmente reversibili con la psicoterapia; i più gravi invece erano quelli nei quali il conflitto era decisamente preedipico, prevalentemente orale, e i sintomi isterici o edipici erano solo una façade esteriore che mascherava una ben più severa patologia. All'interno di questo "spettro isterico", lentamente fu sempre più accettata la proposta di differenziare terminologicamente questi due disturbi di personalità, chiamando "isteriche" le forme più lievi o collocabili al livello "più alto" dello spettro, e "istrioniche" le forme più gravi o collocabili al livello "più basso" [Horowitz, 1977; Roy, 1982; Kernberg, 1984, 1985]. Queste ultime, cioè le personalità istrioniche vere e proprie, sono abbastanza sovrapponibili a quelle che altri autori hanno definito personalità "isteroidi" [Easser & Lesser, 1965], di "tipo 3 e 4 di Zetzel" [1968], "infantili" o con "organizzazione borderline" intrapsichica [Kernberg, 1975], e così via, fino ad arrivare ai "borderline" veri e propri [Hartocollis, 1977; M. Stone, 1980; ecc.; vedi anche il libro di W.W. Meissner del 1988 sul "Trattamento dei pazienti nello spettro borderline", in preparazione presso Bollati Boringhieri] e alla descrizione di questa diagnosi fatta dal DSM-III (rimando qui alle mie rubriche dei nn. 55/1990 e 56/1991 del Ruolo Terapeutico).

Se osserviamo il percorso fatto da questa diagnosi attraverso i vari DSM della American Psychiatric Association del 1952, 1968, 1980, e 1987, vediamo che nel DSM-I del 1952 essa compare sotto la dizione di "personalità emotivamente instabile". Il termine "personalità istrionica" appare per la prima volta nella letteratura psichiatrica americana nel "CTP-I", cioè la Ia edizione del manuale di Freedman, Kaplan & Sadock del 1967, e viene ripreso un anno dopo nel DSM-II del 1968 con questa dicitura: "personalità isterica (disturbo di personalità istrionica)". La descrizione che qui ne viene data è la seguente: "Eccitabilità, instabilità emotiva, iperreattività, e drammatizzazione; quest'ultima è sempre volta a richiamare l'attenzione ed è spesso seduttiva, che il paziente ne sia consapevole o meno. Questi pazienti sono anche immaturi, incentrati su di sé, spesso vanitosi, e di solito dipendenti dagli altri. Questo disturbo deve essere differenziato dalla nevrosi isterica [caratterizzata dai sintomi di conversione o dissociazione]" [p. 43]. Col DSM-III del 1980 viene fatta una maggiore chiarezza, non solo introducendo precisi criteri diagnostici che ne delimitano l'uso alle forme più gravi, ma eliminando dal manuale l'aggettivo "isterica" per mantenere solo quello di "istrionica". I motivi di questa scelta possono essere riassunti essenzialmente nei seguenti tre: 1) innanzitutto il termine isteria era troppo legato da un lato ai quadri in cui predominavano i sintomi di conversione [Gunderson, 1983], dall'altro alla tradizione psicoanalitica con tutte le sue ambiguità nel connotare contemporaneamente sia un'ipotesi psicodinamica (un conflitto inconscio rimosso) che un quadro sintomatologico peraltro variegato (non solo conversioni somatiche, ma anche stati dissociativi della coscienza, fobie, ansia, ecc.): ciò non poteva essere accettato dalla filosofia del DSM-III, improntata a un approccio descrittivo anche a costo di smembrare quadri precedentemente unitari (quella che infatti era l'isteria fu frammentata in disturbi somatoformi, dissociativi, fobici, ecc.), facendo così fare a questo termine la stessa fine del termine nevrosi, anch'esso cancellato dalla terminologia; 2) in secondo luogo, in modo altrettanto importante, il termine isteria, a causa della sua radice etimologia, poteva alludere a un legame col sesso femminile, cosa ormai totalmente superata dalle ricerche di quest'ultimo secolo e non più accettabile, mentre il termine di personalità "istrionica" si rivelava più adatto non avendo implicazioni per un sesso o per l'altro (anche se in una nota ricerca epidemiologica, lo Stirling County Study, alcuni ricercatori, adottando la vecchia dizione di "personalità emotivamente instabile" del DSM-I, trovarono che essa, presente nel 2,2% della popolazione adulta, era due volte più comune nelle donne [vedi Perry & Vaillant, 1989], ricerche più recenti [Lilienfeld et al., 1986] non hanno confermato questa differenza); 3) inoltre, una volta identificata la personalità istrionica come al livello più basso o più grave dello spettro isterico, non era più giustificato il mantenimento nel manuale di una diagnosi di personalità isterica in quanto sempre più vicina alla normalità statistica della popolazione, considerati anche i suoi aspetti psicodinamici (prevalenza di meccanismi di difesa maturi come la rimozione, ecc.). Fu quindi mantenuta nel DSM-III, come caratteristica essenziale di questo disturbo, solo la personalità istrionica, e furono formulati dieci criteri diagnostici, cinque dei quali necessari per fare diagnosi.

Come però alcuni critici hanno sottolineato [O.F. Kernberg, 1984, Disturbi gravi di personalità, Bollati Boringhieri, cap. 5], il profilo di personalità che ne è emerso è risultato molto simile a quello della personalità borderline dello stesso DSM-III: in entrambe vi è impulsività, imprevedibilità, instabilità emotiva, scatti di rabbia, stati depressivi, gesti suicidiari di tipo manipolatorio, ed in situazioni di stress entrambe possono presentare brevi episodi psicotici (anche se ciò non viene espressamente specificato nei criteri diagnostici). Questa eccessiva sovrapposizione tra le due diagnosi è stata in parte corretta dal DSM-III-R del 1987, togliendo dalla personalità istrionica il criterio riguardante i gesti suicidiari di tipo manipolatorio, e aggiungendone uno (l'ottavo) riguardante una particolare modalità di espressione verbale eccessivamente impressionistica e povera di dettagli. Il DSM-III-R ha inoltre reintrodotto un criterio riguardante un "comportamento inappropriatamente seduttivo" che era nel DSM-I, e, come si è visto, ha semplificato gli altri criteri diagnostici riducendoli a otto dei quali quattro necessari per la diagnosi. E' possibile comunque che in futuro, come risultato di ulteriori ricerche, questa diagnosi venga rivista. Infatti questa diagnosi non è solo simile alla personalità borderline, ma ha un alto grado di comorbidità, pari in certi casi al 60%, anche con personalità antisociale, disturbo da somatizzazione, di conversione, da dolore psicogeno, ipocondria, e alcolismo [Cloninger et al., 1975; Kimble et al., 1975; Lilienfeld et al., 1986; Cloninger, 1987]. In particolare, la personalità istrionica e la "sindrome di Briquet" (cioè il disturbo da somatizzazione) appaiono altamente correlate: i 2/3 dei pazienti con sindrome di Briquet sono istrionici, e 90% degli istrionici adulti presentano la sindrome di Briquet, la quale a sua volta è correlata con la personalità antisociale [Cloninger, 1978; Siever et al., 1983].

La psicodinamica della personalità isterica risulta quindi essere alquanto diversa da quella della personalità istrionica, sia che adottiamo una concezione secondo la quale queste due diagnosi sono ai poli estremi di un continuum, sia che le consideriamo diagnosi distinte; in entrambi i casi la personalità istrionica arriva ad avere aspetti psicodinamici molto simili a quella borderline. Vale la pena comunque ricordare la psicodinamica della personalità isterica, e vedere come essa cambia in quella istrionica.

Buona parte della classica sintomatologia caratteriale isterica viene spiegata come una fissazione alla fase edipica, nel senso che verrebbe riattivata una conflittualità sessuale (desiderio erotico e seduttività, regolarmente seguiti da paura e colpa) nei confronti del genitore del sesso opposto [Shapiro, 1965; Lerner, 1974]. La paziente isterica ad esempio mostra questa conflittualità con la sua classica ambivalenza nei confronti del partner nel modo seguente: tende ad essere seduttiva, apparentemente interessata agli aspetti sessuali, ma poi al momento del rapporto mostra paura, frigidità, spesso mascherate da finzione del godimento sessuale. Anche i comportamenti teatrali ed esibizionistici vengono visti come una continua ricerca per attirare l'attenzione maschile, ma essendo questa vissuta con colpa e paura (in quanto rappresenta ancora l'immagine del padre, al quale l'isterica è rimasta legata e che ancora ambivalentemente desidera), essa non riesce mai ad avere relazioni soddisfacenti e stabili con un partner del sesso opposto.

Come si è detto, è stato Marmor [1953] il primo che ci ha mostrato come questa interpretazione del comportamento isterico sia in realtà insoddisfacente, e troppo legata alla ipervalutazione freudiana del ruolo della sessualità. L'isterica secondo Marmor in realtà non cerca soddisfacimento sessuale, ma solo "protezione": la sua è pseudoipersessualità, e le sue abilità seduttive, esibizionistiche e accentratrici servirebbero solo a mascherare un bisogno "orale", cioè di dipendenza, per il quale è disposta a tutto, anche a simulare interesse sessuale, se le circostanze o la cultura in cui vive lo richiedono. In altre parole, all'isterica il sesso non interessa, viene solo usato per soddisfare altri bisogni, ben più primitivi e pressanti, che non fanno parte di una relazione oggettuale matura.

Stabilito quindi che i conflitti infantili evocati in questo disturbo di personalità sono più primitivi rispetto alla fase edipica, è naturale che vi sia in molti aspetti una sovrapposizione ad altri disturbi di personalità, soprattutto a quello borderline (evidente anche nei criteri diagnostici) e a quello narcisistico. Il paziente istrionico, non avendo ancora raggiunto una adeguata maturità e autonomia, ha continuamente bisogno degli altri, nei termini per esempio di autostima, senso di identità, ecc.; egli non ha ben stabilizzata una chiara immagine di sé né degli altri, ed è soggetto a continue fluttuazioni emotive. I suoi meccanismi di difesa non sono incentrati attorno alla rimozione e ad altri meccanismi di difesa "maturi" (come nelle forme lievi della personalità isterica), ma attorno alla "scissione" e ad altri meccanismi di difesa più primitivi che alterano sensibilmente la sua percezione di sé e il suo rapporto con gli altri. A questo livello la psicodinamica è simile a quella di altri disturbi di personalità, soprattutto a quello borderline, per il quale rimando alla mia rubrica del n. 56/1991 del Ruolo Terapeutico.

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Note:

    Per una versione ampliata e aggiornata di questo lavoro, vedi Migone P., Terapia psicoanalitica. Milano: Franco Angeli, 1995, cap. 9.

 

Paolo Migone

Condirettore della rivista Psicoterapia e Scienze Umane

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